Clínica Médica I - Cardiologia 1

Sistema de condução do coração:

• Junção da veia cava superior com o átrio direito: nó

sinusal
• Nó sinusal conduz o estímulo pelos feixes internodais,
que levam o estímulo ao nó AV, localizado ainda no
átrio direito;
• O estímulo chega ao nó atrioventricular (atrasa o sinal
elétrico em alguns milissegundos para que a contração
ventricular não seja concomitante à contração atrial),
permitindo a contração coordenada do músculo
cardíaco;
• A partir do nó atrioventricular o estímulo é conduzido
pelo feixe de His, que se divide em ramo direito e
esquerdo
• O ramo direito é fino, frágil e descontínuo e direciona-
se para o ventrículo e átrio direitos;
• O ramo esquerdo se divide ao nível do anel aórtico em três porções:
o Porção anterossuperior;
o Porção posteroinferior;
o Porção posteromedial.
• As fibras que se encontram no músculo cardíaco são chamadas de Fibras de Purkinje, sendo responsáveis por
dispersar o sinal elétrico ao longo do miocárdio.

Eletrofisiologia básica:

• Tipos de células:
o Células de condução: condução do estímulo rápido e eficaz;
o Células marcapasso: determinam o ritmo do coração (automatismo);
o Células musculares: contração.
• Em condições de agressão ao tecido cardíaco, outras células podem adquirir a característica de automatismo
no lugar das células marcapasso, provocando arritmias cardíacas.
• Potencial de repouso: -90 milivolts (diferença de potencial entre o espaço intra e extracelular causado pelos
eletrólitos).
• Eletrólitos presentes na contração cardíaca:
o Potássio: concentração elevada no meio intracelular;
o Sódio: concentração muito diminuída no meio intracelular;
o Cálcio: concentração diminuída no meio intracelular.
• Potencial de ação: transmembrana
• Fases:
o 4: fase de “repouso”;
o 0: entrada rápida de sódio, promovendo despolarização, com potencial de -90 para +20;
o 1: interrupção da entrada de sódio, pequena saída de potássio, com diminuição do potencial de +20
para aproximadamente 0;
o 2: relativa estabilização do potencial com leve saída de potássio e entrada de cálcio;
o 3: marcada pela saída de potássio em abundância, com retorno das células para seu potencial de
repouso (repolarização).
 Clínica Médica I - Cardiologia 2

Tipos de potencial de ação:

• Resposta rápida: decorrente de todas as demais células cardíacas;

• Resposta lenta: característica das células marcapasso.

Período refratário: período em que não ocorre resposta da célula cardíaca.

• Absoluto: independentemente do estímulo a célula não responde;

• Relativo: a depender do estímulo a célula responde, porém mais lentamente;
• Supernormal: mesmo com potenciais menores que o limiar, a célula se despolariza.

Ativação elétrica do coração e derivações:

• Conceito de Dipolo:
o 2 cargas de mesmo módulo, porém de sinais opostos, separadas por uma distância.
o Representado por um vetor: de negativo para positivo
• Os eletrodos/derivações enxergam todo potencial que chega até eles como uma deflexão positiva e todo potencial
que se distancia ou que está ao contrário, como deflexão negativa;
• Derivações localizadas no meio do potencial de ação enxergam parte da deflexão positiva e parte negativa, em
mesma amplitude, formando uma deflexão isodifásica;
 Clínica Médica I - Cardiologia 3

• Derivação: é um ângulo no qual pode-se enxergar a despolarização celular do coração, ou seja, é uma linha
imaginária entre dois eletrodos, onde tem a projeção do vetor de despolarização.
• Existem dois planos:
o Frontal:
▪ Possui 6 derivações nesse plano:
• aVR (unipolar): detecta estímulos que vem
ao ombro direito;
• aVL (unipolar): detecta estímulos que vem
ao ombro esquerdo;
• aVF (unipolar): detecta estímulos que vêm
ao membro inferior esquerdo;
• I (bipolar): vetor de ombro direito para
ombro esquerdo (- +);
• II (bipolar): vetor de ombro direito
para membro inferior esquerdo (-
+);
• III (bipolar): vetor de ombro
esquerdo para membro inferior
esquerdo (- +).
o Horizontal:
▪ Possui 6 derivações também:
▪ V1: única que se localiza à direita do esterno, no
4º EI na borda paraesternal;
▪ V2: à esquerda do esterno, no 4º EI na borda
paraesternal;
▪ V3: entre V2 e V4;
▪ V4: à esquerda do esterno, no 5º EI na linha
hemiclavicular;
▪ V5: à esquerda do esterno, ao nível de V4 na
linha axilar anterior
▪ V6: à esquerda do esterno, ao nível de V4, na
linha médio-axilar.

Sistema de registro:

• Registrado no papel milimetrado;

• No eixo das ordenadas, é registrada a voltagem (10mm = 1mV);
• Nas abscissas, retrata-se o tempo (25mm = 1s).

Sistematização da leitura do ECG:

• 10 mandamentos da análise do ECG:

1. Cheque se o exame é do paciente e em qual configuração foi realizado;
2. Frequência cardíaca:
▪ Se ritmo regular: 1500 ÷ (intervalo RR) = FC.
▪ Se ritmo irregular: (nº de intervalos RR) x 6 = FC em D2 longo.
3. Ritmo:
▪ Procurar a onda P (se ritmo sinusal, derivações D2, D3 e aVF devem ser +);
▪ A cada onda P, deve haver um complexo QRS;
▪ Cada onda P deve ter a mesma morfologia quando analisada a mesma derivação;
4. Análise de onda P:
▪ Avaliar duração (0,12s – 3 quadradinhos) e amplitude (2,5 quadradinhos);
▪ Avaliar a morfologia da onda.
 Clínica Médica I - Cardiologia 4

5. Análise do intervalo PR (duração):

▪ Duração: 0,12 a 0,2 s (3 a 5 quadradinhos);
▪ Varia com a FC
6. Análise do complexo QRS:
▪ Morfologia: varia a depender da derivação (observar D1 e D2 e V1 e V6);
▪ Duração: em geral, entre 0,06 a 0,10 s (passou de 0,12, alterado);
▪ Amplitude: útil para avaliar sobrecarga ventricular.
7. Análise do segmento ST:
▪ Morfologia: isoelétrica, podendo ter variações de 0,5mm e com leve concavidade para cima;
▪ Duração: avaliado em conjunto com intervalo QT
8. Análise da onda T:
▪ Morfologia: ascendente lento e descendente rápido;
▪ Eixo da onda T deve ter a mesma direção (positiva ou negativa) que a onda de maior amplitude
do complexo QRS.
9. Análise do intervalo QT:
▪ Principal medida de repolarização ventricular;
▪ Duração: menor que 0.45s homens e menor que 0.46s mulheres;
▪ Varia com a FC e por isso deve ser corrigido por ela.
10. Análise e interpretação do ECG.

Ondas, segmentos e intervalos:

• Ondas: traduzem a despolarização ou repolarização das câmaras cardíacas;

• Intervalo: compreende a distância que vai do início de uma onda até o início de outra onda;
• Segmento: compreende a distância que vai do final de uma onda até o início de outra onda.

Significado Elétrico Mecânico Importância clínica

Onda P Despolarização dos átrios Contração atrial Mostra se o ritmo é
sinusal
Avaliar sobrecargas
atriais
Sugestivo de
valvulopatia mitral,
tricúspide,
hipertensão pulmonar
e sistêmica severas
Se ausente, sem ritmo
atrial (fibrilação atrial)
Intervalo PR Retardo fisiológico no nó Evita que o átrio contraia ao Avaliação de presença
AV mesmo tempo que o de boqueio AV
ventrículo Avaliação de
infradesnivelamento
Avaliar síndromes de
pré-excitação (PR
curto)
PR longo
Segmento PR Avaliado junto ao
intervalo PR
Complexo QRS Despolarização ventricular Início da contração Avaliar presença de
-Deflexão negativa Q ventricular (sístole) bloqueio de ramos
-Deflexão positiva R Avaliar presença de
-Deflexão negativa S áreas eletricamente
inativas
 Clínica Médica I - Cardiologia 5

Avaliar sinais de
sobrecarga
ventricular
Sugerir síndrome de
pré-excitação
Onda T e segmento ST Repolarização ventricular A sístole ventricular ocorre Segmento ST:
do início do complexo QRS Muda condutas em
até próximo ao final da síndromes
onda T, onde ocorre o coronarianas agudas
relaxamento (com
isovolumétrico, supradesnivelamento:
representado pelo final da reperfusão)
onda T. A fase de Informa lesão de
enchimento rápido é órgão-alvo com
representada pela linha outros achados de
isoelétrica ao final da onda sobrecarga
T. ventricular
Intoxicação
medicamentosa
Onda T:
Distúrbios
eletrolíticos, como
hipercalemia
Alterações isquêmicas

Intervalo QT Síndromes de QT
curto e síndromes de
QT longo (arritmias)
medicações
 Clínica Médica I - Cardiologia 6

Eixo elétrico do coração:

• Coração: estrutura tridimensional (é melhor retratado em

dois planos, assim como sua corrente elétrica);
• Planos:
o Horizontal;
o Frontal.
• Sistema triaxial: derivações periféricas
o Derivações bipolares: (formam o triângulo de
Einthoven)
▪ D1;
▪ D2;
▪ D3;
o Derivações unipolares:
▪ aVF (direção para baixo);
▪ aVR (direção para direita);
▪ aVL (direção para esquerda).
• A junção dos dois planos triaxiais formam um plano
hexaxial:
o Cada derivação possui uma outra perpendicular
a ela:
▪ DI – aVF;
▪ DII – aVL;
▪ DIII – aVR.
• Definição do eixo cardíaco frontal:
o QRS + em DI e aVF: eixo entre 0° e 90°.
o QRS + em DI e – em aVF: eixo entre 0° e -90°.
o QRS – em DI e + em aVF: eixo entre 90° e 180°.
o QRS – em DI e – em aVF: eixo entre -90° e -180°.

• Derivações precordiais:
o V1 a V6: seu eixo é definido pelo ponto isodifásico entre a ascensão da onda R e o declínio da onda S,
localizado entre V3-V4;
▪ Desvio do eixo cardíaco horário: ponto isodifásico deslocado para V5-V6;
▪ Desvio do eixo cardíaco anti-horário: ponto isodifásico deslocado para V1-V2.

Definição de ritmo e FC no ECG:

• Ritmo sinusal: devem ser considerados 3 aspectos para o ritmo ser sinusal.
o Onda P em derivações DII, DIII e aVF;
o Cada onda P deve ser seguida por um complexo QRS;
o Todas as ondas P devem ter a mesma morfologia numa mesma derivação.
• FC regular:
o 1500/(nº de quadradinhos do intervalo RR) ou 300/(nº de quadrados entre dois QRS);
• FC irregular:
o Observar em DII longo (oferece a contagem de complexos em 10 segundos);
o Número de complexos QRS x 6.