Índice

1.
1. Definição
2.
2. Etiologia e fisiopatologia
3.
3. Quadro clínico
4.
4. Exames complementares
5.
5. Diagnóstico diferencial
6.
6. Tratamento da hemorragia alta não varicosa
7.
7. Tratamento da hemorragia alta varicosa
8.
7.4. Balão de Sengstaken-Blakemore:
9.
7.5. Uso de antibiótico:
 10.
Confira o vídeo:
Índice
Índice

1. Definição

A hemorragia digestiva alta (HDA) é aquela originada próxima ao

ligamento de Treitz, ligamento responsável pela fixação do
intestino e que limita anatomicamente o tubo digestivo alto, de
onde surgem as principais etiologias desse tipo de hemorragia.

É importante salientar que a HDA é mais frequente, na proporção

2:1, em homens do que em mulheres.

2. Etiologia e fisiopatologia

Tabela 01: principais

etiologias de hemorragia digestiva alta.

De todas essas possíveis causas listadas na tabela ao lado, a

úlcera péptica é a principal. Uma das hipóteses para essa notória
representatividade é o tratamento de algumas doenças
cardiovasculares com o AAS (Ácido acetil salicílico), um AINE
que inibe a agregação plaquetária, mas possui como um dos
seus efeitos adversos o dano à mucosa gástrica pela inibição da
produção de prostaglandinas constitutivas.

ATENÇÃO! Os principais fatores contribuintes para o

sangramento das úlceras gástricas são a infecção pela
bactéria Helicobacter pylori (H. pylori), que coloniza a mucosa do
estômago, e o uso dos anti-inflamatórios não esteroidais
(AINE’s). Este último em função dos mesmos efeitos adversos
causados pelo AAS, e que podem ser minimizados pelo uso de
drogas gastroprotetoras.

O estresse, a sepse e o choque podem também ser fatores

contribuidores da HDA, porém menos que os dois anteriormente
comentados. As úlceras por estresse, com prevalência em torno
de 1,5% dos pacientes, não são muito comuns, aparecendo
principalmente nos pacientes graves e nas regiões do corpo e
fundo do estômago.

Outra grande causa sugestiva de HDA é a esofagite erosiva, uma

inflamação da mucosa esofágica, que, ao lado das varizes
esofágicas, é representante da segunda maior causa de
hemorragia digestiva alta, com incidência em torno de 15%.

Vômitos incoercíveis e que laceram a mucosa esofágica

(normalmente na junção gastroesofágica) devido aos grandes
esforços, podendo atingir plexos venosos ou arteriais, são
caracterizados como Síndrome de Mallory-Weiss, mais frequente
em pacientes etilistas e gestantes.
Causas de sangramento normalmente leve, mas que pode ter
sérias complicações posteriores são as neoplasias do TGI.

Pacientes com histórico de cirurgia de aneurisma de aorta e

presença de sangramento abundante são excelentes candidatos
para a formação de fístula aorto-entérica, motivadora de HDA.

As varizes esofágicas são importantes provedoras de HDA em

cirróticos e os fatores relacionados à sua etiopatogenia são tanto
a resistência ao fluxo, quanto o aumento do influxo portal. Em
pacientes que possuem hipertensão portal ocasionada pela
desconfiguração da arquitetura do fígado, fibrose e disfunção
endotelial — diminuição da produção da substância vasoativa NO
— (principalmente em pacientes com cirrose hepática grave),
ocorre, em decorrência dessa alta resistência estabelecida, uma
descompensação do sistema porta para a circulação sistêmica,
de modo a diminuir essa pressão. Resultado desse mecanismo
de “alívio da pressão porta” é que o leito vascular da região
esofágica começa a aumentar de tamanho, formando o que se
chama de varizes esofágicas. A sua alta incidência é reflexo dos
acometimentos nos cirróticos (90%) sendo que entre 25% a 35%
evoluem para sangramento.

ATENÇÃO! O tamanho das varizes, a presença de marcas

vermelhas e o grau de disfunção hepática possuem relação direta
com o risco de sangramento. São os chamados “red spots”.

3. Quadro clínico

A hemorragia é uma manifestação grave associada à mortalidade

de 15 a 20% dos pacientes que possuem sangramento digestivo
e causa frequente de atendimentos nas emergências
hospitalares. A anamnese bem orientada e o exame físico
acurado, além da observância cuidadosa das manifestações
clínicas apresentadas, podem direcionar o diagnóstico etiológico
da maioria das hemorragias digestivas, que será confirmado
pelos exames de endoscopia digestiva alta e/ou colonoscopia.

Clinicamente, a presença de hematêmese e/ou melena indica um

quadro provável de hemorragia digestiva alta (HDA), onde a fonte
de sangramento é proximal ao ângulo de Treitz – esôfago,
estômago ou duodeno. Com menor frequência, a enterorragia
pode estar presente em casos de hemorragias significativas
associadas, muitas vezes, à instabilidade hemodinâmica.

3.1. Anamnese

A história clínica bem-feita é imperativa para o estabelecimento

do diagnóstico de qualquer afecção gastroentérica.
Habitualmente, na presença de hemorragia digestiva alta, relatos
de hematêmese (vômitos com sangue vivo, coágulos ou escuro)
ou melena (fezes pretas, pastosas e com odor fétido) estão
associados à origem topográfica do sangramento.

Tão importante quanto a avaliação dos sintomas relacionados ao

sangramento é investigar fatores de risco como consumo de
álcool, dispepsia, passado de doença ulcerosa péptica, infecção
pelo H. pylori, uso de medicações, principalmente os anti-
inflamatórios não esteroidais e os anticoagulantes, e
comorbidades (doença renal e hepática).

3.2. Exame Físico

O exame físico dificilmente será útil para identificar o local do
sangramento, mas levando em consideração a emergência do
quadro, será de extrema importância para determinação da
estabilidade hemodinâmica, permitindo a intervenção apropriada.
Por isso, devem ser avaliados os sinais vitais, a palidez cutânea e
o nível de consciência do paciente.

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Os sinais clínicos de hipovolemia — taquicardia, hipotensão e

hipotensão postural — permitem, por exemplo, prever a evolução
da hemorragia digestiva e possíveis recidivas de sangramentos.

Além disso, a inspeção, a palpação e o toque retal podem ser

fundamentais para a condução de suspeita clínica inicial e a
instituição precoce das medidas terapêuticas apropriadas. O
toque retal é ferramenta importante para a pesquisa de melena
ou enterorragia.

Ao exame ectoscópico, os sinais de hepatopatia como circulação

colateral superficial visível, icterícia, hepatomegalia e ascite
podem sugerir sangramento por varizes esofágicas. Assim como
a palpação de massa intra-abdominal ou linfonodo
supraclavicular sugere neoplasia.

4. Exames complementares
Os exames complementares vêm auxiliar no diagnóstico da
(HDA) e tem como objetivo verificar a presença da hemorragia e
identificar a origem desta. Hemograma com hematócrito e
hemoglobina seriados, eletrólitos, coagulograma, função renal e
hepática são indicados em todos os casos. Os exames de
imagem que podem ser utilizados são: endoscopia, cintilografia e
arteriografia.

A Endoscopia Digestiva Alta (EDA) é o método diagnóstico de

escolha na HDA e deve ser realizado nas primeiras 24 horas do
início do episódio hemorrágico, após a estabilização
hemodinâmica do paciente. O uso precoce deste método
contribui para a identificação da etiologia e para aplicação
precoce do tratamento, consequentemente, reduzindo a
probabilidade de recidivas. Para facilitar a visibilidade durante a
endoscopia na presença de sangramento por varizes esofágicas,
pode-se utilizar análogos da somatostatina para interromper o
sangramento temporariamente.

Se, com a EDA não for possível localizar o sítio do sangramento

digestivo, é indicada a cintilografia com hemácias marcadas por
Tc-99, exame capaz de detectar sangramento com velocidade de
até 0,1 mL/min. Já a arteriografia permite verificar a anatomia das
artérias da área onde ocorre hemorragia. A arteriografia é
recomendada em hemorragia volumosa (a partir de 0,5 mL/min)
em casos de: EDA negativa; visibilidade prejudicada na EDA;
tratamento endoscópico ineficaz ou quando não é necessário a
execução de procedimento cirúrgico.

. Existem escores de avaliação de risco que são utilizados com

base em achados clínicos e endoscópicos. O Escore de Glasgow
Blatchford é importante para avaliação da necessidade de
endoscopia e tem como parâmetros: hemoglobina, frequência
cardíaca, pressão arterial sistólica, uréia e ausência de história
hepática ou cardíaca e melena ou síncope. O paciente com
escore 0 pode ser tratado ambulatorialmente. O Escore de
Rockall é o mais utilizado, devendo ser aplicado antes e após a
EDA e a soma dos valores desses dois momentos revela a taxa
de recidiva. O Escore de Rockall varia de 0 a 11, sendo que 0
representa a menor taxa (0,2%), e seu parâmetros são idade,
frequência cardíaca, pressão arterial sistólica, alterações
hemodinâmicas, comorbidades e características endoscópicas.

Tabela 02: classificação

de Forrest

Para avaliar as características relacionadas ao sangramento

digestivo alto não varicoso, a classificação mais utilizada é a de
Forrest, conforme indicado na tabela 2 ao lado.

5. Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial para o HDA está intimamente

relacionado com sua etiologia. Sendo assim, os principais
diagnósticos diferenciais são:

 Doenças ulcerosas pépticas (67%);

  Varizes gastroesofágicas (14%);
 Malformações vasculares (10%);
 Síndrome de Mallory-Weiss(8 %);
 Tumores (4%);
 Lesão de Dieulafoy (1%).

Além do mais, deve se incluir como diagnóstico diferencial da

HDA a hemorragia digestiva baixa, já que dentro das suas
manifestações clínicas a melena pode estar presente, mesmo a
HDB não sendo comum.

Logo, é de extrema importância durante a sua abordagem clínica

estar sempre atento aos detalhes na anamnese, no exame físico
e nos exames complementares.

6. Tratamento da hemorragia alta não varicosa

6.1. Ressuscitação e Transfusão

Na avaliação imediata do paciente com sangramento agudo,

busca-se a necessidade de ressuscitação, estabilização da
pressão sanguínea e restauração do volume intravascular.

Após a avaliação clínica, obtém-se o status hemodinâmico do

paciente. No caso de ressuscitação volêmica, essa avaliação
definirá o uso de cristaloides ou hemoderivados. Assim, busca-se
o uso de acessos venosos calibrosos (punção periférica, jelco 16
a 18, ou acesso venoso central, em situações especiais). A
instabilidade hemodinâmica é diretamente proporcional ao
prognóstico do paciente.
A transfusão sanguínea está formalmente indicada em pacientes
em choque ou com doença arterial ativa. No entanto, uma
estratégia de transfusão menos agressiva possui melhor
benefício nos índices de mortalidade, isso porque a transfusão
agressiva aumenta a hipertensão portal, aumentando também a
hemorragia.

Pacientes anticoagulados e com HDA necessitam de reversão

urgente para interromper o sangramento. O complexo
protrombina é uma alternativa melhor, tanto em relação ao uso da
vitamina K, pela demora desta, quanto em relação ao uso do
plasma congelado, pela possibilidade de reações alérgicas e/ou
transmissão de doenças.

6.2. Tratamento Clínico

A garantia de proteção das vias aéreas do paciente também faz

parte da abordagem terapêutica inicial da HDA.

A oferta de O2 suplementar é necessária nos pacientes com

saturação de O2 inferior a 90%. Em pacientes com hematêmese
grave e/ou rebaixamento de consciência, deve-se usar intubação
orotraqueal com o intuito de proteger a via aérea e prevenir
broncoaspiração. 

Obs: Deve-se fazer a identificação e erradicação da H. pylori,

principal etiologia da doença ulcerosa péptica, a fim de reduzir a
chance de ressangramentos.

6.3. Tratamento Farmacológico

Na abordagem do paciente com HDA não varicosa, a medicação

usada visa suprimir a acidez gástrica, uma vez que o coágulo
sanguíneo possui estabilidade reduzida em ambiente ácido. No
entanto, o uso de antiácidos, como hidróxido de alumínio e
hidróxido de magnésio, não tem eficiência comprovada.

O uso de bloqueadores de bombas de prótons é associado à

diminuição da recorrência do sangramento, sendo o seu uso
mandatório. Os IBP EV (omeprazol ou pantoprazol) diminuem o
período de internação e a necessidade de transfusão de sangue.

Os IBP trazem benefícios pré e pós endoscopia, estando

associados a menor classificação de risco no pré e redução do
risco de ressangramento no pós.

Doses recomendadas:omeprazol ou pantoprazol 80 mg em bolus

intravenoso, seguido da infusão contínua de 8 mg/h. Se
confirmada a origem ulcerosa da hemorragia, o IBP deverá ser
mantido em dose contínua ou intermitente intravenosa por 72h
após a terapia endoscópica, sendo modificada para 40 mg/dia,
por via oral, posteriormente.

Drogas vasoativas, como somatostatina e seu análogo octreotide,

apesar de sucesso em tratamento do sangramento varicoso e
benefícios teóricos no não varicoso, o uso rotineiro não é
recomendado em HDA não varicosa. Contudo, pode ser útil em
casos de sangramentos incontroláveis, enquanto se aguarda a
realização da endoscopia ou cirurgia, quando ambas são
contraindicadas.

6.4. Tratamento Endoscópico

A EDA, além de ser o exame considerado fundamental para a

investigação da hemorragia digestiva alta, também demonstrou
eficácia como tratamento em alguns casos, devendo ser
realizada após a estabilização do paciente e, de preferência, até
24h após o início do sangramento. A análise quanto à
classificação de Forrest é essencial para a escolha da terapêutica
endoscópica.

– Indicação:

Pacientes com úlcera péptica IA, IB, IIA (a indicação para úlcera
IIB é controversa – Nesse caso, é indicada a irrigação da lesão
para o deslocamento do coágulo e posterior tratamento adequado
da lesão, caso necessário).

– Objetivo:

– Reduzir o risco de ressangramento no período de 48h a 72h

após início do quadro hemorrágico;

– Diminuir necessidade de transfusão de hemoderivados;

– Evitar cirurgias;

– Reduzir taxa de mortalidade.

As principais modalidades de terapêutica hemostática

endoscópica para HDA não varicosa são os métodos de injeção
local do agente de escolha, sendo a adrenalina a mais utilizada,
os métodos térmicos, com a produção de calor nos tecidos,
ocasionando a obstrução do vaso – técnicas de heater probe e
eletrocoagulação monopolar, bipolar e multipolar ou plasma /
laser de argônio -, os métodos mecânicos, com o tamponamento
do vaso sanguíneo através da colocação de hemoclipes e os
métodos tópicos – hemospray, anfored blood stopper (ABS) e o
endoclot (AMP).
6.5. Endoscopia de revisão (Second-look)

      Consiste em uma endoscopia de controle realizada após 24h

da primeira EDA. É indicada apenas em casos em que o
tratamento inicial foi incompleto em função da impossibilidade de
identificação do sítio da hemorragia, da hemostasia ter sido
apenas parcial ou quando há evidências de ressangramento.
Caso haja um novo episódio de ressangramento após o second-
look, há indicação da realização da hemostasia através da
radiologia intervencionista ou pelo tratamento cirúrgico.

7. Tratamento da hemorragia alta varicosa

A abordagem inicial em paciente com Hemorragia Digestiva Alta

(HDA) consiste na manutenção de via aérea pérvia em
associação com ressuscitação volêmica. Imediatamente, deve-se
obter acesso calibroso venoso periférico para: a reposição
volêmica, com soluções cristalóides e transfusão de
hemoderivados somente se necessário e para coleta de amostras
de sangue para tipagem sangüínea; dosagem do hematócrito,
hemoglobina, coagulograma, uréia, creatinina e eletrólitos. 

Na HDA varicosa o tratamento é específico, utilizando

principalmente:

7.1. Drogas vasoativas:

o uso dessas drogas serve para diminuir a pressão portal e

devem ser administradas até mesmo antes da realização da
endoscopia e mantida por um período de dois a cinco dias ou até
48 horas após o fim do sangramento. As principais drogas aceitas
e utilizadas são Terlipressina, Somatostatina e Octreotide.
7.2. Uso de betabloqueadores:

Após o fim do uso de drogas vasoativas, deve-se iniciar na

terceira ou quarta hora após sangramento o uso de
betabloqueadores não-seletivos para evitar uma possível ruptura
varicosa. Os principais betabloqueadores usados são o
Propranolol ou Nadolol, que devem ter suas doses ajustadas para
que se atinja diminuição de 20% da frequência cardíaca basal.

7.3. Endoscopia:

A realização da endoscopia digestiva alta tem como principal

objetivo visualizar a lesão causadora da hemorragia, realizar a
hemostasia e determinar um prognóstico. Os principais métodos
utilizados são a de injeção com solução de oleato de etanolamina
ou polidocanol, a ligadura elástica das varizes e a injeção de
adesivo tissular (cianoacrilato).

7.4. Balão de Sengstaken-Blakemore:

O tamponamento feito com balão de Sengstaken-Blakemore é

uma escolha de terceira linha, que somente deve ser utilizada em
presença de sangramentos maciços, sem resolução com uso da
terapia farmacológica. Deve ser considerada uma medida
temporária e alternativa, usada somente até que o tratamento
definitivo possa ser efetuado.

7.5. Uso de antibiótico:

O uso de antibiótico deve ser determinado no momento do

diagnóstico, sendo considerado uma medida obrigatória. A
duração do seu uso deve ser por pelo menos uma semana após
o começo do quadro, com a intenção de diminuir as taxas de
infecção no local da lesão ou por embolia séptica,
ressangramento e mortalidade. Os principais antibióticos
utilizados são as Quinolonas e as Cefalosporinas. Os esquemas
como administração de Norfloxacino 400 mg a cada 12 horas, por
via oral, ou Ceftriaxona 1 g a cada 12 horas, por via intravenosa,
são bastante utilizados e aceitos.