Neurologico

EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO
CONTENTS
1. Introdução...................................................................... 3
2. Exame do pescoço e da coluna ............................ 5
3. Avaliação da marcha................................................. 8
4. Exame da motricidade............................................10
5. Provas cerebelares...................................................18
6. Reflexos........................................................................23
7. Sensibilidade..............................................................32
8. Nível de consciência................................................37
9. Exame dos nervos cranianos...............................39
10. Exame da Linguagem..........................................59
Referências Bibliograficas..........................................62
EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO 3
1. INTRODUÇÃO A história clínica do paciente permi-

te: identificar a queixa principal, bem
Antes de falarmos sobre o exame
como estabelecer possíveis regiões
neurológico propriamente dito, é ne-
anatômicas envolvidas; averiguar es-
cessário que façamos algumas ob-
truturas anatômicas afetadas ou pre-
servações que são úteis não só para
servadas; e identificar o modo de ins-
a compreensão da semiologia do sis-
talação do sintoma.
tema nervoso, mas para a prática clí-
nica neurológica, tendo como base a Justamente por toda essa complexi-
anatomia e a fisiologia desse sistema. dade, as manobras são fundamen-
tais para checar a hipótese diag-
Inicialmente, temos que a presença
nóstica. Do mesmo modo como nos
de um sintoma não indica qual re-
demais sistemas, o exame físico per-
gião do cérebro está envolvida, dado
mite confirmar os dados de história
o fato que as vias eferentes serem
e exame físico, inclusive os achados
muito longas. E justamente o fato de
sintomáticos.
haver a possibilidade de diferentes
topografias para determinado déficit Vamos a um exemplo:
neurológico impacta no cuidado do Caso clínico: Sr. João, 68 anos, natural
paciente. e procedente de SP, casado, dá entra-
É importante termos em mente que da no pronto-socorro com queixa de
a complexidade da semiologia neu- fraqueza no lado direito do corpo há
rológica tem como um dos seus fato- 12 horas. Conta que foi dormir bem e
res as dificuldades dos pacientes em acordou assim, sem conseguir cami-
descrever o que sentem. A fim de fa- nhar. Refere ainda dormência do lado
cilitar o raciocínio clínico, organiza-se direito do corpo e fala enrolada. Nega
um padrão de três etapas: outros sintomas. Antecedentes pes-
soais: hipertensão arterial há 20 anos
• Diagnóstico sindrômico: conjunto em tratamento irregular, diabetes em
de sinais e sintomas apresentados uso de metformina 2 comprimidos
pelo paciente. de 500 mg por dia, infarto agudo do
• Diagnóstico topográfico: local da miocárdio há 5 anos.
lesão causadora do sintoma do Nesse caso, temos:
paciente.
Sintoma guia: fraqueza, acompanha-
• Diagnóstico etiológico: qual a cau- da por uma queixa sensitiva e fala
sa da lesão (vascular, inflamatória, enrolada.
degenerativa etc.). A queixa motora e sensitiva ocorrendo
do mesmo lado sugere a ocorrência
de uma lesão em uma região na qual Sensibilidade tátil abolida à direita e

os tratos motores e sensitivos andam preservada à esquerda;
muito próximos. Provas cerebelares não puderam ser
A apresentação súbita dos sintomas executadas à direita devido à paresia
sugere etiologia vascular. apresentada pelo paciente.
Continuando... Provas cerebelares normais à
Ao realizar o exame físico neurológico esquerda;
do Sr. João você observa: Movimentação ocular extrínseca
Seu João está acordado e orientado (MOE) normal, reflexos fotomotor e
no tempo e espaço. Informa correta- consensual normais.
mente onde está, em que dia esta- Desvio da rima para esquerda;
mos e em que ano estamos. Sr. João Língua centrada, úvula centrada.
obedece a comandos, lê, compreen-
de, escreve, repete e nomeia objetos. Manobras de rigidez de nuca
Observamos que a alteração da fala ausentes.
é uma dificuldade na articulação das Observa-se correspondência das
palavras. queixas do paciente com os dados de
Graduamos a força conforme a esca- história e exame físico.
la disponível no material de referência Identifica-se fraqueza com sinais de
de exame físico Seu João não conse- lesão no neurônio motor superior,
gue ficar de pé ou caminhar. dada a presença de reflexos exalta-
FMG3 MSD (força muscular grau 3 dos e Babinski.
membro/superior direito); Diagnóstico sindrômico: síndrome pi-
FMG3 MID (força muscular grau 3 ramidal deficitária, caracterizada por
membro inferior direito); fraqueza, reflexos exaltados, disartria
e cutâneo plantar em extensão;
FMG5 MSE (força muscular grau 5
membro superior esquerdo); • Síndrome sensitiva, caracterizada
por hipoestesia direita.
FMG5 MIE (força muscular grau 5
membro inferior esquerdo). • Os sintomas do paciente indicam
Reflexos profundos (bicipital, tricipital, lesão da cápsula interna esquer-
patelar e aquileu) exaltados à direita e da, sendo que uma lesão corti-
normoativos à esquerda. cal condizente com os sintomas
do paciente deveria afetar os lo-
Reflexo cutâneo plantar em extensão bos frontal e parietal, o que leva-
à direita; ria a um rebaixamento do nível de
consciência.
• O paciente apresenta uma dificul- cervical nesse material, fique tranqui-

dade na articulação da fala deno- lo, pois muitos outros alunos também
minada disartria. estão achando. É muito comum que
esqueçamos a relação que o pesco-
• Descarta-se a possibilidade de
ço e a coluna possuem com o sistema
lesão do tronco cerebral porque
nervoso, bem como com achados a
não há envolvimento de nervos
ele relacionados. Mas para isso, bas-
cranianos
ta você relembrar das suas aulas de
semiologia pediátrica e de anatomia
Diagnóstico topográfico: cápsula da cabeça e do pescoço para saber
interna. que essa região está sim intimamen-
Exemplos de diagnóstico sindrômico: te relacionada ao crânio e à medula
síndrome de baixa acuidade visual, espinhal.
caracterizada por redução da acui- Primeiramente, devemos observar se
dade visual no olho direito; síndrome o paciente possui alguma limitação
dos nervos cranianos, caracterizada de movimento, podendo tal acha-
por paralisia do sexto nervo crania- do ser questionado diretamente na
no; síndrome dos nervos cranianos, anamnese ou pode ser pesquisado
caracterizada por paralisia do tercei- ao averiguar a mobilidade do pesco-
ro nervo craniano; síndrome cerebe- ço do paciente, solicitando que esse
lar, caracterizada por marcha atáxica, realize movimentos com o seu pesco-
nistagmo e dismetria; síndrome do ço. É muito importante também que o
rebaixamento do nível de consciên- examinador tente realizar movimen-
cia; síndrome de cefaleia; síndrome tos com a cabeça e o pescoço do pa-
de hipertensão intracraniana, carac- ciente, buscando achados importan-
terizada por cefaleia, náuseas, vômito tes como rigidez nucal, a qual pode
e edema de papila; síndrome sensi- ser evidenciada pelo Sinal de Brud-
tiva, caracterizada por nível sensitivo zinski, que consiste na flexão do pes-
T10. coço seguida por uma compensação
do paciente diante desse movimento,
flexionando o quadril e o joelho. Des-
2. EXAME DO PESCOÇO E se modo, pacientes com irritação me-
DA COLUNA níngea, podem não conseguir fletir o
Se você está achando estranho uma pescoço com a perna esticada.
sessão para o pescoço e para a coluna
Figura 1. Sinal de Brudzinski. Fonte: DeJong’s the neurologic examination, Wolters Kluwer.
Quanto à coluna lombossacral, do no manuseio da perna do paciente

mesmo modo, devemos testar os pelo examinador, o qual a levanta-
movimentos e a amplitude desses no rá, realizando uma flexão passiva no
paciente que está sendo examinado, quadril, observando a amplitude ob-
averiguando a presença de limitações tida. A positividade do teste se dá
escondidas. Para a parte propriamen- quando a perna do paciente não che-
te neurológica, pode-se buscar por ga a 30º de inclinação, sendo carac-
estiramento de raiz nervosa por meio terística de algum acometimento de
do Teste de Lasègue, que consiste nervos periféricos.
Figura 2. Teste de Lasègue. Fonte: Bates, Propedêutica Médica, Guanabara Koogan.

O Teste de Kernig está ao lado do de quando da realização desse movi-

Brudzinski para testar a rigidez nucal. mento, sendo que a presença de dor,
Nesse caso, com o paciente em de- junto com uma história clínica com-
cúbito dorsal, com a perna flexionada, patível, é forte sinal de meningismo,
o examinador tenta trazer o joelho do apesar de não estar presente em to-
paciente para a região do abdome e dos os pacientes com irritação menín-
do peito desse, verificando se há dor gea. Ou seja: é um exame específico e
não sensível!
Figura 3.Teste de Kernig. Fonte: Bates, Propedêutica Médica, Guanabara Koogan.
MAPA MENTAL: EXAME DA COLUNA CERVICAL E LOMBOSSACRAL
COLUNA
LOMBOSSACRAL
Irritação meníngea
Amplitude de movimentos Estiramento de raiz nervosa
e rigidez nucal
Realizar movimentos
Sinal de Brudzinski
em busca de déficits Teste de Lasègue
Perguntar em
Sinal de Kernig
busca de queixas
3. AVALIAÇÃO DA MARCHA Marcha cerebelar

A avaliação da marcha consiste, prova- Dada a função do cerebelo para a es-
velmente, num dos primeiros exames tabilização dos movimentos, bem como
realizados, uma vez que é possível ava- para o equilíbrio, pacientes que apre-
liá-la quando o paciente entra no seu sentam marcha cerebelar deambulam
consultório. Ao distúrbio da marcha, sem nenhum equilíbrio, não conseguin-
chamamos de disbasia, sendo que do percorrer um caminho em linha reta
existe uma ampla gama de variações ou de modo mais ordenado. Justamen-
patológicas possíveis nos pacientes, te por isso, a marcha cerebelar pode
cada um significando um tipo distinto ser chamada também como “marcha
de acometimento. Falaremos a seguir ebriosa” ou “marcha ébria”, que se refe-
dos principais tipos: re ao modo de andar dos bêbados.
Marcha ceifante ou hemiplégica Marcha escarvante

É típica de pacientes que sofreram aci- Característica de uma lesão na qual o
dente vascular cerebral ou encefálico paciente não consegue realizar a dor-
(AVC ou AVE), com lesão do trato pira- siflexão plantar, fazendo com que ele
midal. Desse modo, ocorre elevação do compense andando com o joelho muito
tônus muscular do lado contralateral ao alto a fim de que não caia.
parênquima acometido, de modo que o
membro inferior desse paciente se en-
Marcha anserina
contra esticado e rígido, enquanto que
no membro superior, ocorre rigidez e Característica da fraqueza de muscula-
flexão do cotovelo, causando a dificul- tura pélvica, de modo que o equilíbrio fí-
dade típica de andar. sico da marcha é obtido ao jogar o peso
na perna apoiada no chão. Pacientes
com essa marcha, possuem base de
Marcha Parkinsoniana deambulação muito alargada, com hi-
Nesse caso, observa-se o paciente se perextensão da lordose raquidiana, ge-
locomover de maneira extremamente rando uma hiperlordose.
rígida, sendo muito clara a dificuldade
do paciente em iniciar qualquer mo- SE LIGA! Para ver exemplos sobre as
vimento. Logo, são observados pas- marchas, dê uma olhada nos vídeos da
sos curtos, sem o deambular livre dos aula sobre o exame neurológico!
membros, havendo também um modo
característico de mudar a sua direção,
conhecido como “virar em bloco”.
MAPA MENTAL: AVALIAÇÃO DA MARCHA
Elevação do tônus
AVC
muscular contralateral
Lesão piramidal
Passos curtos Hemiplégica
Rigidez para
Joelho alto ao andar
locomoção
Parkinsoniana MARCHA Escarvante
Incapacidade de realizar
Virar em bloco
a dorsiflexão plantar
Cerebelar Anserina
Fraqueza da
Falta de equilíbrio
musculatura pélvica
Marcha ebriosa Base alargada

4. EXAME DA Apoia-se o cotovelo do paciente com

MOTRICIDADE a mão e segura-se o punho do pa-
ciente, pedindo para que ele faça for-
Manobras resistivas
ça contra a mão colocada no punho.
Pede-se para o paciente fletir o ante- Repete-se no outro membro.
braço, com a mão próxima ao ombro.
Figura 6. Teste da flexão do antebraço. Fonte: Bates, Propedêutica Médica, Guanabara Koogan.
Com o paciente na mesma posição, do paciente. Então, pede-se para que

apoia-se o braço do paciente poste- ele faça força contra a mão colocada
riormente com a mão e coloca-se a como obstáculo. Repete-se no outro
outra contra a mão fechada em punho membro.
Figura 7. Teste da extensão do antebraço. Fonte: Bates, Propedêutica Médica, Guanabara Koogan.
Pede-se para o paciente fechar as antebraço do paciente, testa-se a for-

mãos e colocar o punho para cima. ça muscular contra resistência com a
Com uma das mãos apoiada no outra mão.
Figura 8. Teste da extensão na altura do punho. Fonte: Bates, Propedêutica Médica, Guanabara Koogan.
Pede-se para o paciente deixar as enquanto é feita resistência com uma

mãos “em garra”, pedindo para ele mão e com a outra, apoia-se o punho.
puxar os dedos em sua direção Repete-se o movimento.
Figura 9. Teste da preensão palmar. Fonte: Porto, Semiologia Médica, Guanabara Koogan.
Com o paciente sentado, pede-se faça a flexão da coxa contra resistên-

coloca-se a mão em uma das coxas cia. Repete-se o movimento no outro
do paciente e pede-se para que ele membro.
Figura 10. Teste da flexão do quadril. Fonte: Bates, Propedêutica Médica, Guanabara Koogan.
Com uma mão apoiando o joelho do pela outra mão no tornozelo. Repete-
paciente, pede-se para que ele “chute -se a manobra no outro membro.
para frente” contra resistência imposta
Figura 11: Teste da extensão do joelho. Fonte: Bates, Propedêutica Médica, Guanabara Koogan.
Com uma mão apoiando o joelho do do paciente e pede-se para que ele
paciente, coloca-se a outra distal- “puxe para trás”.
mente na parte posterior da perna
Figura 12. Teste da flexão do joelho. Fonte: Bates, Propedêutica Médica, Guanabara Koogan.
Apoiando o tornozelo do paciente com imposta pela outra mão, colocada no

uma mão, pede-se para que ele faça dorso do pé. Repete-se a manobra no
a dorsiflexão do pé contra resistência outro membro.
Figura 13. Teste da dorsiflexão do pé. Fonte: Bates, Propedêutica Médica, Guanabara Koogan.
Com o mesmo apoio no tornozelo, pede-se para que ele “pise” na mão
coloca-se a outra mão como resis- colocada. Repete-se a manobra no
tência na planta do pé do paciente e outro membro.
Figura 14. Teste da flexão plantar. Fonte: Bates, Propedêutica Médica, Guanabara Koogan.
Manobras deficitárias a mão supinada, pedindo para que ele

permaneça assim por dez segundos.
Pede-se para o paciente estender os
membros superiores para frente, com
Figura 15. Prova dos braços estendidos. Fonte: Porto, Semiologia Médica, Guanabara Koogan.
Com o paciente em decúbito dor- um ângulo reto por cinco segundos.

sal, pede-se para que ele flexione o O paciente não pode juntar as pernas
quadril e o joelho. Auxilie-o para que ou as coxas, nem apoiar uma sobre a
mantenha os membros inferiores sus- outra.
pensos com as coxas e as pernas em
Figura 16. Prova de Mingazzini. Fonte: Porto, Semiologia Médica, Guanabara Koogan.
O tônus muscular é verificado da sensação de que há mais pele do que

seguinte maneira: examinam-se os músculo. Na palpação, você pode-
membros superiores e inferiores do rá sentir a consistência da contração
paciente, sendo que esses últimos muscular, lembrando que quando há
devem ser examinados com o pa- lesões de etiologia central, o tônus
ciente em decúbito. Pede-se para tende a estar aumentado. Enquanto
que o paciente relaxe e examinam- isso, lesões periféricas, o tônus tende
-se as articulações, verificando a in- a estar diminuído.
tegridade do tônus, pelo estado de Ao observamos hipertonia, quando
contração da musculatura, se há tre- essa é de origem piramidal, geral-
mores, fasciculações, rigidez etc. A mente o paciente apresenta espas-
inspeção da musculatura com tônus ticidade, como na postura de Wer-
diminuído pode revelar achatamento, nicke-Mann, comum em pacientes
situação essa na qual você observará que sofreram AVC, gerando uma hi-
o lugar da musculatura e haverá uma pertonia eletiva de extensores nos
membros inferiores e de flexores nos com a força de terceiros, quando o

membros superiores. Ao mesmo tem- estímulo cessa, o membro tende a
po, essa hipertonia é elástica, sendo voltar para a posição inicial.
que ao vencer a rigidez do músculo
Figura 17. Postura de Wernicke-Man. Fonte: Porto, Semiologia Médica, Guanabara Koogan.
Quando a hipertonia é de origem ex- certa decomposição dos movimentos

trapiramidal, a principal característi- realizados pelo membro, gerando o
ca observada é a rigidez não eletiva sinal da roda denteada.
e aplástica, na qual se observa uma
Figura 18. Sinal da roda denteada. Fonte: Sanarflix.
Uma vez que já examinamos os mús- graduá-los e para tal, temos como
culos e a sua força, precisamos saber base a tabela a seguir:
GRAU
0 Ausência de qualquer contração muscular visível
I Contração visível de um grupo muscular, mas sem movimento do segmento observado
Contração muscular visível com movimentação do membro ou do segmento avaliado apenas na
II
horizontal, sem vencer a gravidade
Contração muscular que permite ao membro ou ao segmento estudado vencer a gravidade, mas
III
não à resistência mínima imposta
IV O segmento ou o membro avaliado vence a gravidade e alguma resistência
V Força muscular normal
Tabela 1. Graduação de força muscular.
MAPA MENTAL: EXAME DA MOTRICIDADE
Contra resistência
Testam-se os membros superiores e inferiores
Testar a força dos músculos em contração
Manobras resistivas
MOTRICIDADE
Manobras deficitárias
Testam-se os membros superiores e inferiores
Contração muscular contra a gravidade
acometida. A propriocepção pode ser

5. PROVAS CEREBELARES
examinada conjuntamente nesses
Na avaliação da coordenação, tes- casos, bastando pedir que o paciente
ta-se o cerebelo. Por meio dos tes- realize as manobras com os olhos fe-
tes, podemos avaliar o grau de fun- chados. Desse modo, tem-se que, no
cionamento do cerebelo, bem como, caso em que ele não consiga realizar
quando na presença de lesões, o adequadamente determinado teste
lado acometido e a porção cerebelar com os olhos fechados, mas consiga
com esses abertos, o déficit do pa- de lesões cerebelares, o paciente não

ciente se encontra na propriocepção, conseguirá realizar os testes de modo
enquanto que quando da presença adequado de forma alguma.
HORA DA REVISÃO!
Para falarmos sobre o exame cerebelar, é importante fazermos uma breve revisão sobre
as partes do cerebelo e suas respectivas funções, como veremos a seguir:
• Vestibulocerebelo: constituído pelo lóbulo flóculo-nodular, atua no controle do equilí-
brio e da movimentação ocular.
• Espinocerebelo: formado pelo vérmis e pela zona intermediária, atua no controle da
musculatura axial (postura e locomoção) e proximal dos membros.
• Cerebrocerebelo: formado pelas partes laterais dos hemisférios cerebelares, sen-
do responsável pelo planejamento e controle de movimentos ágeis e precisos das
extremidades.
Manobra índex-nariz
Pede-se para o paciente abrir os braços e colocar a ponta de cada dedo na pon-
ta do nariz de maneira alternada.
Figura 21. Manobra índex-nariz. Fonte: Porto, Semiologia Médica, Guanabara Koogan.
SE LIGA! Uma variação dessa manobra seria a denominada índex-índex, na qual o exami-
nador pede para que o paciente toque a ponta do seu dedo com o indicador, alterando os
lugares, a fim de testar a coordenação do paciente.
Manobra calcanhar joelho calcanhar no joelho contralateral e

que o escorregue pela perna, repetin-
Com o paciente em decúbito dor-
do o movimento no lado oposto.
sal, pede-se para que ele coloque o
Figura 22. Manobra calcanhar joelho. Fonte: Porto, Semiologia Médica, Guanabara Koogan.
SE LIGA! Diferente do que vemos no telencéfalo, no qual as alterações em relação aos tratos
motores e sensitivos se manifestam do lado oposto ao da lesão, no cerebelo as alterações
observadas são ipsilaterais.
SAIBA MAIS!
Índex-índex, índex-nariz, calcanhar-joelho, índex-dedo do examinador: avaliam alterações
como dissinergia (decomposição do movimento, com a execução de determinado ato de ma-
neira espasmódica, errática, desajeitada e desorganizada), dismetria (erros no julgamento de
distância, velocidade, alvo força e direção do movimento) e tremor do tipo intencional (ati-
vo, cinético ou terminal). Nele, avalia-se principalmente o comprometimento da musculatura
apendicular relacionado aos hemisférios cerebelares.
Uma outra parte da coordenação que alterne a palma com o dorso re-
consiste na capacidade de realização petidamente, o mais rápido que ele
de movimentos rápidos, chamada de conseguir. Uma lentidão exacerbada
diadococinesia. Para testá-la, exis- ou incapacidade de realizar o movi-
tem duas manobras mais consagra- mento, bem como uma clara decom-
das para tal: você pode pedir para que posição dos movimentos realizados,
o paciente repouse a palma das mãos pode revelar o comprometimento
nobre a coxa ou sobre uma mesa e dessa capacidade. Ela também pode
ser testada ao pedir que o paciente quando ela estiver preservada, classi-
realize o movimento de pinça do po- ficamos como eudiadococinesia, en-
legar com o indicador e alterne esse quanto que o comprometimento des-
movimento de pinça com todos os sa se denomina disdiadococinesia.
dedos junto ao polegar, sendo que o Quando essa capacidade não está
comprometimento dessa habilidade apenas comprometida, mas comple-
revelará lentidão ou mesmo a inca- tamente ausente, denominamos esse
pacidade para a realização do movi- estado de adiadococinesia.
mento. Uma vez avaliada essa função,
Figura 23. Teste da diadococinesia. Fonte: Bates, Propedêutica Médica, Guanabara Koogan.
MAPA MENTAL: PROVAS CEREBELARES
Manobra índex-índex
Manobra índex-nariz
Manobra calcanhar joelho
Coordenação motora
CEREBELO
Diadococinesia
Movimentos rápidos
Adiadococinesia
Disdiadococinesia
Eudiadococinesia
6. REFLEXOS Os reflexos superficiais mais comuns são:

Os reflexos consistem em respostas • Abdominal superior (T7-T10) e in-
musculares involuntárias desenca- ferior (T10 segmentos lombares);
deadas por determinado estímulo de • Cremastérico: nervos ilioinguinal e
maneira estereotipada, de modo que genitofemoral (L1-L2);
o mesmo estímulo desencadeia sem-
pre a mesma resposta. Os reflexos, às • Reflexo cutâneo plantar: nervo tibial
vezes, podem ser suprimidos por uma (L4-S2);
ação voluntária. Diante disso, deve-se • Reflexo anal superficial: nervo pu-
estar atento aos seguintes fatores: dendo (S2-S5).
• Presença ou ausência do reflexo;
• Simetria entre os lados; No caso da estimulação do reflexo cutâ-
neo plantar, deve-se estimular suave-
• Aumento da área reflexógena;
mente a borda lateral do pé com uma
• Velocidade e amplitude da resposta. borda romba (geralmente com o fundo
do próprio martelo), em direção à base
dos dedos, especialmente para a base
Os reflexos superficiais ou cutâneos
do hálux em um movimento contínuo
são obtidos por meio da estimulação
sem, no entanto, tocá-lo. A resposta
da pele ou de mucosas. A sua presen-
inicial deve ser valorizada, seja de fle-
ça ajuda a diferenciar reflexos fisiológi-
xão (fisiológica) ou de extensão (pato-
cos dos patológicos.
lógica) referente ao sinal de Babinski.
Figura 25. Reflexo cutâneo plantar e sinal de Babinski. Fonte: Bates, Propedêutica Médica, Guanabara Koogan.
SE LIGA! Tome muito cuidado com a denominação dos achados e com o registro. É muito
comum ouvirmos por aí as pessoas dizendo ou escrevendo “Paciente possui Babinski nega-
tivo” ou “Paciente tem Babinski positivo”. Essa denominação é errônea, uma vez que o sinal
de Babinski se caracteriza pela presença da extensão do hálux quando efetuada estimulação
cutânea plantar. Desse modo, quando testamos esse reflexo, estamos avaliando o reflexo
cutâneo plantar, e não o sinal de Babinski. Caso o paciente tenha uma manifestação patoló-
gica de liberação piramidal, aí podemos dizer, por exemplo: “O reflexo cutâneo plantar revelou
sinal de Babinski”.
SAIBA MAIS!
A síndrome de liberação piramidal é caracterizada pela exacerbação dos reflexos superficiais
fisiológicos e pelo surgimento de reflexos patológicos, além da presença de hipertonia e es-
pasticidade, podendo frequentemente estar associada ao déficit de força. São sinais de libe-
ração piramidal: Babinski, Chaddock (estimulação da face lateral do pé), Gordon (compressão
do tendão calcâneo) e Oppenheim (fricção do compartimento anterior, na tíbia).
Apresentaremos a seguir mais alguns Reflexo flexor dos dedos de

testes que podem ser prova de libe- Hoffman
ração piramidal:
Sinal de liberação piramidal desen-
cadeado por pinçamento da falange
distal do dedo médio, que é submeti-
da à súbita flexão por pressão sobre a
unha, levando à flexão dos dedos.
Figura 26. Reflexo flexor dos dedos de Hoffman. Fonte: DeJong’s the neurologic examination, Wolters Kluwer.
Reflexo flexor dos dedos de desencadeado pela percussão dos

Wartenberg dedos da mão do observador sobre
os dedos do paciente, com a mão em
Pode ser observado em pesso-
supinação, desencadeando a flexão
as normais, mas é exacerbado na
dos dedos.
síndrome de liberação piramidal. É
Figura 27. Reflexo flexor dos dedos de Wartenberg Fonte: DeJong’s the neurologic examination, Wolters Kluwer.
lado estimulado, havendo desvio da

SE LIGA! Reflexos axiais da face (glabe- cicatriz umbilical para o hemicorpo
lar, orbicular dos lábios, mandibular ou estimulado. A ausência dessa reação
massetérico): estão exacerbados e ines-
gotáveis em comprometimentos ence- pode ser oriunda de danos no arco
fálicos difusos ou piramidais. reflexo ou em vias piramidais, mas
deve-se tomar cuidado com fatores
que podem comprometer esse teste,
O reflexo cutâneo abdominal pode ser como no caso de pacientes obesos
avaliado utilizando-se a ponta rom- que podem ter perda da sensibilidade
ba do martelo, estimulando a região reflexiva dessa região.
periférica do abdome até a linha mé-
dia. Diante desse estímulo, espera-se
que haja uma contração unilateral, no
Figura 28. Reflexo cutâneo abdominal. Fonte: Bates, Propedêutica Médica, Guanabara Koogan.
Os reflexos profundos ou miotendi- esteja contraindo a musculatura alvo,

nosos mais comumente pesquisados garantindo o relaxamento desse. Do
são: mesmo modo, garanta que você está
realizando uma técnica adequada ao
• Bíceps: C5-C6 nervo
buscar o reflexo, uma vez que alguns
musculocutâneo;
deles são sutis, podendo levar a uma
• Tríceps: C7 nervo radial; falsa impressão de hiporreflexia ou de
• Braquiorradial: C5-C6 nervo radial; arreflexia em decorrência de uma téc-
nica deficitária do examinador. Dito
• Quadríceps (patelar): L3-L5 nervo isso, vamos aos principais reflexos a
femoral; serem buscados:
• Aquiliano: S1 nervo ciático. • Bicipital (C5, C6 nervo musculo-
cutâneo): coloca-se o polegar no
tendão do bíceps e bate-se como o
Antes de realizar os testes dos refle-
martelo neurológico sobre o pole-
xos, deve-se tomar alguns cuidados,
gar, sendo observada a contração
como garantir que o paciente não
do bíceps diante desse estímulo.
Figura 29. Reflexo bicipital. Fonte: DeJong’s the neurologic examination, Wolters Kluwer.
• Tricipital (C7 nervo radial): o todo relaxado. Quando estimula-

martelo é batido no tendão do trí- do, observa-se a extensão do co-
ceps, com o membro superior sen- tovelo, com o antebraço realizando
do segurando pelo examinador um movimento semelhante a um
pelo braço, deixando o membro pêndulo.
Figura 30. Reflexo tricipital. Fonte: Porto & Porto, Semiologia Médica, Guanabara Koogan.
• Braquiorradial (C5, C6 nervo sendo observada uma leve flexão

radial): o martelo percute a re- do punho.
gião do músculo braquiorradial,
Figura 31. Reflexo braquiorradial. Fonte: DeJong’s the neurologic examination, Wolters Kluwer.
• Patelar (L3, L4 nervo femoral): da mão, encaixe uma na outra e

percute-se a região patelar, po- puxe para distraí-lo, de modo a
dendo-se pedir para que o pacien- obter um resultado mais fidedigno.
te flexione as falanges dos dedos Quando do estímulo, o que ocorre
é uma extensão da coxa.
Figura 32. Reflexo patelar. Fonte: DeJong’s the neurologic examination, Wolters Kluwer.
• Aquiliano (S1 nervo isquiáti- dorsiflexão, e com a outra, percu-

co): apoia-se a planta do pé com te-se com o martelo a região do
uma mão, garantindo uma leve tendão do tríceps sural (tendão de
aquiles).
Figura 33. Reflexo aquiliano. Fonte: Bates, Propedêutica Médica, Guanabara Koogan.
músculo, com duração variável e até

SE LIGA! Em síndromes do neurô- inesgotáveis. Está mais relaciona-
nio superior, observam-se os reflexos do à liberação piramidal, sendo o
aumentados.
clônus do pé mais facilmente obtido.
O flapping consiste no desencadea-
O clônus consiste na distensão pas- mento de movimentos involuntários
siva e brusca de um tendão provocan- quando distensão brusca das mãos,
do uma série de contrações clônicas, sendo associado geralmente à ence-
rítmicas e involuntárias no respectivo falopatia hepática.
Figura 34. Clônus e flapping. Fonte: DeJong’s the neurologic examination, Wolters Kluwer; Sanarflix.
Igualmente à força muscular, os refle- • +2 ou (+) (normoativo);

xos podem ser graduados em:
• +3 ou (++) (vivo ou hiperativo, com
• 0 (abolido ou ausente); área reflexógena aumentada);
• +1 ou (-) (hipoativo); • +4 ou (+++) (exaltado).
MAPA MENTAL: REFLEXOS
Liberação piramidal
Babinski
Cutâneo plantar Cutâneo abdominal
Superficiais
REFLEXOS
Profundo
Miotendinosos
Clônus/flapping Bicipital
Aquileu Tricipital
Patelar Braquiorradial
7. SENSIBILIDADE face, também. O mesmo é feito com

a espátula, devendo ser investigado
O sistema sensorial pode ser dividido
os dermátomos do paciente, averi-
em somatossensitivo, visceral e sen-
guando se há diminuição da sensibi-
tidos especiais (visão, audição, olfa-
lidade a partir de determinado ponto,
to, paladar e vestibular). A avaliação
quando se investiga a região torácica,
do sistema somatossensitivo é muito
por exemplo. A sensibilidade térmi-
subjetiva, devendo-se explicar bem
ca pode ser investigada a partir com
ao paciente sobre o teste que será
frascos de água fria e quente, mas
submetido, de modo a evitar erros de
tome cuidado para não expor o pa-
julgamento. No exame da sensibilida-
ciente a uma fonte de calor muito in-
de testam-se as vias da sensibilidade
tensa. Igualmente aos testes anterio-
superficial e da sensibilidade profun-
res, investigam-se regiões do corpo e
da quando falamos de sensibilidade
questiona-se o paciente sobre a sen-
objetiva geral.
sação de “frio” ou “quente” em relação
a cada uma das fontes, o lado sentido
SE LIGA! É importante que você tenha e se há diferença em comparação ao
em mente que se deve fazer a compara- hemicorpo.
ção com a região contralateral a fim de
verificar a presença de gradientes (como A posição segmentar (propriocep-
distal para proximal) ou segmentos es- ção) pode ser avaliada nas articula-
pecíficos de nervos, raízes, plexo ou nível
sensitivo relacionado aos dermátomos.
ções metatarsofalangeana do hálux
e metacarpofalangeana do polegar.
O paciente deve estar tranquilo, com
Sensibilidade superficial se divide nas a musculatura relaxada e os olhos
percepções táteis, térmicas e doloro- fechados. Segura-se a porção late-
sas. Para testar a sensibilidade tátil ral dos dedos e realiza-se movimen-
utiliza-se uma gaze, enquanto que tos passivos para cima e para baixo,
uma espátula é utilizada para se tes- sendo que o paciente deve indicar a
tar a sensibilidade dolorosa. Pede-se posição da articulação quando ques-
para que o paciente feche os olhos, tionado. A perda de sensibilidade de
utilizando a gaze para tocá-lo, ques- posição corpórea pode dar origem a
tionando sobre a sensação, o lado e movimentos pseudoatetóticos (inco-
se a sensibilidade é igual em ambos ordenados sem propósito), principal-
os lados. Deve-se lembrar de testar a mente ao fechar os olhos.
Figura 36. Teste da propriocepção. Fonte: Porto & Porto, Semiologia Médica, Guanabara Koogan.
Quando falamos em sensibilidade sensibilidade vibratória é testada com

objetiva geral profunda, abordamos um diapasão, colocando-o já vibran-
as sensibilidades vibratória, de pres- do em proeminências ósseas do pa-
são, cinético-postural e dolorosa. A ciente, verificando se ele está sentin-
do o estímulo ou não.
Figura 37. Teste da sensibilidade vibratória. Fonte: Porto & Porto, Semiologia Médica, Guanabara Koogan.
(capacidade de reconhecer formas

SE LIGA! A diminuição da sensibilidade que são feitas por meio do tato) pode
palestésica distal é comum em idosos, ser avaliada por meio de um dese-
podendo ser avaliada pelo tempo em
nho imaginário na superfície cutâneo
segundos nos quais o indivíduo percebe
a vibração, podendo alternar com o dia- do paciente (geralmente fazemos um
pasão sem vibrar. número fácil, como 0 ou 8), de prefe-
rência na palma das mãos (sem ris-
car a pele do paciente, ok?) e com ele
O teste da estereognosia (capacidade olhos fechados novamente. Após
de de reconhecer objetos somente isso, questiona-se qual número foi
pelo tato) pode ser testada colocando feito em sua pele, mas deve-se aten-
um objeto facilmente reconhecível na tar para a escolaridade do paciente
mão do paciente com esse de olhos também, adaptando o exame para a
fechados, questionado se consegue realidade de cada um.
identificar o objeto. Já a grafestesia
Estereognosia Grafestesia
Figura 38. Teste da estereognosia e da grafestesia. Fonte: Sanarflix.
Pode-se avaliar também a extinção e de que lado ele vê o piscar feito pelos
negligência, na qual é buscada a ex- dedos em diferentes alturas.
tinção de uma modalidade sensorial A sensibilidade tátil pode ser gradua-
quando o estímulo é bilateral (respon- da como:
sabilidade do lobo parietal). Questio-
na-se ao paciente, de olhos fechados, • Anestesia: quando há ausência de
de que lado ele sente o estímulo tátil sensibilidade.
feito em seu membro superior. Com • Hipoestesia: quando a sensibili-
ele de olhos abertos, questiona-se dade está diminuída, mas ainda
está presente (pode ser avaliada
quando se faz estímulos bilateral- • Hipoalgesia: diminuição da sensi-

mente e pede-se para o paciente bilidade dolorosa;
comparar o quanto sente de cada
• Hiperalgesia: nesse caso, o pa-
lado).
ciente sente mais dor do que o
• Hiperestesia: nesse caso, a sensi- esperado diante de determinado
bilidade está muito aumentada. estímulo.
Do mesmo modo, a dor pode ser clas- SE LIGA! O importante é que você es-
creva e descreva tudo aquilo que achar
sificada da seguinte maneira: anormal em seu exame, tanto no seu ca-
derno de estágio no hospital quanto no
• Analgesia: quando, mesmo diante
prontuário do paciente, a fim de aprimo-
de estímulos dolorosos, o paciente rar a sua técnica semiológica e para não
não relata dor; deixar passar nenhum possível erro.
MAPA MENTAL: SENSIBILIDADE
Comparativo Pelo tato

Superficial SENSIBILIDADE Profunda
Toque Tátil Estereognosia Objeto reconhecível
Água quente Propriocepção Grafestesia Sensibilidade cutânea
Térmica
Água fria Falanges dos Vibratória Diapasão

dedos e das mãos
Espátula Dolorosa
Proeminência óssea
Comparativo
8. NÍVEL DE CONSCIÊNCIA a data de hoje (dia, mês e ano), bem

como o dia da semana. Pode-se per-
O nível de consciência do paciente
guntar para o paciente se ele sabe
pode ser avaliado por meio de estí-
onde está, como o próprio local em si
mulos e de perguntas realizadas para
(por exemplo, Hospital Albert Eins-
esse (chamado mini exame do esta-
tein), cidade (como São Paulo) e pon-
do mental), buscando compreender
tos próximos (por exemplo, Palácio
como o paciente se situa no tempo e
dos Bandeirantes). O exame mais de-
no espaço, o quanto está orientado e
talhado pode ser conferido na tabela a
o quanto compreende a realidade a
seguir, assim como, nos casos em que
sua volta, e também como estão suas
se deseja fazer algo mais substancial,
funções cognitivas. Para isso, pode-
a escala de pontos a ser somada para
mos questionar o seu nome e idade,
graduar o nível de consciência.
Figura 40. Mini exame do estado mental

1 a 5) e resposta motora (de 1 a 6).

SE LIGA! Alguns itens podem variar de Alguns locais podem adicionar a rea-
acordo com a escolaridade do paciente. tividade pupilar a essa escala. Nesses
Então, fique sempre atento e adapte o
casos, se ambas as pupilas não forem
seu exame!
reativas à luz, subtrai-se 2 pontos do
total obtido anteriormente. No caso
Outra forma consiste no uso da escala de somente um olho não reativo, reti-
de Glasgow, que avalia abertura ocu- ra-se 1 ponto e, se ambos forem rea-
lar (vai de 1 a 4), resposta verbal (de tivos, nenhum.
ABERTURA OCULAR RESPOSTA VERBAL RESPOSTA MOTORA

Espontânea – 4 pontos Orientado – 5 pontos Obedece a comandos – 6 pontos
Ao chamado – 3 pontos Confuso – 4 pontos Localiza estímulos – 5 pontos
A pressão – 2 pontos Palavras – 3 pontos Flexão normal – 4 pontos
Nenhuma – 1 ponto Sons – 2 pontos Flexão anormal – 3 pontos
Não testável - NT Nenhuma – 1 ponto Extensão anormal – 2 pontos
Não testável - NT Nenhuma – 1 ponto
Não testável - NT
Tabela 2. Escala de coma de Glasgow
MAPA MENTAL: ESTADO DE CONSCIÊNCIA
Situação no tempo e espaço Mini exame do estado mental
Funções cognitivas
CONSCIÊNCIA
Escala de Glasgow
Abertura ocular Resposta verbal Resposta motora
4 pontos 5 pontos 6 pontos

9. EXAME DOS NERVOS Então, com o paciente com os olhos

CRANIANOS fechados, pede-se para que ele feche
uma narina com a mão e tente cheirar
O exame dos nervos cranianos é de
um dos frascos com a que ficou aber-
suma importância, uma vez que por
ta, verificando-se que ele reconhece
meio deles, é possível obter informa-
o cheiro do que lhe foi apresentado.
ções sobre o correto funcionamento
de diversas áreas do encéfalo, bem
como é possível topografar lesões SE LIGA! É importante que você exclua
outras causas pelas quais o paciente
e avaliar o estado de funcionalida- pode não estar reconhecendo odores,
de de áreas encefálicas. Basicamen- como obstruções nasais, falhas de co-
te, para avaliar os nervos cranianos, municação etc.
precisamos saber as suas funções e
a localização do núcleo responsável
Uma vez realizado o exame de modo
pela função que avaliamos. Diante
correto, temos os possíveis achados
disso, ao expor a técnica semiológi-
que podem ser observados:
ca para examinar cada nervo, vamos
relembrar rapidamente o nome de • Anosmia: incapacidade de sentir
cada nervo, suas funções primordiais cheiros.
e a localização de seu núcleo para
• Hiposmia: capacidade de sentir
que você saiba a topografia que está
cheiros preservada, mas diminuída.
examinando.
• Parosmia: perversão do olfato.
Nervo olfatório • Alucinações olfatórias: na ausên-

cia de estímulo olfativo, o paciente
O nervo olfatório consiste em uma sente algum odor.
extensão telencefálica, responsável
pela percepção de odores. Para exa- • Cacosmia: percepção de maus
miná-lo, pede-se para que o pacien- odores mesmo diante de estímu-
te feche os olhos para que não veja los que não deveriam despertar tal
o que estará cheirando. Escolhem-se sensação.
dois frascos com substâncias de odor
facilmente reconhecível, sendo um SE LIGA! Alterações olfativas podem
para cada narina, mas que não sejam ser decorrentes de crises epilépticas,
irritantes para a mucosa nasal (geral- como crises de ausência, mas sempre
devemos afastar primeiramente hipóte-
mente não utilizados café e canela). ses mais comuns.
Nervo óptico A campimetria visual pode ser rea-

lizada da seguinte forma: pede-se
O nervo óptico consiste em uma pro-
para o paciente olhar para o nariz do
jeção diencefálica, responsável por
examinador. Esse questiona o pa-
transmitir os impulsos luminosos
ciente sobre os números que faz com
transformados em elétricos até a área
as mãos em cada lado e em diferente
visual primária, situada nos lábios da
alturas. Questiona-se também sobre
fissura calcarina.
qual mão realiza movimento, a fim de
A acuidade visual consiste em um dos avaliar possíveis quadros de negli-
pontos a serem verificados na avalia- gência. Pode-se prosseguir a avalia-
ção desse nervo, sendo que existem ção pedindo para que o paciente tape
diversos achados possíveis quando um dos olhos, sendo que a partir daí
da realização do exame, como am- o examinador prosseguirá a avalia-
bliopia (diminuição da acuidade visu- ção averiguando os campos visuais
al) e amaurose (cegueira completa). nasais (mediais, próximos do nariz) e
Tais alterações podem ser decorren- os temporais (laterais, próximos das
tes de hipertensão intracraniana, tu- têmporas).
mores, neurites ópticas etc.
Figura 43. Campimetria visual. Fonte: DeJong’s the neurologic examination, Wolters Kluwer.
É importante deixar claro que falamos do lado direito, por exemplo, irá atingir
de campos visuais e não de retina, a retina nasal direita e a retina tem-
uma vez que essa irá receber os estí- poral esquerda, conforme o esquema
mulos luminosos refletidos de manei- que você verá a seguir:
ra distinta, sendo que a luz advinda
Figura 44. Exemplificação da via visual e dos seus acometimentos (Neuroanatomia aplicada, Guanabara Koogan.
Outra forma de avaliação do nervo padrões patológicos básicos, avalian-

óptico consiste na fundoscopia, que do a presença ou ausência de hemor-
consiste em um exame relativamen- ragia nos vasos arteriais e venosos.
te trabalhoso de ser feito, mas muito Deve-se avaliar o disco óptico e a
importante. Cabe ressaltar aqui que mácula, verificando se ambas estão
você não precisar ser nenhum exímio íntegras, buscando por anomalias,
examinador de fundo de olho, mas é exsudatos, hemorragias etc.
necessário que você saiba reconhecer
Figura 45. Exemplo de fundoscopia normal. Fonte: Sanarflix.
Figura 46. Exemplo de papiledema. Fonte: DeJong’s the neurologic examination, Wolters Kluwer.
SAIBA MAIS!
Você pode conferir esse vídeo (em inglês) que exemplifica uma avaliação completa da visão
por meio do seguinte link: https://www.youtube.com/watch?v=IwBEjEbU-Yw&t=56s
Nervos oculomotor, troclear e reto lateral, responsável pela abdução

abducente do olho (daí o seu nome).
Os nervos III, IV e VI são examinados Para testar esses nervos, faz sentido
em conjunto porque suas funções que avaliemos a mobilidade ocular.
são simultâneas, já que esses ner- Para isso, pede-se para que o pa-
vos estão envolvidos na motilidade ciente olhe para a ponta do seu dedo
ocular, já que inervam a musculatura e que a acompanhe. Então, deve-se
ocular extrínseca. O nervo oculomo- movimentar a ponta do dedo a fim
tor inerva os músculos retos superior, de propiciar a avaliação de todas as
inferior, medial e oblíquo inferior, sen- formas de movimentação do olho,
do responsável por boa parte da mo- abrangendo os três nervos responsá-
tilidade ocular. O nervo troclear atua veis por ela. Abaixo, tem-se um pos-
inervando o músculo oblíquo supe- sível guia com as direções, juntamen-
rior, responsável por girar o olho para te com os músculos que atuam nessa
baixo. Já o nervo abducente inerva o movimentação:
Figura 47. Exame da movimentação ocular. Fonte: Guia de medicina ambulatorial – Neurologia, UNIFESP.
• Estrabismo: ocorre quando al-

SE LIGA! IMPORTANTE! Deve-se fa- gum dos nervos está lesionado,
zer a avaliação do olhar conjugado e de de modo a evidenciar uma falta de
cada olho individualmente. Alterações
compensação de seu antagonista.
podem ocorrer por comprometimento
isolado de cada nervo ou do controle do Por exemplo: se o nervo abducente
olhar conjugado. estiver lesionado, o reto lateral não
estará funcionado, mas o medial
sim. Logo, diante da falta de con-
As possíveis alterações que podem tração do primeiro, o olho do pa-
aparecer diante desse exame são: ciente estará voltado medialmente.
Figura 48. Estrabismo. Fonte: Sanarflix.
• Diplopia: uma vez que o olhar con- • Nistagmo: não necessariamen-

jugado esteja prejudicado, faz sente está relacionado a problemas
tido que o paciente não consiga fa- da musculatura ocular extrínseca,
zer com que seus globos oculares mas se caracteriza por movimen-
estejam direcionados para o mes- tos rápidos do olho diante do di-
mo ponto. Logo, nesse caso, passa recionamento do olhar para certo
a aparecer uma visão duplicada. ponto.
• Ptose: pálpebra abaixada, sem
responder a estímulos para abrir.
Algumas patologias das quais vocês abdução, com nistagmo na direção

podem ouvir falar são: da abdução.
• Oftalmoparesia internuclear: con- • Síndrome de Parinaud: ocorre de-
siste no comprometimento do vido ao comprometimento do me-
fascículo longitudinal medial, ca- sencéfalo dorsal do mecanismo
racterizado por dificuldade ou in- supranuclear no olhar para cima.
capacidade de adução do olho ip- Ocorre dificuldade de olhar para
silateral à lesão e nistagmo do olho cima e de acomodação visual, com
contralateral em abdução. A con- retração palpebral e pupilas fixas.
vergência do olhar normalmente
• Síndrome do seio cavernoso: com-
está preservada.
prometimento do III, IV e VI nervos
• Síndrome do um e meio (Fischer): e do ramo oftálmico do nervo tri-
consiste no comprometimento do gêmeo, lembrando que a artéria
fascículo longitudinal medial e for- carótida interna também passa
mação reticular paramediana pon- através do seio cavernoso.
tina ipsilateral nas lesões pontinas
inferiores. Um olho está com o olhar
horizontal totalmente comprome- Já a motilidade intrínseca do olho pode
tido, enquanto que o outro conse- ser avaliada por meio da contração
gue realizar apenas movimento de pupilar, ação essa que necessita da
plena integridade dos tratos nervosos
que desencadeiam o reflexo pupilar.
Comissura
posterior
Corpo geniculado
lateral
Mesencéfalo
Núcleo de
Edinger-
Westphal
Trato óptico
Nervo
oculomotor
Quiasma óptico
Gânglio
ciliar
Nervos ciliares curtos
Aferência
pupilar
Esfíncter pupilar
Nervos
ópticos
Figura 49. Esquema do reflexo pupilar. Fonte: DeJong’s the neurologic examination, Wolters Kluwer.
O reflexo fotomotor tem como via Apesar disso, a pupila referente ao

aferente o II nervo e como eferente, nervo afetado responde ao reflexo
o III nervo. O estímulo luminoso direto consensual por estímulo luminoso
leva a uma constrição pupilar (mio- contralateral.
se), tanto no olho estimulado (direto) A técnica básica para realizar esse
quanto no contralateral (indireto ou exame consiste na aproximação da
consensual). No caso de um compro- luz do olho do paciente, preferindo-se
metimento do nervo óptico, o estímu- vir lateralmente, a fim de propiciar uma
lo luminoso direto não causa constri- visão melhor do evento. Observa-se
ção pupilar direta e nem consensual.
a contração da pupila estimulada e da Ao realizar o exame e testar o reflexo

contralateral. pupilar, podemos ter achados como
os que descreveremos e ilustraremos
SE LIGA! Quando o III nervo está lesio-
a seguir:
nado, a resposta pupilar é ausente tanto • Pupilas normais (circulares, cen-
no estímulo direto quanto no consensual.
tradas e com diâmetros normais);
• Anisocoria (pupilas com tamanhos
diferentes) com miose à direita;
SE LIGA! Como o componente paras-
simpático do nervo oculomotor (núcleo • Isocoria e midríase ou miose
de Edinger-Westphal) se encontra no
bilateral;
mesencéfalo, a realização desse exame
consiste em uma boa técnica para ava- • Discoria (alteração do formato da
liar a integridade dessa porção do tronco
encefálico. pupila).
Pupilas normais (circulares,

centradas e diâmetros
normais
Anisocoria com miose

à direita
Isocoria e midríase
bilateral
Discoria à esquerda
Figura 50. Alterações pupilares. Fonte: Sanarflix.

Figura 51. Possíveis achados dos reflexos pupilares (adaptado de DeJong’s the neurologic examination, Wolters Kluwer.
Nervo trigêmeo Para testar a porção motora do ner-

vo trigêmeo, pode-se avaliar as fun-
O nervo trigêmeo possui uma raiz
ções dos músculos da mastigação,
motora localizada na ponte, relacio-
solicitando ao paciente que lateralize
nada à musculatura mastigatória e
sua mandíbula, de modo a podermos
outra sensitiva, que se localiza na
examinar a motilidade. Também po-
ponte e no núcleo do trato espinal até
de-se pedir para que o paciente feche
a medula na região cervical superior,
a boca com força, sendo que o exami-
subdividida em três ramos (V1, V2 e
nador pode apalpar a sua mandíbula
V3). A porção sensitiva é responsável
verificando a contração do masseter
por toda a sensibilidade somatossen-
e do músculo temporal.
sitiva da face e da cavidade oral, in-
clusive da língua.
Figura 52. Avaliação do componente motor do nervo trigêmeo. Fonte: Bates, Propedêutica Médica. Guanabara Koogan.
Como já mencionado, a principal fun- maxilar (V2) e mandibular (V3). Você

ção do nervo trigêmeo consiste na pode verificar a abrangência da iner-
sensibilidade da face, dada por meio vação de cada um desses ramos pela
dos seus três ramos: oftálmico (V1), ilustração a seguir:
Figura 53. Inervação trigeminal sensitiva. Fonte: Sanarflix.
Para testar esse componente, basta comparando uma hemiface com a ou-
tocar cada uma das regiões inerva- tra, verificando se o paciente percebe
das pelos ramos trigeminais, sempre diferenças quanto à sensibilidade.
Figura 54. Exame do componente trigeminal sensitivo. Fonte: Bates, Propedêutica Médica. Guanabara Koogan.
O reflexo corneano também é de algodão ou gaze estéril, originando

responsabilidade do nervo trigêmeo um reflexo de piscamento (aferência
e é desencadeado pelo leve toque na de V1 e eferência do VII nervo).
córnea, na porção mais lateral, com
Figura 55. Reflexo corneano. Fonte: Bates, Propedêutica Médica. Guanabara Koogan.
Nervo facial os dentes, inflar a boca, contrair o pla-

tisma etc. Deve-se observar se há si-
O nervo facial consiste em um nervo
metria entre os lados da face, se há
majoritariamente motor, com núcleo
apagamento dos sulcos nasolabiais
localizado na ponte, inervando a mus-
apenas (sugere comprometimento
culatura da mímica facial, bem como
supranuclear central) ou associação
músculos do couro cabeludo, estapé-
às rugas da região frontal (compro-
dio, platisma etc. Também inerva as
metimento periférico). Lembre-se
glândulas salivares submandibular e
de examinar a motricidade do andar
sublingual, bem como a glândula la-
superior e inferior da face, a fim de
crimal, sendo também responsável
permitir diferenciar o tipo de acome-
pelo paladar dos dois terços anterio-
timento do nervo, se central ou peri-
res da língua.
férica, como mostra a imagem. Nesse
Para avaliar a mímica facial, pode-se caso, devemos lembrar que lesões
solicitar ao paciente para que faça supranucleares (corticais) cursam
caretas, movimentando os diversos com paralisia de apenas um quadran-
músculos que movimentam a face, te facial, enquanto lesões periféricas
como enrugar a testa, franzir os su- cursam com paralisia de uma hemifa-
percílios, cerrar as pálpebras, mostrar ce completa.
Figura 56. Exame da mímica facial. Fonte: Bates, Propedêutica Médica. Guanabara Koogan.
Lesão do nervo facial Lesão supranuclear
Lesão supranuclear
Lesão do nervo facial
Nervo facial
Lesão no nervo facial
Figura 57. Tipos de paralisia facial. Fonte: Sanarflix.
Observar a fissura palpebral, que está pode ser verificada ao se observar se

alargada no comprometimento peri- o paciente simplesmente escuta ade-
férico do nervo, com sinal de Bell, na quadamente, se há queixas ou regis-
tentativa de fechamento do olho, com tro de surdez ou de perda progressi-
desvio do globo ocular para cima. va da audição. Após isso, devemos
Pode-se avaliar a sensibilidade gus- verificar a condução sonora, pela via
tativa com açúcar ou sal, colocando- aérea e pela via óssea. Para isso, re-
-se essas substâncias nos dois terços corremos ao Teste de Weber no qual
anteriores da língua do paciente com coloca-se um diapasão vibrando no
esse de olhos fechados, questionan- ápice da cabeça, na linha média, sen-
do-se o que foi colocado em sua lín- do que, em geral, o som se propaga
gua, comparando os lados, a fim de igualmente para os dois ouvidos. Na
verificar possíveis alterações. alteração de condução, o som é bem
mais ouvido no lado acometido, en-
quanto que na neurossensorial, é no
Nervo vestibulococlear lado normal.
A parte coclear do VIII nervo possui
relação com a acuidade auditiva, que
Figura 58. Teste de Weber. Fonte: Sanarflix.
O Teste de Rinne consiste em co- Normalmente, a condução aérea é

locar o diapasão vibrando sobre a melhor do que a condução óssea.
mastoide e, posteriormente, junto ao Quando a condução óssea é melhor
ouvido. Solicita-se ao paciente para do que a aérea, o teste é considerado
falar imediatamente quando parar de negativo e refere-se a perda de acui-
ouvir o som na mastoide e se ainda dade auditiva condutiva.
continua ouvindo-o junto ao ouvido.
Figura 59. Teste de Rinne. Fonte: Sanarflix.

A porção vestibular está relacionada os dois pés, relaxar os braços e fechar

ao equilíbrio. Essa função pode ser os olhos. Então, observa-se a estabi-
testada pela avaliação da marcha já lidade postural do paciente, avaliando
citada anteriormente, mas pode-se se ele pende para algum lado. É im-
pedir para que ele ande em linha reta portante se lembrar de resguardar o
e volte até você. Outra manobra con- paciente com os braços caso ele ceda
siste no Teste de Romberg, no qual o equilíbrio. O lado para o qual o pa-
se pede para o paciente em pé unir ciente pode pender consiste no lado
cujo vestíbulo está acometido.
Figura 60. Teste de Romberg. Fonte: Sanarflix.

Outro teste a ser realizado consiste Nervos glossofaríngeo e vago

na verificação do Reflexo oculocefá-
Esses nervos são estudados em con-
lico no qual em um paciente em coma
junto, pois possuem funções seme-
com as vias vestibulares central e pe-
lhantes tanto motoras quanto au-
riférica intactas, o desvio da cabeça
tonômicas. Ambos têm função na
em uma direção provoca a movimen-
musculatura da deglutição e reflexas,
tação do olhar conjugado no sentido
como vômito e inervação laríngea,
oposto. A sua ausência significa com-
além da inervação vagal cardíaca e
prometimento do tronco cerebral.
da gustação do terço posterior da lín-
gua pelo nervo glossofaríngeo.
SE LIGA! No caso de neurites do VIII
O exame dos IX e X nervos começa
nervo, pode-se ter lesões que se as-
semelham a sintomas cerebelares. No pela inspeção, na qual se observa a
caso de nistagmo com tontura, as de- elevação do véu palatino com a úvu-
mais provas cerebelares sem alterações, la centrada em indivíduos normais,
suspeita-se da lesão da aferência do si-
nal que envia a posição dos olhos para o
mas com fraqueza no véu palatino do
cerebelo. lado comprometido e desvio da úvula
contralateral.
Pilar Úvula
palatoglosso desviada para
sem elevação a esquerda
Figura 61. Inspeção do palato. Fonte: Sanarflix.

Pode-se escutar a voz do paciente, a Nervo acessório

qual pode parecer nasalada ou rou-
O nervo acessório possui o seu nú-
ca (alteração denominada de disfo-
cleo no bulbo, com raízes na medu-
nia) por comprometimento do nervo
la cervical superior. A sua função é
laríngeo recorrente, que é um ramo
eminentemente motora, inervando o
do nervo vago. Pode ser observado
esternocleidomastoideo e a porção
algum distúrbio da deglutição (deno-
superior do trapézio. Avalia-se uma
minado de disfagia), com ênfase para
possível fraqueza desses músculos
líquidos, com possível regurgitação
por meio da elevação dos ombros
nasal.
contra resistência e da rotação da ca-
Pode-se testar com cuidado o reflexo beça mediante força contrária.
do vômito, sendo que a ausência ou
diminuição desse reflexo é ipsilateral
ao lado comprometido.
Figura 62. Exame do XI nervo. Fonte: Bates, Propedêutica Médica, Guanabara Koogan.
Nervo hipoglosso na porção externa da bochecha, com

protusão da língua para fora da boca
O nervo hipoglosso consiste em um
e em repouso dentro. Deve ser ava-
nervo exclusivamente motor relacio-
liada a lateralização da lesão, que se
nado à motricidade da língua, com
manifestará por meio de um desvio
núcleo localizado no bulbo. O com-
da língua contralateral ao lado da le-
prometimento da língua pode ser
são, enquanto que comprometimen-
avaliado por meio de sua movimen-
tos bilaterais cursarão com paralisia
tação, testando-se a sua força em-
da língua.
purrando os dedos do examinador
SE LIGA! Na protrusão, a língua irá se desviar em direção ao lado comprometido, enquanto,

no repouso, dentro da boca, a boca irá se desviar para o lado normal. Tal alteração pode cursar
com disartria, que consiste na dificuldade em falar, bem como com déficits quanto à mastiga-
ção à deglutição.
Figura 63. Exame do XII nervo. Fonte: Sanarflix.

MAPA MENTAL: NERVOS CRANIANOS
Campimetria Fundoscopia
Um para cada narina

Sensibilidade da face Óptico
Músculos da
Trigêmeo Olfatório Odores conhecidos
mastigação
Motilidade da língua Hipoglosso Glossofaríngeo

Musculatura da
deglutição e reflexos
NERVOS autonômicos
Audição e equilíbrio Vestibulococlear Vago
CRANIANOS
Esternocleidomastoideo
Acessório Facial Mímica facial
Trapézio
Reflexo fotomotor Oculomotor Troclear Gustação
Abducente
Musculatura oscular
extrínseca
10. EXAME DA ideias ou sentimentos por meio de

LINGUAGEM sinais convencionais, sonoros, gráfi-
cos, gestuais etc. Já a fala consiste em
A linguagem consiste em um méto-
apenas uma das formas de manifes-
do sistemático de comunicação de
tação da linguagem.
HORA DA REVISÃO!
A área de Broca é responsável pela expressão da linguagem, enquanto que a sua per-
cepção está a cargo da área de Wernicke, sendo que ambas as áreas são conectadas
pelo fascículo arqueado. Lesões em uma dessas estruturas, com ênfase no hemisfério
esquerdo, podem ter como consequência as afasias.
Os principais distúrbios da linguagem impossibilitada. Mesmo sinais e dese-

são: nhos podem não ser suficientes para
Afasia de Broca (expressão ou que haja compreensão do paciente
motora) acerca do que está sendo comunica-
do a ele. Nesse quadro, não há déficit
Esse quadro, o paciente não conse- auditivo ou visual, ocorrendo exclusi-
gue expressar a linguagem, apesar de vamente a perda da capacidade de in-
compreendê-la. Logo, o paciente pode terpretar o código de comunicação.
parar de falar, pode emitir sons incom-
preensíveis, falar exclusivamente uma
ou poucas palavras, perder a capa- Afasia de condução
cidade de nomear objetos (anomia), Pode ocorrer quando da lesão do fas-
podendo ocorrer também a agrafia. cículo arqueado. Nesse caso, tanto a
Pacientes com esse quadro não apre- compreensão como a expressão da
sentam déficits de motricidade primá- linguagem estão mantidas, mas não
ria, com a movimentação oromandi- ocorre a integração entre essas áreas
bular e glossofaríngea preservadas. para a perfeita comunicação. O pa-
ciente é capaz de compreender o que
Afasia de Wernicke (percepção ou lhe é comunicado, mas muitas vezes
sensitiva) não conseguirá expressar adequada-
mente algo a respeito do que acaba
Nela, o paciente não compreende o có- de perceber. Ocorre o uso incorreto
digo utilizado na linguagem. Apesar de de palavras ou parafasias (omissão de
conseguir se expressar, quando algo partes das palavras, substituição por
lhe é falado, ou quando lê um texto, a sons incorretos).
comunicação apresenta falha, sendo
As alterações da linguagem podem • Fluente: facilmente articulada, de

ser classificadas em: forma clara e sem esforço, por ve-
zes aumentada.
• Não fluentes: há dificuldade para ex-
pressão da fala, utilizando-se esforço;
MAPA MENTAL EXAME DA LINGUAGEM
Sem déficits motores primários
Paciente compreende
a linguagem
Não consegue falar
Afasia de Broca
Área de Broca
LINGUAGEM
Área de Wernicke Fascículo arqueado
Afasia de Wernicke Afasia de condução
Paciente não Paciente

compreende códigos compreende linguagem
Sem déficits auditivos ou visuais Uso incorreto de palavras
Sem integração entre

as áreas da linguagem
MAPA MENTAL GERAL
Coordenação Marcha Diadococinesia
Cerebelo
Mini exame do
Superficiais
estado mental
Escala de Glasgow Consciência Reflexos Profundos
EXAME
NEUROLÓGICO
Mobilidade Coluna Motricidade Força muscular
Meningismo
Sensibilidade Nervos cranianos Tônus muscular
Testar suas funções

Superficial Profunda
Tátil Propriocepção
Térmica Vibratória
Dolorosa
REFERÊNCIAS
BIBLIOGRAFICAS
Guia de Medicina Ambulatorial e Hospitalar da UNIFESP-EPM; Neurologia – Manole;
Porto, Celmo Celeno, Semiologia médica Celmo Celeno Porto; co-editor Arnaldo Lemos Por-
to. 7. ed.Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2014;
Bickley, Lynn S. Bates, propedêutica médica / Lynn S. Bickley; Peter G. Szilagyi; tradução
Maria de Fátima Azevedo. 11. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2015.
DeJong’s the neurologic examination / William W. Campbell, Richard J. Barohn. 8th Ed. Phi-
ladelphia: Wolters Kluwer, 2020.

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EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO

1. INTRODUÇÃO A história clínica do paciente permi-

de uma lesão em uma região na qual Sensibilidade tátil abolida à direita e

• O paciente apresenta uma dificul- cervical nesse material, fique tranqui-

Quanto à coluna lombossacral, do no manuseio da perna do paciente

Figura 2. Teste de Lasègue. Fonte: Bates, Propedêutica Médica, Guanabara Koogan.

O Teste de Kernig está ao lado do de quando da realização desse movi-

Figura 3.Teste de Kernig. Fonte: Bates, Propedêutica Médica, Guanabara Koogan.

MAPA MENTAL: EXAME DA COLUNA CERVICAL E LOMBOSSACRAL

3. AVALIAÇÃO DA MARCHA Marcha cerebelar

Marcha ceifante ou hemiplégica Marcha escarvante

MAPA MENTAL: AVALIAÇÃO DA MARCHA

Passos curtos Hemiplégica

Marcha ebriosa Base alargada

4. EXAME DA Apoia-se o cotovelo do paciente com

Com o paciente na mesma posição, do paciente. Então, pede-se para que

Pede-se para o paciente fechar as antebraço do paciente, testa-se a for-

Pede-se para o paciente deixar as enquanto é feita resistência com uma

Com o paciente sentado, pede-se faça a flexão da coxa contra resistên-

Apoiando o tornozelo do paciente com imposta pela outra mão, colocada no

Manobras deficitárias a mão supinada, pedindo para que ele

Com o paciente em decúbito dor- um ângulo reto por cinco segundos.

O tônus muscular é verificado da sensação de que há mais pele do que

membros inferiores e de flexores nos com a força de terceiros, quando o

Quando a hipertonia é de origem ex- certa decomposição dos movimentos

Figura 18. Sinal da roda denteada. Fonte: Sanarflix.

MAPA MENTAL: EXAME DA MOTRICIDADE

Testam-se os membros superiores e inferiores

Testar a força dos músculos em contração

Testam-se os membros superiores e inferiores

Contração muscular contra a gravidade

acometida. A propriocepção pode ser

com esses abertos, o déficit do pa- de lesões cerebelares, o paciente não

Manobra calcanhar joelho calcanhar no joelho contralateral e

MAPA MENTAL: PROVAS CEREBELARES

Manobra calcanhar joelho

6. REFLEXOS Os reflexos superficiais mais comuns são:

Apresentaremos a seguir mais alguns Reflexo flexor dos dedos de

Reflexo flexor dos dedos de desencadeado pela percussão dos

lado estimulado, havendo desvio da

Os reflexos profundos ou miotendi- esteja contraindo a musculatura alvo,

• Tricipital (C7 nervo radial): o todo relaxado. Quando estimula-

• Braquiorradial (C5, C6 nervo sendo observada uma leve flexão

• Patelar (L3, L4 nervo femoral): da mão, encaixe uma na outra e

• Aquiliano (S1 nervo isquiáti- dorsiflexão, e com a outra, percu-

músculo, com duração variável e até

Igualmente à força muscular, os refle- • +2 ou (+) (normoativo);

MAPA MENTAL: REFLEXOS

Cutâneo plantar Cutâneo abdominal

7. SENSIBILIDADE face, também. O mesmo é feito com

Quando falamos em sensibilidade sensibilidade vibratória é testada com

(capacidade de reconhecer formas

Figura 38. Teste da estereognosia e da grafestesia. Fonte: Sanarflix.

quando se faz estímulos bilateral- • Hipoalgesia: diminuição da sensi-

MAPA MENTAL: SENSIBILIDADE

Comparativo Pelo tato

Toque Tátil Estereognosia Objeto reconhecível

Água quente Propriocepção Grafestesia Sensibilidade cutânea

Água fria Falanges dos Vibratória Diapasão

8. NÍVEL DE CONSCIÊNCIA a data de hoje (dia, mês e ano), bem

Figura 40. Mini exame do estado mental

1 a 5) e resposta motora (de 1 a 6).

ABERTURA OCULAR RESPOSTA VERBAL RESPOSTA MOTORA