GUSTAVO ENRICO CABRAL RUSCHI

EDNILDES ALMEIDA OLYMPIO RUA

WALESKA SOUZA REISMAN
(Organização)

CADERNO DE GINECOLOGIA E
OBSTETRÍCIA

1ª Edição

Vila Velha
2018
Catalogação na publicação elaborada pela Biblioteca Central / UVV-ES

C122 Caderno de ginecologia e obstetrícia / Gustavo Enrico Cabral

Ruschi, Ednildes Almeida Olympio Rua, Waleska Souza Reisman,
organização - 1.ed. - Vila Velha: Cultura capixaba, 2018.

40p. (Educação médica: o processo ensino-aprendizagem

baseado em problemas ; 8)

Publicação digitalizada – PDF.

ISBN: 978-85-54338-07-7

1. 1. Ginecologia. 2. Obstetrícia. 3. Aprendizagem baseada em

problemas. I. Ruschi, Gustavo Enrico Cabral. (org.). II. Rua,
Ednildes Almeida Olympio. III. Reisman, Waleska Souza. (org.).
IV. Título. V. Série.

CDD 618.1
 José Luiz Dantas
Presidente da Mantenedora

Heraclito Amancio Pereira Junior

Reitor

Luciana Dantas
Vice-Reitora

Edson Franco Immaginario

Pró-Reitor de Planejamento e Administração

Tadeu Uggere de Andrade

Pró-Reitor de Pesquisa, Pós-Graduação e Extensão

Lêda Maria Couto Nogueira

Pró-Reitora Acadêmica

Gesiane Silveira Pereira

Diretora de Planejamento do Ensino de Graduação

Walter Teixeira de Mello Junior

Coordenador Acadêmico do Curso de Medicina

Wander Lopes Amorim

Coodenador de Extensão e Pesquisa do Curso de Medicina

Mônica Cola Cariello Brotas Corrêa

Coordenadora Pedagógica do Curso de Medicina
Editores:

Tatiana Santos Guzzo de Lacerda

Mestrado em Ciências farmacêuticas voltado para fisiopatologia de doenças
humanas
Ginecologista e Obstetra
Professora Adjunto II da Universidade Vila Velha
Coordenadora do Módulo de Envelhecimento

Gustavo Enrico Cabral Ruschi

Ginecologista e Obstetra
Professor Titular de Medicina da Universidade de Vila Velha
Coordenador do Módulo de Repredução e sexualiadade
Coordenador do Internato de Ginecologia e Obstricia da Universidade Vila Velha

Neuzimar Rodolfo Serafim

Ginecologista e Obstetra
Especialista em Mastologia
Professora Assistente II na Universidade Vila Velha

Denise Galvêas Terra e Carvalho

Alessandra Ferri Casini
Lucia Helena Mello de Lima
Paulo Alves Bezerra Morais

Estudantes colaboradores:

Amine Selim de Salles Gonçalves Melado

Estudante do sexto período de Medicina da Universidade Vila Velha

Dayan Kirmse Mazolini

Estudante do sétimo período de Medicina da Universidade Vila Velha

Elisama Pimentel Damiani

Estudante do sétimo período de Medicina da Universidade Vila Velha

Klysmeynny Rosa Pasolini

Estudante do sexto período de Medicina da Universidade Vila Velha

Sarha Santos Andrade

Estudante do oitavo período de Medicina da Universidade Vila Velha
 Sumário

Introdução ......................................................................................................................... 7

CAPÍTULO I - EXAME DAS MAMAS ............................................................................................ 8

Tatiana Santos Guzzo; Gustavo Enrico Cabral Ruschi; Lucia Helena Mello de Lima

CAPÍTULO II - EXAME ESPECULAR ........................................................................................... 13

Tatiana Santos Guzzo; Gustavo Enrico Cabral Ruschi; Sérgio Emílio Rua; Waleska Souza
Reisman

CAPÍTULO II - ASSISTËNCIA PRÉ-NATAL .................................................................................. 20

Tatiana Santos Guzzo; Gustavo Enrico Cabral Ruschi; Lucia Helena Mello de Lima; Sérgio
Emílio Rua

CAPÍTULO IV - PARTOGRAMA ................................................................................................. 32

Tatiana Santos Guzzo; Gustavo Enrico Cabral Ruschi; Ednildes de Almeida Olympio Rua;
Sérgio Emílio Rua

CAPÍTULO V - TRABALHO DE PARTO ....................................................................................... 37

Tatiana Santos Guzzo; Gustavo Enrico Cabral Ruschi; Lucia Helena Mello de Lima
INTRODUÇÃO

O curso de Medicina da Universidade de Vila Velha representa um grande marco no

ensino médico no Espírito Santo, sendo pioneiro em empregar integralmente, como

método de ensino, o PBL – Problem Based Learning. O grande marco desse método
educacional está centrada no desafio diário ao estudante, colocando-o frente a
frente com situações problemas e permitindo que ele adquira habilidades com o uso
de simuladores da área médica.

As habilidades são desenvolvidas e adquiridas no curso de Medicina da

Universidade Vila Velha em todos os períodos, permitindo assim que a construção
do aprendizado se faça de forma integral. Os conteúdos práticos são portanto
avaliados no que é chamado de HAC, Habilidades, Atitude e Comunicação. É no
HAC que o aluno então aprende o que será aplicado a seguir na sua vida médica.

O objetivo desse livro é criar um check list onde as habilidades dos alunos em
ginecologia e obstetrícia sejam atigindas na sua totalidade.

7
 CAPÍTULO I

EXAME DAS MAMAS

Tatiana Santos Guzzo

Gustavo Enrico Cabral Ruschi

Lucia Helena Mello de Lima

O exame clínico das mamas faz parte do exame ginecológico, e deve seguir a
seguinte ordem:

Inspeção estática das mamas

Inspeção dinâmica das mamas

Inspeção e palpação de linfonodos axilares e supraclaviculares

Palpação das mamas

Expressão papilar

A semiotécnica será dividida em 3 etapas, por motivos didáticos.

A primeira é em relação ao ambiente que deve ser bem iluminado e privado, a fim de
preservar o pudor da paciente.

A segunda diz respeito ao paciente, levando em consideração todas as orientações

que devem ser dadas ao mesmo, assim como esclarecimento de dúvidas.

A terceira envolve a realização semiotécnica propriamente dita, com todas as etapas

enumeradas acima.

Check List Habilidade Realizou Observações

Ambiente
Bem iluminado
Assegurar ambiente privado
Paciente
Se apresentar
Explicar o procedimento
Pedir permissão
Alertar sobre incômodos
Pedir para a paciente retirar a blusa e colocar o
avental ou cobri-la com um lençol

8
Técnica
Inspeção estática
Posicionar-se na altura da paciente
Paciente com os braços paralelos ao corpo
Analisar:
Coloração da pele
Aspecto da pele
Volume
Contorno
Forma
Simetria
Pigmentação aréolar
Aspecto papilar
Abaulamentos ou retrações
Circulação venosa
Sinais flogísticos
Inspeção dinâmica – Figura 1
Solicitar que elevação dos braços ou que a paciente
pressione as assas do osso ilíaco
Analisar
Retrações ou abaulamentos
Assimetrias
Palpação de linfonodos axilares – Figura 2
A mão esquerda do examinador examina o lado
direito do paciente e vice-versa
Deve-se apoiar o braço correspondente a axila
analisada com o braço ipsilateral do examinador
A palpação deve ser feita com as polpas digitais
Palpar sempre sobre a superfície óssea do gradil
costal
Analisar:
Cadeia linfática peitoral (anterior): parede medial da
axila, ao redor da margem inferior do músculo
peitoral menor
Cadeia linfática central: profundamente ao músculo
peitoral menor, próximo a base da axila
Linfonodos umerais (laterais): ao longo da parede
lateral da axila.
Linfonodos axilares apicais: localizados no ápice
axilar
Cadeia linfática axilar subescapulares (posteriores):
ao longo da prega axilar posterior
Palpação dos linfonodos supraclaviculares
Realizar flexão lateral correspondente ao lado que
deve ser palpado para relaxamento do músculo
esternocleidomastóideo
Palpar a borda superior da clavícula
Se houver a presença de linfonodos, devem ser
analisados quanto ao:
Local
9
Número
Tamanho estimado do maior nódulo
Consistência (duro ou elástico)
Mobilidade (móvel ou fixo)
Coalescência entre os linfonodos
Palpação das mamas – Figura 3
Paciente deitada com as mãos atrás da cabeça
Posicionar-se a direita do paciente
Iniciar a palpação pela mama sem queixa com as
polpas digitais
Cobrir a mama que não está sendo examinada
Cada área de tecido deve ser examinada aplicando-
se três níveis de pressão simultaneamente em
sequência: leve, média e profunda.
A palpação deve ser feita por toda a mama,
obedecendo a delimitação:
Região supraclavicular
Sulco inframamário
Região paraesternal
Borda lateral do músculo grande dorsal.
Cobrir a mama já examinada e realizar o exame na
outra mama
Analise de nódulo quanto ao:
Local
Tamanho estimado (cm)
Consistência (duro ou elástico)
Mobilidade (móvel ou fixo)
Sensibilidade (doloroso ou indolor)
Limites (preciso ou impreciso)
Expressão papilar – Figura 4
A expressão papilar deve partir da borda areolar
Sentido crânio-caudal
Sentido latero-lateral
Se presente secreção:
Expressão unidigital
Expressão unidigital determina:
Se a secreção provém de um único conduto ou de
vários

Figura 1. Inspeção dinâmica

10
Figura 2. Palpação dos linfonodos axilares

cuidado com a posição: medico em frete ao paciente – foto de perfil

Figura 3. Palpação das mamas

Figura 4. Expressão unidigital

11
Figura 5. Divisão em quadrantes da mama

12
 CAPÍTULO II

EXAME ESPECULAR

Tatiana Santos Guzzo

Gustavo Enrico Cabral Ruschi

Sérgio Emílio Rua

Waleska Souza Reisman

Exame citopatológico

O exame citopatológico, popularmente conhecido como “preventivo” ou

“Papanicolaou” é um exame realizado para detectar alterações nas células do colo
do útero, cujo objetivo final é o rastreamento do câncer cervical.

A realização periódica do exame preventivo de colo de útero é de fundamental

importância, uma vez que a realização dentro da periodicidade proposta pelo
Ministério da Saúde permite o diagnóstico precoce de câncer de colo de útero e a
redução da morbimortalidade, pois o exame também diagnostica as lesões
precursoras do câncer cervical.

Preparo do material:

Mesa ginecológica com perneiras

Mesa de Mayo

Foco de luz

Luvas de procedimento

Espéculo descartável (P, M, G)

13
Espátula de Ayres

Escova endocervical

Lâmina (identificar com um lápis o nome da paciente, a data do procedimento e o

número do prontuário)

Recipiente para colocar a lâmina identificada

14
Álcool 96% ou fixador

Preparo do(a) avaliador (a):

Higienização simples das mãos, respeitando técnica correta.

Luva de Procedimento

Posição: sentado

Preparo do(a) paciente:

Apresentar-se à paciente, dizendo nome e função que desempenha.

Explicar o que será realizado, enfatizando a importância e função do procedimento.

Pedir consentimento à paciente.

Informá-la que o exame pode causar um pequeno desconforto, mas não é doloroso.

Certifique-se de que a paciente cumpra com as orientações abaixo, para que não
haja comprometimento do resultado do exame em questão:

Certifique-se de que a paciente não menstrua há no mínimo 72 horas.

Oriente a paciente que a bexiga deve estar vazia no momento do exame.

Pergunte se houve relações sexuais nos três dias anteriores à consulta.

Certifique-se que a paciente não utilizou duchas ou pomadas vaginais.

Solicite à paciente que retire toda a vestimenta e coloque a camisola apropriada

para realizar o exame, com a abertura voltada para frente.

Oriente a paciente que se deite na maca e a posicione em posição ginecológica ou

litotômica.

15
Check List da Habilidade Realizou Observação
Certifique-se que o foco de luz está
direcionado para a genitália feminina para
execução correta do exame.
Inicie o exame ginecológica pela Inspeção
da genitália externa:
Pilificação pubiana, clitóris, lábios maiores,
lábios menores, região do períneo e do
púbis. Durante o exame, observar se existe
presença de lesões sugestivas de alguma
Doença Sexualmente Transmissível (DST)
ou se há alguma deformidade anatômica.
Com a mão não dominante o examinador
deve afastar os grandes lábios e pequenos
lábios.
Informe à paciente que irá introduzir o
espéculo, abrir, colher o material, fechar e
retirá-lo; para que ela fique ciente de que é
um procedimento rápido e relativamente
indolor.
Introduza o espéculo de forma correta:
inserir de forma oblíqua para desviar da
uretra e não causar traumas e rotacionar à
medida que for inserindo, de modo que a
borboleta do espéculo fique para baixo.
FIGURA 3
Abra o especulo e Realize a Inspeção do
colo, do muco cervical, do conteúdo
vaginal, bem como avalie o fluxo vaginal.
Observe se há lesões, sinais de infecção,
sangramento, fluxo vaginal alterado ou
presença de corrimento vaginal.
Inserir a espátula de Ayres na ectocérvice e
rotacionar 360º (parte pontuda da espátula
no orifício externo).
FIGURA 4
A lâmina será dividida em três partes: uma
para identificação(1), uma para o material
da espátula de Ayre (2) e a outra parte para

16
 o material da escova endocervical(3).
FIGURA 5
Depositar na lâmina o material colhido da
espátula de Ayres (de um lado e do outro)
Descartar a espátula no lixo apropriado.
Inserir a escova endocervical no orifício
externo do colo do útero (endocérvice) e
rotacionar 360º;
FIGURA 7
Depositar na lâmina apenas uma única
camada (rodando devagar toda a escova
na lâmina);
FIGURA 8
Descartar escova no lixo apropriado.
Aplicar o fixador na lâmina (20 cm de
distância) ou depositar a lâmina no
recipiente de álcool 96%;
Caso opte pela utilização do fixador, deve
esperar secar antes de guardar a lâmina no
recipiente.
Puxar um pouco o espéculo e começar a
fechá-lo delicadamente para sua retirada.
Durante esse procedimento, deve-se
avaliar as paredes vaginais laterais, anterior
e superior.
Dessa forma, ir rodando e fechando o
espéculo para não machucar a paciente.
Retirar as luvas e descartar no lixo
adequado.
Retirar a paciente da posição ginecológica,
auxiliando-a a descer da maca.
Solicitar que a mulher troque de roupa.
Enfatizar a importância do retorno e entrega
do resultado

FIGURA 3

17
FIGURA 4

FIGURA 5

FIGURA 6

FIGURA 7

FIGURA 8

Interpretação clínica:

Situações especiais dignas de nota:

Pacientes virgens não são indicadas para realização do exame citopatológico.

18
Gravidez: Recomenda-se que não se utilize a escova endocervical, pois durante a
gestação ocorre eversão do colo e apenas a espátula de Ayres será suficiente para
coletar células da endocérvice e ectocérvice. Além disso, o rastreamento em
gestantes segue as recomendações das demais mulheres.

Recomendações do Ministério da Saúde em vigor:

O início da coleta citopatológica deve ser aos 25 anos, em mulheres que já tiveram
relação sexual.

O intervalo de realização do exame deve ser anual. Após obtiver dois resultados
negativos, pode-se realizar a cada 3 anos.

Os exames devem ser feitos até os 64 anos e serem interrompidos quando as

mulheres já tiverem pelo menos dois exames negativos consecutivos nos últimos 5
anos.

Para as mulheres com mais de 64 anos e nunca realizaram o exame, a

recomendação é fazer dois exames com intervalo de 1 a 3 anos. Se ambos tiverem
resultado negativos, tais mulheres podem ser dispensadas de coletas adicionais.

Por fim, é valido destacar que o resultado e a conduta devem ser realizadas de
acordo com o manual do Ministério da Saúde em vigor.

19
 CAPÍTULO III

ASSISTËNCIA PRÉ-NATAL

Tatiana Santos Guzzo

Gustavo Enrico Cabral Ruschi

Lucia Helena Mello de Lima

Sérgio Emílio Rua

Check List de Obstetrícia:

Rotina Do Pré-Natal

Objetivo: determinar o estado de saúde da mãe e do feto, identificar fatores de risco

para complicações materno-fetais, calcular a idade gestacional e a data provável do
parto, solicitar exames laboratoriais de rotina e o exame de ultrassom, fazer as
imunizações necessárias e realizar terapêutica precoce para cada problema de
saúde identificado.

Check-list:

Exames complementares solicitados na primeira Realizou Observação

consulta de pré-natal
Solicitar tipagem sanguínea ABO e Rh
Solicitar coombs indireto caso mãe Rh negativo
Informar que o coombs indireto será repetido
mensalmente caso a mãe seja Rh negativo e parceiro
positivo ou desconhecido
Solicitar glicemia de jejum
Informar que TTOG com 75g dextrosol em jejum, 1hora
e 2 horas será realizado entre 24 e 28 semanas (2º
trimestre)
Solicitar sorologia para rubéola (IgM e IgG)
Solicitar sorologia para sífilis: inicialmente o teste rápido
seguindo as orientações do fabricante e/ou VDRL
Solicitar sorologia para toxoplasmose (IgM e IgG)
Informar que a sorologia para toxoplasmose será
repetida a cada 3 meses caso mãe suscetível
Solicitar sorologia para HIV (teste rápido e anti-HIV).
Solicitar sorologia para Hepatite B (HbsAg) e CMV (IgM
e IgG)
Solicitar hemograma
20
Solicitar EAS, urocultura e TSA
Solicitar EPF se houver indicação clínica
Solicitar colpocitologia oncótica após a 20ª semana
Informar que os seguintes exames serão repetidos no
3º trimestre: Hemograma, Glicemia de jejum, Coombs
indireto (se for Rh negativo), VDRL, Anti-HIV, HbsAg,
repetir a sorologia para toxoplasmose se o IgG não for
reagente, EAS e urocultura
Informar que entre 35 e 37 semanas será realizado
Swab vaginal e perianal para Streptococcus agalactiae
Imunização

Descrição dos passos Realizou Observação

Influenza. Dose única
Hepatite B para as gestantes suscetíveis ou sem cartão.
Dose 0, 1 e 6 meses.
Tétano e difteria. Receber 3 doses sendo uma delas a dTpa
(a partir da 20ª semana). As doses devem ser aplicadas
com pelo menos 1 mês de intervalo entre elas.
Ultrassonografia

Descrição dos passos Realizou Observação

US obstétrica transvaginal: até 10 semanas
Visualização do saco gestacional, vitelínico e embrião.
Rastreio de gravidez anembrionaria e confirmação da
gravidez
US morfológica do primeiro trimestre: 10 a 14 semanas
Medida da translucência nucal, presença de osso nasal e
ducto venoso
US morfológica do segundo trimestre: 20 a 24 semanas
Avalia a principalmente a morfologia dos órgãos, face e
crânio
US obstétrica: a partir de 32 semanas
Avalia a placenta, cordão umbilical e líquido amniótico
Frequência das consultas

Descrição dos passos Realizou Observação

Solicitar retorno mensal até 28 semanas
Solicitar retorno quinzenal até 36 semanas
Solicitar retorno semanal até a data do parto
Check List de Obstetrícia

Rotina de pré-natal

Exame físico obstétrico

Métodos De Datação Da Gestação:

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Data da Última Menstruação (DUM)

Ultrassonografia

Altura do fundo de útero e toque vaginal

A determinação adequada da idade gestacional a partir da DUM depende da

veracidade das informações dadas pela gestante. A partir daí, utiliza-se a regra de
Nägele: soma-se o número de dias do intervalo entre a DUM e a data da consulta.
Dividindo esse número por sete, teremos o resultado em semanas de gestação.

A determinação da idade gestacional a partir da ultrassonografia pode ser feita em

qualquer idade gestacional, mas quanto mais precoce, mais fidedigna. Dessa forma,
o ultrassom do primeiro trimestre tem maior precisão. A visualização do saco
gestacional caracteriza uma gestação de 5 semanas. A partir da identificação do
embrião, a IG é feita pela medida do comprimento embrionário conhecido como
comprimento cabeça-nádega, utilizado até a 12ª semana de gestação.

Altura de fundo de útero

Medida da altura uterina é utilizada como medida da idade gestacional e avaliação

do crescimento fetal. Além disso, é uma importante ferramenta na suspeita das
alterações do crescimento fetal, das alterações no volume de líquido amniótico, de
gestação múltipla e na doença trofoblástica gestacional.

Até a 12ª semana, o útero é um órgão intrapélvico, depois disso torna-se abdominal.

12ª semana: Palpável na borda superior da sínfise púbica.

16ª semana: Fundo uterino se encontra entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical.

20ª semana: Fundo uterino se encontra na altura da cicatriz umbilical.

Da 20ª a 30ª semana: Tem-se que a idade gestacional, em semanas, é igual à altura
uterina (cm).

Check-list da medida da altura uterina:

Check List de Habilidades Realizou Observação

Cumprimentar a paciente, explicar o procedimento
e pedir permissão;
Respeitar e preservar o pudor da paciente, sendo
assim, o local da consulta deve ser reservado, bem
iluminado e silencioso;
Solicitar que a paciente fique despida e coloque o

22
avental obstétrico, com a fenda voltada para frente;
Solicitar a paciente que esvazie a bexiga, no intuito
de evitar desconfortos;
Solicitar que a paciente se posicione em decúbito
dorsal na maca;
Palpar a borda superior da sínfise púbica da
paciente;
Colocar o ponto “zero” (parte metálica) da fita
métrica na borda superior da sínfise púbica;
Com a borda cubital da mão apoiada
perpendicularmente sobre a paciente, o examinador
coloca a fita métrica entre o dedo indicador e médio
da mão esquerda e vai deslizando, no mesmo
sentido da linha umbilical, até sentir sua mão ter
uma leve descida. Nesse momento, observa-se
qual o valor da altura do fundo uterino.
A medida encontrada é colocada na curva de altura
uterina de acordo com a idade gestacional;
Dar o feedback para a paciente e solicitar que ela
se vista.

23
Manobra de Leopold-Zweifel

Em seguida, realizar a manobra de palpação abdominal obstétrica ou Manobra de

Leopold-Zweifel, que é um exame obrigatório da gestante e importante para
identificar a estática fetal. Vale ressaltar que durante a palpação deve-se reconhecer
a consistência uterina (elástico-pastosa-cística), regularidade da superfície uterina e
conteúdo uterino.

Consistência uterina (elástico-pastosa-cística): em função da quantidade de líquido

amniótico, a sua maior ou menor distensão. Além disso, nesse momento é possível
perceber as contrações uterinas.

24
Regularidade da superfície uterina: a palpação permite reconhecer a superfície lisa e
regular da parede do útero gravídico normal, ou a presença de nódulos e saliências,
que denunciam tumores miomatosos de natureza variada.

Conteúdo uterino: visa o reconhecimento do feto, sua apresentação e posição.

Check-list da palpação abdominal obstétrica: Realizou Observação

Cumprimentar a paciente, explicar o procedimento
e pedir permissão;
Respeitar e preservar o pudor da paciente, sendo
assim, o local da consulta deve ser reservado, bem
iluminado e silencioso;
Solicitar que a paciente fique despida e coloque o
avental obstétrico, com a fenda voltada para frente;
Solicitar a paciente que esvazie a bexiga, no intuito
de evitar desconfortos;
Solicitar que a paciente se posicione em decúbito
dorsal na maca, e para aliviar o desconforto
respiratório da gestante durante a palpação, é
interessante levantar um pouco a maca.
1º tempo: Exploração do fundo uterino. Delimita-se
o fundo do útero, reconhecendo a altura uterina, a
sua forma, a situação fetal e o polo fetal que o
ocupa;
2º tempo: Exploração do dorso. Visa determinar a
posição fetal, reconhecendo, com as mãos, o lado
ocupado pelo dorso do feto e o lado onde estão os
membros fetais;
3º tempo: Exploração da motilidade do polo que
está no estreito superior da sínfise púbica. Procura-
se apreender o polo entre o polegar e o dedo
médio, imprimindo-lhe movimentos de lateralidade
que indicam o grau de penetração na pelve; quando
já há certo grau de insinuação, o polo insinuado
apresenta-se pouco móvel.
4º tempo: Exploração da escava. Com o
examinador de costas para a paciente, espalma-se
as mãos sobre as fossas ilíacas e as desloca em
direção ao hipogástrio, paralelamente à arcada
crural. A escava vazia sugere uma apresentação
córmica. A escava completamente ocupada, sugere
uma apresentação cefálica. Já a apresentação
pélvica, apresenta-se como ocupação parcial da
escava.

Dar o feedback para a paciente e solicitar que ela

se vista.

25
Estática fetal

Para determinar a estática fetal, é preciso analisar as relações do concepto com a

pelve e o útero.

Atitude: também denominada como hábito fetal, é a relação das diversas partes do
feto entre si. Tem-se: fletido, defletido, completa e incompleta.

Situação: verifica-se a partir dos grandes eixos longitudinais fetal e uterino. Tem-se:
longitudinal, transverso ou oblíquo.

Apresentação: é a região fetal que se loca na área do estreito superior da pelve,

ocupando-a em seu todo, tendendo a insinuar-se, e durante o parto é sede do
mecanismo bem determinado. Tem-se: cefálica, pélvica, córmica ou dorsal.
Determinada através do toque vaginal.

26
Posição: é a relação do dorso fetal com o lado direito ou esquerdo materno,
dificilmente podendo essa região fetal localizar-se francamente para diante ou para
trás a vista da lordose lombar materna. Tem-se: direita (2ª posição) ou esquerda (1ª
posição).

Variedade de posição: é a relação dos pontos de referência maternos e fetais.

Primeira letra: referência da apresentação; segunda letra: posição; terceira letra:
variedade da posição.

27
Ausculta dos batimentos cardio-fetais

Após determinar a estática fetal, realiza-se a ausculta dos batimentos cardio-fetais

(BCF). O BFC pode ser identificado a partir da 6ª semana pelo ultrassom, a partir da
12ª semana pelo sonar-Doppler e a partir da 20ª semana através do Pinard. Esta
técnica é importante para se identificar a vitabilidade fetal, bem como o rastreio de
anormalidade dos batimentos cardíacos, a partir das características do ritmo e da
frequência dos batimentos cardíacos fetais. A frequência normal do BCF é de 120 a
160 bpm (uma média de 140 bpm).

Check-list da Ausculta com sonar-Doppler:

Check-list da Habilidade Realizou Observação

A ausculta fetal é realizada em seguida a
palpação abdominal obstétrica;
Ao identificar a estática fetal, selecionar o
quadrante abdominal materno
correspondente à posição do feto, no qual se
posicionará o sonar.
O quadrante selecionado deve ser aquele
em que é possível palpar o dorso do feto
mais próximo ao polo cefálico;
Avisar ao paciente que vai colocar o gel
gelado sob a sua barriga;
Ligar o sonar-Doppler;
Palpar o pulso da paciente, no intuito de
confirmar que aquele som provém dos
batimentos fetais, e não da mãe.
Caso não se consiga auscultar do BCF, fazer
movimentos de lateralização do sonar ou
colocá-lo em uma outra região, porém no
mesmo quadrante. Pode-se tentar

28
movimentar a criança, agitando suavemente
a barriga da mãe.
Auscultar durante um minuto e contar o
número de batimentos.
Passar o feedback para a mãe e anotar na
caderneta da gestante o resultado
encontrado.
Solicitar que a paciente se vista

A ausculta da gravidez gemelar exibe 2 focos, não sincrônicos, cada um

pertencendo a um feto distinto. Também apresenta diferença de característica e de
frequência, sendo esta, diverge em 8 ou 10 batimentos por minutos. Tal som
correspondente ao BCF, é curto e seco, duplo e às vezes triplo, semelhante ao ritmo
de “galope”.

Na ausência de batimentos fetais, é sempre conveniente aguardar, para

comprovação, uma nova oportunidade para medição. Entretanto é importante que
orientar a mãe que reserve um momento de calmaria durante seu dia, para observar
os movimentos do seu bebe. É interessante que o examinador solicite a mãe que
aguarde algumas horas e retorne ao consultório para uma nova medição. Ao
detectar na ausculta bradicardia ou taquicardia, é preciso estar em alerta, uma vez
que se suspeita de sofrimento fetal. Para isso, o examinador deve avaliar
cuidadosamente a gestante e o feto. Na persistência do sinal, encaminhe a gestante
para o serviço de maior complexidade ou para o pronto-atendimento obstétrico.

29
vi. Toque vaginal

Check list da habilidade Realizou Observação

O toque pode ser unidigital ou bidigital (mais
comum);
Calce as luvas e em seguida, lubrifique-as com
lubrificante;
Realize palpação da região inguinal à procura de
linfonodomegalia, já que algumas DST’s podem
ocasionar esse quadro;
Use a mão para abrir os grandes e pequenos
lábios na altura do canal vaginal, colocando o
polegar e o indicador entre os grandes e
pequenos lábios.
Insira 1/3 do dedo médio. Exerça pressão no
períneo afim de dar espaço para o dedo
indicador;
Mantenha o polegar distante do clitóris;
Insira na vagina os dedos examinadores, o mais
profundamente possível. As falanges dos 4º e 5º
dedos podem ser utilizadas para se contrapor ao
períneo, caso necessário;
Para determinar a posição do útero, coloque a
palma da mão não examinadora (com os dedos
juntos) transversalmente ao abdômen, acima da
sínfise púbica. Devido à pressão da parede
abdominal indireta sobre o útero, é mais fácil
palpar o cérvice, uma vez que este se desloca
caudalmente na vagina.
Analisar a superfície, consistência, orifício
externo e posição do cérvice em relação ao eixo
vaginal.
Posicione os dedos internos no fórnice posterior
e mova a transição endocérvice/ectocérvice em
direção à parede abdominal. Rotacione a mão
externa em 90º, de forma que os dedos apontem
para o umbigo. Simultaneamente, pressione
gradualmente a parede abdominal com a mão
externa. Desta forma, tente palpar o útero entre
as mãos.
Nesse momento, é importante analisar a posição
do útero, mobilidade do útero, consistência,
forma, superfície e tamanho;
Palpe as paredes vaginais com dois dedos
adjacentes. Inicie no fundo do fórnice e realize
movimentos laterais pela parede vaginal
posterior, enquanto retrai gradualmente os dedos
da mão examinadora.
Examine nesse momento, a superfície das
paredes vaginais, bem como sua sensibilidade e

30
consistência, além de identificar a presença de
massas.

O toque vaginal é um procedimento que representa risco infeccioso para a gestante

e para o bebe. Dessa forma, ele será reduzido ao mínimo de vezes necessários e
com os cuidados indispensáveis. A técnica preceitua a lavagem de mãos, o uso
adequado de luvas de procedimento, bem como o examinador não deve tocar na
área anal e seus dedos só deverão entrar em contato com o introito vaginal e a sua
mucosa. Quando houver rotura de membranas, o toque não deve ser realizado, pois
constitui um fator de risco para corioamnionite, trazendo uma repercussão no
processo inflamatório ascendente sobre o organismo materno e fetal. Em suma, na
suspeita de bolsa rota deve ser realizado o exame especular.

31
 CAPÍTULO IV

PARTOGRAMA

Tatiana Santos Guzzo

Gustavo Enrico Cabral Ruschi

Ednildes de Almeida Olympio Rua

Sérgio Emílio Rua

O partograma é uma ferramenta obstétrica utilizada como representação gráfica no

trabalho de parto, a qual permite acompanhar a evolução, documentar, diagnosticar
e conduzir a melhor tomada de decisão obstétrica e pediátrica de acordo com os
desvios, evitando intervenções desnecessárias. Além disso, o registro da evolução
do trabalho de parto é necessário e recomendado pelo Ministério da Saúde. É
importante destacar que o detalhamento do partograma deverá ser maior ou menor
na dependência de se estar registrando o acompanhamento de trabalhos de partos
de gestações com ou sem intercorrências.

Cabe salientar que, antes de se montar um partograma, é importante estabelecer

corretamente a fase latente e a fase ativa do parto, uma vez que na primeira, a
conduta é meramente expectante. A abertura do partograma somente acontecerá
quando a paciente estiver em fase ativa do trabalho de parto, ou seja, 2 a 3
contrações efetivas num período de 10 minutos, dilatação cervical mínima de 3 a 4
centímetros.

A forma mais comum e usual de se montar um partograma é por meio do papel

quadriculado, colocando-se nas abcissas (eixo x) o tempo em horas, e nas
ordenadas (eixo y), em centímetros, a dilatação cervical à esquerda e a descida da
apresentação a direita (planos de DeLee). Portanto, tem-se:

Cada divisória corresponde à 1 hora na abcissa (eixo x) e 1 centímetro de dilatação

cervical e de descida da apresentação na ordenada (eixo y).

32
Para a representação de DeLee, tem-se plano zero como as espinhas isquiáticas do
estreito médio da bacia, acima dessa referência, os pontos serão negativos e abaixo
dela, positivos.

Para verificar a dilatação, altura da apresentação e intervalo de posição deverão ser

realizados toques vaginais, num intervalo mínimo de 2 horas.

Na construção do partograma, existe duas linhas paralelas, a linha de alerta e a

linha de ação. Com base nos conhecimentos originais da dilatação cervical foi criado
a linha de alerta, a qual implica à equipe de assistência ao parto uma maior
necessidade de observação clínica, bem como é importante para identificar as
parturientes em risco, ou seja, quando a dilatação cervical cruza a linha de alerta, a
paciente deve ser encaminhada ao hospital. Em seguida, num intervalo de 4 horas,
foi padronizado a linha de ação, paralela à linha de alerta. O alerta implica,
simplesmente, a necessidade de uma melhor observação clínica. Somente quando a
curva da dilatação cervical atinge a linha de ação é que a intervenção médica torna-
se necessária, na tentativa de melhorar a evolução do trabalho de parto e corrigir
possíveis distócias. Isto não significa necessariamente conduta cirúrgica.

33
Para construção do partograma:

Assim a parturiente der entrada ao serviço de atendimento e se verificar parto ativo,

o partograma deve ser aberto. A dilatação cervical inicial é marcada no ponto
correspondente do gráfico, traçando-se 1 hora imediatamente seguinte, a linha de
alerta e 4 horas após esta, em paralelo, a linha de ação.

O registro se inicia quando a paciente estiver em trabalho de parto ativo.

2 a 3 contrações/10 minutos;

Dilatação cervical ≥ 3 centímetros.

Toque vaginal num intervalo máximo de 2 horas, analisando:

Dilatação cervical;

Altura da apresentação;

Variedade de posição.

Bolsa das águas (rota ou integra);

Presença de líquido amniótico.

Obrigatório o registro de:

Padrão de contração;

Batimentos Cardíacos Fetais (BCF);

Medicamentos;

Analgesias.

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Símbolos utilizados no partograma:

Dilatação “▲”

A ponta do triangulo aponta para ao valor da dilatação cervical.

A abertura do partograma se dá quando a dilatação é ≥ 3 centímetros.

Altura “O”

Verifica-se a apresentação cefálica;

Espinhas isquiáticas: 0 de DeLee;

Acima do 0 de DeLee, -1 a cada centímetro;

Abaixo do 0 de DeLee +1 a cada centímetro.

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36
 CAPÍTULO V

TRABALHO DE PARTO

Tatiana Santos Guzzo

Gustavo Enrico Cabral Ruschi

Lucia Helena Mello de Lima

Diagnóstico do Trabalho de Parto:

Não é uma tarefa fácil determinar o exato momento do inicio do trabalho de parto,
porém os sinais abaixo são característicos e patognomônicos para o diagnóstico do
trabalho de parto: Contrações uterinas (metrossístoles) dolorosas, rítmicas 2 em 10
minutos, com duração de 50-60 segundos; Nas primíparas: Apagamento do colo
uterino e dilatação inicial de 2cm,
Nas multíparas: Colo semi-apagado e dilatação inicial de 3 cm; Saída do tampão
mucoso; Formação da bolsa-das-águas.

Estática Fetal

Trata-se da forma que o feto encontra-se dentro do útero materno e sua relação
para com ele. Vamos considerar nesse momento a estática mais comumente
encontrada e que geralmente evoluem com um trabalho de parto eutócico:
Longitudinal, cefálico, dorso lateral esquerdo e fletido. Vamos detalhar abaixo:

1-Situação: Relação do maior diâmetro fetal com o maior diâmetro do útero.

Podendo ser como na maioria das situações: longitudinal e em situações
menos comuns: Transversal e obliqua.
2-Apresentação: Relação do polo fetal com o estreito superior da pelve
materna (saída). Podendo ser como na maioria das situações: Cefálica e em
situações menos comuns: pélvica e córmica (de ombro).
3-Posição: Relação do dorso fetal com a parede uterina. Sendo na maioria das
situações: Dorso lateral esquerdo, e menos comum dorso lateral direito,
anterior e posterior.
4-Atitude: É a ralação do feto para com ele mesmo. Sendo que na maioria das
situações ele encontra-se fletido e em situações pouco comuns encontra-se
defletido (sendo indicativo de mal prognóstico/sofrimento fetal)
5-Variedade de posição e Variedade de apresentação: Outro capítulo

37
Mecanismo e Assistência ao trabalho de Parto

O aluno deve entender que o mecanismo de um parto eutócico corresponde aos

movimentos fetais naturais buscando adaptar seus menores diâmetros aos menores
diâmetros da mãe; e a assistência ao parto são as etapas as quais o médico
assistente (ginecologista-obstetra) presta à mulher que está na eminencia de dar a
luz ao bebê, e isso vai desde o período premonitório até o quarto período de
Greenberg.

O trabalho de parto possui as seguintes etapas: A) Dilatação; B) Expulsão; C)

Secundamento ou Dequitação e D) Quarto período ou mais atualmente conhecido
como período de Greenberg.

O mecanismo de parto: A) Insinuação; B) Decida e C) Desprendimento. Ambas

ocorrem simultaneamente, e estão descritas abaixo:

1 – Fase de Dilatação (1º Período): Metrossístoles dolorosas, sendo sua

ampliação completa 10 centímetros. Capaz de ser aferida durante o toque
palpatório.
2 – Fase de Expulsão (2º período): Tem o começo quando a dilatação está
completa e se encerra com a saída do feto.
Caracteriza-se pela associação sincrônica às metrossístoles, da força contrátil
do diafragma e da parede abdominal.
No geral é nessa fase que ocorrem praticamente todos os momentos do
mecanismo de parto.
3 – Insinuação (encaixamento): passagem da maior circunferência da
apresentação pelo anel do estreito superior da pelve atingindo as espinhas
ciáticas e assumindo o plano Zero “0” de De Lee.
Movimentos realizados pelo feto:
àFlexão total assumindo o estado de ovóide fetal, com variedade de posição
mais comum Occipto esquerdo anterior (OEA), ou seja, a região occiptal do
feto estará à esquerda e anteriormente.
4 – Descida: a cabeça fetal migra até as proximidades do assoalho pélvico
onde começa o cotovelo do canal vaginal. O feto mantém sua atitude de
flexão.
Movimentos realizados pelo feto:
àRotação interna da cabeça, em movimento turbinal no sentido horário. O
polo cefálio ao passo que está em rotação também progride em seu trajeto e a
sutura sagital se orienta no sentido anteroposterior e os ombros de insinuam
no estreito superior da bacia;
àInsinuação das espáduas (ombros) no estreito superior da bacia, e se
desprendem naturalmente por meio da acomodação do feto e da constrição do
canal.
Observação: é prudente que nesse momento seja verificado se há circular de
cordão (cordão umbilical envolvendo o pescoço do feto), caso tenha, desfazer
o mesmo.

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5 – Desprendimento: Dada a curvatura inferior do canal do parto o
desprendimento se processa por movimentos de deflexão, sendo que a nuca
do feto toma apoio na arcada púbica e a cabeça oscila num movimento de
dobradiça.
A passagem da cabeça através do anel vulvar deverá se fazer pelo diâmetro
anteroposterior, essa região se acomoda à arcada inferior da sínfise em redor
da qual a cabeça irá bascular para o desprendimento.
Movimentos realizados pelo feto:
Diz-se que o feto assume movimentos de restituição, ou seja, como se
voltasse à estática de origem como no útero, mas agora praticamente fora
dele.
Os dois primeiros movimentos apontados abaixo são simultâneos
àRotação externa da cabeça, restitui o occiptal para a orientação primitiva
àRotação interna das espáduas (ombros)
àDesprendimento das espáduas, fica recoberto pelas partes moles da vulva.
O examinador entra em cena para ser um facilitador/assistente na liberação
dos ombros.
O tronco sofre movimento de flexão lateral desprendendo o ombro posterior e
anterior. O médico assistente deve ficar atento para segurar o bebê.
Verifica-se
*chorou e respirou
*está com tônus em flexão
*nasceu a termo
Resposta sim para todas essas perguntas, indica que o bebê não necessita de
reanimação.
-Recebe-lo em campo aquecido
-Levá-lo ao contato pele a pele com a mãe
-Clampear o cordão umbilical após 3 minutos
-Estimular a amamentação
6 – Secundamento ou Dequitação (3º Período): após o nascimento do feto,
caracteriza-se pelo descolamento da placenta e suas partes para fora das vias
genitais.
àDescolamento, por meio de dois mecanismos: Baudelocque-Schultze (75%)
desprendimento em guarda-chuva e Baudelocque-Duncan (25%) placenta na
parede lateral do útero, maior predisposição a sangramento.
àDescida
àExpulsão ou desprendimento
7 – Período de Greemberg (4º Período): Primeira hora após a saída da
placenta
Fases típicas:
àMiotamponagem, útero se contrai sendo palpável num ponto intermediário
entre o pube e o umbigo. A retração tampona os vasos uterinos, sendo a
primeira linha de defesa contra hemorragia.
àTrombotamponagem, formação de trombos nos grandes vasos
uteroplacentários constituindo hematoma intrauterino que recobre de modo
contínuo, a ferida aberta no sítio placentário.
à Indiferença Miouterina, útero se torna “apático”, com perigo de encher-se
progressivamente de sangue. Esse evento tende aocorrer por mais tempo
quando, maior a paridade ou quanto mais prolongado os 3 primeiros estágios.
à Contração uterina Fixa, normalmente decorrida uma hora o útero adquire

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maior tono e assim se mantém.

Referências:

SIMÕES, Pascoal Martini ; MACHADO, José Augusto . Exame clínico: Exame físico
das mamas. In: PORTO, Celmo Celeno ; PORTO, Arnaldo Lemos. Semiologia
médica. 7. ed. Rio de Janeiro - RJ: Guanabara Koogan, 2013. cap. 146, p. 978-980.

MINISTÉRIO DA SAÚDE. (Brasília - DF). Caderno de Atenção básica nº13:

Palpação das mamas. 2. Disponível em:
<http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/cab13.pdf>. Acesso em: 20
abr. 2018

Caderneta da gestante. Ministério da Saúde

http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/documentos/caderneta_gestante.pdf

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