- Ventilação realizada sem a necessidade de uma
via aérea artificial (tubo endotraqueal e canula de
traqueostomia – traqueóstomo);
- O ventilador é conectado ao paciente sem a
necessidade de um tubo dentro da boca ou do
nariz do paciente, ou quando não usa o
traqueóstomo;
- O fluxo de ar é oferecido utilizando uma máscara,
pronga, boquilha, etc. A interface utilizada para
conectar o ventilador ao paciente pode ser de
diversos tipos, mas jamais vai ser uma via aérea
artificial;
- Em comparação com a ventilação não invasiva, a
invasiva traz muito mais prejuízos ao paciente,
como, por exemplo, a infecção respiratória, que é
mais recorrente/prevalente na ventilação invasiva,
porque o tubo que está passando pela via aérea,
ou o traqueóstomo retiram do paciente alguns
mecanismos de defesa. É gerada uma
comunicação direta do meio externo com o meio
interno, então o risco de infecções é muito maior;
- Não é todo paciente que pode fazer VNI, como,
por exemplo, um paciente que sofreu trauma de
face e está com diversas fraturas, queimadura de
face na região de contato, claustrofobia; não se
pode colocar a máscara nele;
- Se não houver contraindicação relativa ou
absoluta, a primeira opção de ventilação é sempre
a VNI;
- Complicações da ventilação invasiva: lesões das
vias aéreas superiores (o tubo passando pode
lesionar as pregas vocais e depois da extubação ele
está disfônico; pode ter um tubo grosso demais
dentro da via aérea ou um balonete interno – cuff,
que se estiver com uma pressão muito grande
pode lesionar a traqueia, pode causar um edema
de glote, traqueomalácia – dilatação da traqueia,
estenose traqueal), o paciente não se alimenta, não
fala, não consegue se alimentar com o tubo dentro
da boca;
VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA: todo e qualquer
suporte ventilatório mecânico oferecido sem a
necessidade de uma via aérea artificial;
- Máscaras maiores são menos claustrofóbicas que
as que tem apoio próximo aos olhos;
- Vantagens da VNI:
- menos risco de lesionar as vias aéreas
superiores;
- menos risco de pneumonia associada a
ventilação mecânica;
- menos risco de broncoaspiração;
- paciente não precisa estar sedado (a
sedação é um fator de risco para desenvolver
fraqueza muscular)
- permite a comunicação com o terapeuta;
- A VNI surgiu com um médico (C. Sullivan)
britânico que publicou um artigo em 1983, que
descobriu que o uso da VNI resolvia a AOS;
- Para que haja adequada ventilação do pulmão é
necessário gerar um gradiente de pressão
transpulmonar (Gtp = Palv. – Ppleural). Para que o
ar entre no pulmão uma dessas pressões precisa
variar (existem meios de tornar a pressão pleural
mais negativa, e quando isso acontece o Gtp
aumenta, fazendo com que uma maior quantidade
de ar entre). A respiração espontânea torna a
pressão pleural mais negativa, porque quem faz
esforço para isso acontecer são os músculos
respiratórios. Então, para que haja uma ventilação
pulmonar adequada é necessário que se tenham
músculos fortes.
Se o músculo tiver alguma fraqueza
identificada na manovacuometria ele não será
capaz de promover uma ventilação pulmonar
adequada, ele precisa de ajuda, e aí para corrigir
isso tem que aumentar a pressão alveolar, que é
isso o que os equipamentos de VNI fazem:
AUMENTO DA PRESSÃO ALVEOLAR;
- A VNI diminui o trabalho dos músculos
respiratórios, porque se consegue garantir a
mesma ventilação aumentando a pressão alveolar,
e aí o músculo trabalha menos. Então, se o objetivo
for dar repouso aos músculos respiratórios é
possível fazer isso com VNI, só que não é um
repouso absoluto, é relativo, ele continua
trabalhando, mas com menos intensidade;
- Objetivos da VNI: diminuir o trabalho muscular
respiratório;
- Se o pulmão estiver colapsando a VNI também
ajuda;
- Usos da VNI:
- oferecer repouso muscular;
- Terapia de expansão pulmonar;
- Indicações da VNI:
- Insuficiência respiratória (porque a
insuficiência aumenta o trabalho muscular
respiratório);
- AOS (manter a via aérea aberta);
- pré-intubação (o pcte está
insuficiência respiratória);
- durante o exercício físico (para aumentar
a capacidade aeróbia do pcte);
- Casos de insuficiência respiratória aguda:
- DPOC exacerbada, descompensada (maior
nível de evidencia cientifica de beneficio do uso da
VNI. Nível de evidência A – alto grau de
recomendação). Quando um paciente com DPOC
desenvolve insuficiência respiratória aguda, o
terapeuta tem obrigação de tentar reverter com
VNI, não pode intubar de cara, porque o risco de
mortalidade é maior se for direto para intubação
sem tentar VNI;
- EAP (edema agudo pulmonar)
cardiogênico – de origem cardíaca;
A VNI feita em pacientes com insuficiência
respiratória aguda (DPOC ou EAP cardiogênico)
reduz as chances deles serem intubados e reduz a
mortalidade;
- Casos de indicação com evidência razoável:
- Pacientes imunocomprometidos:
transplantados (se alguém tiver feito um transplante
de órgão sólido ou medula óssea, ele precisará
tomar imunossupressores para evitar a rejeição do
órgão transplantado. Nesses casos, o risco de
infecção é grande, porque o sistema imunológico
não está trabalhando de forma adequada. Se esse
paciente, por algum motivo desenvolver
insuficiência respiratória aguda no pós-transplante,
ele NÃO pode ser intubado, tem que fazer VNI),
pacientes com câncer são imunossuprimidos por
causa da quimio;
- Cuidados paliativos (ex.: pacientes com
câncer terminal);
- pós extubação (para prevenir que ele faça
a insuficiência respiratória pós-extubação – VNI
preventiva);
- Existem 3 formas de usar VNI no desmame:
facilitadora, preventiva e curativa. Os terapeutas
optam preferencialmente pela preventiva. A
facilitadora é aquela que se tira do ventilador e vai
direto para VNI, faz só para DPOC e . . .?
com
- A profilaxia tem um nível moderado de
recomendação;
- Quando ele já tem insuficiência respiratória após
ter sido extubado tem moderada recomendação
CONTRA, a chance de ele voltar a ser intubado é
maior;
- A ventilação invasiva também oferece repouso
muscular, no entanto, o paciente precisa estar
sedado e aí o repouso é absoluto, que pode levar
a hipotrofia por desuso;
- O centro controlador da respiração (drive
respiratório – músculos respiratórios) tem que ser
suficientemente capaz de manter uma adequada
ventilação; só que esses músculos estão o tempo
inteiro vencendo cargas, porque o SR oferece
carga respiratória mecânica a passagem do ar (as
vias aéreas as vezes estão mais estreitas, o pulmão
tá um pouco duro). Se os músculos conseguem ter
capacidade similar à carga imposta essa balança
não se desequilibra e o pcte consegue respirar
normalmente. No entanto, se houver uma redução
da eficiência muscular, as cargas impostas à
ventilação se tornam mais pesadas, elas se
sobrepõem à eficiência do músculo e a balança se
desequilibra.
Por outro lado, se estiver tudo normal, mas
a carga estiver muito alta, também desequilibra. E ai,
para reequilibrar isso, tem que adicionar VNI, através
do aumento da pressão alveolar, aumentar o Gtp e
diminuir o trabalho que está sendo imposto ao
músculo e gerando sobrecarga;
- A região dependente do pulmão tem alvéolos
menos expandidos, mais fechados que os alvéolos
da região não dependente; a região que expande
melhor é a que está para cima. Na região
dependente a troca gasosa está ruim, ou seja, está
em shunt (desequilíbrio da relação
ventilação/perfusão). Quando se aplica a VNI o
shunt diminui e o tamanho do alvéolo aumenta, ou
seja, produz expansão pulmonar.
- Efeitos fisiológicos da VNI:
- diminuição do shunt;
- aumento do tamanho do alvéolo;
- aumenta o volume de ar dentro do
alvéolo no final da expiração (aumenta a CRF –
CRF = VR + VRE, que é calculada pela
pletismografia de corpo inteiro);
- melhora a troca gasosa;
- se houver liquido aumentando a tensão
superficial, quando se joga a pressão positiva a
água sai, diminuindo a tensão, aumentando a
complacência pulmonar;
- melhora a patência das vias aéreas;
- melhora a ventilação colateral (polos de
coin – alvéolo-alveolo; canais de martin –
bronquíolo-bronquiolo; canais de Lambert –
bronquíolo-alveolo;
- redistribui o liquido intra-alveolar (joga ele
pra fora);
- melhora a oxigenação;
- reduz o trabalho muscular respiratório;
- melhora a complacência;
- Contraindicações absolutas da VNI:
- pacientes que precisam de intubação de
emergência por algum outro motivo que não seja
respiratório (ex.: coma profudo);
- paciente que teve parada
cardiorrespiratória;
Essas são as duas situações onde não se deve
fazer a VNI, fora isso, pode ser tentado em QUASE
todo mundo (lembrar das CI relativas);
CI relativas:
- Paciente com rebaixamento do nível de
consciência (exceto pacientes com rebaixamento
por causa da DPOC);
- paciente comatoso;
Quando se está em coma, a proteção das vias
aéreas ficam comprometidas, então o risco de
vomitar broncoaspirar é muito grande, mas o
paciente DPOC grave fica sonolento por causa da
retenção de CO2 (encefalopatia hipercapnica),
então a VNI no DPOC é MUITO indicada;
- Modos Ventilatórios:
- CPAP (pressão positiva contínua nas vias
aéreas): tanto na ins quanto na ex está oferecendo
a mesma pressão. NÃO OFERECE PRESSÃO
SUPORTE. Só atinge a oxigenação, não melhora a
ventilação
- BILEVEL (BIPAP): dois níveis – pressão na
ins maior que a pressão na ex. (ex.: pressão na ins
de 12 e pressão na ex de 4, o delta de pressão é
8, isso é pressão suporte – diminui o trabalho
respiratório, aumenta o volume pulmonar, lava o
CO2);
Indicação CPAP:
- insuficiência respiratória aguda do tipo 1
(hipoxemia) – EAP cardiogênico
- AOS;
 - paciente imunocomprometido: CO2
normal, com hipoxemia;
- pós-operatorio e cirurgia abdominal
(quando tem a insuficiência tipo 1)
- Indicação BILEVEL:
- insuficiência respiratória aguda tipo II
(hipercapnia) – DPOC exacerbado;
- Hipercapnias agudas (para descanso das
musculaturas respiratórias)
O bilevel também consegue resolver a hipoxemia,
além de resolver a troca gasosa, por isso, na
prática, ele pode ser usado para tudo, mas para
fins didáticos, o CPAP é para AOS e IRA tipo e o
BIPAP para o resto;
- Hoje os ventiladores específicos para VNI são
muito completos;
Tipos de mascaras:
- capacete (helmet);
- mascara facial total (dificilmente é usada na
AOS)
- dispositivos orais (muito usado em
pacientes com distúrbios neuromusculares;
- híbridas;
- pronga nasal;

Nasal e oronasal, vantagens e desvantagens:

Nasal: mais confortável; permite expectoração, fala,
alimentação
Oronasal: mais claustrofóbica; maior área (mais
retenção de CO2); mais indicada quando o nariz
está obstruído, em casos de IRA;
USO AGUDO: facial
USO CRONICO: nasal;

- Mascaras inadequadas/mal fixadas podem causar

lesão de face