Diabetes gestacional

A hiperglicemia é a complicação mais comum durante a gestação. Estima-se que 16,8% dos recém-nascidos vivos tiveram mães
com hiperglicemia. Destas, 84% em razão do diabetes mellitus gestacional (DMG), sendo portanto o tipo mais frequente de
diabetes encontrado na gravidez. Cerca de 18% das usuárias do Sistema Único de Saúde (SUS) apresentam DMG.
Depois de 60 anos da introdução do conceito de DMG, o significado clínico dessa doença está sendo mais bem entendido, apesar
de ainda pairarem controvérsias quanto ao seu diagnóstico, rastreamento e modalidades de tratamento. O que trazemos neste
capítulo é uma revisão bibliográfica dos mais importantes protocolos no tema, além de estudos observacionais de grande escala e
ensaios terapêuticos.

FISIOPATOLOGIA
Há significativas mudanças metabólicas na gestação, já a partir do primeiro trimestre, com o aumento da secreção de insulina
permitindo armazenamento nutricional precoce para suprir as demandas calóricas do terceiro trimestre e da lactação.3 A partir da
metade da gestação, a secreção dos hormônios anti-insulínicos leva a uma maior oferta de glicose e exige uma secreção
aumentada de insulina, a fim de manter a gestante em normoglicemia, por isso, esse período é considerado um “estado
diabetogênico”. Isso explica porque mulheres com aumento da resistência periférica à insulina (obesidade; tabagismo; uso de certas
medicações), ou aquelas com menor capacidade em responder às demandas crescentes de insulina no terceiro trimestre da
gravidez, estão mais propensas a hiperglicemia, intolerância à glicose, ou diabetes gestacional.2

DEFINIÇÃO E CLASSIFICAÇÃO
Diabetes mellitus (DM) é uma desordem metabólica crônica caracterizada por hiperglicemia e com três apresentações principais na
gestação:
Diabetes mellitus tipo 1 (DMI): refere-se a diabetes insulinodependente ou juvenil.
Diabetes mellitus tipo 2 (DMII) ou do adulto: esses indivíduos são tipicamente mais velhos e geralmente com maior índice de massa
corporal (IMC) comparados ao DMI. Geralmente fazem uso de hipoglicemiantes orais e são menos frequentemente
insulinodependentes, apresentam diminuição à sensibilidade periférica à insulina e resposta inadequada na produção de insulina pelas
células beta-pancreáticas.
Hiperglicemia diagnosticada pela primeira vez na gestação: pode ser o diabetes mellitus (DM) ou o DMG, dependendo dos níveis
glicêmicos, como veremos adiante.
Independentemente do tipo, o diabetes na gestação deve receber a classificação de White, proposta em 1940 (Tabela 1). Essa
classificação é baseada em fatores como idade do diagnóstico, duração do diabetes e envolvimento de órgãos-alvo (rins e retina).3
A classe A representa as pacientes com diabetes gestacional, sendo a classe A1 aquelas com bom controle glicêmico com dieta e
exercícios físicos e a classe A2 aquelas que necessitam de tratamento farmacológico, tendo portanto maior risco de complicações
perinatais. As classes B, C, D, R e F são tratadas com insulina. A classe B surge após os 20 anos de idade; a classe C não apresenta
vasculopatia. A classe D é diagnosticada antes dos 10 anos de idade e pode incluir exsudatos ou dilatação venosa na retina. A classe
F inclui pacientes com nefropatia e proteinúria persistente. A classe R refere-se a pacientes com retinopatia proliferativa e
neovascularização. A classe H engloba diabetes de qualquer tempo de duração associada a cardiopatia isquêmica.

DIAGNÓSTICO DO DMG
Todas as gestantes devem ser rastreadas para DMG, utilizando-se um teste laboratorial de tolerância à glicose (TTGO) entre 24 e
28 semanas de gestação. Recomenda-se rastreamento precoce em pacientes com risco de DM, entretanto, o melh or teste para
este fim ainda não está bem definido, sendo que muitos clínicos utilizam o TTGO precocemente. Mesmo pacientes com testes
iniciais negativos devem ser submetidas a novo rastreamento rotineiro.
Há duas situações clínicas distintas ao considerarmos o DMG. A primeira é a hiperglicemia diagnosticada pela primeira vez durante a
gestação, com critérios iguais àqueles determinados para o diagnóstico de diabetes do adulto (OMS, 1964): HbA1C ≥ 6,5%; glicemia
de jejum ≥ 126 mg/dL; ou glicemia randomizada ≥ 200 mg/dL6, definida como DM e que pode ocorrer a qualquer momento da
gravidez, incluindo o primeiro trimestre. A segunda situação é o DMG propriamente dito, aquele diagnosticado durante a gravidez,
com os parâmetros a seguir definidos, ocorrendo na maioria das vezes após a 24ª semana de gestação.
O teste oral de tolerância à glicose recomendado para o diagnóstico de DMG pela International Association of the Diabetes and
Pregnancy Study Groups (IADPSG) é o de 75 gramas (1 hora e 2 horas após administração oral).10 Essa recomendação baseou-se
em um estudo internacional e multicêntrico que foi um marco nas pesquisas de diabetes e gestação, o estudo Hyperglycemia and
Adverse Pregnancy Outcome (HAPO). Os pesquisadores associaram a hiperglicemia materna a um risco 75% maior de nascituros
com desfechos neonatais adversos, como: peso ao nascer acima do percentil 90, porcentagem de gordura corporal neonatal acima
do percentil 90 ou valor de peptídeo C no cordão umbilical acima do percentil 9
A Associação Americana de Diabetes (ADA) descreve a possibilidade do uso da hemoglobina glicada (HbA1C) como coadjuvante no
diagnóstico de DMG, porém, seu uso isolado para este fim não é recomendado.12
Os últimos critérios diagnósticos dos principais grupos de estudo do DMG estão dispostos na Tabela 2. Os valores a serem
considerados como pontos de corte do TTGO 75 g são: jejum ≥ 92 mg/dL, 1 hora ≥ 180 mg/dL, ou 2 horas ≥ 153 mg/dL.1 É
considerada portadora de DMG a gestante com qualquer um dos pontos alterados.

A Organização Pan-Americana da Saúde, o Ministério da Saúde do Brasil, a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e
Obstetrícia (Febrasgo) e a Sociedade Brasileira de Diabetes estabeleceram em 2017 as recomendações para o diagnóstico de DMG
no Brasil. Estas levam em consideração as possibilidades financeiras e técnicas de cada região, tendo como padrão ouro o
rastreamento universal das gestantes com TTGO de 75 gramas, dosagens glicêmicas na primeira e segunda horas, de acordo
com os critérios diagnósticos expostos na Tabela 2.
MORBIDADE E MORTALIDADE
Diabetes na gestação está associado a maior incidência de morbidade materna incluindo cesariana, pré-eclâmpsia, cetoacidose e
infecções urinárias de repetição. Há também um incremento na morbimortalidade perinatal.

Óbito fetal
Apesar de incomum hoje em dia, os óbitos fetais ainda ocorrem em pacientes com diabetes, principalmente preexistente, que não
recebam um ótimo cuidado pré-natal, sobretudo após a 36ª semana de gestação. A morte fetal tem sido correlacionada com
hipóxia crônica. Estudos têm mostrado que alterações no metabolismo do carboidrato, hiperglicemia, hiperinsulinemia, aumentam
demandas metabólicas e consumo de oxigênio fetal, podendo levar a asfixia. Essa fisiopatologia está representada na Figura 1.

Malformações congênitas e abortamento

Após avanços na avaliação da vitalidade fetal, em estratégias para diminuição da prematuridade em diabéticas e na redução do
tocotraumatismo, as malformações congênitas têm despontado como principal causa de morbimotalidade perinatal. A maioria dos
estudos mostra um risco relativo 2 a 6 vezes maior na prevalência de malformações fetais e abortos precoces em pacientes com
DMI e DMII. O insulto ocorre antes da 7ª semana de gestação e pode afetar múltiplos órgãos, diretamente relacionado aos efeitos
da hiperglicemia ou cetoacidose.3 Por esse, motivo é fundamental que pacientes com DMI e DMII passem por aconselhamento pré-
concepcional a fim de obter normoglicemia no momento de engravidar, pois os fatores associados à malformação estão sempre
ligados a um controle glicêmico inadequado, ou diabetes de longa data, ou ainda vasculopatia associada.3 Uma HbA1C próxima a 10%
apresenta uma prevalência de malformação grave de 25%. O sistema nervoso central está particularmente vulnerável, com risco
de defeitos do tubo neural, agenesia sacral ou displasia caudal. Malformações cardíacas são as mais comuns no DMI, representadas
principalmente por defeitos de septo e transposição dos grandes vasos.
Macrossomia fetal e polidrâmnio
A macrossomia é definida como um feto grande para a idade gestacional, melhor correspondendo a um peso acima do 90º
percentil. Há definições que incluem peso neonatal acima de 4.000 g ou 4.500 g.3 A macrossomia ocorre dez vezes mais em
diabéticas do que em não diabéticas. A hiperglicemia materna resulta em hiperglicemia fetal e hiperinsulinemia, consequentemente
com crescimento fetal excessivo, aumento da gordura corporal e crescimento desproporcional do abdome, tórax e ombros,2
contribuindo para um maior risco de distócia de ombro e tocotraumatismos.14
Polidrâmnio, que é o excesso de líquido amniótico (LA), está associado a maior morbidade e mortalidade perinatais, como
dificuldade respiratória materna, rotura prematura de membranas ovulares, trabalho de parto prematuro, descolamento prematuro
da placenta, parto prolongado com hipertonia, prolapso do cordão e hemorragias pós-parto. Sua presença por si só demanda
rastreamento de DMG, já que é achado comum à hiperglicemia materna.
Hipoglicemia neonatal
Mais comum em nascituros de mães com controle glicêmico inadequado. Repentinamente o aporte de glicose é interrompido ao
nascimento, e a presença de hiperinsulinemia provoca hipoglicemia profunda principalmente nos macrossômicos (cerca de 50%
destes desenvolvem essa complicação).
Síndrome do estresse respiratório do recém-nascido
A hiperinsulinemia e a hiperglicemia podem interferir de forma direta na biossíntese de surfactante fetal.2 A hiperinsulinemia
interfere na secreção de cortisol, que, por sua vez, é responsável pela síntese de fosfolipídeos pelos pneumócitos tipo I .
Entretanto, este risco não é percebido no termo. Kjos et al. sugeriram que gestantes com bom controle glicêmico e partos com
39 semanas de gestação não têm risco de estresse respiratório aumentado quando comparadas com a população geral.
Metabolismo do cálcio e magnésio
Hipocalcemia e deficiência de magnésio são encontradas em aproximadamente 5% dos nascituros de mães diabéticas,
principalmente aquelas com DMI. A hipocalcemia é decorrente da falha de produção pela paratireoide do recém-nascido, e,
paradoxalmente, a deficiência de magnésio inibe a paratireoide fetal.
Hiperbilirrubinemia e policitemia
A hiperbilirrubinemia é uma complicação que pode atingir de 25 a 53% dos nascituros de mães pré-diabéticas e 38% dos
nascituros de mães com DMG.3 Em macrossômicos, essa prevalência pode ser ainda maior. Apresenta-se só ou associada à
policitemia. Sua fisiopatologia envolve um aumento na produção de células vermelhas e eritropoietina.
Cardiomiopatia
A hiperinsulinemia leva a depósito de gordura e glicogênio no septo ventricular, causando sua hipertrofia, associada ou não à
obstrução de saída, sendo causa de insuficiência cardíaca neonatal principalmente em macrossômicos.3

MANEJO DO DIABETES NA GESTAÇÃO

O manejo do diabetes na gestação deve ser realizado por equipe multiprofissional, com obstetra capacitado para ajuste semanal
das doses de insulina, auxiliado por endocrinologista em casos mais difíceis, principalmente no DMI; além de uma equipe composta
por nutricionista, enfermeira obstétrica, psicóloga e serviço social. Pacientes conduzidas por equipes multi e interdisciplinares têm
melhores desfechos obstétricos.1
O objetivo é otimizar o controle glicêmico materno, reduzindo as complicações perinatais. Monitoração das glicemias, dietoterapia,
mudanças de hábitos de vida, exercícios físicos, hipoglicemiantes orais e/ou insulinoterapia são as medidas mais comuns e eficazes
neste tratamento.
Profilaxia de pré-eclâmpsia está indicada em todas as pacientes pré-diabéticas, com ácido acetilsalicílico (AAS) em doses entre 81 e
150 mg via oral ao dia, a iniciar-se até a 16ª semana de gestação.17
Pacientes com DMI têm maiores riscos de cetoacidose e hipoglicemia. No início da gravidez é comum que as necessidades de
insulina caiam até um nadir de 16 semanas devido a uma menor demanda metabólica, período após o qual o consumo de insulina
aumenta gradualmente (cerca de 5% semanalmente) até o fim da gravidez.3
Já no DMII é frequente a gravidez ocorrer em tratamento com hipoglicemiantes orais, que podem ser mantidos; entretanto, não é
incomum a necessidade de associação com insulina para controle glicêmico adequado.2,3,14
Quanto às pacientes com DMG, observam-se benefícios no tratamento, demonstrados em estudos que comprovaram a
diminuição de morbidades neonatais como hipoglicemia, macrossomia e tocotraumatismos.3,4
As glicemias na gestação têm como meta: jejum inferior a 95 mg/dL; 1 hora pós-prandial até 140 mg/dL, 2 horas até 120 mg/dL, e
uma HbA1C inferior a 6%.12 Em um estudo realizado em nosso serviço no ano de 2016, verificamos que o melhor fator prognóstico
para macrossomia fetal foi a HbA1C maior ou igual a 6%.
A dieta como agente terapêutico é fundamental para o sucesso do controle glicêmico. Um programa adequado consiste em três
refeições diárias, dois ou mais lanches e uma ceia. O consumo calórico diário é calculado de acordo com o peso da paciente e sua
atividade física. O serviço de nutrição deve acompanhar a paciente em consultas regulares durante toda a gestação.
Insulina é agente único para tratamento do DMI e preferido para manejo do DMII na gestação porque não cruza a placenta e
porque os hipoglicemiantes orais são geralmente ineficazes em obter um bom controle glicêmico nesses casos.3,4 Muitas vezes,
quando a normoglicemia não é atingida, controle rigoroso da ingesta de carboidratos se faz necessário, ou até mesmo períodos de
hospitalização para rápida adequação insulínica e controle glicêmico.
As doses de insulina devem ser individualizadas e determinadas por diário de dieta, controle de carboidratos, atividade física de cada
paciente, peso materno e perfil glicêmico. Por isso, não existe uma “receita uniformizada”, e todas essas características devem ser
levadas em consideração. Entretanto, há uma necessidade média de insulina de 0,7 UI/kg no primeiro trimestre, aumentando para 1,1
UI/kg no terceiro trimestre.3 Sugere-se que a dose diária seja dividida em três aplicações, para que ocorra menor possibilidade de
hipoglicemia. As pacientes geralmente recebem dois terços de sua dose no café da manhã e um terço jantar, que pode ser
administrada de forma combinada, ou seja, insulina de ação rápida e de longa ação simultaneamente, ou dividida em insulina de
ação rápida antes do jantar, aguardando para administrar a insulina de longa ação no momento de deitar-se, junto com a ceia. Esta
última divisão é a preferida em nosso serviço, por mostrar melhor controle glicêmico no jejum e menores taxas de hipoglicemia na
madrugada.
Os análogos de insulina (insulina semissintética) são preferíveis na gestação quando comparados à insulina regular. Tanto a lispro
como a aspart (ação rápida) têm substituído a insulina regular nos países desenvolvidos. Sua absorção é mais rápida, diminuindo o
risco de hipoglicemia que ocorre com a insulina regular. Seu risco de fármaco gestacional é categoria B. Entretanto, ainda não é
uma realidade para maioria das nossas pacientes do SUS, principalmente nas DMII e DMG. Os análogos de insulina de ação
prolongada, como a glargina, ainda estão em fases de estudo quanto à segurança na gestação, mas, a princípio, não houve efeitos
adversos para o feto. Seu mecanismo de ação difere da NPH por não fazer pico de ação, causando menos hipoglicemia. A Tabela
3 exibe o perfil de ação dos diferentes tipos de insulina.

A bomba de infusão contínua de insulina é uma excelente opção para DMI de difícil controle. Ela geralmente utiliza insulina de ação
rápida (lispro), a qual é liberada em padrões similares ao fisiológico, evitando hipoglicemia e melhorando a qualidade de vida dessas
pacientes. Pode ser indicada na fase pré-concepcional, diminuindo riscos de malformações. Apesar dessas vantagens, seu custo
financeiro é alto.
Na última década, os hipoglicemiantes orais têm conquistado seu espaço no tratamento do DMG resistente a medidas não
farmacológicas.3 Entretanto, a insulina ainda é historicamente a primeira opção nesse tratamento,12,14 e também em nosso serviço,
por uma série de fatores, como: rápido e preciso controle glicêmico, não atravessar a barreira placentária e maior experiência em
seu uso. Em contrapartida, o uso de hipoglicemiantes é mais confortável para a paciente, tem menores custos, e uma baixa falha
de tratamento (15 a 20%), que geralmente está associada a glicemias de jejum superiores a 110 mg/dL.3 A metformina pode ser
considerada como uma opção, mas atravessa a placenta e ainda não há estudos suficientes sobre os efeitos metabólicos na prole
em longo prazo. Sua dose inicial é de 500 mg à noite, aumentando para 500 mg duas vezes ao dia após uma semana, não
podendo exceder 2.500 mg ao dia.1,14 A glibenclamida, outro hipoglicemiante usado na gestação, tem mostrado recentemente
desfechos perinatais desfavoráveis quando comparados à insulina, e atualmente seu uso está sendo desencorajado.
A maioria das pacientes são seguidas ambulatorialmente com visitas semanais ou quinzenais, dependendo de seu controle
glicêmico, idade gestacional e adesão ao tratamento. Em cada visita as anotações de controle glicêmico devem ser minuciosamente
observadas; quando inadequado, a dieta deve ser questionada e ajustes de insulina feitos. Pacientes com DMI devem testar glicemia
com frequência de seis vezes ao dia, todos os dias, assim como as DMII com controle inadequado. Pacientes com bom controle
glicêmico ou com DMG poderão verificar a glicemia quatro vezes ao dia (jejum e pós-prandiais), em dias alternados. Entretanto,
durante finais de semana, quando há maior risco de consumo calórico, o controle deve ser rigoroso. Geralmente, nosso serviço
não recomenda controle glicêmico durante a madrugada, salvo se houver sintomas ou em DMI de difícil controle.

MONITORIZAÇÃO FETAL
Sem dúvida, a melhor forma de assegurar o bem-estar fetal é o bom controle glicêmico materno, com significativo impacto na
redução da morbimortalidade perinatal. Os testes para avaliação da vitalidade fetal servem basicamente para tranquilizar o obstetra
e evitar uma intervenção prematura desnecessária.
A monitorização fetal nas pacientes com diabetes mellitus gestacional (DMG) mal controladas ou naquelas em uso de tratamento
medicamentoso (insulina ou hipoglicemiantes orais), ou ainda nas pacientes com diabetes mellitus (DM) prévio à gestação, sem
outras comorbidades/fatores de risco, deve ser iniciada na 32a semana de gestação, podendo ser utilizado o perfil biofísico fetal
(PBF) modificado ou a cardiotocografia (CTG) anteparto isolada (semanalmente ou duas vezes na semana).2,4,14 Em caso de
comorbidades/fatores de risco além do diabetes, pode-se iniciar a monitorização fetal antecipadamente, já desde a 28a semana.4,14
Naquelas pacientes com vasculopatia ou hipertensão, pode ser associada a dopplerfluxometria colorida da circulação fetal como
método de avaliação fetal. Devido ao risco de miocardiopatia perinatal, uma ecocardiografia fetal deve ser realizada no terceiro
trimestre em gestantes farmacologicamente tratadas. Nas DMI e DMII a ecocardiografia fetal também deve ser realizada entre 20 e
28 semanas como método de rastreamento de malformações cardíacas congênitas.
Já em pacientes com DMG bem controlado, sem a necessidade de tratamento medicamentoso, não parece haver indicação de
avaliação da vitalidade fetal por meio de PBF ou CTG antes das 40 semanas de idade gestacional, por não haver comprovação de
aumento do risco de mortalidade fetal nessas gestações.
Como há maior risco de macrossomia fetal e polidrâmnio nas gestações complicadas com diabetes, recomenda-se o uso da
ultrassonografia (USG) para avaliação de líquido amniótico (LA) e peso fetal estimado (PFE) no terceiro trimestre. Pode-se utilizar a
USG seriada, iniciando com 28 semanas com controle mensal, ou ainda utilizar uma USG única, entre 34 semanas e 38 semanas e
6 dias de gestação para a avaliação de LA e PFE mais próximo ao momento do parto.
Na monitorização fetal intraparto, deve-se utilizar a cardiotocografia contínua sempre que disponível, ainda que não haja evidências
fortes do seu real benefício. Caso não haja disponibilidade da monitorização contínua, deve-se proceder com a ausculta fetal
intermitente a cada 15 minutos no trabalho de parto ativo e a cada 5 minutos no período expulsivo.

PARTO: VIAS E MOMENTO

No DMG bem controlado sem necessidade de tratamento medicamentoso e sem alteração de crescimento fetal, não deve haver
interrupção da gestação antes das 39 semanas e pode-se aguardar até as 40 semanas e 6 dias de idade gestacional.4,17 Já
naquelas pacientes com DMG bem controlado com tratamento medicamentoso o parto deve ocorrer na 39a semana de gestação.
No caso das pacientes com mau controle glicêmico ou crescimento fetal excessivo, o parto deve acontecer após as 37 semanas.
Deve-se evitar ao máximo a prematuridade nas pacientes diabéticas, ficando o parto prematuro eletivo reservado para casos
excepcionais.
No DMI ou DMII, o parto é antecipado em relação ao DMG, sendo indicado entre 38 e 39 semanas de gestação. Novamente deve-
se evitar prematuridade, ficando o parto prematuro eletivo reservado para casos graves.
Nos fetos acima de 4.000 g (macrossomia fetal), a interrupção da gestação está indicada independentemente da idade gestacional19
devido a um maior risco de mortalidade perinatal. O diabetes por si só não é indicação de cesariana, sendo a via de parto uma
decisão obstétrica. A indicação de via alta dá-se quando o peso fetal supera 4.000 g, devido ao risco de distócia de ombro na via
vaginal. Entretanto, o parto vaginal pode ser tentado com relativa segurança até um peso fetal de 4.500 g.
CONSIDERAÇÕES NO PÓS-PARTO
Após o parto, as pacientes com DMG podem voltar a ter uma dieta livre, sem necessidade de controle glicêmico. Já as diabéticas
prévias à gestação terão sua insulina readequada, podendo retornar a doses pré-gestacionais ou, ainda, reduzir em 50% a dose do
final da gestação.
A amamentação deve ser estimulada independentemente do tipo de diabetes. Na DMG está recomendado novo rastreamento
para diabetes com TTGO 75 g entre a 6ª e a 12ª semanas pós-parto. Cerca de um terço dessas pacientes apresentarão teste
alterado.
Para aquelas que não optarem por contracepção definitiva, recomendam-se métodos contraceptivos de longa duração, como o
DIU.

CONSIDERAÇÕES FINAIS
A gravidez é considerada um estado diabetogênico.
Pacientes pré-diabéticas têm um risco maior de malformações congênitas, abortamento, pré-eclâmpsia, polidrâmnio, macrossomia
fetal, hipóxia perinatal e comorbidades neonatais, como estresse respiratório, hipoglicemia, hiperbilirrubinemia, hipocalcemia.
O rastreamento para DMG deve ser realizado em todas as gestantes, com TTGO de 75 gramas, entre 24 e 28 semanas de
gestação.
O tratamento para DMG é realizado com dieta e exercícios físicos. Na sua falha, hipoglicemiantes orais podem ser utilizados. No DMI
e DMII a insulinoterapia é preferível.
A monitoração anteparto é restrita às pacientes previamente diabéticas ou àquelas com controle glicêmico inadequado, ou ainda
macrossomia fetal. É preferencialmente realizada com PBF