A Investigação do Acidente de Trabalho

O Método de "Árvore De Causas"

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Acidente do Trabalho

Conceito:

Acidente de trabalho é o que ocorre pelo exercício de trabalho a serviço da empresa provocando lesão
corporal ou perturbação funcional que cause a morte, a perda ou redução da capacidade para o trabalho
permanente ou temporária, nos termos dos artigos 138 a 177 do Regulamento dos Benefícios da Previdência
Social.

Equiparam-se também ao acidente de trabalho, para efeitos previdenciários, a doença profissional, a doença
do trabalho e o acidente de trajeto.

A doença profissional é aquela produzida ou desencadeada pelo exercício de trabalho peculiar à determinada
atividade enquanto a doença do trabalho é aquela adquirida ou desencadeada em função de condições
especiais em que o trabalho é realizado e com ele se relaciona diretamente.

O acidente de trajeto é aquele sofrido no percurso da residência para o local de trabalho ou deste para aquela,
qualquer que seja o meio de locomoção.

Legislação:

Em nosso país, a primeira Lei de Acidente do Trabalho surgiu em 1919, e baseava-se no conceito de "risco
profissional", considerando esse risco como sendo natural à atividade profissional. Essa legislação não
estabelecia um seguro obrigatório mas, previa pagamento de indenização ao trabalhador ou à sua família,
calculada de acordo com a gravidade das seqüelas do acidente, sendo que a prestação do socorro médico-
hospitalar e farmacêutico era obrigação do empregador. A comunicação do acidente de trabalho tinha que ser
feita à autoridade policial do lugar, pelo empregador, pelo próprio trabalhador acidentado, ou ainda, por
terceiros.

Desde então, a legislação brasileira sobre acidentes de trabalho sofreu importantes modificações em 1934,
1944, 1967, 1976, 1984, 1991, 1992 e finalmente, em 1995. A legislação atualmente em vigor é a Lei Nº
8.213, de 24 de julho de 1991, posteriormente regulamentada pelo Decreto Nº 611, de 21 de julho de 1992
(Plano de Benefícios da Previdência Social). De acordo com essa legislação, além de ser responsável pela
adoção e uso de medidas coletivas e individuais de proteção e segurança da saúde do trabalhador, a empresa
deve contribuir com o financiamento da complementação das prestações por acidente de trabalho
proporcionalmente ao grau de risco de acidentes de trabalho correspondente à sua atividade econômica. Os
percentuais, incidentes sobre o total das remunerações pagas no decorrer do mês, eqüivalem à 1% (um por
cento) para o grau de risco leve, à 2% (dois por cento) para o grau médio e à 3% (três por cento) para o grau
de risco grave.

A empresa deverá comunicar o acidente de trabalho à Previdência Social, através da emissão da Comunicação
de Acidente de Trabalho - CAT, até o primeiro dia útil seguinte ao da ocorrência e, em caso de morte, de
imediato à autoridade policial competente. O acidentado ou seus dependentes, bem como o sindicato a que
corresponda a sua categoria, deverão receber cópia fiel da CAT.

Na falta de comunicação por parte da empresa, poderão emitir a CAT o próprio acidentado, seus dependentes,
a entidade sindical competente, o médico que o assistiu ou qualquer autoridade pública.

O acidente de trabalho deverá ser caracterizado:

Administrativamente, através do setor de benefícios do Instituto Nacional de Seguro Social (INSS), que
estabelecerá o nexo entre o trabalho exercido e o acidente;
Tecnicamente, através da perícia médica do INSS, que estabelecerá o nexo de causa e efeito entre o acidente e
a lesão.

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Em caso de acidente de trabalho, o acidentado e os seus dependentes têm direito, independentemente de
carência, às seguintes prestações:

Quanto ao segurado: auxílio-doença, auxílo-acidente ou aposentadoria por invalidez;

Quanto ao dependente: pensão por morte.
O auxílio-acidente será concedido ao trabalhador segurado quando, após consolidação das lesões decorrentes
da doença profissional ou acidente de trabalho, resultar seqüela que implique em redução da capacidade
laborativa. Esse auxílio é mensal e vitalício e, corresponde a 50% do salário-de-contribuição do segurado,
vigente no dia do diagnóstico da doença profissional ou da ocorrência do acidente de trabalho.

A aposentadoria por invalidez será devida ao trabalhador que for considerado incapaz para o trabalho e
insuscetível de reabilitação, e corresponde a 100% do salário-de-contribuição do segurado.

As ações referentes às prestações por acidentes de trabalho podem ser apreciadas na esfera administrativa
(INSS) e na via judicial (Justiça dos estados), e prescrevem em 5 (cinco) anos, contados da data do acidente.

Convém observar que o pagamento pela Previdência Social das prestações por acidente de trabalho não exclui
a responsabilidade civil da empresa ou de outrem. Da mesma forma, os responsáveis técnicos (o engenheiro
ou técnico de segurança, o médico do trabalho, as chefias) podem ser chamados a responder criminalmente
pelo dano à integridade física do trabalhador.

Por sua vez, o trabalhador segurado que sofreu acidente de trabalho tem garantida, pelo prazo mínimo de 12
(doze) meses, a manutenção do seu contrato de trabalho na empresa, após a cessação do auxílio-doença
acidentário.

A Investigação do Acidente de Trabalho: O Método de "Árvore de Causas"

A investigação causal é um procedimento importante na prevenção dos acidentes de trabalho por promover a
identificação de fatores de risco cuja eliminação pode evitar a ocorrência de novos acidentes.

Nos tempos atuais, parece consenso que as noções de "atos e condições inseguras" devem ser definitivamente
abandonadas nas práticas de investigações de acidente de trabalho.

O método de "árvore de causas", desenvolvido por pesquisadores franceses e descrito por Monteau (1977), é
o instrumento de investigação preconizado pela Organização Internacional do Trabalho (OIT). Esse método
baseia-se na Teoria de Sistemas, sendo o acidente considerado como um sinal de "disfunção do sistema".
Fundamenta-se em relato objetivo e detalhado dos fatos envolvidos na ocorrência do acidente de trabalho a
partir da lesão produzida, identificando retroativamente tais fatos, denominados "fatores antecedentes". Com
estas informações constrói-se a rede de antecedentes do acidente, representada sob forma de diagrama
denominado "árvore de causas".

Para que o acidente de trabalho aconteça, é necessário a ocorrência de, pelo menos, uma "variação" em
relação à situação habitual de trabalho, e esse método estabelece que se reconstitua a história do acidente a
partir da identificação das variações e dos fatores antecedentes.

Segundo o método de "árvore de causas", o trabalho desenvolvido por um indivíduo em determinado sistema
de produção constitui a "atividade" que, por sua vez, é decomposta em quatro elementos: o "indivíduo"(I), a
"tarefa"(T), o "material" (M) e o "meio de trabalho" (MT).

Resumindo, a investigação do acidente consiste, então, na identificação de todas as modificações ocorridas

em cada um dos quatro elementos.

A Medida dos Acidentes de Trabalho (AT)

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I= Nº de AT ocorridos
Nº de trabalhadores no estudo

Incidência cumulativa ou acumulada (I): é a estimativa do risco de um indivíduo acidentar-se, na população e

no intervalo de tempo estudados.
DI = Nº de AT ocorridos X 100.000
Nº de horas/homem trabalhadas

I = Nº de AT ocorridos
Nº de trabalhadores no estudo

Densidade de incidência (DI): é um indicador mais acurado para medir a ocorrência de acidentes de trabalho,
pois leva em conta o número de horas/homem trabalhadas.
CM = Nº de óbitos por AT
população trabalhadora exposta (nº médio)

DI = Nº de AT ocorridos X 100.000
Nº de horas/homem trabalhadas

Coeficiente de mortalidade (CM): é um indicador do número de acidentes fatais, na população e no intervalo

de tempo estudados.

CM = Nº de óbitos por AT
população trabalhadora exposta (nº médio)

Letalidade (L): é um indicador que mede a capacidade dos acidentes de trabalho levar ao óbito.

L = Nº de AT fatais X 1000 Nº de AT ocorridos

L = Nº de AT fatais X 1000
Nº de AT ocorridos

Coeficiente de gravidade (CG): permite a avaliação quantitativa das perdas acarretadas pelos acidentes de
trabalho, em conseqüência da incapacitação temporária ou permanente das vítimas destes eventos.
CG = Nº de dias perdidos por AT + Nº de dias debitados X 1000 Nº de horas/homem trabalhadas

CG = Nº de dias perdidos por AT + Nº de dias debitados X 1000

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 Nº de horas/homem trabalhadas

VIGILÂNCIA DA SAÚDE DOS TRABALHADORES

CONCEITO:

É o conjunto de procedimentos médicos objetivando a detecção precoce dos agravos à saúde relacionados ao
trabalho.

Entende-se aqui por "detecção precoce", segundo o conceito adotado pela Organização Mundial da Saúde
(OMS), "a detecção de distúrbios dos mecanismos compensatórios e homeostáticos, enquanto ainda
permanecem reversíveis alterações bioquímicas, morfológicas e funcionais".

ENFOQUES NA VIGILÂNCIA DA SAÚDE DOS TRABALHADORES

Na vigilância da saúde dos trabalhadores, dois enfoques principais podem e devem ser adotados:

ENFOQUE INDIVIDUAL
Abordagem clínica (consulta médica) utilizando a anamnese ocupacional, o exame físico e mental e, os
exames complementares. A avaliação clínica pode ser seguida ou não de visita ao local de trabalho.

ENFOQUE COLETIVO
Abordagem epidemiológica ("Vigilância Epidemiológica") visando estudar a freqüência e a distribuição de
determinado agravo na população, assim como adquirir novos conhecimentos sobre os fatores causais. Em
síntese, podem ser utilizados 4 diferentes tipos de estudos: ecológicos, de caso-contrôle, de coorte e
seccionais (ou de prevalência).

Vale destacar que a experiência brasileira tem demonstrado que na atenção à saúde dos trabalhadores é
indispensável uma abordagem integrada, considerando sempre as ações tipicamente preventivas, as de
promoção e proteção da saúde e as de recuperação e reabilitação.

ROTEIRO BÁSICO PARA REALIZAÇÃO DE UMA ANAMNESE OCUPACIONAL

Extraído do Manual de Rotinas do Ambulatório de Doenças Profissionais do Hospital das Clínicas da

Universidade Federal de Minas Gerais ( Ada Assunção, 1992)

Identificação da empresa

Razão social, endereço, número de empregados, ramo de atividade, código de atividade (CNAE), grau de
risco, etc.

Descrição da função

Atividades e tarefas realizadas pelo trabalhador em sua função e as fases de seu trabalho, materiais,
substâncias, instrumentos e máquinasque utiliza e, mecanismos de controle da produção.

Condições de trabalho

Descrição do posto de trabalho e dos riscos ocupacionais (físicos, químicos, biológicos, mecânicos,
ergonômicos e relacionados à organização do trabalho).

Medidas de proteção

Descrição das medidas de proteção coletiva (enclausuramento, exaustão, isolamento espacial, umidificação,
etc.) e de proteção individual, avaliando sua adequação e eficácia em relação aos riscos ocupacionais.

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Informações sobre saúde no trabalho

Natureza e resultado dos exames médicos admissionais, periódicos, especiais e demissionais realizados.
Existência e atuação da CIPA e do SESMT (Serviço Especializados em Segurança e Medicina do Trabalho).
Cursos e treinamentos sobre saúde no trabalho. Existência de colegas com problemas de saúde causados pelo
trabalho.

Relações de trabalho

Contrato de trabalho, salário, jornada diária e semanal, pausas, horas extras e férias. Relacionamento com
colegas e chefias, grau de satisfação/realização no trabalho. Sindicalização.

Atividades anteriores

Devem ser exploradas as atividades pregressas do trabalhador, particularmente aquelas relacionadas com a
queixa atual ou o quadro apresentado pelo trabalhador, nestes casos, com o mesmo nível de detalhe da
ocupação atual.

CHECK-LIST DE UMA VISITA A UM LOCAL DE TRABALHO

Extraído do Manual de Rotinas do Ambulatório de Doenças Profissionais do Hospital das Clínicas da

Universidade Federal de Minas Gerais ( Ada Assunção, 1992)

Identificação da empresa e da entidade sindical.

Aspectos históricos da organização da empresa e dos trabalhadores.

Processo de produção: matérias primas, meios de produção, fluxograma, processos auxiliares e/ou paralelos,
situações de transtorno, subprodutos, produtos finais, resíduos.

Organização do trabalho: divisão do trabalho, controle de ritmo, produtividade e modo operatório, política
gerencial de cargos e salários, relações sociais na empresa, jornada de trabalho, rotatividade da mão-de-obra.

Instalações: layout

Condições ambientais de trabalho: riscos físicos, químicos, biológicos e de acidentes (natureza, dose, fonte,
pontos críticos), medidas de proteção individual e coletiva (adequação, manutenção, eficácia, uso efetivo).

Relação com o meio ambiente: poluentes do ar, água e solo, formas de tratamento, informações ao
consumidor, embalagens, transporte de cargas.

Observação de funções/postos de trabalho específicos: identificação dos trabalhadores, o que, com o que,
como, quanto fazem, conteúdo da tarefa (qualificação, requisitos, responsabilidade, repetitividade, monotonia,
decisão, iniciativa, etc.), mecanismos de controle do ritmo de trabalho e do modo operatório.

Descrição das condições ambientais no posto de trabalho.

Percepção dos trabalhadores sobre o trabalho.

Serviço Especializado em Segurança e Medicina do Trabalho (SESMT).

Comissão Interna de Prevenção de Acidentes (CIPA).

Dados epidemiológicos (demanda ao Serviço Médico ou SESMT, causas médicas de absenteísmo, etc.).

Educação/informação do trabalhador.

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O EXAME MÉDICO PRÉ-ADMISSIONAL

O exame médico pré-admissional, de acordo com o item 7.4.3.1 da NR-7 da Portaria nº 3214/78, deve ser
realizado antes que o trabalhador assuma as suas atividades e deve compreender a avaliação clínica
(anamnese ocupacional e exame físico e mental) e os exames complementares.

É importante destacar algumas diferenças básicas entre o exame pré-admissional e os exames clínicos
habituais:

A importância do estudo prévio das exigências somato-psíquicas de cada tipo de serviço;

A necessidade do médico conhecer as exigências somato-psíquicas do serviço a ser realizado pelo candidato
examinado;

A grande importância da "anamnese ocupacional";

A grande responsabilidade do médico em assinalar corretamente os achados do exame, inclusive os "achados

negativos".

OBJETIVOS DO EXAME PRÉ-ADMISSIONAL

Avaliar se o candidato pode trabalhar sem colocar em risco a própria saúde e a de seus companheiros de
trabalho (classificar em APTO ou INAPTO);

Verificar a presença de qualquer anormalidade e indicar o tipo de serviço mais adequado;

Determinar as condições somato-psíquicas dos trabalhadores para selecionar aqueles em melhores condições
para determinado tipo de serviço;

Estabelecer um ponto de reparo (referencial) para futuros exames médicos;

Permitir diagnosticar doenças que contra-indiquem formalmente o trabalho;

Permitir uma educação sanitária do candidato;

Obedecer dispositivos legais.

O EXAME MÉDICO PERIÓDICO

O exame médico periódico compreende a avaliação clínica (anamnese ocupacional e exame físico e mental) e
os exames complementares (conforme Quadro I e II da NR-7).

De acordo com os itens 7.4.2.1 e 7.4.3.2 da NR-7 da Portaria nº 3214/78, a periodicidade dos exames deve ser
a seguinte:

SEMESTRAL: no caso de trabalhadores expostos à agentes químicos constantes do

Quadro I da NR-7

ANUAL: no caso de trabalhadores expostos aos demais riscos ocupacionais e no caso de trabalhadores
menores que 18 anos ou maiores que 45 anos

BIANUAL: no caso de trabalhadores entre 18 e 45 anos de idade, desde que não expostos à riscos
ocupacionais

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OBJETIVOS DO EXAME MÉDICO PERIÓDICO

Salvaguardar a saúde e a segurança no trabalho tanto do examinado como de seus companheiros de serviço;

Verificar se o trabalhador pode permanecer trabalhando na ocupação habitual (Classificar como APTO ou
INAPTO);

Verificar a presença de qualquer anormalidade;

Verificar as alterações da capacidade laborativa decorrentes de envelhecimento;

Verificar o ajustamento somato-psíquico do trabalhador à sua função.

PONTOS IMPORTANTES:

De acordo com o item 7.4.2.1. da NR-7, a periodicidade de avaliação dos indicadores biológicos do Quadro I
deverá ser, no mínimo, semestral, podendo ser reduzida a critério do médico-coordenador, ou por notificação
do médico Agente da Inspeção do Trabalho, ou mediante negociação coletiva de trabalho;

De acordo com o item 7.4.2.3. da NR-7, outros exames complementares usados normalmente em patologia
clínica para avaliar o funcionamento de órgãos e sistemas orgânicos podem ser realizados, a critério do
médico-coordenador ou encarregado, ou por notificação do médico Agente da Inspeção do Trabalho, ou ainda
decorrente de negociação coletiva de trabalho.

OS EXAMES MÉDICOS ESPECIAIS

Os exames médicos especiais podem ser de dois tipos: o de retorno ao trabalho e o de mudança de função.

O EXAME MÉDICO DE RETORNO AO TRABALHO

De acordo com o item 7.4.3.3 da NR-7 da Portaria nº 3214/78, o exame médico de retorno ao trabalho deve
ser realizado no 1º (primeiro) dia da volta ao trabalho de trabalhador ausente por período igual ou superior a
30 (trinta) dias por motivo de doença ou acidente, de natureza ocupacional ou não, ou parto.

O EXAME MÉDICO DE MUDANÇA DE FUNÇÃO

De acordo com o item 7.4.3.4 da NR-7 da Portaria nº 3214/78, o exame médico de mudança de função deve
ser realizado antes da data da mudança, entendendo-se por mudança de função toda e qualquer alteração de
atividade, posto de trabalho ou setor de atividade que implique a exposição do trabalhador a risco diferente
daquele a que estava exposto antes da mudança.

* OBS.:Na realização dos exames médicos especiais devem ser utilizados os mesmos critérios e
procedimentos utilizados na realização dos exames pré-admissionais e periódicos.

O EXAME MÉDICO DEMISSIONAL

O exame médico demissional compreende a avaliação clínica (anamnese ocupacional e o exame físico e
mental) e os exames complementares (conforme Quadro I e II da NR-7).

De acordo com o item 7.4.3.5 da NR-7 da Portaria nº 3214/78, o exame demissional deve ser realizado até a
data da homologação da rescisão do contrato de trabalho.

Vale observar que, de acordo com a legislação trabalhista em vigor, a homologação deve ser realizada: no
caso de aviso prévio trabalhado: no 1º dia útil do término do contrato de trabalho; no caso de aviso prévio
indenizado: até 10 dias após a data do aviso prévio.

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EXCEÇÕES:

As empresas enquadradas no grau de risco 1 e 2 estão dispensadas da realização do exame demissional, desde
que o último exame médico ocupacional tenha sido realizado a menos de 135 (cento e trinta e cinco) dias;

As empresas enquadradas no grau de risco 3 e 4 estão dispensadas da realização do exame demissional, desde
que o último exame médico ocupacional tenha sido realizado a menos de 90 noventa) dias.

EXAMES MÉDICOS OCUPACIONAIS: ASPECTOS IMPORTANTES DA NR-7 DA PORTARIA Nº

3214/78

Item 7.4.4. : Para cada exame médico realizado, o médico emitirá o Atestado de Saúde Ocupacional (ASO),
em 2 (duas) vias.

Item 7.4.4.1.: A primeira via do ASO ficará arquivada no local de trabalho do trabalhador, inclusive frente de
trabalho ou canteiro de obras, à disposição da fiscalização do trabalho.

Item 7.4.4.2.: A segunda via do ASO será obrigatoriamente entregue ao trabalhador, mediante recibo na
primeira via.

Item 7.4.4.3 : O Atestado de Saúde Ocupacional (ASO) deverá conter no mínimo: nome completo do
trabalhador, o número de registro de sua identidade e sua função; os riscos ocupacionais específicos
existentes, ou a ausência deles, na atividade do empregado; indicação dos procedimentos médicos a que foi
submetido o trabalhador, incluindo os exames complementares e a data em que foram realizados; nome do
médico coordenador, quando houver, com o respectivo nº de inscrição no CRM; definição de apto ou inapto
para a função específica que o trabalhador vai exercer, exerce ou exerceu; nome do médico encarregado do
exame e endereço ou forma de contato; data e assinatura do médico encarregado do exame e carimbo
contendo seu número de inscrição no Conselho Regional de Medicina.

Item 7.4.5.: Os dados obtidos nos exames médicos, incluindo avaliação clínica e exames complementares, as
conclusões e as medidas aplicadas deverão ser registradas em prontuário clínico individual, que ficará sob
responsabilidade do médico-coordenador do PCMSO.

Item 7.4.5.1.: Os registros a que se refere o item 7.4.5 deverão ser mantidos por período mínimo de 20 (vinte)
anos após o desligamento do trabalhador.

Item 7.4.5.2.: Havendo substituição do médico a que se refere o item 7.4.5, os arquivos deverão ser
transferidos para seu sucessor.

PROVAS FUNCIONAIS AVALIAÇÃO DA ACUIDADE VISUAL ESCALAS OPTOMÉTRICAS

Preconizado por SNELLEN, consiste em cartazes que são pendurados em uma parede, constituídos por letras
do alfabeto em fileiras cujos tamanhos diminuem de cima para baixo. São utilizados para avaliar a acuidade
visual para longe (5-6 metros).

CARTÃO DE JAEGER

Consiste na leitura de várias sentenças impressas em cartões, cujas palavras são de vários tamanhos-padrão. É
utilizado para avaliar a acuidade visual para perto.

TESTE VISUAL POR PROJEÇÃO

Utilizam equipamentos elétricos ( Orthorather - Telebinocular) dotados de uma sériee de dispositivos

ordenados de tal forma que permitem avaliar ao mesmo tempo a acuidade visual para longe e para perto, a
percepção de profundidade, a discriminação de cores e a presença de formas.

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AVALIAÇÃO DA ACUIDADE AUDITIVA: A AUDIOMETRIA TONAL

A audiometria tonal limiar é o instrumento mais utilizado para avaliar a acuidade auditiva dos indivíduos e
auxiliar no diagnóstico diferencial de perdas auditivas ou outros problemas que afetam o sistema auditivo.

O exame audiométrico é utilizado, também, como método de triagem e de monitoramento de exposição

ocupacional a ruído e, consiste na determinação da menor intensidade sonora necessária para provocar a
sensação auditiva em cada freqüência. Utiliza-se como referência o tom puro (uma única freqüência) e, dessa
forma, obtém-se os limiares de audibilidade, medidos em decibéis (dB), para cada freqüência (em Hertz).

De acordo com a NR-7 da Portaria 3214/78, na audiometria tonal por via aérea devem ser testadas as
freqüências de 500, 1000, 2000, 3000, 4000, 6000 e 8000 Hertz, sendo que esse exame deve ser realizado por
ocasião do exame admissional, seis meses após a admissão e, posteriormente, a cada ano.

O exame audiométrico deve ser realizado após repouso acústico de mais de 14 horas, devendo ser precedido
de anamnese ocupacional e, de otoscopia no momento do exame. O ambiente acústico e a calibração do
audiômetro devem obedecer às especificações das normas internacionais (OSHA, ISO, ANSI) e, a
audiometria deve ser realizada por profissional habilitado (fonoaudiólogo ou médico).

Os limiares auditivos são considerados normais até 25 decibéis (dB). Esse limite resultaria de dois
componentes: o primeiro, de 10 dB, que corresponderia a variação do erro aleatório do teste e, o segundo, de
15 dB, que representaria à variação atribuível à idade e outros fatores extra-ocupacionais. Aceita-se, hoje, que
um adulto jovem com audição normal possa apresentar limiares auditivos entre -5 a +5 dB, enquanto estudos
têm apontado que aos 50 anos de idade esses limiares estarão entre 20 e 34 dB.

No âmbito de um programa de monitoramento de exposição ocupacional a ruído, na comparação ao exame de

referência, é considerada "mudança significativa dos limiares auditivos" a diferença de 15 dB ou mais em
freqüências isoladas, ou a diferença de 10 dB ou mais, entre as médias aritméticas no grupo de freqüências de
500, 1000 e 2000 Hz ou no grupo de 3000, 4000 e 6000 Hz.

Interpretação da Audiometria Ocupacional

Os limiares auditivos devem ser determinados por via aérea e por via óssea. A via aérea é testada pela
passagem da onda sonora através do ouvido externo e médio, atingindo a cóclea no ouvido interno. Já a
testagem da via óssea realiza-se através de vibrações aplicadas no osso mastóide, que as transmite para a
cóclea.

A comparação entre as medidas dos limiares por via aérea e óssea auxilia na localização (topodiagnóstico) das
lesões auditivas que possam atingir as estruturas do ouvido externo, médio e interno, sendo que a via óssea
serve para avaliar a integridade ou não da via neuro-sensorial.

Nas lesões da cóclea, como no caso das perdas auditivas induzidas pelo ruído (PAIR), encontram-se alteradas
tanto a via aérea como a via óssea.

Nas lesões do ouvido médio e externo, como a via neuro-sensorial não está comprometida, a via óssea
encontra-se dentro do limite da normalidade e somente a via aérea encontra-se alterada.

Topodiagnóstico
Audiograma normal: limiares auditivos até 25 dB nas vias aérea e óssea; perda auditiva neurossensorial: perda
induzida pelo ruído, com queda na via aérea acompanhada por queda equivalente na via óssea; perda auditiva
condutiva: perda na via aérea e audição normal na via óssea. Ex: otites; perda auditiva mista: perda de audição
nas vias aérea e óssea, mas com uma diferença (gap) de 10 dB ou mais entre as duas. Ex: PAIR mais otite.

Sempre que ocorrerem diferenças acima de 10 dB entre as vias aérea e óssea, recomenda-se uma avaliação
mais detalhada que inclua testes supraliminares e a impedânciometria (tímpanometria e pesquisa de reflexo
acústico).

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Finalmente, convém observar que existem vários outros fatores e patologias capazes de resultar em perda
neurossensorial com traçado audiométrico semelhante àquele resultante da exposição ocupacional a ruído, e
que deveriam ser contemplados como elementos necessários ao diagnóstico diferencial, dos quais destacam-se
a exposição a substâncias químicas (especialmente solventes), metais e asfixiantes, os traumas barométricos,
os traumas cranianos, uso de medicamentos ototóxicos, doenças infecciosas, vasculopatias, neurinoma do
acústico, entre outras.

Classificação de Merluzzi
A tabela proposta por Merluzzi e colaboradores classifica os traçados audiométricos em relação ao grau de
perda auditiva, partindo da divisão do audiograma em seis setores (letras A até F), subdividindo o traçado em
oito classes (graus 0 a 7), que acompanham a evolução da perda auditiva induzida pelo ruído (hipoacusia) em
relação ao seu aprofundamento nas freqüências altas (4000 a 8000 Hz) associado à sua extensão progressiva à
freqüências intermediárias (3000) e às baixas (2000 a 500 Hz).

Dessa forma, o grau zero (audição normal) corresponde a traçados com limiares até 25 dB em qualquer
freqüência, e assim sucessivamente:

Grau 1 - perdas acima de 25 dB apenas em freqüências de 4000 a 8000 Hz;

Grau 2 - inclui perdas em 3000 Hz;

Grau 3 - perdas já atingem 2000 Hz;

Grau 4 - inclui perdas em 1000 Hz;

Grau 5 - atinge, além de todas as outras, a freqüência de 500 Hz;

Grau 6 - perdas mistas causadas por ruído e mais outra causa;

Grau 7 - perdas determinadas por outros fatores que não o ruído.

Vale destacar, ainda, que na classificação das perdas auditivas, a tendência atual preconiza considerar os dois
ouvidos separadamente, para fins de avaliação clínica e de registro aos órgãos de vigilância epidemiológica e,
o ouvido pior para fins de avaliação da incapacidade laborativa.

Critérios para Notificação da PAIR

Considera-se doença profissional, com obrigatoriedade de notificação à Previdência Social através da emissão
da CAT, toda alteração do limiar que supere o valor de 25 dB, desde que apresente história ocupacional e
traçado audiométrico compatíveis: exposição a ruído e alterações no audiograma que se iniciam e são mais
acentuadas nas freqüências altas (6000, 4000 e 3000).

Em caso de diferença entre os ouvidos, deve ser sempre utilizado o pior ouvido para fins de classificação e
conduta referente a emissão de CAT.

É conveniente repetir o exame audiométrico e, se necessário, proceder inspeção no local de trabalho: nos
casos de perdas entre 30 e 35 dB nas freqüências de 4000 e/ou 6000 Hz; sempre que ocorrerem diferenças
significativas, acima de 20 dB, entre os ouvidos, e não se encontrar explicação; em casos de perdas
unilaterais.

AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO PULMONAR

Os testes de função pulmonar têm utilidade complementar no estudo epidemiológico de trabalhadores

expostos aos aerodispersóides ou, individualmente, no seguimento e/ou avaliação da presença de alterações
iniciais e do grau de incapacidade respiratória. Esses testes podem ser divididos em dois tipos: aqueles que
avaliam a função ventilatória e os que avaliam as trocas gasosas.

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a) Espirometria: o teste espirométrico consiste numa manobra de expiração forçada até o limite do volume de
reserva expiratória, após inspiração máxima. A espirometria avalia a função ventilatória, refletindo dados
sobre distensibilidade ou resistência elástica do aparelho respiratório e sobre a resistência ao fluxo aéreo,
podendo evidenciar trabalhador com um declínio funcional anormal.

b) Testes de exercício (com cicloergometria): altamente recomendados na determinação da incapacidade

funcional de portadores de pneumopatias ocupacionais mas, no entanto, são muito especializados.

c) Testes de provocação brônquica (PB): através da broncodilatação farmacológica. É utilizado para o

diagnóstico dos casos suspeitos de asma ocupacional.

d) Teste da difusão do monóxido de carbono (DLCo)

Controle Médico dos Trabalhadores Expostos aos Aerodispersóides

Do ponto de vista da legislação trabalhista, segundo a NR-7 da Portaria Nº 3214/78, os aerodispersóides são
classificados em dois tipos:

1) fibrogênicos: provocam fibrose pulmonar (como a sílica, asbesto, carvão, berílio, talco, entre outros);

2) não fibrogênicos: inertes e que não provocam fibrose pulmonar (como o bário, ferro, estanho, entre outros).

Com base nessa classificação, os exames de rotina para monitoramento de trabalhadores expostos aos
aerodispersóides devem incluir, obrigatoriamente:

a) Telerradiografia de tórax (técnica da OIT-1980)

. na exposição à aerodispersóides fibrogênicos: o exame deve ser realizado na admissão e, posteriormente, a

cada ano;

. na exposição à aerodispersóides não fibrogênicos: o exame deve ser realizado na admissão e,

posteriormente, bienal (exposição maior que 15 anos) ou trienal (exposição menor que 15 anos).

b) Espirometria (técnica da American Thoracic Society-1987)

. na exposição a qualquer tipo de aerodispersóides, deve ser realizada no exame admissional e,

posteriormente, a cada dois anos.

Notificação da Pneumopatia Ocupacional

Sendo constatada a ocorrência ou agravamento de pneumopatia ocupacional ou sendo verificadas alterações
que revelem qualquer tipo de disfunção do aparelho respiratório em trabalhadores expostos aos
aerodispersóides, mesmo sem sintomatologia, a empresa deve comunicar essa ocorrência à Previdência Social
através da emissão da Comunicação de Acidente de Trabalho - CAT.

AVALIAÇÃO DA FORÇA MUSCULAR: A DINAMOMETRIA

Utilizada para avaliar precocemente a capacidade do trabalhador em executar serviços que exigem o
levantamento e a sustentação de peso, ou a apreensão de objetos com a mão.

DINAMOMETRIA LOMBAR

Mede a força muscular lombar e a capacidade estática de oposição do tronco. Utiliza-se o dinamômetro
lombar, que é constituído por um mostrador e um sistema de molas fixo em uma base. O sistema de molas é
movimentado por uma haste que, ao ser tracionada, faz girar um ponteiro e um cursor diante do mostrador,
graduado de 0 a 17. Este, ao ser acionado, registra a força muscular lombar despendida ao se efetuar um
movimento de flexão e extensão do tronco. O valor obtido deve ser multiplicado por 10 para obter como
resultado um registro em quilograma-força.

12
DINAMOMETRIA ESCAPULAR

Mede a capacidade estática de resistência dos músculos escapulares, auxiliares da musculatura paravertebral.
Utiliza-se o dinamômetro escapular, que consiste em um sistema de molas que movem um ponteiro e um
cursor diante de um mostrador graduado. À direita e à esquerda do mostrador e a ele acoplados, existem duas
alças metálicas que, ao serem tracionadas, fazem movimentar o ponteiro e o cursor. O mostrador está
graduado de 0 a 10. Esses valores devem ser multiplicados no registro final por 10 para obter um resultado em
quilograma-força.

DINAMOMETRIA MANUAL

Mede a capacidade de apreensão das mãos, ou seja, a capacidade que o trabalhador tem de prender ou não
com firmeza os objetos. Utiliza-se o dinamômetro manual, que é constituído por um sistema de molas que, ao
ser acionado por meio de uma haste metálica, movimenta um ponteiro e um cursor diante de um mostrador
graduado de 0 a 10. Os valores obtidos devem ser multiplicados por 10 e os resultados serão interpretados em
quilograma-força.

PESQUISA DA RESISTÊNCIA ESTÁTICA DOS MEMBROS SUPERIORES AOS PESOS

Essa pesquisa permite a avaliação da capacidade de o trabalhador executar trabalhos que exigem a sustentação
de objetos pesados por um tempo variável. Utiliza-se para essa avaliação halteres de 5 quilos para os homens
e de 3 quilos para as mulheres e os menores. Os resultados são medidos pelo tempo em que o indivíduo
suporta segurar esses pesos.

PROGRAMA DE ALIMENTAÇÃO DO TRABALHADOR - PAT

O Programa de Alimentação do Trabalhador - PAT, foi instituído em 1976, com o objetivo de melhorar o
estado nutricional dos trabalhadores, visando promover sua saúde e prevenir as doenças profissionais.

As despesas de custeio realizadas em programas de alimentação do trabalhador podem ser deduzidas do

imposto de renda devido pela pessoa jurídica, que está, ainda, isenta dos encargos sociais incidentes sobre o
valor da alimentação. Para inscrever-se no PAT, a empresa deve encaminhar o formulário próprio ao
Ministério do Trabalho, conforme modelo oficial adquirido nas agências dos Correios.

Na execução do programa de alimentação é obrigatório o atendimento da totalidade dos trabalhadores

contratados pela empresa, que percebem até 5(cinco) salários mínimos, independente da duração da jornada
de trabalho, sendo que os trabalhadores de renda mais elevada podem ser, também, incluídos.

A empresa que participar do PAT deve garantir que a refeição fornecida ou alimentação distribuída contenha
um teor nutritivo mínimo de 1.400 calorias, nas refeições maiores (almoço-jantar) e, 300 calorias nas
refeições menores (desjejum-merenda), todas elas com Ndpcal no intervalo de 6 a 12% (Ndpcal é a
quantidade de calorias fornecidas pela proteína líquida do cardápio).

Os serviços de alimentação podem ser de duas modalidades principais: serviço próprio (autogestão); serviço
de terceiros (formalizado através de contrato): administração de cozinha/refeitório, refeição transportada,
refeição-convênio (cupons ou tíquetes), alimentação-convênio (cupons ou tíquetes) e cesta de alimentos.

VALOR DE REFERÊNCIA DA NORMALIDADE (VR): é o valor possível de ser encontrado em

populações não expostas ocupacionalmente.

INDÍCE BIOLÓGICO MÁXIMO PERMITIDO (IBMP): é o valor máximo do indicador biológico para o
qual se supõe que a maioria das pessoas ocupacionalmente expostas não corre risco de dano à saúde. A
ultrapassagem deste valor siginifica exposição excessiva(EE).

Segurança e Saúde no Trabalho Uma visão geral

13
Milhares ou milhões? Infelizmente, as estatísticas oficiais ainda não quantificam, adequadamente, a
ocorrência anual de acidentes do trabalho no Brasil.

Desde aqueles que ocorrem sem lesão ou danos visíveis até os fatais, os acidentes no trabalho são objeto de
estudo de um setor que, entre outras denominações, intitula-se de Segurança e Saúde no Trabalho (SST).

O acidente é, por definição, um evento negativo e indesejado do qual resulta uma lesão pessoal ou dano
material. Essa lesão pode ser imediata (lesão traumática) ou mediata (doença profissional). Assim,
caracteriza-se a lesão quando a integridade física ou a saúde são atingidas. O acidente, entretanto, caracteriza-
se pela existência do risco.

A Associação Brasileira de Normas Técnicas-ABNT apresenta a seguinte definição para o acidente do

trabalho: "ACIDENTE DO TRABALHO (ou, simplesmente, ACIDENTE ) é a ocorrência imprevista e
indesejável, instantânea ou não, relacionada com o exercício do trabalho, que provoca lesão pessoal ou de que
decorre risco próximo ou remoto dessa lesão" (NBR 14280/99, Cadastro de Acidentes do Trabalho -
Procedimento e Classificação.)

Muitas vezes o acidente parece ocorrer sem ocasionar lesão ou danos, o que, a princípio poderia contradizer a
definição acima apresentada. Alguns autores chamam esses acidentes de incidentes ou de "quase-acidentes".
Outros autores, preservando a definição, os chamam de "acidentes sem lesão ou danos visíveis". Nesse caso o
prejuízo (dano) material pode ser até mesmo a perda de tempo associada ao acidente.

Exemplificamos aqui dois acidentes com lesão:

1) acidente: exposição do trabalhador a ruído excessivo

causa : ausência de isolamento acústico e/ou não utilização de protetor auricular

conseqüência: perda auditiva (doença profissional).

2) acidente: queda do trabalhador de um andaime

causa: ausência da proteção lateral do andaime e/ou não utilização de cinto de segurança

conseqüência: fraturas diversas (lesões traumáticas) e/ou morte.

Existe uma ampla legislação sobre esse assunto, especialmente na área trabalhista e previdenciária, bem como
excelentes livros disponíveis no mercado.

O gerenciamento dos riscos associados ao trabalho é fundamental para a prevenção de acidentes. Isso requer
pesquisas, métodos e técnicas específicas, monitoramento e controle. Os conceitos básicos de segurança e
saúde devem estar incorporados em todas as etapas do processo produtivo, do projeto à operação. Essa
concepção irá garantir inclusive a continuidade e segurança dos processos, uma vez que os acidentes geram
horas e dias perdidos.

Instituições públicas e privadas, no Brasil e no exterior dedicam-se a esse assunto em suas mais variadas
vertentes, envolvendo uma grande diversidade de profissionais, devido ao seu caráter multidisciplinar. Muitos
endereços na Internet contêm informações sobre segurança e saúde no trabalho.

Acima de tudo, entretanto, a busca de condições seguras e saudáveis no ambiente de trabalho significa
proteger e preservar a vida e, principalmente, é mais uma forma de se construir qualidade de vida.

O Engenheiro, o Médico e a Saúde dos Trabalhadores

14
O Engenheiro de Segurança e o Médico do Trabalho têm em comum o compromisso com a promoção e
preservação da saúde e da integridade física dos trabalhadores. O exercício profissional dessas duas categorias
não se confunde mas complementa-se na aplicação de um conjunto de conhecimentos técnicos e científicos
que objetivam o cumprimento do seu compromisso comum. Esse compromisso com a Saúde dos
Trabalhadores demanda um conhecimento daquilo que, efetivamente, significa saúde, assim como de tudo
aquilo que possa afetá-la no ambiente de trabalho ou fora dele. Assim, o binômio saúde e doença, geralmente
associado apenas à medicina, passa a fazer parte também do exercício profissional dos engenheiros.

A forma mais abrangente de apresentar o conceito de Saúde é utilizando a definição da Organização Mundial
de Saúde (OMS), que a expressa como o estado de completo bem-estar físico, mental e social, e não apenas a
ausência de enfermidade. É evidente o caráter subjetivo dessa definição pois é difícil quantificar o bem-estar,
entretanto, isso favorece a compreensão de que é necessário atuar sobre todos os fatores que venham a
interferir nesse estado. No ambiente de trabalho, esses fatores são chamados de riscos ocupacionais.

As doenças do trabalho, ou doenças ocupacionais/profissionais, são aquelas decorrentes da exposição dos

trabalhadores aos riscos ambientais, ergonômicos ou de acidentes. Elas se caracterizam quando se estabelece
o nexo causal entre os danos observados na saúde do trabalhador e a exposição a determinados riscos
ocupacionais, e aqui começa o trabalho do Médico do Trabalho. Dessa forma, se o risco está presente, uma
conseqüência é a atuação sobre o organismo humano que a ele está exposto, alterando sua qualidade de vida.
Essa alteração pode ocorrer de diversas formas, dependendo dos agentes atuantes, do tempo de exposição, das
condições inerentes a cada indivíduo e de fatores do meio em que se vive.

A prevenção de riscos ocupacionais é a forma mais eficiente de promover e preservar a saúde e a integridade
física dos trabalhadores. Nesse aspecto se destaca a atuação profissional do Engenheiro de Segurança e do
Médico do Trabalho na prevenção das doenças profissionais. Uma vez conhecido o nexo causal entre diversas
manifestações de enfermidades e a exposição a determinados riscos, fica claro que, toda vez que se atua na
eliminação ou neutralização desses riscos, está-se prevenindo uma doença ou impedindo o seu agravamento.

Na etapa de antecipação dos riscos é fundamental a atuação do Engenheiro de Segurança. Essa etapa envolve
a análise de projetos de novas instalações, métodos ou processos de trabalho, ou de modificação dos já
existentes, visando identificar os riscos potenciais e introduzir medidas de proteção para sua redução ou
eliminação. A atuação eficaz do Engenheiro de Segurança, nessa etapa, irá garantir projetos que eliminem
alguns riscos antecipados e neutralizem aqueles inerentes à atividade ou aos equipamentos. Outra etapa do
processo de prevenção é a de reconhecimento dos riscos. Nesse caso, o risco já está presente e será preciso
intervir no ambiente de trabalho. Reconhecer os riscos é uma tarefa que exige observação cuidadosa das
condições ambientais, caracterização das atividades, entrevistas e pesquisas. Infelizmente, há ocasiões em que
os riscos são identificados após o comprometimento da saúde do trabalhador. Quando existe um Programa de
Controle Médico de Saúde Ocupacional, conforme previsto em norma específica (NR-7) do Ministério do
Trabalho, é possível obter um diagnóstico precoce dos agravos à saúde do trabalhador. Nesses casos,
enquanto a Medicina do Trabalho cumpre o seu papel preventivo, ao rastrear e detectar o dano à saúde, caberá
à Engenharia de Segurança intervir com rapidez no ambiente para impedir que outros trabalhadores sejam
expostos ao risco.

A adoção das medidas de controle, que representam uma outra etapa da prevenção, será antecedida pela etapa
de avaliação dos riscos, quando eles serão quantificados para subsidiar seu controle. A requerida intervenção
se fará, na maioria das vezes, nas fontes geradoras dos riscos, nas possíveis trajetórias e nos meios de
propagação dos agentes. Sendo assim, o Engenheiro de Segurança deverá especificar e propor equipamentos,
alterações no arranjo físico, obras e serviços nas instalações, procedimentos adequados, enfim, uma série de
recomendações técnicas pertinentes a projetos e serviços de engenharia.

Em toda essas etapas, o Médico do Trabalho e o Engenheiro de Segurança estão contribuindo com a
prevenção das doenças do trabalho pois os agentes causadores estarão sendo o objeto principal de sua atuação.
Assim, não apenas se caracteriza um papel preventivo mas também se observa que o Engenheiro de
Segurança compartilha com o Médico do Trabalho a condição de agente de promoção da Saúde do
Trabalhador.

15
Campos Eletromagnéticos

A construção e manutenção de um ambiente de trabalho seguro e saudável não é uma tarefa fácil. Ela requer
disciplina, dedicação convencimento e capacitação técnica. Os riscos associados ao exercício profissional têm
uma ampla variedade de agentes, com atuação permanente no ambiente de trabalho. Antecipar, reconhecer,
avaliar e controlar esses riscos é obrigação legal do empregador e compromisso dos profissionais
especializados em segurança e saúde. Entretanto, as ações dessas duas partes só alcançam resultados efetivos
com a participação ativa dos trabalhadores, pois são eles que atuam diretamente nos sistemas.

No caso específico dos profissionais de radiologia, esse aspecto é ainda mais evidente e importante, uma vez
que a sua atividade requer o manejo direto dos agentes de risco, no caso as radiações. À sua própria
segurança, soma-se a responsabilidade pela segurança dos pacientes (no ambiente hospitalar), dos colegas e
do público em geral.

O desenvolvimento tecnológico, tanto na área de ensaios não destrutivos quanto na área médica, se faz
acompanhar de outros agentes de risco, cujos efeitos biológicos ainda não são plenamente conhecidos; é o
caso das radiações não ionizantes. Nelas estão incluídos os campos magnéticos estáticos, campos de
freqüência extremamente baixa, radiofrequência (incluindo microondas), infravermelho, ultravioleta, radiação
visível e campos acústicos específicos como o ultra-som e o infra-som.

Em algumas dessas aplicações, já existem recomendações técnicas de segurança, especialmente a respeito de

monitoramento, sinalização e procedimentos. As pesquisas que vêm sendo feitas em todo o mundo, ainda não
estabeleceram, de forma consensual, relação direta entre a exposição ocupacional a radiações não ionizantes e
os efeitos biológicos de longo prazo, entretanto alguns efeitos imediatos já foram detectados, em alguns
estudos, como a fadiga, perda de apetite, irritação ou formigamento da pele.

Enquanto a comunidade científica trabalha na definição mais apurada dos limites de exposição, a regra geral
estabelecida pela Associação Internacional de Proteção Radiológica (IRPA - International Radiation
Protection Association) é manter a exposição ocupacional e do público tão baixa quanto razoavelmente
praticável,. Ora, isso significa que todos os esforços devem ser feitos para reduzir ao máximo todo o tipo de
exposição a essas radiações, sem prejuízo da sua utilização. Dessa forma, o que se pretende destacar, é o
caráter fundamental das medidas de segurança, que não podem ser desprezadas pelo fato de as radiações
serem não ionizantes. Essa expressão, serve para caracterizar o tipo de radiação e sua interação com a matéria,
e de forma alguma para considerá-las de maior ou menor risco.

Os profissionais de radiologia devem procurar a atualização técnica permanente, não só quanto à utilização
das novas tecnologias, mas também com as implicações delas decorrentes na sua saúde e segurança, bem
como naqueles que estão sob a sua responsabilidade técnica e profissional. O exercício legal da profissão
passa pela exigência de condições de trabalho compatíveis com as normas e recomendações técnicas vigentes,
compreendendo que no ambiente de trabalho também se constrói qualidade de vida.

SEGURANÇA E MEIO AMBIENTE DO TRABALHO:

UMA QUESTÃO DE ORDEM PÚBLICA

Que o Brasil é um dos países do mundo onde mais ocorrem acidentes do trabalho, ninguém contesta. Até
mesmo os empregadores, responsáveis pela manutenção de um meio ambiente de trabalho seguro e salubre,
reconhecem essa realidade, causa da colocação do nosso país nos anais mundiais como recordista em
infortúnios do trabalho.

O resultado disso tudo é o grande prejuízo que sofrem os empregados que são mutilados, morrem ou
simplesmente ficam inválidos. Mas também a economia do país, e sobretudo a Previdência Social, que
finalmente paga os auxílios-doença, pecúlios, aposentadorias e pensões.

E a situação é difícil porque necessita, para solução adequada do problema, de uma campanha séria a nível
nacional e de desembolso de dinheiro pelos empregadores para adequarem o meio ambiente do trabalho

16
dentro de níveis razoáveis ao menos, o que custa caro, ainda mais quando a solução não se resolve pelo
simples fornecimento dos chamados Equipamentos de Proteção Individuais (EPI's).

Num ambiente de trabalho barulhento, por exemplo, o simples fornecimento do EPI não resolve, pois apenas
diminui o impacto do ruído no ouvido do trabalhador, que com o tempo e pela exposição aos chamados
microtraumatismos ficam surdos da mesma forma.

A solução, que custa muito mais caro, é prevenir coletivamente, tendo o empregador que trocar até
maquinário obsoleto, o que normalmente não acontece pela ganância pelo lucro e menosprezo à saúde e vida
do cidadão trabalhador.

Daí, a necessidade de se mudar a cultura no nosso país, no sentido de que o ambiente de trabalho salubre e
seguro é um dos mais importantes direitos do cidadão empregado, a ser respeitado pelo empregador, como
ocorre em países de primeiro mundo.

De outra parte, a prevenção de acidentes significa melhor qualidade, maior produtividade e competitividade
do produto, o que não entenderam ainda os empregadores atrasados.

As estatísticas oficiais mostram dados assustadores com relação ao número de acidentes típicos e de doenças
profissionais e do trabalho, destacando-se, entre estas, a surdez profissional, LER(lesão por esforços
repetitivos), doenças da coluna, silicose e intoxicação por chumbo. Entretanto, os dados oficiais são
absolutamente falhos, principalmente quanto às doenças profissionais e do trabalho que na maioria dos casos
não são registradas, que o porque o órgão previdenciário diagnostica-as como doenças normais, quer porque
existe uma grande massa de trabalhadores que não têm carteira assinada.

Mas já que os acidentes de trabalho são constantes e acarretam prejuízo a toda a sociedade, necessário se faz
uma campanha a ser encampada pelos governos federal, estadual e municipal, a exemplo do que está sendo
feito com relação à AIDS e ao trabalho forçado e infantil, no momento, com tanto empenho. Que as
autoridades conscientizem-se dessa necessidade.

Não obstante, o Estado, os trabalhadores e empregadores devem atuar cada vez mais e de forma firme para se
reduzir os acidentes e doenças do trabalho, porém, conjunta e ordenadamente, ao contrário do que
normalmente acontece, pois, agem individual e isoladamente.

Quanto ao Estado, a sua atuação tem se dado através do Legislativo, do Executivo, do Judiciário e do
Ministério Público.

O Legislativo, pela função que lhe é peculiar, cria leis e outros atos normativos a respeito da segurança,
higiene e meio ambiente do trabalho. Aliás, se dependesse de legislação, que temos com fartura, o Brasil, de
muito, não mais ostentava o triste título de campeão mundial em acidentes do trabalho.

Pela lei, o empregador é obrigado a manter ambiente seguro e adequado, responde pelo pagamento de multa,
por indenização de natureza civil e até criminalmente, no caso de lesão grave ou morte do trabalhador.

Tal, entretanto, não tem surtido o efeito desejado, quer porque as multas administrativas têm valores baixos,
quer porque em muitos casos nem são cobradas, quer porque só em outros poucos os empregadores são
acionados civil e criminalmente.

No nosso entender, entretanto, bastaria uma simples alteração legislativa e os empregadores passariam a
cumprir as normas de segurança e higiene do trabalho.

Essa alteração seria no sentido de criminalizar o empregador e/ou seus prepostos que deixassem de cumprir
normas de segurança e higiene do trabalho.

A esse propósito, aliás, existe projeto de lei no Congresso Nacional, de autoria de diversos parlamentares
pertencentes a vários partidos, cujo artigo 4º assim dispõe:

17
"Deixar o tomador de serviços ou seus prepostos de cumprir as normas sanitárias, de segurança ou de duração
do trabalho, estabelecidas pela Lei ou pelas autoridades competentes, expondo a perigo a vida ou a saúde dos
trabalhadores: PENA - Detenção, de um a três anos e multa.

§ Único: A pena é aumentada de metade se da omissão resulta lesão corporal de natureza grave, e triplicada se
resulta morte."

Observe-se a grande importância dessa alteração legislativa, que incrimina o tomador ou preposto
simplesmente pelo não cumprimento das normas de segurança, enquanto que pelas já existentes, a
criminalização só existe depois que o trabalhador acidentou-se ou faleceu, o que na prática não tem surtido o
efeito desejado, que é de prevenir a ocorrência de acidentes.

O Executivo, na sua tarefa ingrata e difícil de orientar e fiscalizar sobre condições de trabalho e reprimir pela
aplicação de multa, infelizmente não tem se saído a contento, pois sequer mantem estrutura adequada para
isso.

Nessa tarefa, conta com o Ministério do Trabalho, desfalcado com relação a recursos humanos e materiais.

Para complicar temos que as multas administrativas previstas na Consolidação das Leis do Trabalho (art. 201)
são insuficientes com relação aos seus valores em certos casos, pois para o empregador, dependendo da
providência a ser tomada, compensa simplesmente arcar com o pagamento das referidas multas, as quais,
como agravante, noutras hipóteses sequer são cobradas.

Enfraquecido torna-se ainda o resultado da fiscalização, porque na grande maioria dos casos o agente da
inspeção do trabalho não se faz acompanhar de dirigentes sindicais representantes dos trabalhadores, embora
para isto esteja autorizado pela Convenção nº 148 da OIT, art. 5º, promulgada e ratificada pelo Brasil e pelo
art. 19 da Lei nº 8.213/91. Tal questão, na verdade, não passa de preconceito, porquanto a presença do
representante sindical, conhecedor dos problemas e dos locais de trabalho muito mais que o agente da
inspeção, só vai ajudar o resultado desejado, que é a prevenção dos acidentes. Depois, se o empregador
acompanha referido agente, por que negar o mesmo direito aos legítimos representantes dos trabalhadores? A
discriminação, à evidência, é odiosa e fere a própria Constituição Federal no seu artigo 5º, caput, verbis:

"Todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos
estrangeiros residentes no País a inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e à
propriedade, nos termos seguintes..."

Outra questão que só tem servido para atrapalhar o trabalho de prevenção de acidentes e melhoria do meio
ambiente de trabalho, diz respeito a conflito existente entre o Ministério do Trabalho, Sistema Único de Saúde
(S(SUS) e os Centros de Refência de Saúde do Trabalhador (estes existentes em muitos municípios), pois
alguns entendem, inclusive com base em parecer de ex-ministro do Trabalho, que a fiscalização do meio
ambiente de trabalho compete exclusivamente aos agentes federais da inspeção do trabalho do MTb.

Mas tal entendimento destoa da Constituição Federal e de outros dispositivos legais, inclusive da Constituição
do Estado de São Paulo, vejamos:

Constituição Federal - art. 200:

"Ao Sistema Único de Saúde compete, além de outras atribuições, nos termos da lei:

II - Executar as ações de vigilância sanitária e epidemiológica, bem como de saúde do trabalhador.

VIII - colaborar na proteção do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho"

Os artigos 219, 220, 222, 223 e 229 da Constituição do Estado de São Paulo reafirmam aPaulo rência estadual
relativa ao Sistema Único de Saúde e quanto à saúde do trabalhador, divide-a com os municípios.

18
Da mesma forma, estabelecem competência do SUS para cuidar da saúde do trabalhador, e por conseguinte,
do meio ambiente de trabalho, o Código de Saúde do Estado Paulista (LC 791/95, arts. 1º, 3º, 4º), a Lei
Orgânica da Saúde (Lei Federal nº 8.080/90), entre outros dispositivos legais.

Ora, se ao Sistema Único de Saúde (SUS) integrado e financiado pela União, pelos Estados, Distrito Federal e
Municípios, compete executar ações para prevenir a saúde do trabalhador e o meio ambiente do trabalho,
constitui-se mesmo em absurdo o entendimento de que só aos agentes federais cabe fiscalizar o meio
ambiente do trabalho.

Na verdade, é preciso entendermos que as coisas mudaram com a Constituição de 88, de cunho democrático e
descentralizadora, cujo constituinte quis acabar com monopólios na defesa dos direitos de cidadania.

O meio ambiente de trabalho adequado é um dos mais importantes direitos do cidadão trabalhador, cujo
desrespeito agride a toda a sociedade que finalmente paga a conta da previdência social. E para se previni-lo,
necessária se faz uma atuação conjunta dos meios de fiscalização do Ministério do Trabalho e do SUS,
incluídos neste os Centros de Referência de Saúde do Trabalhador, que na prática têm prestado prontos e
relevantes serviços nessa tarefa que é de todos.

A propósito e para implementar sua atuação, a seguir comentada, o Ministério Público do Trabalho da 15ª
Região, com sede em Campinas - SP, assinou recentemente Convênio Pioneiro com o Município de
Campinas, para num sistema de colaboração mútua, especialmente com os recursos advindos do centro de
referência de saúde do trabalhador, desenvolverem trabalho na defesa e prevenção do meio ambiente de
trabalho naquele importante centro industrial. Que este exemplo seja aplicado noutras localidades e os
acidentes diminuam.

E o Judiciário e Ministério Público, como têm participado dessa empreitada e quais os novos horizontes a
serem visualizados?

Até pouco tempo, a atuação do Judiciário dava-se praticamente perante a Justiça Comum, julgando pedidos de
indenização dos já acidentados e em poucos casos, a respeito da condenação criminal de empregadores e
prepostos responsáveis pela mutilação e morte de trabalhadores.

Com a Constituição de 1988, que priorizou e incentivou a questão da prevenção de acidentes e alterou
substancialmente as atribuições do Ministério Público, novas ações passaram a ser ajuizadas, agora,
buscando-se obrigar o empregador a cumprir as normas de segurança e higiene e prevenir efetivamente o
meio ambiente de trabalho. Estas são as Ações Civis Públicas.

A Justiça Comum já estava de certa forma afeita às questões de acidentes do trabalho através de varas
especializadas, enquanto que a Justiça do Trabalho apenas conhecia essa discussão no julgamento de pedidos
de reintegração de trabalhadores acidentados portadores de estabilidade, a princípio conquistada nos
importantes instrumentos de Convenções Coletivas de Trabalho.

Foi aqui na Justiça do Trabalho que ocorreram grandes alterações, pois o Ministério Público do Trabalho,
integrante do Ministério Público da União (art. 128 da Constituição Federal), que antes praticamente só emitia
pareceres em todos os processos trabalhistas perante os tribunais, passou a ter as atribuições de defesa da
ordem jurídica, do regime democrático e dos interesses indisponíveis da sociedade, despendendo esforços
quanto à prevenção dos acidentes do trabalho.

Para isto e principalmente diante dos poucos resultados do poder fiscalizador administrativo em certos casos,
passou a instaurar Procedimentos Prévios, Inquéritos Civis Públicos, e não obtendo êxito, a ajuizar Ações
Civis Públicas perante a Justiça do Trabalho. Em princípio, até com algumas decepções, pois na primeira
Ação Civil Pública intentada pelo MPT da l5ª Região, buscando a prevenção do meio ambiente do trabalho,
essa Justiça Especializada, na primeira instância, deu-se por incompetente, sob alegação de que a questão de
segurança do trabalho dizia respeito a uma relação entre empregador e o Estado e portanto, nada tinha a ver
com a relação de trabalho para justificar sua competência para solução do conflito.

19
Na oportunidade, atuando naquele caso, sustentamos e demonstramos perante o E. Regional o lastimável
equívoco cometido, cujas razões ficaram consubstanciadas na seguinte ementa:

"Condições salubres, seguras e higiênicas de trabalho são direitos trabalhistas sociais e indisponíveis do
trabalhador. E não cumpridas, inobstante a atuação estatal administrativa, legitima aquele por si ou por quem
o represente ou o substitua legalmente, a buscar um comando judicial perante a Justiça do Trabalho, para
impor ao empregador o cumprimento de suas obrigações legais e contratuais, porque a função do Estado na
espécie é apenas fiscalizadora e o litígio decorre, indubitavelmente, de relação contratual de trabalho
subordinado".

O acórdão regional, da brilhante lavra da ilustre Juíza Eliana Felippe Toledo, como não poderia deixar de ser,
acolheu integralmente e por unanimidade o nosso entendimento, assim ementado:

"Ação Civil Pública - Normas de Higiene e Segurança - Competência - A Justiça do Trabalho é competente
para conhecer e julgar ação civil pública, proposta pelo Ministério Público do Trabalho, quando o objeto da
ação for norma de higiene e segurança não observada pela empresa. Tais normas aderem ao contrato de
trabalho. Seu não cumprimento fere o caráter sinalagmático da relação contratual."

Também espacam qualquer dúvida sobre o cabimento da Ação Civil Pública movida pelo MPT perante a
Justiça do Trabalho, inclusive quanto ao meio ambiente do trabalho, os artigos 129, III da Constituição e 83,
III da Lei Complementar Federal nº 75/93.

Mas a Ação Civil Pública, como instrumento moderno e eficaz de atuação jurisdicional, tem se mostrado
eficiente porque por ela se busca normalmente o cumprimento de uma obrigação de fazer ou não fazer,
mediante cominação de multas diárias (artigo 11, da Lei 7.347/85, que regulamenta o procedimento na Ação
Civil Pública), chamadas astreintes do direito francês, pelo descumprimento do comando judicial. Essas
multas, para o caso de descumprimento das normas de segurança e higiene do trabalho, ao contrário daquelas
aplicadas administrativamente, têm valores elevados e cumulativos, que, por isso, obrigam a que a empresa
cumpra a ordem judicial.

Na Ação Civil Pública trabalhista pode-se também pedir liminarmente (artigo 12 da lei antes mencionada) a
interdição de obras, locais de trabalho ou até de toda uma empresa, quando, por exemplo, estiverem ausentes
requisitos mínimos de segurança do trabalho que coloquem em risco iminente a saúde e vida dos cidadãos
trabalhadores.

E a Justiça do Trabalho, pelo menos aqui na nossa área de atuação (l5ª Região), vem apreendendo a grande
importância para a sociedade, da atuação do Ministério Público por meio dos Inquéritos e de Ações Civis
Públicas, cujo exemplo recente deu o jovem e douto juiz do trabalho, presidente da AMATRA/15ª Região,
Dr. Samuel Hugo Lima, da 8ª JCJ de Campinas, que, ao apreciar pedido liminar em Ação Civil Pública, de
interdição das obras de um edifício, dignou-se a fazer uma constatação "in locu", para, em seguida, deferir o
pedido, designando audiência inicial para cerca de vinte dias após.

O interessante, porque demonstra o resultado prático e pronto da atuação conjunta do parquet e do Judiciário é
que, aquela empresa demanda, que há um ano vinha sendo instada a cumprir a lei, sem resultado, em menos
de um mês compareceu à audiência com laudo técnico comprovando ter implementado as normas de
segurança do trabalho. É isso que o jurisdicionado espera: uma atuação pronta, rápida e eficaz das instituições
e sobretudo do Judiciário, na defesa do interesse público primário da sociedade.

Ademais, e por oportuno, é bom lembrar que a Ação Civil Pública não é instrumento exclusivo do Ministério
Público, podendo dela fazer uso outros legitimados, como por exemplo, os Sindicatos (artigos 129, §1º, da
CF, e 5º, da Lei 7.347/85), o que é de grande importância aqui na área trabalhista, quando em certos casos tem
havido até atuação litisconsorcial destes com aquele.

Não obstante, ordinariamente as Ações Civis Públicas têm sido ajuizadas pelo MP, porque, no Inquérito Civil
Público instaurado (este sim, de competência exclusiva do Parquet), já se colhe normalmente as provas

20
necessárias ao convencimento do Judiciário. É certo, porém, que no Inquérito o Ministério Público, diante dos
fatos apurados, busca a adequação da conduta da parte infratora das normas de regência, visando a
conciliação e solução do conflito, antes do ajuizamento da Ação.

No entanto, por mais completa que seja a atuação do Estado através dos seus diversos órgãos no tocante à
prevenção de acidentes e na busca da melhoria do meio ambiente do trabalho, necessária e indispensável é a
presença e participação dos principais sujeitos envolvidos - empregados e empregadores - por meio de seus
representantes legítimos.

Isto porque, num estado democrático de direito, a melhor solução para os conflitos trabalhistas, nos quais, à
evidência, incluem-se a prevenção dos acidentes, é a negociada. É necessário, portanto, que se incorpore
definitivamente nas negociações coletivas as questões de saúde, segurança e higiene nos locais de trabalho,
iniciando-se com a constituição de comissões paritárias, vias encarregadas de detectarem os problemas gerais,
estabelecerem políticas de prevenção, apresentarem e acompanharem as soluções. Essas comissões já
começaram a ser criadas em alguns instrumentos normativos, com resultados razoáveis.

Contribuindo com essa forma salutar de atuação, o Ministério Público do Trabalho da l5ª Região, apurando
denúncias sobre péssimas condições de trabalho (Processo 08l45-569/92), sob a coordenação do então
Procurador Regional do Trabalho, Dr. Luiz Carlos Cândido Martins Sotero da Silva, no setor da construção
civil, determinou a formação de uma comissão paritária, para realizar estudos e sugestões na área de
prevenção de acidentes, com fixação de prazo para apresentação dos resultados dos trabalhos.

Essa experiência, se não solucionou de vez a questão, ao menos teve o condão de alertar as partes no sentido
de que melhor do que ninguém elas conhecem seus problemas e podem apresentar soluções mais eficientes, o
que hoje está comprovado pela elaboração da recente NR-18, que teve a participação dos trabalhadores,
empregadores e do Estado.

Também de grande importância nessa tarefa são as CIPAS (Comissões Internas de Prevenção de Acidentes),
cujos membros representantes dos trabalhadores gozam de estabilidade no emprego desde o registro da
candidatura, até um ano após o mandato, não como benefício pessoal, mas como garantia coletiva para que
possam lutar perante seu empregador, sem receio, na defesa de melhores e adequadas condições de trabalho.

E com relação às CIPAS, merecem ecômios as decisões judiciais que reconhecem a necessidade de Inquérito
para apuração de falta grave imputada a cipeiros e que por outro lado têm determinado liminarmente, em
casos especiais, a reintegração dos mesmos no emprego, haja vista que de nada valeria uma decisão definitiva,
mesmo que favorável, após o término do mandato, apenas convertendo em indenização o período estabilitário,
pois os trabalhadores ficariam sem a sua legítima representação.

É que no caso, o que está em jogo não é o direito meramente individual do cipeiro, mas, o interesse coletivo
que reclama a atuação daquele no local de trabalho, cuja antecipação da tutela reintegratória está hoje prevista
no artigo 273 do C.P.C., alterado, se presentes as condições nele exigidas.

Em conclusão, não há falar em democracia e estado de direito no tocante à segurança e prevenção de

acidentes do trabalho, se não houver verdadeira, pronta e eficaz atuação integrada dos principais atores
sociais: empregados e empregadores, por meio de seus legítimos representantes e do Estado, através dos seus
diversos órgãos: Executivo, Legislativo, Judiciário e Ministério Público. Estas reflexões, esperamos nós,
quiçá despertem interesse para outras de maior alcance e conteúdo, com o objetivo de sensiobjetivo de
sensibilizar a todos quanto a necessidade de se prevenir os acidentes do trabalho, poisão acontece, muitos
irmãos brasileiros, labutando pelo sustento diário, continuarão perdendo suas vidas ou tornando-se inválidos
da Previdência Social.

Segurança e Saúde no Trabalho Instituições nacionais

No Brasil, seguindo a tendência mundial, surgiram várias instituições voltadas ao estudo, pesquisa e prestação
de serviços na área de SST, além de associações e sindicatos profissionais.

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Estão relacionadas aqui algumas dessas entidades que têm abrangência nacional, observando que há muitas
outras de atuação regional (por estados e municípios).

Muitas outras entidades estão relacionadas na página de endereços selecionados.

DEPARTAMENTO DE SEGURANÇA E SAÚDE NO TRABALHO

Esplanada dos Ministérios - Bloco F - Anexo - 1ºandar - Ala B

Tel: (061) 223-6086 Fax: (061) 224-3538

70.059-900 Brasília, DF

E-mail: ssst@mte.gov.br

FUNDACENTRO - FUNDAÇÃO JORGE DUPRAT FIGUEIREDO DE MEDICINA E SEGURANÇA DO

TRABALHO

http://www.fundacentro.gov.br

07 - Averiguação das causas profundas

A análise das causas profundas é o principal diagnóstico do processo de MD. É a transição entre a descrição
do problema e a formulação de soluções.
Os problemas de desempenho necessitam ser abordados pela raiz, caso contrário eles persistirão. Por
exemplo, uma causa básica da deficiência dos serviços privados da Índia, em termos de aconselhamento, tinha
a ver com a questão de rendimentos, porque os clientes não pagavam aos profissionais pelo aconselhamento
mas somente pelos produtos (90). Os facilitadores de MD concluíram que, apesar do treinamento e da
existência de expectativas claras e de suprimentos, a deficiência não seria eliminada se esta causa básica, ou
seja, a falta de incentivos, não fosse solucionada (veja o quadro 5.1).
Quando se deparam com várias causas profundas, as partes interessadas necessitam identificar aquelas que
têm o maior impacto sobre o desempenho. As causas profundas são restrições ou obstruções no sistema ou
processo de trabalho. Tentar resolver as restrições menores não ajudará, se continuarem a existir as obstruções
mais graves ao processo (27).
O processo também mostra às partes interessadas que elas devem buscar outras explicações e não apenas
aquelas sobre as quais não podem fazer nada. Quando se deparam com problemas, os funcionários tendem a
colocar a culpa na falta de recursos, na má administração ou na corrupção, quando na verdade há outras
causas sobre as quais eles têm maior possibilidade de atuar tais como expectativas não transparentes ou
avaliações pouco freqüentes do desempenho (63). Uma aparente falta de recursos pode ser na verdade uma
má alocação de fundos, mau planejamento ou má coordenação, problemas estes que podem ser corrigidos. Os
facilitadores de MD necessitam estimular a prática do pensamento positivo sobre causas que podem ser
abordadas.
Técnicas de análise das causas profundas
As partes interessadas descobrem as causas profundas discutindo as informações coletadas nos registros,
visitas aos locais, entrevistas e reuniões, e usando as técnicas de análise. Duas técnicas que demonstraram ser
úteis para os programas de saúde reprodutiva são a técnica da Árvore dos Por Quês e o diagrama de causa e
efeito. As duas técnicas permitem a averiguação cuidadosa das causas e desestimulam as conclusões
precipitadas.
A Árvore dos Por Quês. As partes interessadas identificam as cadeias de causas de uma deficiência de
desempenho usando a técnica da Árvore dos Por Quês, também conhecida como a técnica dos "Por Quês".
Quando as partes interessadas não conseguem mais pensar em nenhuma outra causa para explicar uma cadeia
de eventos – ou seja, quando não há mais respostas às perguntas "Por Quê?" – o facilitador de MD pergunta
se há alguma outra causa da deficiência e inicia uma nova cadeia de eventos. Representada no papel, a
deficiência de desempenho aparece no topo da página, com um sistema de raízes representando as causas
(veja a Figura 3).

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Um projeto levado a cabo em Gana para fortalecer as equipes de recursos regionais usou a técnica da Árvore
dos Por Quês para investigar por que um grande número de prestadores de serviços não estavam recebendo
visitas de supervisão. As partes interessadas identificaram duas causas principais: primeiro, as equipes de
recursos não sabiam quantas visitas de supervisão deviam fazer e, segundo, não existia transporte disponível.
A primeira causa, falta de conhecimento, tinha três raízes: falta de descrição da função, falta de sistema de
apoio, e falta de informação, durante o treinamento, sobre a freqüência da supervisão. A segunda causa, falta
de transporte, tinha apenas uma raiz: nenhum treinamento havia sido dado quanto à preparação de propostas
para obter fundos para transportes.
Cada raiz da Árvore dos Por Quês descreve uma causa da deficiência de desempenho, e o item mais baixo da
raiz indica como tratar a causa, neste caso preparando uma descrição da função, estabelecendo um sistema de
apoio para as equipes de Gana, e dando treinamento (87). A técnica da Árvore dos Por Quês ajudou as partes
interessadas a descobrirem uma causa profunda inesperada: a falta de treinamento quanto à preparação de
propostas. Este tipo de treinamento poderia resolver o problema do transporte e outros problemas provocados
pela falta de recursos. Se as partes interessadas vêem no final de uma cadeia de causas os problemas típicos
do setor saúde ou os problemas societários, sobre os quais elas não têm nenhum controle, passam a tratar da
causa que esteja no próximo nível mais elevado e que esteja sob seu controle (63).
Diagramas de causa e efeito. A classificação das causas profundas de acordo com os fatores de desempenho
sugere os tipos de solução que resolveriam as causas profundas. Para ajudar na classificação, as partes
interessadas podem usar um diagrama de causa e efeito, também conhecido como diagrama espinha de peixe,
ou também diagrama Ishikawa, em homenagem ao seu inventor, Kaoru Ishikawa (70, 108) (ver Figura 4 e
Foto 05). A espinha dorsal do diagrama espinha de peixe se inicia em uma caixa (situada no lado direito da
ilustração). As espinhas mais longas que partem da espinha dorsal representam os fatores de desempenho. As
causas aparecem diagramadas em linhas que partem de cada fator de desempenho, e cada causa destas pode
gerar explicações posteriores, também ligadas a elas por linhas (98).
Como os fatores de desempenho se superpõem, algumas causas poderão aparecer sob mais de um fator. No
exemplo de Gana, na Figura 4, "Nenhum supervisor" pode aparecer sob expectativas, sob retroalimentação ou
sob apoio organizacional. Além disso, a explicação de uma causa que aparece sob um determinado fator pode
ligar esta causa a um outro fator. Assim, a falta de transporte, que é uma causa classificada sob espaço de
trabalho/equipamento/suprimentos, acabou sendo relacionada também a conhecimento/habilidades e a
expectativas.
Causas profundas mais comuns
As causas profundas dos problemas que surgem nos programas de saúde reprodutiva, que já usaram o
processo de MD, variam entre todos os fatores de desempenho. Os profissionais e serviços variam geralmente
em termos de conhecimento e habilidades de aconselhamento, logística, serviços integrados de saúde
reprodutiva, estimativa do custo dos serviços, e prevenção de infecções (20, 90, 91, 135, 136). Eles não sabem
o que se espera deles porque não dispõem de descrições das funções por escrito, as diretrizes estão
desatualizadas ou os supervisores não dizem aos profissionais de atendimento o que eles devem fazer (46, 90,
91, 130, 135).
As clínicas não dispõem de suprimentos para oferecer os serviços solicitados por seus clientes, para fazer a
prevenção de infecções, ou para distribuir materiais educacionais de saúde (46, 90, 91, 114, 131, 135). Sem
veículos ou combustível, os supervisores não podem visitar as clínicas (130). Em alguns programas não há
nenhum sistema de incentivo, os supervisores não dão apoio ao seu pessoal, e os profissionais de atendimento
não têm nenhum poder para tomar decisões, ou então sentem-se incapazes de resolver os problemas e ficam
esperando instruções de um escalão superior (38, 46, 91, 114, 130).
Individualmente, estas causas são muito bem conhecidas, mas quando surgem juntas no processo de MD, elas
indicam a natureza sistêmica dos problemas de desempenho. Assim, o IDSS na República Dominicana
trabalhou com as expectativas, a retroalimentação, os incentivos, e o conhecimento e habilidades para
estimular os profissionais de atendimento a tratarem os clientes de forma mais atenciosa (91). Em Gana, o
treinamento das equipes de recursos regionais só foi eficaz porque as expectativas foram reforçadas por meio
de descrições das funções e foram fornecidos supervisão e transportes (130). As organizações geralmente
necessitam tratar de várias causas profundas para conseguirem melhorar o desempenho.

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