Excelentíssimo Senhor Doutor Juiz de Direito da Vara Cível da Comarca

de (...)

Processo nº (informar)
Ação de (informar)

(nome), (nacionalidade), (estado civil), (profissão), inscrito(a) no CPF

sob o nº (informar) e no RG nº (informar), residente e domiciliado(a) à
(endereço), nesta cidade, vem respeitosamente à presença de Vossa
Excelência, nos autos do processo supra-citado, no qual foi intimado(a)
para comparecer à audiência designada para o dia (data) às (horário),
na qualidade de testemunha, informar que deixou de comparecer ao
ato em razão de me encontrar hospitalizado naquela oportunidade,
conforme atestado médico anexo.

Tendo em vista o acima exposto, requer sejam acatados os justos

motivos para o meu não comparecimento.

Termos em que,

Pede deferimento.

(localidade), (dia) de (mês) de (ano).

(assinatura)
(nome)