GOVERNO DO ESTADO DO PIAUÍ

FUNDAÇÃO CULTURAL DO PIAUÍ - FUNDAC

SISTEMA DE INCENTIVO ESTADUAL À CULTURA – SIEC

FORMULÁRIO PARA ELABORAÇÃO DE PROJETOS FOLHA 01/07

Para uso da Secretaria Executiva do SIEC
Processo nº Data de Encaminhamento Observações

Aprovado em:

_________________________________
Secretário(a) Executivo(a) do SIEC

1.0 - IDENTIFICAÇÃO DA PROPOSIÇÃO

1.1 - DADOS DO PROJETO

Título

Área: Segmento:

Modalidade: Valor:

1.2 PROPONENTE OU REPRESENTANTE LEGAL

Nome: CGC/CPF

Endereço: CEP

Bairro: Cidade Estado:

Telefone Fax E-mail

- -
1.3 - RESPONSÁVEL PELO PROJETO
Nome CGC/CPF

Endereço: CEP:

Bairro: Cidade Estado:

Telefone: Fax: E-mail:

1.4 - PERÍODO E LOCAL DE EXECUÇÃO

Duração: Observações
Início:

Término

Local:

1
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1.5 - PÚBLICO ALVO

Descrição do Público Alvo

1.6 ASSINATURA DO PROPONENTE DATA

2
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FORMULÁRIO PARA ELABORAÇÃO DE PROJETO FOLHA 02/07

TÍTULO DO PROJETO:

2.0 OBJETIVOS

3.0 METAS

3
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FORMULÁRIO PARA ELABORAÇÃO DE PROJETO FOLHA 03/07

TÍTULO DO PROJETO:

4.0 JUSTIFICATIVA

4
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FORMULÁRIO PARA ELABORAÇÃO DE PROJETO FOLHA 04/07

TÍTULO DO PROJETO:

5.0 ESTRATÉGIA DE AÇÃO

5
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FORMULÁRIO PARA ELABORAÇÃO DE PROJETO FOLHA 05/07

TÍTULO DO PROJETO:

6.0 ORÇAMENTO
ITEM DESCRIÇÃO UNID. QUANT. P. UNIT. P.ITEM

Recursos do SIEC Outras Fontes Total/ Transporte

6
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FORMULÁRIO PARA A ELABORAÇÃO DE PROJETO FOLHA 06/07

TÍTULO DO PROJETO:

7.0 CRONOGRAMA DE EXECUÇÃO

ITEM DESCRIÇÃO 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12

7
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Cronograma expresso em: Dias Meses Outros

FORMULÁRIO PARA ELABORAÇÃO DE PROJETO FOLHA 07/07

TÍTULO DO PROJETO:

8.0 PLANOS DE APLICAÇÃO DOS RECURSOS

8.1 DESPESAS DE CUSTEIO RUBRICA VALOR (R$)

Diárias

Material de Consumo

Passagens e Despesa com

Locomoção
Prêmios e Condecorações

Outros Serviços de Terceiros –

Pessoa Física
Outros Serviços de Terceiros –
Pessoa Jurídica
SUB-TOTAL
8.2 DESPESAS DE CAPITAL RUBRICA VALOR (R$)

Obras e instalações

Equipamentos e material
permanente
SUBTOTAL
TOTAL

9.0 CRONOGRAMA DE Valor N.º de Parcelas

DESEMBOLSO
9.1 RECURSOS DO SIEC
Parcela Janeiro Fevereiro Março Abril Maio Junho

Parcela Julho Agosto Setembro Outubro Novembro Dezembro

9.2 OUTROS RECURSOS

Parcela Janeiro Fevereiro Março Abril Maio Junho

Parcela Julho Agosto Setembro Outubro Novembro Dezembro

8
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FORMULÁRIO PARA ELABORAÇÃO DE PROJETO ANEXO 1

TÍTULO DO PROJETO:
CADASTRO FINANCEIRO
NOME DO FAVORECIDO CPF/CGC

ENDEREÇO DO FAVORECIDO

RESPONSÁVEIS PELA MOVIMENTAÇÃO ASSINATURAS

DA CONTA

NÚMERO DA CONTA DENOMINAÇÃO DA CONTA

__________________________________ / SIEC
NOME DO PROPONENTE

BANCO AGÊNCIA PRAÇA DE PAGAMENTO

CARIMBO E ASSINATURA DO GERENTE DATA

DA AGÊNCIA

DECLARAÇÃO

Na qualidade de proponente (ou representante legal do PROPONENTE), declaro para fins de prova junto ao
SISTEMA DE INCENTIVO ESTADUAL À CULTURA – SIEC, para efeitos e sob as penas da lei, notadamente o
Art. 299 do Código Penal, que inexiste qualquer débito de mora ou situação de inadimplência com
SECRETARIA ESTADUAL DE FAZENDA ou qualquer órgão ou entidade da Administração Pública Estadual,
que impeça a transferência de recursos do SIEC, conforme previsto na Lei Estadual de Incentivo à Cultura
n º 4.997, de 30 de dezembro de 1997.

_______________ _______________________________________
Local e Data Proponente ou Representante legal do Proponente