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1 INTRODUÇÃO

2 REFERENCIAL TEÓRICO

2.1 DIABETES MELLITUS

O Diabetes Mellitus (DM) é uma doença endocrina caracterizada por um grupo de


desordens metabólicas,incluindo elevada glicemia de jejum (hiperglicemia) e elevação
das concentrações de glicose sanguínea pós-prandial,devido a uma menor sensibilidade
insulínica em seus tecidos alvo e/ou por reduzida secreção de insulina.(Arsa et al,2009).
O diabetes surge de um defeito num dos processos mais vitais ao ser humano:o
metabolismo da glicose,um tipo de açúcar.Combustível para os mais de 100 trilhões de
células do organismo.(VEJA,2003). Vale ressaltar que a maior parte dos alimentos que
ingerimos é transformada em glicose para que seja utilizada como energia por nosso
organismo.Segundo Zagury(2005),o diabetes caracteriza-se pela elevação de glicose no
sangue acima da taxa normal (hiperglicemia) que é de 80 a 110 mg%.

As consequências do DM ,a longo prazo,incluem disfunção e falência de vários


órgãos,especialmente rins,olhos,nervos,coração e vasos sanguíneos.(MINISTERIO DA
SAUDE,plano de reorganização da atenção a HA e ao DM)

O DM constitui-se em um dos mais sérios problemas de saúde na atualidade.A


prevalência mundial da doença tem tido um crescimento com proporções
epidêmicas.Atualmente existem cerca de 120 milhões de diabéticos no planeta,e estima-
se que no ano 2025 teremos aproximadamente 300 milhões.Esse aumento na
prevalência do DM deve-se á maior longevidade das pessoas,associada a um crescente
consumo de gorduras saturadas,sedentarismo e,consequentemente,mais obesidade.
(Vilar,2006) p.539

Os sintomas como, vontade frequente de urinar,sede excessiva,fome constante,cansaço


permanente,perda rápida de peso,visão turva,formigamento ou ardor nas extremidades
das mãos ou dos pés,dificuldade de cicatrização,infecções recorrentes de pele,gengiva
ou couro cabeludo;o conjunto desses sintomas recomenda um exame de sangue,para
medir o nível de glicemia.Se ele for igual ou superior a 126 miligramas de açúcar por
decilitro de sangue, o diagnóstico é de diabetes.(VEJA ,2003)
A principal meta do tratamento do diabetes é normalizar a atividade da insulina e os
níveis sanguíneos de glicose para reduzir o desenvolvimento de complicações.
(Smeltezer e Bare ,2002). Ainda segundo Smeltezer e Bare (2002),o DM é uma doença
que exige toda uma vida de comportamentos especiais de auto-cuidado para que a
glicemia seja mantida o mais próximo possível da normalidade.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico do diabetes baseia-se fundamentalmente nas alterações da glicose


plasmática de jejum ou após uma sobrecarga de glicose por via oral.O diagnóstico
correto e precose do diabetes mellitus e das alterações da tolerância á glicose é
extremamente importante porque permite que sejam adotadas medidas terapêuticas que
podem evitar o aparecimento de diabetes nos indivíduos com tolerância diminuída e
retardar o aparecimento das complicações crônicas nos pacientes diagnosticados com
diabetes.(Gross;et al,2002).

O diagnóstico de DM deve ser sempre confirmado pela repetição do exame em outro


dia, a menos que haja hiperglicemia inequívoca.
HTTP://medicina.fm.usp..br/endoresidentes/roteiro/diabetes_

2.2 DIABETES MELLITUS TIPO I

O diabetes Tipo 1 (DM1) é uma doença auto-imune caracterizada pela


destruição das células beta produtoras de insulina.A DM1 surge quando o
organismo deixa de produzir insulina (ou produz apenas uma quantidade
muito pequena.) Quando isso acontece, é preciso tomar insulina para viver e se
manter saudável. As altas taxas de glicose acumulada no sangue, com o passar
do tempo, podem afetar os olhos, rins, nervos ou coração.(SOCIEDADE
BRASILEIRA DE DIABETES,2006)

No Brasil,estima-se que cinco milhões de indivíduos sejam diabéticos,sendo que


metade deles desconhece o diagnóstico,com uma incidência do tipo 1,na
infância e adolescência,na ordem de 1 ou 2 para cada 1000 jovens.É a quarta
causa de morte no país,além de ser a segunda doença crônica mais comum na
infância e adolescência.(SANTOS;ENUMO,2003)

2.3 DIABETES GESTACIONAL


Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes,o diabetes gestacional é a
alteração das taxas de açúcar no sangue que aparece ou é detectada pela
primeira vez na gravidez. Pode persistir ou desaparecer depois do parto.

PRÉ – DIABETES

O número de pessoas que apresentam comprometimento da tolerância á


glicose(freqüentemente denominado pré-diabetes)pode ser igual ou mesmo
superior ao número de indivíduos com diabetes. (GOODMAN &
GILMAN)pg.1484

2.4 DIABETES MELLITUS TIPO II

Os hábitos alimentares, o ritmo de vida sedentário, o excesso de peso são fatores


predominantes que vem aumentando alarmantemente o diabetes tipo 2.

O DM tipo 2 resulta,em geral,de graus variáveis de resistência a insulina e de


deficiência relativa de secreção de insulina. A doença é,considerado parte da chamada
síndrome plurimetabólica ou de resistência á insulina,que se denomina no estado em
que ocorre menor captação de glicose por tecidos periféricos,especialmente muscular e
hepático,em resposta á ação insulínica.As demais ações do hormônio estão mantidas ou
mesmo acentuadas.Em resposta a essa resistência tecidual,há uma elevação
compensatória da concentração plasmática de insulina,com o objetivo de manter a
glicemia dentro dos valores normais.(BRASIL,2001).O diabetes mellitus tipo 2,de
maneira crescente,acomete,numa dimensão mundial,um grande número de pessoas de
qualquer condição social.(VIEIRA SANTOS;et al,2005)

Segundo Vilar (2006),no diabetes tipo 2,cerca de 50% dos pacientes desconhecem ter a
doença por serem assintomáticos ou oligossintomáticos,apresentando mais comumente
sintomas inespecíficos,como tonturas,dificuldade visual,astenia e/ou
cãibras.Vulvovaginites de repetição e disfunção erétil podem ser,também,os sintomas
iniciais.p.545

De acordo com a revista Veja (2003), no Brasil, dos diabéticos tipo II, 23% não se
submetem a nenhum tipo de tratamento, 29% tentam controlar a doença apenas com
dieta,41% recorrem á medicação oral e 7% usam a insulina. Pelos cálculos dos
especialistas, esse contigente deveria ser, no mínimo, quatro vezes maior.

2.5 TRATAMENTO

O controle glicêmico no DM2 reduz as complicações em longo prazo.Os objetivos do


tratamento do DM2 deverão ser :1) diagnosticar a doença e instituir tratamento precoce;
2) manutenção da glicemia em jejum e nos períodos pré e pós-prandiais próxima aos
valores normais; 3) prevenção da progressão das complicações do DM2; 4) tratamento
das comorbidades.(REVISTA BRASILEIRA DE MEDICINA,05/04)

O tratamento dessa enfermidade é bastante específico e complexo,envolvendo


educação,mudanças no estilo de vida,incluindo cumprir dieta adequada,realizar
exercício físico frequentemente,suspender o fumo,usar correta e regularmente a
medicação quando necessária-antidiabéticos orais e /ou insulina e realizar
automonitorização da glicemia. .(PÉRES;et al,2008).Conforme Smeltzer e Bare
(2002),a meta terapêutica para o tratamento do diabetes é alcançar níveis normais de
glicose sanguínea(euglicemia) sem romper bruscamente com o estilo de vida e a
atividade usual do paciente,através do tratamento
nutricional,exercício,monitorização,terapia farmacológica e educação.

2.3.1 TRATAMENTO NUTRICIONAL

Deve-se levar em conta que a doença é crônica e, por isto, não devemos impor ao
indivíduo uma dieta muito restritiva. O plano alimentar deve visar o controle
metabólico, pressórico, a prevenção das complicações e ser nutricionalmente adequado,
individualizado e fornecer o valor calórico total (VCT) compatível com a obtenção e/ou
manutenção do peso corpóreo desejável. A composição da dieta deve ser de 50-60% do
VCT de carboidratos, < 30% do VCT de gorduras, 0,8 a 1,0 g/kg de proteínas, rica em
fibras, vitaminas e minerais. (caderno brasileiro de medicina jan a dez,2001)
As diretrizes para o tratamento e acompanhamento do Diabetes Mellitus da Sociedade
Brasileira de Diabetes (SBD),orienta para adoção de plano alimentar saudável,como
aspecto fundamental no tratamento do DM,salientando que a orientação nutricional e o
estabelecimento de dieta para controle de indivíduos com DM associados á mudança no
estilo de vida são terapias de primeira escolha.(SOCIEDADE BRASILEIRA DE
DIABETES,ANO)

Ainda de acordo com a Sociedade Brasileira de Diabetes(SBD),não existe um plano


alimentar padrão para o indivíduo com diabetes.A ingestão de cada nutriente deve ser
individualizada,baseada na avaliação nutricional,perfil metabólico,peso e objetivos do
tratamento.

Pacientes que utilizam insulina devem procurar manter seu padrão alimentar mais ou
menos constante a cada dia,incluindo o valor energético total,a quatidade de
carboidratos e a distribuição nas diferentes refeições.(MINISTÉRIO DA SAÚDE,2006)

2.3.2 EXERCÍCIO FÍSICO

O risco de diabetes do tipo 2 aumenta á medida que aumenta o IMC ( índice de


massa corporal),e, ao contrário,quando aumenta a intensidade e/ou a duração da
atividade física,expressa em consumo calórico semanal,esse risco
diminui,especialmente em pacientes com risco elevado de diabetes.(MERCURI,2001)

Vários estudos evidenciam que a realização continuada de exercicios físicos traz


inúmeros benefícios a saúde,por sua vez, reduzem consideravelmente o risco de
desenvolvimento de diabetes.

O exercício físico pode contribuir para o controle da glicemia e da dislipidemia, diminui


a insulino-resistência e ajuda a perder peso. Entretanto, não deve ser realizado quando o
paciente estiver descompensado e, portanto, a atividade física deve ser individualizada.
O paciente deve ser avaliado previamente em relação aos membros inferiores (presença
de feridas, úlceras ou calos) e em relação a patologias do sistema cardiovascular, já que
nesses casos o exercício físico pode ser prejudicial. (caderno brasileiro de medicina jan
a dez,2001).
A prática regular de atividade física é indicada a todos os pacientes com
diabetes,pois,melhora o controle metabólico,reduz a necessidade de
hipoglicemiantes,ajuda a promover o emagrecimento nos pacientes obesos,diminui os
riscos de doença cardiovascular e melhora a qualidade de vida.Assim,a promoção da
atividade física é considerada prioritária.(CADERNO DE ATENÇÃO
BÁSICA,MS,2006)

2.3.3 CONTROLE DO PESO/OBESIDADE

A obesidade tem sido apontada como um dos principais fatores de risco para o diabetes
tipo 2.Estima-se que entre 80 e 90% dos indivíduos acometidos por esta doença são
obesos e o risco está diretamente associado ao aumento do índice de massa corporal.
(SARTORELLI;FRANCO,2003)

2.3.4 EDUCAÇÃO

A importância de planejar grupos de educação para pessoas portadoras de diabetes


justifica-se ,pois,apesar dos grandes avanços tecnológicos em relação ao diagnóstico e
ao tratamento,um alto percentual delas não adere ao tratamento preconizado.(Cazarini;et
al,2002)

O paciente deve ser conscientizado de todos os riscos da doença e saber como tentar
evitá-los, perseguindo a normoglicemia. É importante conhecer os sintomas de hipo e
hiperglicemia, instituir hábitos saudáveis como não fumar e, de um modo geral, não
ingerir bebidas alcoólicas, aprender a cuidar dos pés, combater a obesidade e realizar
exames de controle periódicos.(caderno brasileiro de medicina jan a dez,2001)

Segundo Francioni e Silva (2007),ser saudável com DM não depende somente da


realização correta do tratamento e do sucesso do mesmo,mas também da maneira como
a pessoa convive com sua condição de saúde,de conhecer suas possibilidades e
limites,do apoio/suporte que recebe e do acesso a uma educação em saúde com base no
dialógo,em que a pessoa possa se expressar e construir novas maneiras de lidar com sua
doença.
2.3.5 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

Como o diabetes mellitus é uma enfermidade que evolui com o decorrer dos anos,quase
todos os pacientes requerem tratamento farmacológico,muitos deles com insulina,uma
vez que as células beta do pâncreas tendem a ir aumentando sucessivamente para um
estado de falência parcial ou total.(CADERNO DE ATENÇÃO BÁSICA)

Segundo Smeltzer e Bare (2002),os agentes hipoglicemiantes orais podem ser eficazes
para os pacientes diabéticos do tipo 2 que não podem ser tratados apenas por dieta e
exercício.

Os antidiabéticos de uso oral se dividem em quatro grupos: sulfoniluréias, biguanidas,


tiazolidinedionas e inibidores de alfa-glicose.(ANTÚEZZ,2004)

Segundo Silva (2010), as sulfoniluréias são indicadas em pacientes diabéticos que ainda
dispõem de massa de células beta funcionantes.São usadas em pacientes com DM tipo 2
não obesos de início na idade adulta,estáveis,resistentes á cetose,e que não obtiveram
controle adequado apenas com dieta e exercício ou que necessitam de pequenas doses
de insulina.pg.816

As biguanidas reduzem os níveis de glicose primariamente por diminuir a produção


hepática de glicose e aumentar a ação da insulina no músculo e tecido
adiposo.Administrada isoladamente ou em combinação com uma sulfoniluréia,ela
melhora o controle glicêmico e as concentrações de lipídios em pacientes que
respondem de modo insatisfatório á dieta ou a uma sulfoniluréia isoladamente.
(Goodman & Gilman)pg.1482. As tiazolidinedionas (Tzds) atuam ao diminuir a
resistência á insulina. (Katzung)pg.630.

Ainda segundo Silva(2010),os inibidores da α-glicosidase está indicada no DM2 recém-


diagnosticado ou em associação a outros antidiabéticos orais nos casos de DM2 de
longa duração.A droga deve ser administrada imediatamente antes das refeições,junto á
primeira porção de alimento a ser ingerida. pg.819 .Os inibidores da α-glicosidase
reduzem a absorção intestinal de amido,dextrina e dissacarídios por inibir a ação da α-
glicosidase na borda em escova do intestino. (Goodman & Gilman)pg.1483
2.4 PREVENÇÃO

COMPLICAÇÕES

COMPLICAÇÕES AGUDAS

HIPOGLICEMIA

A hipoglicemia é,atualmente,uma consequência inevitável do tratamento intensivo do


diabetes,particularmente nos diabéticos em insulinoterapia.(Barcelos;Lisboa,1996).

Todas as manifestações da hipoglicemia são aliviadas com a administração de


glicose.Para tratar a hipoglicemia leve em um paciente consciente e capaz de
deglutir,podem-se fornecer comprimidos de glicose,gel de glicose ou qualquer bebida
ou alimento contendo açúcar.Se a ocorrência de hipoglicemia mais grave produzir perda
da consciência ou torpor,o tratamento de escolha consiste na administração de 20 a 50
ml de solução de glicose a 50% por infusão intravenosa durante um período de 2 a 3
min.Nos casos em que a terapia intravenosa não está disponível,a injeção de 1mg de
glucagon por via subcutânea ou intramuscular restabelece habitualmente a consciência
em 15 min,permitindo a ingestão de açúcar. (Katzung)pg.626

ESTADO HIPEROSMOLAR

O estado hiperglicêmico hiperosmolar(EHH), uma complicação aguda,típica do


diabético tipo 2,caracteriza-se por uma descompensação grave do estado diabético com
uma taxa de mortalidade ainda muito signifcativa.O quadro clínico dessa condição
manifesta sinais e sintomas de hiperglicemia e hiperosmolaridade
acentuadas,desidratação grave,com envolvimento,em grau variável,do sistema nervoso
central.(Freitas;Foss,2003)

CETOACIDOSE

A cetoacidose diabética é uma complicação aguda,típica dos pacientes com DM tipo 1,e
esse conjunto de distúrbios metabólicos se desenvolvem em uma situação de deficiência
insulínica grave ou absoluta,comumente associada a condições estressantes,que levam
ao aumento dos hormônios contra reguladores. (Freitas;Foss,2003).Vale ressaltar que,
os hormônios contra reguladores são,principalmente o glucagon,e por sua vez,
catecolaminas,cortisol e hormônio do crescimento.

A combinação de deficiência de insulina e aumento dos hormônios contra reguladores


na CAD também leva á liberação de ácidos graxos livres na circulação(lipólise) e á
desenfreada oxidação hepática de ácidos graxos em corpos cetônicos(b-hidróxibutirato e
acetoacetato) com resultante cetonemia e acidose metabólica.(Gonçalves,et al,2000).

COMPLICAÇÕES CRÔNICAS

As complicações crônicas do diabetes melito(DM) são as principais responsáveis pela


morbidade e mortalidade dos pacientes diabéticos. (Gross;Nehme,1999).

RETINOPATIA DIABÉTICA

Par Gross;Nehme(1999),a retinopatia diabética pode ser evitada através de medidas


adequadas,que incluem,além do controle da glicemia e da pressão arterial,a realização
do diagnóstico em uma fase inicial e passível de intervenção porque essas medidas
diminuem a progressão das alterações retinianas,não revertendo os danos já
estabelecidos.

NEFROPATIA DIABÉTICA

A falência renal ocasionada pelo diabetes mellitus (DM) é chamada de nefropatia


diabética(ND) e ocorre como resultado de alterações hemodinâmicas que,somadas aos
efeitos da hiperglicemia,provocam lesões na microcirculação renal que culminam com a
esclerose glomerular.O principal achado é a presença de albumina na
urina(microalbuminúria) associada a hipoalbuminemia e edema.Cerca de 20 a 40% dos
pacientes com diabetes podem desenvolver microalbuminúria e uma grande porção
destes desenvolve a nefropatia.A doença afeta de 20 a 40 % dos pacientes com DM tipo
1 e de 10 a 20% dos diabéticos tipo 2,necessitando de terapia renal substitutiva em
estágios avançados.(Fráguas;et al,2008).A nefropatia diabética(ND) é responsável pelo
aumento do número de pacientes em diálise em países em desenvolvimento,e já é a
principal causa de terapia de substituição renal nos países desenvolvidos.(Murussi,et
al,2003)

NEUROPATIA DIABÉTICA

Smeltzer e Bare (2002),explicam que a neuropatia diabética refere-se a um grupo de


doenças que afetam todos os tipos de nervos e que os distúrbios parecem ser diversos e
depedem da localização das células nervosas afetadas.

Segundo Brasileiro;et al(2005),a neuropatia pode apresentar-se sob três formas:


1)motora,caracterizada pela alteração da arquitetura do pé que desloca os sítios de
pressão plantar e por alterações do colágeno,queratina e coxim adiposo; 2)
autonômica,em que há disfunção simpática,resultando em redução da sudorese e
alteração da microcirculação; 3)sensorial,a mais comum,na qual se observa perda da
sensação protetora de pressão,calor e propriocepção,de modo que traumas menores
repetitivos e,até mesmo,danos maiores,não são percebidos pelos pacientes.

Quando a neuropatia periférica se instala,é irreversível,portanto,é particularmente


importante que pessoas com diagnóstico recente tenham precaução em relação á sua
progressão,mantendo adequado controle glicêmico.(OCHOA-VIGO;PACE,2005).

2.5 PÉ DIABÉTICO

Os problemas com os pés descrevem uma das mais importantes complicações crônicas
do diabetes.

O diabetes está associado ao aumento da mortalidade devido ao alto risco de


desenvolvimento de complicações agudas e crônicas. .(VIEIRA SANTOS;et
al,2005).As pessoas portadoras de DM têm sido vítimas constantes de amputações de
membros inferiores,decorrente da evolução da doença.O Ministério da Saúde destaca
que pessoas com DM têm um risco de amputação 15 vezes maior quando comparadas
com não diabéticos,correspondendo a 50% das amputações não traumáticas.( SELOI;et
al,2009)
Neste contexto,o pé diabético é uma das principais complicações do DM caracterizado
pelas lesões nos pés decorrentes de neuropatias,traumas superficiais e deformidades nos
pés.Alguns pacientes perdem a sensibilidade nos pés e não percebem traumas
superficiais ,rachaduras e outros danos,evoluindo para ulcerações,isquemias,infecções e
amputações.É uma das complicações mais devastadoras,sendo responsável por 50% a
70% das amputações não traumáticas,além de representar 50% das internações
hospitalares.(ARAUJO;ALENCAR,2009)

Conforme Vilar (2005) P.683,a incidência cumulativa segundo o tempo de vida denota
que 15% dos pacientes diabéticos terão algum problema nos pés.A longa duração da
doença,a hiperglicemia prolongada,a dislipidemia,os hábitos de fumar e ingerir bebida
alcoólica,a presença de neuropatia,de doença vascular periférica e de lesões ulcerativas
prévias são alguns dos fatores de risco para as amputações de extremidades inferiores
em pessoas com DM.(Gamba et al,2004)

Frequentemente,as amputações nas pessoas com diabetes são precedidas de


úlceras,caracterizadas por lesões cutâneas com perda do epitélio,as quais se estendem
até a derme ou a atravessam e chegam aos tecidos mais profundos,envolvendo algumas
vezes ossos e músculos.As úlceras em pessoas com diabetes são responsáveis por
grande percentual de morbimortalidade e hospitalização e têm um período de internação
59% mais prolongado que as pessoas com diabetes sem processos ulcerativos.
(OCHOA-VIGO;PACE,2005)

O impacto sócio-econômico do pé diabético é grande ,incluindo gastos com


tratamentos,internações prolongadas e recorrentes,incapacitações físicas e sociais como
perda de emprego e produtividade.Para o indivíduo,traz repercussão na sua vida
pessoal,afetando sua auto-imagem,auto-estima,seu papel na família e na sociedade e,se
houver limitação física,pode ocorrer isolamento social e depressão. .( SELOI;et al,2009)

2.5.1 Avaliação dos pés e prevenção de complicações

A avaliação dos pés constitui-se em passo fundamental na identificação dos fatores de


risco que podem ser modificados,o que,consequentemente,reduzirá o risco de ulceração
e amputação de membros inferiores nas pessoas com diabetes. Estudos vêm ressaltando
a necessidade de os profissionais de saúde avaliarem os pés das pessoas com diabetes de
forma minuciosa e com frequência regular,bem como desenvolverem atividades
educativas,visando a melhorar o autocuidado,principalmente a manutenção de um bom
controle glicêmico.(OCHOA-VIGO;PACE,2005)

Segundo Vilar(2006),com base em uma abordagem multidisciplinar,identificação


precose dos pacientes ,seguimento clínico de acordo com o risco encontrado,exame
clínico a cada visita,educação continuada e avaliação anual,o desafio da prevenção das
complicações do pé diabético pode ser alcançado,seguindo uma estratégia de
implementação gradual sem advogar o uso imperativo de técnicas sofisticadas,pois a
meta maior não é apenas a cicatrização das úlceras,mas a identificação de quem pode
desenvolvê-las e prevenir a recorrência naqueles que já apresentaram lesões.p.697

Inquestionavelmente,a terapia educacional aplicada aos profissionais de saúde,pacientes


e familiares,é a grande arma para a prevenção do pé diabético e suas complicações.
(VILAR,2006)p.696

No quadro 1 estão listados o que se convencionou denominar Os 12 mandamentos do pé


diabético.

QUADRO 1 Os 12 mandamentos do pé diabético

2.5.2