Interações medicamentosas

em Fitoterapia
Prof. Drª Fernanda Osso
Nutricionista Clínica
Mestre e Doutora em Fisiopatologia Clínica – UERJ
Ex- Professora do Instituto de Nutrição | Nutrição Clínica – UERJ
Professora Pós-Graduação em Terapia Nutricional – UERJ
Ex Pesquisadora Pós Doc do LabBioquímica Nutricional - UFRJ
Diretora e professora NutMed – Cursos de Nutrição
 Definição
Interações medicamentosas são tipos especiais
de respostas farmacológicas, em que os efeitos
de um ou mais medicamentos são alterados
pela administração simultânea ou anterior de
outros, ou através da administração
concorrente com alimentos

Oxford textbook of clinical pharmacology and drug therapy. Oxford, Oxford University Press, 1988.
 Consequências da interação
• Benéficas: na sedação a associação de hipnóticos, analgésicos
e bloqueadores neuromusculares é necessária para
manutenção do estado anestésico completo.

• Adversa:
– aminoglicosídeos + bloqueadores neuromusculares pode desencadear
paralisia respiratória
– Álcool + barbitúricos pode conduzir o paciente ao estado de coma

• Sem significado clínico

Como é o uso de fitoterapia no
Brasil?
• Entre 2013 e 2015, a busca por tratamentos à base de plantas
medicinais e medicamentos fitoterápicos pelo SUS mais que
dobrou: ↑ 161%
Ministério da Saúde

• Em 2013: cerca de 6 mil pessoas procuraram alguma farmácia

de atenção básica para fitoterápicos

Em 2015: quase 16 mil

Incidência de interações com
Fitoterápicos
Temos um quadro preocupante?
• Não há clareza da relevância clínica das
interações

• Estudos com desenho metodológico ruim e

exclusivamente em animais

alertas desnecessários à pacientes

podem fazê-los desacreditar em
alertas necessários
Por que a interação não acontece
em todos?
• Variabilidade individual:
– Metabolismo hepático
– Função renal
– Polimorfismos genéticos
– Interações ocorrem porém sem relevância clínica

• Variabilidade da planta
– Sinergismos de diversos bioativos
– Mesmo extratos padronizados podem apresentar
diferentes quantidades dos outros compostos além do
marcador
– Efeito no citocromo P450 diferente se bioativo isolado ou
extrato
 EFEITO CYP1A2 E CYP2E1

Mistura dietética de
Genisteína isolada
isoflavonas de soja contendo
genisteína

SEM EFEITO EFEITO INIBITÓRIO

Quais pacientes são de maior risco
para interações?
IDOSOS

• Cronicidade e multiplicidade de doenças  >

exposição

• Prática comum da automedicação  laxativos,

antihistamínicos, analgésicos e antiácidos.

• < absorção de nutrientes  hipo/acloridria

• Fluxo sanguíneo renal e TFG  mesmo s/ dç

renal   clearance da droga
DESNUTRIÇÃO

• Alteração proteica  < ligação de drogas ligadas à PTN (pp

albumina)  > fração livre da droga sangue  potencialização
efeito.

• Deficiência de PTN totais   taxa oxidação da droga  

clearance. Atenção aos pctes com edema importante!
ALTERAÇÕES NO TGI

Vômito
Diarréia
Hipocloridria
atrofia de mucosa
alteração da motilidade
má absorção

maior potencial para interação droga x fitoterápicos

por alterarem sua biodisponibilidade
CÂNCER
– 83.3% usou ao menos 1x medicina alternativa.
– 62,6% usou vitaminas e fitoterápicos, sendo maior
o uso em mulheres jovens
J Clin Oncol (2000) 18, 2505–14.

– Pacientes em quimioterapia: 91% dos pacientes

relataram usar pelo menos 1 forma de medicina
alternativa (massagem, dietas, fitoterapia)

Support Care Cancer (2005) 13, 806–11

Quais são os tipos de interação?
FARMACOCINÉTICAS

FARMACODINÂMICAS
FARMACOCINÉTICAS

CITOCROMO P 450

FARMACODINÂMICAS
INTERAÇÕES FARMACOCINÉTICAS:
Metabolismo
 Plantas modificadoras de CYP3A4
efeitos medianos a potentes in vitro
• INDUTORAS
– Aspalathus linearis (Rooibos)
– hypericum perforatum (Erva de são João ou Hipérico):potência
varia com conteúdo de hiperforina

• INIBIDORAS (mais comum)

– Uncaria tomentosa (unha de gato)
– Citrus Paradise (toranja)
– Silybum marianum (cardo mariano)
– Polygonum cuspidatum (Resveratrol)
– Curcuma Longa (açafrão da terra)
 Plantas modificadoras de CYP1A2
efeitos medianos a potentes in vitro
• INDUTORAS

– Cannabis Sativa (efeito modesto fumando)

• INIBIDORAS (mais comum)

– Matricaria chamomilla (Camomila)
– Taraxacum officinale (dente de leão)
Qual o problema de induzir ou
inibir a Citocromo P450?
 Reduz clearence da
droga

Potencialização
efeito
Aumenta clearence
da droga

Prejuízo
terapêutico
Drogas metabolizadas pela CYP3A4

• Atiarrítimico: amiodarona, quinidina

• Antihistamínico
• Antineoplásico: ciclofosfamida, ifosfamida,
tamoxifeno, vincristina etc)
• Benzodiazepínicos: alprazolam, midazolan
• Corticóides
• Inibidores de protease
• ISRS: sibutramina
Drogas metabolizadas pela CYP1A2

• Clomipramina
• Clozapina
• Olanzapina
• Teofilina
• Zolmitriptan
Considerações importantes ...
A extensão da modificação de ação enzimática
depende da dose e extrato usado.
Os efeitos podem demorar de dias a 3
semanas para aparecer.
Mesmo após suspensão do fitoterápico o
efeito pode persistir também por até 3
semanas.
Interação Fitoterápicos x fármacos
 Consideração importante

Nunca esquecer de perguntar se paciente faz

uso de chás, plantas ou qualquer coisa
“natural”. A maioria não relata por achar que
é natural e não faz mal.
 Alcaçuz (Glycyrrhiza glabra)
Pseudohiperaldosteronemismo =>’retenção de sódio e água

– Com C.O: atenção à mulheres que cursam com retenção hídrica e

hipertensas

– Com diuréticos:
• reduz efeito
• Potencializa excreção de K pela retenção de Na => risco hipocalemia

– Com digoxina: reduz sua eficácia pela sobrecarga cardíaca pela

retenção de volume

– Com insulina: pode potencializar efeito

 Alho (Allium sativum)
Boldo, Boldo-do-Chile (Peumus boldus Molina)
Camomila (Matricaria chamomilla) – 1g/dia
Cranberry (Vaccinium macrocarpon) - SUCO

Ginkgo Biloba
Valeriana (Valeriana officinalis)

Pode potencializar os efeitos de fármacos

anticoagulantes. Acompanhar INR!
 Ginseng (Panax Ginseg)
Sugere-se efeito potencializador de
hipoglicemiantes orais.

Na prática: Não se observa efeito

hipoglicemiante significativo. Ficar atendo aos
pacientes diabéticos que fazem associação de
drogas hipoglicemiantes.
Cardo Mariano (Silybum Marianum)
• Com metronidazol: 140mg de silimarina
reduziu significativamente os níveis séricos da
droga (aprox 30%).

– Mecanismo proposto: interação farmacocinética

por indução da glicoPTN P (transporte) e CYP3A4
(metabolismo)
Goma guar (Cyamopsis tetragonolobus L)

Reduz absorção de metformina

 Hipérico ou Erva-de-São-João
(Hypericum perforatum)
• Antagonista cumarínico => monitorar INR

• Inibidor de IBPs (omeprazol)

• Inibidor de atorvastatina e sinvastatina

(demais vastatinas não são afetadas)

• Inibidor da MAO (IMAO) => dieta

 IMAO
antidepressivos,
furazolidona(antimicr),
procarbazina(antineopl)

 desaminação de tiramina
histamina, serotonina

taquicardia, dores no peito, dor na

região occipital
casos mais graves: hemorragia
intracraniana, arritmias e insuficiência
cardíaca
 Alimentação x IMAO
PROIBIDOS PERMITIDOS
Todos os maturados e envelhecidos: minas, cottage, ricota, requeijão,
cheddar, gorgonzola, azul, stilton prato e mussarela

PROIBIDOS PERMITIDOS
Embutidos, defumados, todos
conservados fora de geladeira
(salame, linguiça, mortadela, Carnes frescas com adequada
pastrami, paio) conservação

Carne seca

Atenção: o armazenamento fora de

refrigeração ↑ conteúdo
vasopressor
 Alimentação x IMAO
PROIBIDOS PERMITIDOS
Cerveja* (2 latas ou “long neck”/dia)

Chope e cerveja coreana Vinho tinto ou branco (4 taças/dia)

Café (com moderação)

*incluindo sem álcool

PROIBIDOS PERMITIDOS
Soja e derivados (shoyo, tofu etc)
Feijão de fava “leite” de soja
Chucrute
Extratos de levedura concentrados Chocolate (com moderação)

Casca de banana Frutas e vegetais todos liberados

Adaptado de Moreno,R. e cols.,1999
 Considerações importantes
• Manter restrições alimentares por 15 dias após
suspensão da droga IMAO.

• Reforçar ao paciente que o consumo sem

ocorrência de sintoma não o “libera” para novo
consumo

conteúdo de tiramina é
HAS pode ser assintomática
muito variável nas amostras
Conclusões...
• É impossível prever ou saber todas as possíveis
interações descritas

• Fique atento às drogas com janela terapêutica

estreita ou que precise se manter acima de um nível
sérico específicos
• antihipoglicemiantes orais
• Anticoagulantes
• Antihipertensivos
• Antibióticos
• Imunosupressores

• Lembrem que os idosos são sempre de risco

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fernandaosso@nutmed.com.br