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Requerimento Dependentes Diretos – IN 365

( ) Funcionário(a)
( ) Aposentado(a)

Nome: ____________________________________________________________________________
Matrícula: ____________________ Prefixo/Dependência: ___________________________________

( ) Inscrição ( ) Manutenção ( ) Alteração ( ) Exclusão

Dependente
Nome: ____________________________________________________________________________
CPF: ________________________________ Código MCI: __________________________________
Vínculo: ____________________ Código: _______ Sexo: _______ Estado Civil: _______________
Data de Nascimento: ____/____/_____ Cidade/UF de Nascimento: ____________________________
OBS: quando estrangeiro, preencher o campo UF com EX.

Anexos:

( ) Certidão de Nascimento;
( ) Carteira de Identidade;
( ) Certidão de Casamento;
( ) Declaração especial de convívio, feita perante tabelião, nos caso de União Estável;
( ) Comprovante de Residência;
( ) Menor Sob Guarda - Termo de tutela ou da guarda judicial;
( ) Menor Sob Guarda Adoção - decisão judicial da guarda, com tutela antecipada;
( ) Termo de guarda e responsabilidade;
( ) Outros (especificar): _________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Anexos: _________

( ) Declaro estar ciente das ocorrências determinantes de exclusão de dependentes diretos e que
a manutenção irregular de dependentes no cadastro do Banco é passível de apuração em inquérito
administrativo e devolução de valores relacionados a serviços utilizados de forma indevida (IN - 365).

Local/data: ____________________, _____/____/______.

____________________________________
(assinatura do funcionário)

____________________________________
(despacho do administrador)

Vínculos Vigentes:
30 – Esposa 40 – Filho 41 – Enteado 42 – Tutelado/Menor sob guarda – Judicial 43 – Filho com deficiência apto para o trabalho 45 – Filho com deficiência
48- Tutelado/Menor Sob Guarda-Judicial com Def 49- Menor Sob Guarda Adoção – Com Def 46 – Enteado com deficiência 47 – Menor sob guarda-Adoção 86 – Cônjuge de mesmo sexo 90 – Companheira
92 – Marido 93 – Companheiro 99 – Companheiro (a) de mesmo sexo

07//2020