1.

HÁBITOS ALIMENTARES:

Preferências Alimentares:

Intolerâncias∕ Alergias Alimentares:

Aversão Alimentar:

Local das refeições / Quem prepara?

Número de refeições:

Ingestão Hídrica:

Uso de sal adicional nas refeições:

Horário do dia que sente mais fome:

2. FREQUENCIA ALIMENTAR:

Alimento Diário Semanal Quinzenal Mensal Nunca/raramente

Cereais refinados
Arroz
Farinha de trigo
Pães
Massas
Biscoitos
Outros
Cereais integrais
Arroz
Farinha de trigo
Aveia
Amaranto
Quinua
Trigo em grão
Sementes
Massas
Paes e biscoitos
Outros
Tubérculos e raízes
Mandioca
Cará/ Inhame
Batata
Batata doce
Outros
Hortifruti
Folhas verdes claras
Folhas verdes escuras
Legumes
Vermelho
Amarelos e laranja
Verdes
Roxo
Frutas

Leguminosas
Feijão
Lentilhas e ervilhas
Soja
Grão de bico
Feijão branco
Produtos lácteos
Leite integral
Leite desnatado
Iogurte integral
Iogurte desnatado
Queijo magro
Queijo gordo
Outros
Carnes
Suínas
Aves
Peixes
Carne vermelha
Embutidos
Óleos e gorduras
oleaginosas (castanhas,
nozes, amendoim,
pistache,macadâmia,
amêndoa):
Açúcares e doces

Extra energéticos
Refrigerantes
Água gaseificada
Bebidas alcoólicas
Sucos industrializados
Balas e gomas
Achocolatados
Café
Biscoitos recheados
Chocolates
Fast-Food
Sorvete
Salgadinhos
Salgados
Maionese
Comidas instantâneas
Bolos confeitados
Pastel
Molhos de salada
temperos prontos

3. COMPOSIÇÃO CORPORAL:

Peso (kg)
Altura (m)
IMC: (kg/m²)