AULA 1

CONTROLE DE INFECÇÃO
HOSPITALAR

Profª Helki Pereira

TEMA 1 – SAÚDE GLOBAL E SAÚDE ÚNICA

Saúde global envolve o conhecimento, o ensino, a prática e a pesquisa de

questões e problemas de saúde que extrapolam as fronteiras geográficas
nacionais; seus determinantes sociais e ambientais podem ter origem em
quaisquer lugares, assim como as suas possíveis soluções necessitam de
intervenções e acordos entre diversos atores sociais, incluindo países, governos
e instituições internacionais públicas e privadas (Fortes; Ribeiro, 2014).
O aumento da população humana, a industrialização e os problemas
geopolíticos aceleram as mudanças globais, causando danos significativos à
biodiversidade, extensa deterioração dos ecossistemas e considerável movimento
migratório da humanidade e das espécies em geral. Essas mudanças ambientais
rápidas estão ligadas ao aparecimento e reaparecimento de doenças infecciosas
e não infecciosas. Algumas zoonoses, como a gripe aviária ou as epidemias virais
do Ebola e Zika, ilustraram esse fato em todo o mundo, demonstrando a
interdependência entre a saúde humana, a saúde animal e a saúde do
ecossistema (Destoumieux et al., 2018)
O aumento da incidência de infecções microbianas resistentes a
antibióticos, adquiridas tanto na comunidade quanto nos hospitais, tem chamado
a atenção da comunidade de saúde. Quando falamos em resistência bacteriana
ou surtos de microrganismos multirresistentes, automaticamente somos levados
a pensar no ambiente hospitalar, nos quais diariamente são isoladas inúmeras
amostras clínicas resistentes às mais diversas classes de antibióticos. Porém
muitos estudos já têm demonstrado que o próprio meio ambiente funciona como
um grande reservatório de genes de resistência (Caumo et al., 2010). A pessoa
colonizada com germes resistentes pode ser fonte de contaminação para outros
pacientes. Sem dúvida, é impossível pensar em infecção hospitalar sem pensar
em germes resistentes. A Organização Mundial da Saúde alerta que estamos
perdendo a batalha contra os microrganismos. A transmissão de patógenos de
animais domésticos ou selvagens para a população humana e de outras espécies
é um produto natural da nossa relação com os animais e o meio ambiente (Karesh
et al., 2012).
O aparecimento de resistência aos antibióticos tem evoluído muito
rapidamente, e o meio ambiente parece estar intimamente relacionado à
transmissão desses genes do ambiente para a clínica, sendo considerado um

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imenso reservatório de genes de resistência. Assim, o cuidado com meio
ambiente é passo fundamental no processo de seleção de clones multirresistentes
que podem chegar ao ambiente hospitalar. Além disso, o uso indiscriminado de
antibióticos em terapias empíricas contribui para o aumento da resistência e deve,
consequentemente, ser evitado pela população (Destoumieux et al., 2018).

TEMA 2- INFECÇÕES RELACIONADAS A ASSINTÊNCIA EM SAÚDE (IRAS)

Desde meados da década de 1990, o termo infecções hospitalares foi

substituído por infecções relacionadas à assistência em saúde, sendo essa
designação uma ampliação conceitual que incorpora infecções adquiridas e
relacionadas à assistência em qualquer ambiente que prestam serviços de
diagnóstico, promoção e recuperação da saúde dos indivíduos (Padoveze;
Fortaleza, 2014).
As Infecções Relacionadas a Assistência em Saúde (IRAS), também
conhecidas como Infecção Hospitalar (IH), são infecções que ocorrem em um
paciente durante o processo de atendimento em um hospital ou em outro
estabelecimento de saúde, que não estavam presentes ou em período de
incubação na admissão do paciente e que estão relacionadas com a internação
ou com os procedimentos hospitalares. Em geral, são diagnosticadas a partir de
48 horas após a internação (Brasil, 2000; 2004). As IRAS podem afetar pacientes
em qualquer tipo de ambiente em que recebam cuidados de saúde, incluindo
procedimentos ambulatoriais e cuidados domiciliares, podendo aparecer até
mesmo após a alta. Além disso, incluem infecções ocupacionais adquiridas por
profissionais de saúde (WHO, 2011).
A IH pode ser atribuída às condições próprias do paciente com dificuldade
em conviver com as bactérias colonizantes, já que a microbiota endógena é
importante na aquisição de infecções. Por isso, nem sempre é possível afirmar
que o hospital ou sua equipe tenha cometido um erro na assistência prestada ao
paciente. A responsabilização dos serviços de saúde pelas infecções só poderá
ser evidenciada se as normas apropriadas de prevenção e de tratamento não
tiverem sido seguidas corretamente ou se a infecção resultou de procedimentos
incompatíveis com os padrões definidos pela instituição. As infecções hospitalares
podem decorrer de falhas no processo de assistência, como, por exemplo: falhas
no processo de esterilização, falhas no preparo de medicações endovenosas,
falhas na execução de procedimentos invasivos entre outras (Brasil, 2004).

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 Em resumo, as infecções relacionadas à assistência à saúde são infecções
oportunistas, causadas por germes que podem estar presentes no organismo do
paciente e que se associam a múltiplos fatores, tais como procedimentos
hospitalares invasivos e tratamentos médicos aos quais o paciente é submetido
(WHO, 2011).
Realizar ativamente a vigilância epidemiológica, ou seja, realizar atividades
relacionadas ao estudo da frequência, da distribuição, dos fatores de risco e dos
agentes das infecções relacionadas à assistência, e de outros eventos adversos,
além do desenvolvimento de padrões de qualidade em instituições de saúde das
IRAS, é um dos pilares do Controle de Infecção Hospitalar. Dessa maneira é
possível traçar o perfil endêmico da instituição, identificar a ocorrência de surtos
e direcionar ações de prevenção e de controle (Brasil, 2004).
As infecções hospitalares, além de comprometerem a saúde dos
indivíduos, apresentam um grande impacto sobre a morbidade e mortalidade
hospitalar devido ao aumento do tempo de internação, ao aumento de custos e
ao aumento da resistência aos antimicrobianos. Dessa maneira, as IRAS são
extremamente relevantes para a saúde pública, pois representam o evento
adverso mais frequente durante a prestação de cuidados e ameaçam a segurança
dos pacientes em todo o mundo. Nenhuma instituição ou país pode afirmar ter
resolvido o problema das infecções hospitalares ainda (Brasil, 2000; WHO, 2011).
Com base em dados de vários países, pode-se estimar que a cada ano
centenas de milhões de pacientes em todo o mundo são afetados pelas IRAS. O
ônus da IRAS é várias vezes maior nos países de baixa e média renda do que
nos países de alta renda, podendo chegar a 20 vezes superior aos países
desenvolvidos (Brasil, 2000). Fatores associados à escassez e qualificação de
recursos humanos, aliados à estrutura física inadequada em serviços de saúde e
ao desconhecimento de medidas de controle de IRAS, contribuem para esse
cenário (WHO, 2011).
Segundo a Organização Mundial de Saúde, em média 7% dos pacientes
em países desenvolvidos e 10% dos pacientes em países em desenvolvimento
adquirem pelo menos uma IRAS; desses pacientes afetados, cerca de 10%
evoluem a óbito. Dados europeus mostraram que, a cada ano, mais de 4 milhões
de pacientes são afetados por aproximadamente 4,5 milhões de episódios de
IRAS, resultando em 16 milhões de dias adicionais de hospitalização, 37.000
mortes diretamente atribuíveis e uma contribuição a outras 110.000 mortes. Nos

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Estados Unidos da Américas estima-se que cerca de 1,7 milhão de pacientes por
ano são afetados por IRAS, o que representa uma prevalência de 4,5% dos
pacientes, acarretando em 99 mil mortes (WHO, 2016).
A assistência médica moderna emprega muitos tipos de dispositivos e
procedimentos invasivos para tratar pacientes e ajudá-los a se recuperar. As
infecções podem estar associadas aos dispositivos utilizados em procedimentos
médicos, como cateteres ou ventiladores (CDC).
As infecções associadas aos cuidados de saúde (IRAS) incluem infecções
de corrente sanguínea, infecções do trato urinário, pneumonia relacionadas a
assistência em saúde e infecção de sítio cirúrgico. Essas infecções são uma
ameaça importante à segurança do paciente.

2.1 Medidas de prevenção a IRAS

Segundo a Organização Mundial de Saúde muitas medidas de prevenção

e controle de infecções, incluindo a higiene das mãos, são simples, de baixo custo
e eficazes, porém exigem responsabilidade da equipe assistencial e mudança de
comportamento.
As principais soluções e perspectivas de melhoria identificadas incluem a
identificação epidemiológica de IRAS, melhorar os sistemas de relatórios e
vigilância em nível nacional, garantir requisitos mínimos em termos de instalações
e recursos dedicados disponíveis para a vigilância de IRAS em nível institucional,
incluindo a capacidade dos laboratórios de microbiologia, garantir que os
componentes principais para o controle de infecções estejam em vigor nos níveis
nacionais de saúde, implementar precauções-padrão, incluindo as melhores
práticas de higiene das mãos à beira leito, melhorar a educação e a
responsabilização dos profissionais de saúde, realizar pesquisas para adaptar e
validar protocolos de vigilância com base na realidade dos países em
desenvolvimento e realizar pesquisas sobre o potencial envolvimento de
pacientes e suas famílias nos relatórios e controle de IRAS (WHO, 2011).
O desafio para prevenir danos aos usuários dos serviços de saúde e
prejuízos associados aos cuidados decorrentes de processos ou das estruturas
da assistência é cada vez maior, e para alcançar esse objetivo é necessário a
atualização de protocolos específicos de critérios diagnósticos e medidas de
prevenção para a redução das IRAS (Brasil, 2017).

5
 O trabalho integrado com as equipes interdisciplinares é fundamental para
o desenvolvimento de processos com foco na qualidade, e o seu sucesso aumenta
a eficiência e solução de problemas, melhora o moral e a produtividade, usa
soluções integrativas no lugar de imposições, aumenta a aceitação das soluções
e também alinha os esforços com a visão, missão e valores da organização e
identifica os clientes e as suas expectativas (Brasil, s.d. a).
É importante ressaltar que os custos crescentes em saúde e os recursos
limitados de materiais e profissionais especializados para o controle de IRAS são
adversidades relevantes. Poucos cursos de graduação capacitam profissionais
para atuarem no combate às infecções hospitalares. Um dos principais desafios
para os sistemas de saúde e para as instituições é promover a educação
permanente dos profissionais. Apesar de algumas iniciativas, há falta de
informação qualificada sobre IRAS para os cidadãos, incluindo o papel do próprio
paciente e de seus familiares que empenham esforços fundamentais no processo
de cuidado. Ao abordar a questão das IRAS, a mídia geralmente exagera e
assusta. Dessa forma, é fundamental estimular a representação da comunidade
nos comitês de assessoramento das instituições governamentais e de saúde
(Padoveze; Fortaleza, 2014).

TEMA 3 – COMISSÕES DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR

Em 1998, a Portaria n. 2.616 do Ministério da Saúde determinou que todos

os hospitais deveriam constituir Comissões de Controle de Infecção Hospitalar
(CCIH) e estabeleceu a necessidade de implantação de Programa de Controle de
Infecções Hospitalares (PCIH), que é um conjunto de ações desenvolvidas
deliberada e sistematicamente, com o objetivo de reduzir o máximo possível da
incidência e da gravidade das infecções hospitalares.
Essa portaria determinou que as CCIHs devem ser compostas por
profissionais da área de saúde, de nível superior, formalmente designados,
membros consultores, que são os responsáveis pelo estabelecimento das
diretrizes para o Programa de Controle de Infecção Hospitalar (serviço médico,
serviço de enfermagem, serviço de farmácia, laboratório de microbiologia e
administração) e membros executores (no mínimo, dois técnicos de nível superior
da área de saúde para cada 200 leitos, ou fração desse número, com carga
horária diária, mínima, de 6 horas para o enfermeiro e 4 horas para os demais
profissionais), que devem oferecer respaldo científico para toda a comunidade

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hospitalar. Cabe a eles, entre outras atribuições, medir o risco de aquisição de
infecção relacionada à assistência, avaliando em conjunto com os membros
consultores as medidas de prevenção e controle das IRAS (Brasil, 1998).
A Portaria 2616 é composta por cinco anexos que tratam da organização e
competência da CCIH, do conceito e critérios de diagnósticos das infecções
hospitalares, das orientações de vigilância epidemiológica das infecções
hospitalares e recomendações sobre higiene de mãos e germicidas. A CCIH é um
órgão de assessoria à autoridade máxima da instituição e de planejamento e
normatização das ações de controle de infecção hospitalar que serão executadas
pelo Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH) (Brasil, 2004).

TEMA 4- ATRIBUIÇÕES DA CCIH

É de responsabilidade da CCIH elaborar e implementar o Programa

Controle de Infecções Hospitalares (PCIH) que deve incluir as seguintes medidas:

 Elaborar normas para uso racional de antimicrobianos, germicidas e

materiais médicos hospitalares.

A utilização inadequada dos antimicrobianos aumenta a pressão seletiva,

o que colabora para o aparecimento de micro-organismos multirresistentes, dentre
eles: Gram-negativos resistentes às cefalosporinas de 3ª geração (ceftriaxona,
ceftazidima, cefoperazona e cefotaxima) e à amicacina; Enterococos resistentes
à ampicilina, à gentamicina ou à vancomicina; S. epidermidis e S. aureus
resistentes à oxacilina e à vancomicina. Além disso, a transmissão cruzada dentro
da instituição hospitalar aumenta a disseminação dessas bactérias,
principalmente por meio dos profissionais da área da saúde (Padoveze; Fortaleza,
2014).
O uso racional de antimicrobianos é de extrema relevância não apenas nos
ambientes hospitalares mas para toda sociedade

 Realizar vigilância epidemiológica (VE).

Pela portaria n. 2.529 de 23/11/2004, o Ministério da Saúde instituiu o

Subsistema de Vigilância Epidemiológica em Âmbito Hospitalar. As ações de
Vigilância Epidemiológica Hospitalar (VEH) têm por objetivo detectar, de modo
oportuno, as doenças transmissíveis e os agravos de importância nacional,
estadual ou internacional, bem como a alteração do padrão epidemiológico em
regiões estratégicas do país, desenvolvida em estabelecimentos de saúde
7
hospitalares, que atuam como unidades sentinelas. Os núcleos de vigilância
hospitalares também são responsáveis por realizar a notificação de Doenças de
Notificação Compulsória (DNC) no Sistema Nacional de Agravos de Notificação
(SINAN) (Escosteguy; Pereira; Medronho, 2017).
O modelo de vigilância a ser adotado depende das características do
hospital e da disponibilidade de recursos. A vigilância epidemiológica permite um
diagnóstico situacional mais preciso para o planejamento das ações. A VE
possibilita a identificação de casos e de surtos de IH, e a implementação de
medidas imediatas de controle. Por meio da VE, devem ser elaborados relatórios,
periodicamente, para posterior divulgação aos profissionais. Historicamente, a
base da vigilância epidemiológica hospitalar tem sido a busca ativa, que demanda
grande esforço dos núcleos de epidemiologia para captar, oportunamente, os
casos suspeitos de doenças e agravos de notificação compulsória (Padoveze;
Fortaleza, 2014; Escosteguy; Pereira; Medronho, 2017; CCD/SES-SP, 2007).
A Vigilância pode ser realizada por setores, feita a partir da busca por
serviços ou setores dentro dos hospitais que apresentam maior risco ou
frequência de infecção hospitalar, como por exemplo as Unidades de Terapia
Intensiva (UTIs), unidades de hemodiálise e unidades que atendem pacientes
imunocomprometidos, levando em consideração as graves consequências que
podem causar (Brasil, s.d. b).
A vigilância por objetivos, muito comum em hospitais, é realizada a partir
de buscas ativas por infecções relacionadas à assistência, como por exemplo
infecções cirúrgicas, infecções do trato urinário, pneumonias hospitalares,
infecções relacionadas a acesso vascular central e outros procedimentos
invasivos (Brasil, s.d. b).

 Definir processos para prevenção de transmissão de microorganismos.

O objetivo básico da padronização de medidas de precaução e isolamento

é prevenir a transmissão de microrganismos resistentes de um paciente portador
(colonizado ou infectado) para outro. É importante ressaltar que as medidas de
precaução devem contemplar os profissionais de saúde a fim de evitar o risco
ocupacional em acidentes com materiais contaminados (Padoveze; Fortaleza,
2014).
As medidas de precaução a serem adotadas irão depender do
microrganismo detectado.

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  Definir normas e rotinas técnicas operacionais.

A padronização de rotinas e procedimentos é fundamental para que os

processos na assistência sejam realizados de forma adequada por todos os
profissionais. Cabe à CCIH, em conjunto com os demais setores do hospital,
avaliar e descrever procedimentos a fim de evitar danos aos pacientes e à
instituição (Padoveze; Fortaleza, 2014).

 Padronizar medidas de prevenção e controle de infecção hospitalar.

O Serviço de Controle de Infecção Hospitalar deve elaborar medidas para

prevenção de infecções de acordo com o perfil de atendimento que realiza.
Entretanto, como já citado, alguns tipos de infecção precisam de um olhar mais
atento, como é o caso de infecções de sítio cirúrgico, infecções urinárias,
pneumonias e de corrente sanguínea para implantação de medidas mais
rigorosas (Padoveze; Fortaleza, 2014).
Vale ressaltar que, entre as medidas para prevenir as infecções
relacionadas à assistência, a higienização das mãos tem sido considerada como
um dos pilares da prevenção e controle de infecções dentro dos serviços de
saúde.
As mãos são consideradas ferramentas principais dos profissionais que
atuam nos serviços de saúde, pois são as executoras das atividades realizadas.
Assim, a segurança do paciente nos serviços de saúde depende da higienização
cuidadosa e frequente das mãos desses profissionais. Estudos sobre o tema
mostram que a adesão dos profissionais à prática da higienização das mãos de
forma constante e na rotina diária ainda é baixa, devendo ser estimulada e
conscientizada entre os profissionais de saúde (Brasil, s.d. c).
A Organização Mundial de Saúde (OMS), por meio da Aliança Mundial para
a Segurança do Paciente, tem dedicado esforços na elaboração de diretrizes e
estratégias de implantação de medidas visando a adesão de profissionais de
saúde às práticas de higienização das mãos.
É imprescindível reforçar essa prática nos serviços de saúde na tentativa
de mudar a cultura prevalente entre os profissionais de saúde, o que pode resultar
no aumento da adesão destes às práticas de higienização das mãos. Dessa
forma, exige a atenção de gestores públicos, diretores e administradores dos
serviços de saúde e educadores para o incentivo e a sensibilização dos
profissionais à questão. Todos devem estar conscientes da importância da

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higienização das mãos nos serviços de saúde visando à segurança e à qualidade
da atenção prestada (Brasil, s.d. d).

 Treinar os profissionais da saúde em relação à prevenção e ao controle da

IH.

A atuação dos profissionais que prestam assistência direta ao paciente é

fundamental para a prevenção de infecção. Para tanto, é necessário que tenham
conhecimento adequado dos métodos. O conhecimento das medidas de controle
somente pelo profissional do controle de IH não é suficiente para a prevenção. É
por meio do treinamento, da divulgação dos manuais, das rotinas e padronizações
que o conhecimento será propagado para todos os profissionais de saúde. O
treinamento é peça fundamental para prevenção de infecção (Brasil, 2004).
Os treinamentos dos processos que envolvem a assistência aos pacientes
devem ser realizados de forma sistêmica e contínua para garantir que todos os
profissionais tenham acesso às normas de prevenção e controle de infecções.

 Elaborar e divulgar indicadores e taxas de infecção

A CCIH deve definir localmente quais serão os indicadores do serviço de

saúde que precisam ser vigiados. Além dos indicadores de notificação obrigatória
nacionais e estaduais, estabelecidos na Portaria GM/MS n. 2.616/1998 e no
Programa Nacional de Prevenção e Controle de Infecções Relacionadas à
Assistência Saúde (PNPCIRAS 2016-2020), a CCIH ainda deve definir os
indicadores do serviço de saúde que devem ser vigiados, de acordo com suas
características próprias (especialidade do atendimento, complexidade das áreas
de atendimento, natureza do risco da assistência e perfil epidemiológico, entre
outras) (Nota técnica, 2018).
Os indicadores a serem monitorados em âmbito nacional são definidos,
anualmente, pela GVIMS/GGTES/Anvisa em colaboração com a Comissão
Nacional de Prevenção e Controle de Infecções Relacionadas à Assistência à
Saúde (CNCIRAS) e avalizadas pelas Coordenações Estaduais de Controle de
Infecção Hospitalar (CECIH) (Brasil, s.d. d).
Os cálculos dos indicadores são feitos de acordo com o que este busca
expressar. Desse modo, o cálculo de incidência é feito na forma de uma taxa que
expressa a razão entre o número de ocorrências sobre o número de pessoas
expostas em determinado período de tempo:

10
 Incidência = numerador X 100
denominador

A coleta dos numeradores é o somatório do número de infecções

detectadas nas unidades de terapias intensivas sob vigilância. Deve ser obtido
pela busca ativa de infecções confirmadas clínica ou laboratorial (com
confirmação microbiológica) (Nota técnica, 2018).
Historicamente, a partir de 2010 as notificações dos indicadores de
infecção de corrente sanguínea (IPCS) em pacientes em uso de cateter venoso
central (CVC) passou a ser obrigatória para todos os estabelecimentos de saúde,
públicos e privados, com unidades terapias intensivas (UTI) neonatal, pediátrica e
adulta, que totalizem ou isoladamente possuam dez ou mais leitos. A partir de
janeiro de 2014, todos os serviços de saúde com qualquer número de leitos de
UTI passaram a ter, obrigatoriamente, que notificar mensalmente à ANVISA seus
dados sobre IPCS relacionadas ao uso de CVC em UTI e marcadores de
resistência microbiana relacionados a essas infecções, além de notificar Infecções
de Sítio Cirúrgico (ISC) relacionadas ao parto cirúrgico (cesariana) (Brasil, s.d. d).

TEMA 5 – ATRIBUIÇÕES FARMACÊUTICAS NO CONTROLE DE INFECÇÃO

HOSPITALAR

Diante da complexidade apresentada pelas instituições que prestam

serviços de saúde, a prática farmacêutica deixou de ser apenas rotinas
administrativas na programação de medicamentos e organização de recursos
financeiros. Atualmente os profissionais farmacêuticos têm cada vez mais
executado suas ações voltadas diretamente aos pacientes, usando os
conhecimentos das terapias medicamentosas como meio para alcançar o objetivo
principal: a saúde dos pacientes. Sendo assim, os farmacêuticos hospitalares
promovem suporte técnico junto às equipes de saúde, na análise de prescrições,
monitorização do tratamento e do quadro clínico do paciente durante a sua
internação (Oliveira et al., 2015; Dantas, 2011).
No ambiente hospitalar, a CCIH e a farmácia hospitalar instituem em
conjunto critérios de escolha e emprego dos antimicrobianos e os difundem na
tentativa de tornar mínima a falha no tratamento, a toxicidade e as despesas nas
terapias antimicrobianas, avaliando continuamente a questão da resistência.
Esses medicamentos ocupam os primeiros lugares entre os fármacos mais

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utilizados no combate das infecções hospitalares. Devido a isso, e por serem a
classe medicamentosa mais utilizada inadequadamente, acabam provocando
aumento da incidência de resistência microbiana, especialmente nos hospitais
(Oliveira; Pires, s.d.).
Pela farmácia, pode-se garantir o acesso racional e monitorar a utilização
dos antimicrobianos e a utilização de saneantes e germicidas nos diversos setores
do hospital (Dantas, 2011).
Conservar a classe terapêutica de antimicrobianos é o único meio de
impedir que a sociedade fique sem opções de tratamento para infecções
causadas por microorganismos resistentes, já que a disseminação desses
patógenos é ampla e considerada um fenômeno mundial, bem como a
disponibilidade de novos fármacos antimicrobianos é limitada. O objetivo principal
do uso racional de medicamentos antimicrobianos é avaliar a gravidade da
resistência microbiana, identificando os principais mecanismos relacionados ao
seu surgimento, analisando a importância da prescrição adequada desses
medicamentos, estabelecendo as estratégias para a implantação de um programa
de uso racional em serviços de saúde. Nesse cenário, o farmacêutico deve
orientar a população na divulgação das boas práticas para o controle de infecção
e atuar como multiplicador para outros profissionais (Dantas, 2011).
Para a vigilância adequada do uso racional de antimicrobianos em âmbito
hospitalar, é necessário que a equipe multidisciplinar de saúde e a assistência
farmacêutica hospitalar atue de forma a tornar efetiva todas as propostas da CCIH.

12
REFERÊNCIAS

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