Formulário para Observação em Segurança Comportamental - Form 01

Data da Observação: Observador: Tarefa:

Trabalhador Observado: Localização:
AE - Atente as Expectativas MN - Melhoria Necessária NA - Não Aplicável

EPI AE MN NA PROCEDIMENTOS DE TRABALHO E SST AE MN NA

EPI usado ____________________ Estabilizados e entendidos
Atende aos requisitos de trabalho Trabalhador autorizado a operar
Uso do EPI Orientações empresa mantida e seguida
Conforme inspeção visual Adequado à tarefa executada
Conforto do EPI dentro dos padrões NR 9
Local de guardar ORGANIZAÇÃO E LIMPEZA
Trabalhador treinado para o uso Resíduos de óleo ou graxa no piso
Área livre de obstruções
MÁQUINAS / EQUIPAMENTOS Área usada para o propósito pretendido
Máquinas / equipamentos Material armazenado de forma segura
Segurança de ferramentas, material, Procedimentos de eliminação
equipamentos adequados seguidos
Proteções adequadas, barreiras
Utilizado corretamente PRODUTOS QUÍMICOS
Trabalhador treinado para a atividade FISPQ disponível
EPI utilizado - produtos químicos
PESSOAS Os produtos químicos são armazenados
adequadamente
Esforço: empurrar / puxar / Levantar / Acesso somente de pessoas autorizadas
Alcançar
Temp. extremas: empurrando / puxando Treinamento de segurança
Risco de ser atingido por objetos

Notas de Observação:

Ação de Correção Requerida:

Respostas (feedback) Dadas ao Trabalhador:

Assinatura do Observador: Data:

Assinatura do Trabalhador Observado: Data:

Segurança do Trabalho nwn