CASO CLÍNICO DIABETES PARTE 2

Sr Antônio retorna após alta hospitalar, com receita de insulina, muito

deprimido e resistente à aplicação da insulina, pois acreditava que esse
tratamento poderia ser a causa de sua disfunção sexual. Além disto, tem
perdido muito peso, sem fazer dieta e sem seguir as orientações para exercício
físico, pois tem sentido dor e formigamento intenso nos pés, especialmente à
noite. Está atualmente em uso de Glifage XR 1g BID e glibenclamida 5 mg TID
(que comprou por conta própria). Exames: GJ 160mg;dL, HbA1c: 11%,
LDL=189 mg/dL e
triglicérides=220 mg/dL; creatinina=3mg/dL, Vitamina B12: 131 (baixa)

1) Sobre o tratamento farmacológico do diabetes:

a) O primeiro tratamento medicamentoso iniciado no Sr. Antônio tinha

sido a Metformina. Quais seriam os principais efeitos colaterais e
contraindicações desse tratamento? Essa medicação já estaria
indicada quando o Sr. Antônio estava com quadro metabólico de pré
diabetes?
Efeitos colaterais: diarreia, desconforto abdominal, redução da
absorção intestinal de vitamina B12, gosto metálico, anorexia,
pequena redução de peso, e, raramente, acidose láctica e hepatite
medicamentosa.
Na maior parte dos casos a gente tenta chegar na dose máxima de 2
g por dia, mas quando o RFG ta entre 30 a 45 a máxima passa a se
1g
Contraindicações: TFG menor que 30, insuficiência cardíaca de
fração de ejeção reduzida < 30 ou insuficiencia hepática graves
(quando a transaminase estiver elevada mais q 4 ou 5 vezes é um
parâmetro que pode ser usado, mas tem casos que não tem) ou
insuficiência respiratória ou infecção grave. Todas as contraidicação
são por aumento do risco
 Não necessariamente, visto que as mudanças de estilo de vida são
mais importantes nessa fase, apresentando eficácia 2 vezes maior
que o uso isolado da metformina. Contudo, caso se observe que o
paciente não vai aderir as MEVs ou que seus valores de
hemoglobina glicada estão muito próximos do corte para diabetes
(acima de 6%), ou IMC acima de 30, paciente acima de 60 anos,
jovem com história de diabetes gestacional, teremos indicação para
iniciar a metformina.
O pico de incidência

b) Comente sobre a discrepância entre GJ e HbA1c e sobre a

diminuição dos níveis de B12. O que poderia interferir na dosagem
da HbA1c?
Parece-me que a Hb1Ac está bem mais elevada que a GJ. Podem
causar resultados falsamente elevados as anemias por deficiência de
ferro, ácido fólico e vitamina B12, por aumentarem a sobrevida das
hemácias. Resultados falsamente reduzidos podem se dever a
anemias hemolíticas (redução da sobrevida das hemácias), variantes
da hemoglobina (como HbS, HbC ou HbD) ou grandes quantidades
de vit C e E, que inibem a glicação da Hb. Pode acontecer de o
paciente fazer dieta nos dias antes do exame, o que reduz a GJ mas
não reduz tanto a glicada.

c) Comente sobre as metas de HbA1c correlacionando com o estado

clínico e prognóstico dos pacientes.
Geralmente, a meta para a HbA1c é 7%, mas podemos ser mais
complacentes quando trata-se de pacientes com riscos associados à
hipoglicemia, doença de longa data, expectativa de vida curta,
comorbidades graves, complicações vasculares estabelecidas,
pacientes pouco motivados, pouco aderentes ou com baixa
capacidade de autocuidado, ou poucos recursos e pouco suporte em
 saúde. Nas situações opostas às descritas, devemos ser mais
exigentes.
Em idosos acima de 80 anos eu deixo hemoglobina de 8%, pacientes
jovens e motivados eu posso exigir 6-6,5%
Se o paciente já é mais velho, tipo 80 anos, eu posso deixar uma pré-
diabetes
Em pacientes adolescente eu permito glicada de 8% pq já há
descontrole fisiologicamente por conta dos hormônios e isso parece
que não gera
As meninas na menarca tem um descontrole muito grande – lembre-
se qu e´e culpa dos hormônios, e não da menina

d) Em que situações, deveríamos considerar o início com terapia

medicamentosa dupla para o diabetes?

Quando a A1C é maior ou igual a 9%, mas menor que 10%, já

podemos iniciar terapia dupla.
Se eu vejo que o paciente ta catabolizando, emagrecendo, eu não
espero chegar a 10% para iniciar a insulina.
Quando a meta de A1C não é atingida após aproximadamente 3
meses de monoterapia, devemos iniciar terapia dupla.

e) Optando-se por se iniciar uma segunda medicação, comente

vantagens, desvantagens e efeitos adversos e contraindicações ao
uso de do uso de sulfonilureias, glitazonas, inibidores da DPP IV,
inibidores do co-transportador SGLT2 e agonistas GLP-1.

Sulfonilureias (mecan: secretagogo): Vantagens: alta eficácia e baixo

custo. Desvantagem: risco de hipoglicemia, faz você perder o pool de
células-beta mais rápido?, ganho de peso. Contraindicação: idosos
com risco de queda
Glitazonas (=tiazollidinodionas – melhoram a sensibilidade a
insulina): Alta eficácia, baixo risco de hipoglicemia e preço acessível,
porém o custo-benefício nem é tão bom, e melhora do perfil lipídico
(uma coisica de nada). Desvantagens: edema, ganho de peso
(devido ao aumento da captação de ácido graxos). Contraindicações:
osteoporose, usar com cautela em caso de ICC.
Inibidores de DPP-4: Baixo risco de hipoglicemia, bem tolerável.
Desvantagens: é caro, tem eficácia moderada, pode causar muito
raramente pancreatite. Contraindicações: hipersensibilidade? (até
quem faz hemodiálise pode tomar, mas com dose ajustada). Tem um
deles que dá pra usar até em caso de pacientes com clearance tão
baixo quanto 30 sem ajusta a dose.
Inibidores do SGLT-2: vantagens: proteção cardiovascular,
nefroproteção (diminui a progressão das doenças renais (faz
constrição da arteríola aferente) – evitando pacientes em
diálise/transplante – médicos estão muito entusiasmadas).
Desvantagens: vulvovaginites, infecção urinária, candidíase peniana,
risco de hipovolemia por ser diurético (acontece aquele mesmo
fenômeno que ocorre com o IECA de poder aumentar a creatinina no
início) – será q se o paciente ficar hipovolêmico vai piorar a função
renal dele em vez de melhorar? Provalvelmente” então se for um
pacinete com uma fração de ejção baixa por exemplo é melhor

GLP1: vantagems: proteção cardiovascular, nefroproteção?, perda de

peso, alta eficácia. Desvantagens: preço, náusea (mas se a dose for
aumentada gradualmente o paciente tolera bem – o tratamento de
obesidade é que é com dose maior e deixa o paciente vomitando dia
inteiro e precisando tomar Vonau)
Terapia incretínica = agonista de GLP-1 ou inibidor de DPP- IV
 f) Você opta pela insulina, já que o Sr. Antônio está emagrecendo e
está muito descompensado, apresenta IRC. Como seria a
insulinização basal inicial, doses e tipos de insulina que podem ser
utilizadas. Comente como armazenar, homogeneizar e misturar as
insulinas.
Na DM-2 começamos com a insulina basal (no SUS geralmente
vamos usar a NPH para essa função visto que a glardina só
permitida no sus para casos específicos. Aí eu vou começar dando
0,1-0,2 unidades/kg de peso. E vou monitorar as glicemias capilares
de jejum e vou aumentar 2 unidades a cada 3 dias que o paciente
permaneça hiperglicêmica – só vou deixar o paciente fazer isso
sozinho se eu confiar bastante nele.

Como você orientaria o paciente quanto aos riscos de hipoglicemia?

g) Caso a insulinização basal não controle, explique como seria

utilizado o esquema de introdução de insulinas de correção e procure
diferenciar as diferentes insulina de ação rápida.
2) Você acha importante a automonitorização da glicemia capilar?
Como você orientaria este paciente quanto a frequência e horários
da automonitorização?

5) Suponha que o Sr. Antônio esteja usando INPH 20 unidade pela manhã e 10
Unidades à noite. Insulina regular 10 unidades pela manhã.

Faça os ajustes necessários frente ao mapa glicêmico abaixo.

2h pós 2 horas
2h pós
jejum café da após
jantar
manhã almoço
Mínima 80 190 180 120
Máxima 120 260 325 180
Mediana 98 230 260 160