Revisao prova Clínica I Jane

Paciente VMM, sexo masculino, 26 anos deu entrada no hospital Geral, após acidente de moto
grave, inconsciente, com múltiplas fraturas e perfuração intestinal. Foram realizados os primeiros
socorros e em 48 horas após múltiplas cirurgias o paciente encontra-se hemodinamicamente
estável. Devido a extensão das lesões o paciente ficou sem possibilidade de utilizar o TGI por 15
dias. Após o décimo quinto dia a equipe multidisciplinar decidiu que o quadro possibilitava a
utilização do TGI. Paciente já se encontrava consciente mas com impossibilidade de permanecer
sentado por mais outros 15 dias. Dado o quadro, se você fizesse parte da equipe pergunta-se:
a) Após a estabilização hemodinâmica, qual o tipo de suporte nutricional seria o mais adequado?
Justifique sua resposta.
b) Dada a possibilidade de utilização do TGI, qual seria a melhor forma de acesso considerando o
quadro fisiopatológico e as condições clinicas do paciente?
c) Caso sua conduta utilize fórmulas enterais qual seria a mais indicada no início do uso do TGI?
Resposta
Comentário:
A- Nutrição parenteral, visto que o paciente está com impossibilidade de uso do TGI. O tipo de NP
mais recomendado nesse caso é a NP Total, feito através de veia central, devido o período ser
maior do que 7 dias.
 
B- Com retorno da possibilidade de utilização do TGI, pode-se mudar a dieta para nutrição enteral.
Como o paciente não pode permanecer sentado, seu risco de aspiração é aumentado, portanto, é
indicada a localização pós-pilórica.
 
C- Devido a localização pós-pilórica são indicadas fórmulas hidrolisadas, como as dietas
oligoméricas que tem digestão facilitada e alta absorção intestinal.
Nutrição Parenteral consiste na Infusão de uma solução estéril de nutrientes via intravenosa de
modo que o TGI é completamente excluído no processo. Sobre Nutrição Parenteral analise as
afirmativas abaixo e assinale a alternativa correta:
I- Nutrição parenteral periférica –A solução parenteral é administrada em um vaso periférico.
Indicada períodos curtos <10 dias pois não atinge as necessidades paciente. 
II- Contraindicada em Pacientes hemodinâmicamente instáveis(hipovolemia, choque séptico, edema
agudo de pulmão, anúria sem diálise);
III- No acesso central, deve administrar inicialmente um valor energético de 25-30% no primeiro dia,
60% no segundo dia e 100% no terceiro dia;
IV- A medida que há retorno das funções GI deve-se ir reintroduzindo a dieta enteral, reduzindo-se
lentamente a NP. Quando paciente atingir 60% das necessidades pela NE, introduzir acesso
periférico glicose a 100% 
Escolha uma:

a. Somente II e III são verdadeiras 

b. Somente II e IV são verdadeiras
c. Somente I é verdadeira
d. Todas são verdadeiras

e. Somente II, III e IV são verdadeiras

Entende-se por nutrição enteral (NE) o alimento para fins especiais, com ingestão controlada de
nutrientes, utilizada exclusiva ou parcialmente para substituir a alimentação por via oral. Sobre NE
responda: 
a) Quais são as principais vias de acesso em nutrição enteral?
b) Quais os critérios para a decisão da via de acesso a ser utilizada?
c) Quais os métodos de administração da NE?

Resposta:

A- As principais vias de acesso em NE são as vias:

gástricas:  Via nasogástrica ou orogástrica e gastrostomia; 
Entericas: as via nasoentérica ou oroentérica e jejunostomia 
 
B- A via de acesso depende do tempo que a NE será utilizada e do risco de aspiração e da
condição clinica do paciente.
 
C- Administração em bolo, intermitente e contínua.
A terapia nutricional é a reunião de métodos terapêuticos utilizados para manter ou recuperar o
estado nutricional do paciente. Descreva quais são as situações em que a terapia de suporte
nutricional (enteral/parenteral) deve ser implementada? Cite exemplos.

Resposta:

-Situações onde o paciente não pode se alimentar (ex.: lesões orais, patologias neurológicas,
inconsciência)
-Situações onde o paciente não quer se alimentar (ex.: depressão, anorexia nervosa)
-Situações onde o paciente não deve se alimentar (ex.: pré e pós  cirúrgico, obstruções intestinais)
-Incapacidade de digerir o alimento e absorver nutrientes pelo TGI (ex.:síndromes do intestino curto
e má absorção)
Paciente AJS, sexo masculino, divorciado, 57 anos deu entrada no hospital Geral, com fortes dores
no peito. Durante o exame clínico geral (Médico) foi descartado doenças coronarianas, e
diagnosticado esofagite provocada por DRGH (doença do refluxo gastro-esofágico). Paciente iniciou
o uso de pantoprazol (40mg/dia) e domperidona (10 mg). Paciente relata redução da ingestão
alimentar por aproximadamente 30 dias, sendo que na última semana paciente apenas ingere
líquidos ralos (caldo de feijão e legumes). Paciente se encontra hipocorado e relata fraqueza não
conseguindo realizar muitas atividades cotidianas. 
Dados Antropométricos: altura: 1,70 m peso atual: 57,0 Kg
Peso habitual: 68 Kg
Circunferência da panturrilha: 31 cm;  Circunferência do braço: 20 cm; Prega cutânea
subescapular: 11mm; PCT: 10 mm. Circunferência da Cintura: 78 cm
Exames bioquímicos: Colesterol total 300 mg/dL (desejável <190); HDL 39 (>45) LDL 220 (<130)
VLDL 41 (<35). Hemograma ainda não liberado pelo laboratório.
Hábitos alimentares e de vida: Fumante (1/2 maço/dia), sedentário. Contador, trabalha das 08:00-
18:00 com uma hora de almoço. Faz as refeições em casa. Escritório fica há 2 prédios de distância
de sua residência. Consome pratos pré-prontos congelados e marmitas entregues por delivery.
Gosta de cozinhar mas desde o divórcio (5 anos atrás) não cozinha mais. Bebe 1 cerveja (lata)
todas as noites. Gosta muito de embutidos e relata baixo consumo de frutas e saladas. Jantar às
22:00 horas. Dorme às 23:00
Antecedentes clínicos: Boa saúde (S.I.C)
Antecedentes familiares: Pai falecido aos 62 anos de câncer gástrico. Mãe tem síndrome do cólon
irritável, mas se mantem em boa saúde vivendo em outro estado.
 Conforme os dados do prontuário abaixo pede-se:
a) realize o Diagnóstico nutricional e alimentar. (Lembre-se de todos critérios de avaliação
nutricional). 
b) Faça o cálculo das necessidades nutricionais (VCT e distribuição de macros).
c) Descreva os objetivos da terapia nutricional prescrita. 
d) Descreva sua conduta Nutricional (prescrição dietética, tipo de dieta, fracionamento, etc)
e) Faça as orientações nutricionais considerando que não há necessidade de internação.
- IMC= 57/ 2,89= 19,72 - eutrófico
Peso ideal= 2,89 x 22= 63,58 kg
Adequação de peso (%)= 57 x 100 / 63,58= 89,65% Desnutrição leve
Perda de peso= (68-57) x 100 / 68= 16,17% Perda de peso grave
Adequação da CB= 20 x 100 / 32,3= 61,9% Desnutrição energético protéica grave
CMB= 20-3,14 x [10/10]= 16,86cm
CMB%= 16,86 x 100 / 27,8= 60,64% Desnutrição grave
DCT%= 10 x 100/ 11,5= 86,95 Desnutrição leve
Apesar do IMC do paciente indicar eutrofia, ele apresenta uma perda de peso grave com
desnutrição leve e indicativos de perda de massa magra, possível sarcopenia. A perda de peso
grave e todos os outros indicativos demonstram risco nutricional.
Nos exames laboratoriais observa-se colesterol total alto, HDL-c baixo, LDL-c alto e VLDL-c alto.
Apesar do hemograma ainda não estar disponível os sinais e sintomas clínicos (fraqueza e
hipocorado) indicam uma possível anemia.
Em relação aos dados alimentares paciente consome cervejas todos os dias o que propicia as
crises de refluxo além consome embutidos e pré-prontos que também contribuem para piora das
crises. O habito de jantar muito próximo ao horário de dormir também favorece o refluxo. Baixo
consumo de fibras e frutas. 
 
B- 
P ajustado= PI-PA *0,25 +PA
PA= 63,58 – 57 *0,25 + 57
PA= 63,58
 
- Calculo GEB por HB; GET usando AF leve
 
distribuição: 
Normocalorica, cho 55-60%, gorduras (25-30%) (excesso lipídeos aumenta liberação de
colecistocinina e promove aumento relaxamento EES) e PTN 15% (nao aumentar muito PTN para
nao estimular hipersecreção gástrica). Vit e minerias de acordo com as DRis.
 
C- Recuperação do EN, fracionamento da dieta, melhora da ingestão alimentar devido a DRGE,
diminuição do colesterol, introdução de frutas e hortaliças., melhora dos sintomas e qualidade de
vida
 
D- Dieta normocalorica, normolipidica e normoproteica. Fracionada (6r/dia) , consistência inicial
pastosa evoluindo e para dieta branda com a melhora dos sintomas, fracionar as refeições (pelo
menos 6 refeições/dia).
 
E- 
 
Nesta resposta deveriam aparecer orientações para correção de todos os erro alimentares
observados mas as orientações para o DRGE e sintomas apresentados.
Ex:
 
- Evitar: alimentos condimentados e embutidos,  líquidos gaseificados, ingerir grandes quantidades
de alimentos, consumo de álcool e café, líquidos juntos as refeições, Evitar alimentos que relaxam o
esfíncter esofagiano inferior, aumentando o refluxo ácido (café, comidas gordurosas, frituras, leite
integral, bebidas gasosas, menta e hortelã). Não deitar após as refeições e evitar o cigarro
 
 
- Priorizar: fracionamento da dieta (6 ref/dia) em pequenos volumes;  comer sempre sentado e não
deitar após as refeições, tentar começar a cozinhar seus alimentos e praticar atividade física.