CASO CLÍNICO REAL.

EXERCÍCIO DE APRENDIZADO – Módulo pediatria

# EVOLUÇÃO MÉDICA

Paciente de 2 anos e 8 meses de idade, sexo feminino, proveniente da UE Pirajá, admitida em 12/10/2021.

# LISTA DE PROBLEMAS:

1. Quadro gripal há 6 dias + desconforto respiratório + febre há 1 dia:

- Pneumonia?

- AFASTADO COVID 19 - RT PCR 12/10: negativo

2. Cartão vacinal atualizado – sic

# HISTORIA MÉDICA ATUAL:

Paciente 2 anos e 8 meses, regulada da UE Pirajá, onde vinha internada desde 12/10, com história de quadro gripal há 6 dias, febre há 24h e desconforto respiratório. Genitora informa internamento no Hospital
Martagão Gesteira em setembro/2021 devido a quadro de desconforto respiratório, sem febre, om COVID negativo (sic) e orientação de acompanhamento com pneumologista (ainda sem agendar). Nega outros
antecedentes médicos e alergias medicamentosas. Refere situação vacinal em dia. Acolhida na unidade de origem em desconforto respiratório moderado, em taquidispneia, tiragens subdiafragmática e intercostal
e saturimetria limítrofe. Apresentou pequena resposta a terapia broncodilatadora e corticoterapia oral. Internado e regulado com Ceftriaxone + Azitromicina (início: 12/10).

# EM USO DE:

- Azitromicina (Di 12/10)

- Prednisona 2mg/kg/dia (Di 12/10)

- Salbutamol (Di 12/10) - 4 puffs 4/4h

#EVOLUÇÃO NA ENFERMARIA:

Paciente evoluindo em leito de enfermaria, acompanhada da genitora. Respirando em ar ambiente, sem suporte de oxigênio, mantendo boas saturimetrias. Aceita bem dieta por via oral, sem episódios de náuseas
ou vômitos. Boa ingesta hídrica. Diurese presente, sem alterações. Dejeções presentes. Afebril durante o internamento (último relato de febre na UE Pirajá - 12/10 - 37,3°C em 13/10 às 18h).
# EXAME FÍSICO:

Geral: BEG, normocorada, hidratada, acianótica, afebril ao toque.

ACV: Bulhas ritmicas e normofonéticas em 2 tempos, não ausculto sopros.

AR: MVBD, pouco rude. Ausculto crepitos em base de HTX direito. Presença de tiragem subdiafragmática e de fúrcula.

ABD: Globoso, RHA +, flácido, indolor apalpação superficial e profunda. Não palpo visceromegalias.

EXT: Bem perfundidas e sem edemas. TEC < 2 segundos.

# EXAMES COMPLEMENTARES:

- INTERNOS -

RT PCR COVID (12/10): NÃO DETECTADO

- EXTERNOS -

> Hemograma (12/10): hb/ht 13,1/ 38,9 leuco 11400 ( s=84,9; l=10,3; m=3,0; e=1,8) plt 595000 U/CR 25/0,83 Na/K 133/3,3 PCR 10

> TR COVID (12/10): Positivo (teste antígeno, com validade do exame vencido)

> RX torax (12/10): infiltrado perihilar biliteral; retificação de arcos costais.

# CONDUTAS

- Mantenho terapia broncodilatadora de 4/4hs e corticoterapia oral

- Mantenho Azitromicina (Di: 12/10)

- Mantenho lavagem nasal com SF 0,9%

- Solicitado radiografia de tórax ontem, não realizada. Solicito novamente.

EVOLUÇÃO DA ENFERMAGEM

Menor, sexo feminino, 2 anos e 8 meses, internada na enfermaria pediátrica no 4 ºDIH com Sd: PNM? COVID 19? - TR antígeno positivo (12/10 - externo), aguardando resultado de segunda coleta de RT PCR
(13/10), segue no leito com cabeceira e grades elevadas, cama travada, em companhia da genitora, ativa, reativa, corada, hidratada, eupneica em VE em AA, com padrão respiratório confortável, com
hemodinâmica estável. Ao exame: Couro cabeludo integro, pupilas isocóricas e foto reagentes, tórax simétrico e expansivo bilateralmente, abdome semi-globoso, flácido, genitália integra, MMSS e MMMII com
mobilidade preservada, extremidades aquecidas e perfundidas. Genitora refere diurese presentes, dejeções ausentes a 03 dias.Com pulseira de identificação do paciente localizada em MSD. Oriento acompanhante
sobre normas e rotinas da unidade. Segue aos cuidados da equipe.

EVOLUÇÃO DA NUTRIÇÃO

Menor, sexo feminino, 2 anos e 8 meses, pesando 14,4kg, altura: 80 cm, com SD: PNM?; COVID 19? - TR antígeno positivo (12/10 – externo). Em companhia de genitora segue ativa, hidratada, eupneica em VE ao ar
ambiente, padrão respiratório confortável, hemodinâmica estável. Abdome semigloboso, flácido, genitália integra, MMSS/II, extremidades aquecidas e perfundidas. Diurese presente e dejeções ausentes hoje.
Segue com boa aceitação da dieta infantil ofertada. Conduta Nutricional: Dieta via oral de consistência normal + suplementação hídrica, fracionamento 6 refeições/dia.

Considerando o caso clínico acima, responda as seguintes solicitações:

I. Liste os problemas que deverão ser contemplados na dietoterapia:

● Prevenir a progressão da doença

● Manter o equilíbrio entre massa magra e tecido adiposo

● Reduzir o catabolismo e a perda nitrogenada em pacientes com exacerbação da doença

● Manter o equilíbrio hídrico

● Aliviar os sintomas principalmente em relação à dispneia

● Controlar interações entre fármacos e nutrientes

II. Redija o diagnóstico do estado nutricional considerando os indicadores diretos e indiretos do estado nutricional;

● IMC: 22.5 kg/m2.

 ● IMC normal: 8.4 e 10.8 kg, para esta idade e altura o paciente está com obesidade, de acordo com a OMS.

● Sintomas TGI: Constipação

● Aporte hídrico: 504 ml

III. Emita sua conduta nutricional;

O paciente deverá fazer o uso de uma dieta hipocalórica, porem com atenção principal à diversidade de nutrientes. Pois necessita-se que o paciente se desenvolva
melhor, alcançando sua altura ideal para a idade.

IV. Esboce uma sugestão de plano alimentar dietoterápico para a criança (sem gramagens) ;