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Questão 1: Explique o processo de trombose, explicando as principais causas deste distúrbio

circulatório.
A trombose se caracteriza pela formação de um coágulo sanguíneo no interior de um vaso do
sistema circulatório (veias e artérias), o que causa a obstrução da passagem de sangue. Esse
processo está relacionado a função natural das plaquetas de coagulação para evitar a perda de
sangue em ferimentos. Estas células se aglutinam umas com as outras e com fibrinas para formar os
coágulos que estancam sangramentos. Contudo, esses coágulos podem se formar mesmo sem que
vasos sejam danificados, circulando pela corrente sanguínea como êmbolos, que são potencialmente
perigosos.

Quando a trombose ocorre bloqueando uma artéria ela é denominada trombose arterial. Esta
forma de trombose costuma ser mais perigosa para a vida do paciente, uma vez que ela afeta
intensamente a distribuição sanguínea, podendo causar danos graves a tecidos que deixem de ser
irrigados (como a necrose, que é a morte tecidual). A trombose venosa afeta apenas parte do corpo,
bloqueando comumente veias periféricas nos membros superiores ou inferiores. Quando os êmbolos
ou trombos arteriais ou venosos se fragmentam em pedaços menores eles podem afetar vasos de
menor calibre, como vênulas, arteríolas e capilares, podendo causar embolias. Os dois locais mais
críticos que podem ser afetados são o pulmão e cérebro. Tanto a embolia pulmonar quanto a
cerebral podem ser fatais. Se tratadas a tempo e dependendo da região afetada, o paciente pode se
recuperar com poucas ou nenhuma sequela.
A trombose venal pode ocorrer em diversos pontos do corpo, apresentando sintomas e
tratamentos específicos. A trombose de veias profundas mais comum ocorre na veia femoral, nas
pernas. Ela é caracterizada por inchaço, dor e alteração de cor do tecido afetado. O tratamento
geralmente envolve a administração de drogas anticoagulantes ou trombolíticas (que destroem o
coágulo). Existem ainda a trombose na veia axilar (Doença de Paget-Schroetter), na veia hepática
(Sindrome de Budd-Chiari), nas veias renais e até mesmo nas veias dos sinos cerebrais, que resulta
em uma forma branda de derrame.

A trombose arterial costuma ser mais grave que a anterior, uma vez que as artérias
transportam sangue com maior velocidade e pressão e seu bloqueio pode danificar mais gravemente
os tecidos. Quando a trombose arterial reduz o suprimento de sangue para o cérebro, o paciente
pode ter um acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico. Esta condição pode ser identificada por
uma série de sinais: perda de sensação de um lado do corpo, problema de fala, tontura e perda da
visão. Estes sintomas surgem logo depois que o bloqueio do vaso ocorre, sendo necessário
tratamento imediato. Em alguns casos, é necessário a remoção cirúrgica do trombo. O AVC pode ser
letal ou causar um estado vegetativo. Outra forma de trombose arterial de risco ocorre no coração.
O enfarte isquêmico do miocárdio acontece quando o tecido cardíaco não recebe o suprimento
necessário de sangue devido ao bloqueio da artéria coronária. Esta forma de trombose costuma ser
fulminante, ou seja, causa a morte sem oportunidade de medidas de tratamento. Dores fortes no
peito e formigamento do braço esquerdo seguidos de desmaio são sintomas característicos. Quando
identificados a tempo, o enfarte do miocárdio é tratado através de cirurgia cardíaca com posterior
fisioterapia e coquetel de medicamentos (dependendo da gravidade do enfarte).

Os fatores de risco associados a trombose são: idade avançada, realização de grandes

cirurgias, câncer pancreático, voos de longa duração, o período pós-parto, lúpus, contraceptivos,
reposição hormonal, obesidade, quimioterapia, HIV ou a ocorrência prévia de uma trombose.

Referências:

Arbustini, E. D. B. B., Dal Bello, B., Morbini, P., Burke, A. P., Bocciarelli, M., Specchia, G., &
Virmani, R. (1999). Plaque erosion is a major substrate for coronary thrombosis in acute myocardial
infarction. Heart, 82(3), 269-272.
Kakkar, V. V., Howe, C. T., Flanc, C., & Clarke, M. B. (1969). Natural history of postoperative
deep-vein thrombosis. The Lancet, 294(7614), 230-233.

Spyropoulos, A. C., Anderson Jr, F. A., FitzGerald, G., Decousus, H., Pini, M., Chong, B. H., &
Monreal, M. (2011). Predictive and associative models to identify hospitalized medical patients at
risk for VTE. Chest, 140(3), 706-714.

Questão 2: Quais as principais diferenças entre trombo arterial e trombo venoso.

são causadas por um coágulo de sangue que pode bloquear um vaso sanguíneo em parte ou
totalmente.

A trombose venosa e trombose arterial

O coágulo que provoca as tromboses se forma quando o fluxo do sangue é mais lento do que
deveria ou quando acontece uma coagulação desnecessária no organismo. E pode surgir em
qualquer vaso sanguíneo. Quando a coagulação do sangue ocorre na veia, dá origem à Trombose
Venosa Profunda (TVP). Quando surge na artéria, suscita a trombose arterial.

Trombose venosa

Também conhecida como flebite ou tromboflebite profunda, em 90% dos casos a TVP aparece em
função da formação de um coágulo de sangue na veia da perna, segundo os dados da Sociedade
Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV).

Pessoas com idade avançada, anormalidade genética do sistema de coagulação, usam

anticoncepcionais, realizam tratamento hormonal, fumam, têm varizes, insuficiência cardíaca,
tumores malignos, obesidade ou familiares com trombose venosa são as que correm maior risco de
desenvolver a doença.

Outras situações associadas à TVP são:

•cirurgias de médio e grande portes;

•infecções graves;

•traumatismo;

•a fase final da gestação;

•o puerpério (pós-parto);
 •qualquer outra situação que obrigue a uma imobilização prolongada (paralisias, infarto
agudo do miocárdio, viagens aéreas longas, etc).

É preciso ter muito cuidado, pois a trombose venosa pode causar embolia pulmonar e morte na fase
aguda. Na fase crônica, os principais problemas são originados pela inflamação da parede das veias
e o funcionamento deficiente dos vasos.

O diagnóstico clínico da TVP é difícil, pois a doença é, muitas vezes, assintomática. O tratamento é
feito com substâncias que impedem a formação do coágulo e a evolução da trombose ou o
destroem.

Trombose arterial

A trombose arterial é mais difícil de tratar. Há casos que somente a cirurgia convencional ou
endovascular consegue solucionar.

Idosos, fumantes e diabéticos fazem parte da parcela da população com maior risco de desenvolver
a doença.

A trombose arterial provoca a falta de sangue nos tecidos, pois são as artérias as responsáveis por
levar o fluido até eles para oxigená-los, irrigá-los e alimentá-los. Quando há um coágulo impedindo
a passagem do líquido, aparece a dor intensa, a pele fica branca e a mão, gelada, nos casos em que a
trombose arterial é em um dos membros superiores.

A consequência de uma trombose arterial não tratada é, em alguns casos, a gangrena dos tecidos e
até a amputação do membro. Acidentes Vasculares Cerebrais (AVCs) e infartos agudos do
miocárdio podem ser resultantes de tromboses arteriais no cérebro e no coração, por exemplo.

O que protege o organismo das tromboses são a prática de atividades físicas regulares, o uso de
meias de compressão durante viagens muito longas, o controle da diabetes e da pressão alta, e as
consultas periódicas ao cirurgião vascular para avaliação do estado geral de saúde. O médico é
sempre a melhor pessoa para cuidar da nossa saúde, depois de nós mesmos.

Questão 3: Cite as principais evoluções e consequências do processo de trombose.

Logo depois da formação de um trombo, ocorre ativação do sistema de fibrinólise e

iniciam-se reações locais relacionadas com a organização do mesmo. A interação desses três
elementos (formação, lise e organização) determina a evolução e conseqüências da trombose.
1) Crescimento: Se o processo de coagulação predomina sobre a trombólise, ocorre aumento do
trombo, ou mesmo oclusão da luz.

2) Lise: Quando o sistema fibrinolítico é muito ativo, pode ocorrer dissolução total ou parcial do
trombo, inclusive com restabelecimento de integridade vascular.

3) Organização: Nos casos de equilíbrio entre coagulação e fibrinólise, nas margens do trombo a
neoformação e lise são simultâneas, de modo que seu volume permanece constante.

4) Calcificação: além de sofrer conjuntivização, o trombo pode se calcificar, formando um flebólito.

5) Infecção: quando há septicemia ou vasculite infecciosa, os trombos podem ser colonizados por
bactérias ou fungos.

6) Embolização: como são estruturas friáveis, os trombos podem se destacar ou se fragmentar,

formando êmbolos.

Questão 4: Explique o processo de Embolia, citando os locais mais comuns em que este processo
ocorre.

Presença de corpo sólido, líquido ou gasoso, transportado pelo sangue e capaz de obstruir um vaso.
Em mais de 90% dos casos, os êmbolos originam-se de trombos (tromboembolia); menos
comumente, são formados por fragmentos de placas ateromatosas ou, vesículas lipídicas ou bolhas
de gases. Embolia é a ocorrência de qualquer elemento estranho (êmbolo) à corrente circulatória,
transportado por esta, até eventualmente se deter em vaso de menor calibre.

Tipos de embolias:
•Embolia direta: é a mais freqüente. Êmbolos se deslocam no sentido do fluxo
sangüíneo.

•Assim, êmbolos oriundos de artérias ou do lado esquerdo do coração segue

para a "árvore arterial sistêmica", na direção dos capilares ("Embolia
sistêmica", comum nas endocardites vegetativas, nas tromboses murais pós
infarto no miocardio, na aterosclerose aórtica e nas arterites parasitárias). Os
"alvos" mais freqüentes são o cérebro, as extremidades, o baço e os rins.

•Já os êmbolos oriundos de veias ou do lado direito do coração seguem para

os pulmões ("Embolia pulmonar"), onde poderão determinar Insuficiência
súbita do coração (lado direito) e morte por hipóxia sistêmica. Esta é a forma
mais comum e mais letal no ser humano, sendo determinada em 95% dos
casos por tromboembolismo dos membros inferiores. É importante verificar
 que normalmente todo embolo formado em veias vai parar no pulmão, exceto
os formados nas veias tributárias da veia porta do fígado e do eixo
hipotálamo-hipófise.

•Embolia cruzada ou "paradoxal": É quando o embolo passa da circulação arterial

para a venosa, ou vice-versa, sem atravessar a rede capilar, por intermédio de
comunicação interatrial ou interventricular, ou ainda de fístulas arterio-venosas.

•Embolia retrógrada: Êmbolos se deslocam no sentido contrário ao do fluxo

sangüíneo. Visto em algumas parasitoses, como por exemplo na migração do
Schistosoma mansoni do leito portal intra-hepático até ramos de veias mesentéricas e
plexo hemorroidal no ser humano e provavelmente também na migração das larvas
do Strongylus vulgaris do intestino até as mesentéricas craniais. A embolia retrógrada
também pode explicar a ocorrência de metástases vertebrais de adenocarcinomas
prostáticos, situação na qual geralmente ocorre certo tenesmo, o que determina
aumento da tensão intra abdominal durante a defecação. Tal aumento da pressão intra
abdominal pode inclusive inverter a pressão vascular (venosa > arterial) e o fluxo
(sangue venoso retorna á artérias, as vezes com êmbolos neoplásicos...).

Tipos de êmbolos:

•Êmbolos sólidos: São os mais freqüentes. A grande maioria provêm de trombos

(fragmentação ou descolamento integral / "tromboembolismo" ou "embolia
trombótica"). Além desses, massas neoplásicas, massas bacterianas, larvas e ovos de
parasitos e mesmo fragmentos de ateromas ulcerados podem alcançar a circulação e
agir como êmbolos.

•Êmbolos líquidos: São menos freqüentes. Classicamente têm-se a Embolia

amniótica e a Embolia lipídica ou gordurosa. Na primeira o líquido amniótico é
injetado pelas contrações uterinas durante o parto para dentro da circulação venosa,
via seios placentários rompidos, predispondo à C.I.D. devido aos altos teores de
trombina nesse líquido. Lípides podem formar êmbolos nas seguintes situações:

•Esmagamento ósseo e/ou de tecido adiposo ("Crush Syndrome");

•Esteatose hepática intensa;

•Queimaduras extensas da pele;

 •Inflamações agudas e intensas da medula óssea e tecido adiposo
(osteomielites e celulites);

•Injeção de grandes volumes de substâncias oleosas via endovenosa;

•Acompanhando a embolia gasosa nas descompressões súbitas, quando o N2

dissolvido nas gorduras com pressão maior, torna-se insolúvel com a
descompressão rompendo os adipócitos.

•Êmbolos gasosos: São mais raros. Gases podem ocorrer na circulação nas seguintes
situações:

•Injeção de ar nas contrações uterinas durante o parto;

•Perfuração torácica, com aspiração de ar para instalação de pneumotórax

tornando possível a aspiração de ar também para vasos rompidos na área;

•Nas descompressões súbitas (Escafandristas, aviadores e astronautas).

Quando sob pressurização, de acordo com a Lei de Henry (Volume de um gás
dissolvido num líquido = Pressão parcial deste gás X Coeficiente de
solubilidade do gás), ocorre aumento do volume de gás dissolvido no plasma.
Com a descompressão súbita, o gás se torna insolúvel também rapidamente,
na própria circulação (fazendo com que o sangue "borbulhe", principalmente
o N2, que tem um coeficiente de solubilidade menor que os outros gases
atmosféricos). Neste caso ocorre dentro do sistema circulatório o mesmo que
acontece quando você abre uma garrafa de Coca Cola...

Conseqüências:

Dependem de:

•Natureza do embolo (Séptico/ abscessos; neoplásicos/ metástases) e volume

do mesmo;

•Local atingido (essencialidade, tipo de rede vascular, presença e eficiência de

circulação colateral, vulnerabilidade à hipóxia, etc...);

Em geral podemos ter:

•À jusante: Isquemia, levando à degenerações e hipotrofia ou ao infarto

isquêmico, quando intensa ;
•À montante: Hiperemia passiva, levando ao edema, à degenerações e à
hipotrofia, ou ao infarto hemorrágico.