ESTADO DA PARAÍBA

PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINA GRANDE

SECRETARIA MUNICIPAL DE ASSISTÊNCIA SOCIAL – SEMAS
DIRETORIA DE PROTEÇÃO ESPECIAL
EQUIPE ESPECIALIZADA DE ACOMPANHAMENTO AO MIGRANTE
Rua Conde Monte Cristo, S/N – Jeremias

FICHA DE ACOLHIMENTO INFANTOJUVENIL

Data do atendimento: ___/___/____

Nome:________________________________________Data de Nascimento:___/___/____
Idade:_________Sexo: M ( ) F( ) Cartão do SUS:_______________________________
Endereço:_______________________________Bairro:____________________________
Cidade:________________________ ACS:_______________Telefones para contato: ( )
___________________ ( )_________________________Assistido por algum serviço
social: sim ( ) não ( ) ,qual? _________________________________________________
Raça:______________ Cor:______________ Etnia:_________________________
Religião:___________________________ Escolaridade:___________________________
Nome do pai (nome, idade e profissão):_________________________________________
_________________________________________________________________________
Nome da mãe (nome, idade e profissão):_________________________________________
_________________________________________________________________________
Irmãos (nome, idade e sexo):__________________________________________________
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PARTE I-QUEIXA OU MOTIVO DA CONSULTA
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Pais ( ) casados, ( ) separados, se separados, qual foi a reação da criança a situação?____

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Em caso de separação, a criança reside com quem? ________________________________
Filho ( ) biológico ( ) adotivo/ a criança é ciente de sua adoção ( ) sim ( ) não, qual foi
sua reação quando tomou ciência de sua situação?_________________________________
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GESTAÇÃO: ( ) Completa ( ) Prematura ( ) Desejada
Histórico gestacional:________________________________________________________
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PARTO: ( ) Normal ( ) Cesário
Amamentação: ( ) Materna ( ) Artificial
Apresentou atraso ou problema na fala? ( ) Sim ( ) Não
Apresenta alguma dificuldade na visão? ( ) Sim ( ) Não
Apresenta alguma dificuldade na locomoção? ( ) Sim ( ) Não,
Com quantos anos começou a andar?______________
Dificuldade ou atraso no controle dos esfíncteres? ( ) Sim ( ) Não
Tem enurese noturna? ( ) Sim ( ) Não
Perturbações (pesadelos, sonambulismo, medos, etc), ( ) Sim ( ) Não, quais?__________
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Fatos que afetaram o desenvolvimento da criança (acidentes, procedimentos cirúrgicos,
traumas, etc):______________________________________________________________
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PARTE III – LINGUAGEM

1) Em que idade se deu o balbucio? _________________

2) Quando falou as primeiras palavras?
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3) Apresenta algum problema de linguagem?
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4) Tem boa compreensão do que falam?
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5) A criança foi estimulada a falar?
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6) Quem conversava mais com a criança?
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7) Quando a criança falava errado, qual a reação dos pais?

( ) corrigia ( ) achava bonito ( ) engraçado
8) Alguém da família apresenta dificuldade de linguagem?

SIM ( ) NÃO ( )

9) Gosta de ler?

SIM ( ) NÃO ( )

PARTE IV- SONO

1) Como é o sono?

Calma ( ) sua quando dorme ( ) sonambulismo ( ) agitado ( ) fala dormindo ( ) range os

dentes ( ) baba quando dorme( )

2) A que horas costuma dormir a noite?

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3) Apresenta problemas quando deve ir dormir?
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4) Dorme durante o dia?
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5) Tem algum hábito diferente antes de dormir?
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6) Dorme em quarto só seu? Divide com quem?
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7) Dorme em cama separada?

Sim ( ) Não ( )

Manipulações:

Usou chupeta ________________ Chupou o dedo ____________________________

Roe unhas _____________________ Puxa a orelha____________________________

Arranca os cabelos ____________ Morde os lábios ____________________________

Tiques:
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Alimentação:

Foi amamentado no peito, atitude no desmame, como são os hábitos alimentares.

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PARTE V - ESCOLA
Já repetiu alguma série? ( ) Sim ( ) Não, se sim qual?_____________________________
A criança recebe algum tipo de orientação quanto aos deveres da escola? ( ) Sim ( ) Não,
quem oferece e durante quanto tempo?__________________________________________
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Faz algum curso de idiomas ( ) Sim ( ) Não, se sim qual e aonde:___________________
_________________________________________________________________________
Atividade esportiva ( ) Sim ( ) Não, se sim qual e aonde:__________________________
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Outras atividades:___________________________________________________________
PARTE VI - VIDA SOCIAL
Faz amizade com facilidade? ( ) Sim ( ) Não
Adapta-se facilmente ao meio? ( ) Sim ( ) Não
Quem são os companheiros da criança nas brincadeiras? ____________________________
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Quais são suas distrações preferidas? ( ) Televisão ( ) Musica ( ) Leitura ( )
Computador ( ) Vídeo Game ( ) Smartfone/Tablet, e quanto tempo se dedica a isso?____
Quais são suas atitudes sociais predominantes? ( ) Obediente ( ) Independente ( )
Comunicativo ( ) Cooperativo ( ) Outros, quais?_________________________________
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Quais são suas atitudes emocionais predominantes? ( ) Alegre ( ) Emotivo ( ) Seguro
( ) Queixoso ( ) Tranquilo ( ) Ansioso ( ) Outros, quais?_________________________
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PARTE VII – HIPÓTESE DIAGNÓSTICA
Eixo I:____________________________________________________________________
Eixo II:___________________________________________________________________
Eixo III (doenças físicas):____________________________________________________
_________________________________________________________________________
Eixo IV (estressores psicossociais):_____________________________________________
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Eixo V (funcionamento global):________________________________________________
Conceituação Psicológica do Caso:_____________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Transtornos psiquiátricos anteriores:____________________________________________
_________________________________________________________________________
Transtornos psiquiátricos familiares:____________________________________________
_________________________________________________________________________
Doenças Importantes que teve:________________________________________________
Medicação que está tomando:_________________________________________________
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Medicação alternativa (chás, compostos, etc.):____________________________________
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Aplicação de Testes? Se sim, qual e resultado:____________________________________
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_________________________________________________________________________
Eventos traumáticos da vida:__________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Eventos/fatores que precipitam ou agravam crises:_________________________________
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Uso de drogas?_____________________________________________________________
Tentativa de suicídio?_______________________________________________________
PARTE VIII – RELACIONAMENTOS IMPORTANTES

Mãe:_____________________________________________________________________
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_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Pai:______________________________________________________________________
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_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Irmãos:___________________________________________________________________
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Outros importantes:_________________________________________________________
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Observações sobre dinâmica familiar atual:______________________________________
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PARTE IIV – ATENDIMENTOS PRESTADOS
Encaminhamentos Feitos:____________________________________________________
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Terapêutica Utilizada (prescrição de exercícios, leituras, relaxamento, etc.):_____________
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Destino do caso:
Alta ( )
Encaminhamento a outra instituição:____________________________________________
Encaminhamento a outro profissional:___________________________________________
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Paciente e /ou Responsável

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Técnico Responsável