Anamnese Psicológica Infantil

1 – Dados e Identificação
Nome:
Data de Nascimento: Idade: Sexo:
Religião:
Escolaridade: Colégio:
Responsável:
Contatos:
Celular: ( )
Residencial: ( )
E-mail:

2 – Identificação dos pais

Nome pai: Idade:
Profissão: Empresa:
Nome mãe: Idade:
Profissão: Empresa:
Endereço:
Estado civil:

3 - Outras pessoas que moram na casa

Nome Parentesco Idade Instrução Profissão Renda Saúde Tabagismo

4 - Queixa principal

5 - Evolução da queixa
Início da queixa: ______________________________________________________________________
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____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Quais as mudanças que ocorreram/o que afetou: ______________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Sintomas:____________________________________________________________________________
6 – Queixas secundárias

7 – História clínica
Doença crônica: _______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Uso de medicamentos:__________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Casos de internação: ___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Enfrentamento:_______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Psicoterapia/fono/neuro/psiquiatra: _______________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
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8 – História familiar
Composição familiar: Genetograma
Concepção

Como se sentiu quando soube que ia ter o (a) seu (sua) filho (a)?__________________________________
____________________________________________________________________________________

Abortos naturais? Abortos provocados? ____________________________________________________

Natimortos? _______ Filhos mortos? Causa das mortes e idade? _______________________________

Gestação

Idade da mãe na época da gravidez?_______________________________________________________

Como passou a mãe durante a gravidez?____________________________________________________

Duração da gestação? (Idade gestacional) __________________________________________________

Tratamento pré-natal? Exames clínicos? Quais? _____________________________________________

Outras observações: radiografia, exame de sangue, transfusão, medicamentos

(quais?), acidentes, hemorragia, convulsão, rubéola, outras doenças (quais?) ______________________

Alimentação da mãe durante a gestação? ___________________________________________________

Usou álcool, drogas ou cigarros durante a gestação? __________________________________________

Parto

Local (em casa, na maternidade?): ________________________________________________________

Peso e tamanho ao nascimento: __________________________________________________________

Necessidade de cuidados especiais (incubadora, p.ex.): _______________________________________

Desenvolvimento

Como foi o (a) ......... quando nenê: foi um bebê fácil ou difícil de lidar? __________________________
____________________________________________________________________________________

Alimentação:_________________________________________________________________________

Leite materno (exclusivo): até quando? __________________________________________________

Leite materno (junto com outros alimentos ou outro tipo de leite): até quando? _____________________
Motivos do desmame? _________________________________________________________________

1a. sucção, como foi? E, depois? _________________________________________________________

Mamadeira: Até quando? _______________________________________________________________

Comida de sal: _______________________________________________________________________

Quando começou a comer sozinha (o)? ____________________________________________________

Recebe ajuda na alimentação (até quando recebeu ajuda)? _____________________________________

Quem dá refeições à criança? ____________________________________________________________

Qual o tipo de alimentação servida na sua casa normalmente? __________________________________

A criança rejeita algum tipo de alimentação? ________________________________________________

É forçada a comer? ____________________________________________________________________

É super alimentada? ___________________________________________________________________

Qual a atitude tomada frente à refeição? ___________________________________________________

Utiliza adequadamente que tipo de talheres? ________________________________________________

Horários das refeições? Preferências alimentares? ___________________________________________

Sono

Dorme bem? Horários: _________________________________________________________________

Sono agitado? ________________________________________________________________________

Insônia? _____________________________________________________________________________

Acorda várias vezes durante a noite? ______________________________________________________

Volta a dormir facilmente? ______________________________________________________________

Movimenta-se muito durante a noite? _____________________________________________________

Range os dentes? _____________________________________________________________________

Tem pesadelos? Acorda? _______________________________________________________________

Dorme sozinho ou com outras pessoas no quarto? ____________________________________________

Tem cama individual? _________________________________________________________________

Costuma ir para a cama dos pais? _________________________________________________________

Qual a atitude frente aos problemas surgidos? _______________________________________________

Controle de esfíncteres

Anal diurno: quando? __________________________________________________________________

Anal noturno: quando? _________________________________________________________________

Vesical diurno: quando? ________________________________________________________________

Vesical noturno: quando? _______________________________________________________________

Atitude frente ao não controle: ___________________________________________________________

Como adquiriu? Dificuldades? ___________________________________________________________

Medos ou Fobias

De que? Motivo? _____________________________________________________________________

Quando começou? Atitude dos pais? ______________________________________________________

Tiques (ou estereotipia: roer unhas, arrancar cabelos, morder lábios, balançar-se para frente a para trás,
movimentos não funcionais repetitivos, etc): ________________________________________________

Data de aparecimento? _________________________ Atitudes tomadas? _______________________

Desenvolvimento motor

Quando sustentou a cabeça? _____________________________________________________________

Quando engatinhou pela primeira vez? ____________________________________________________

Quando ficou em pé sozinho, apoiando-se? _________________________________________________

Quando começou a andar? ______________________________________________________________

Preferência por alguma das mãos (atual e anteriormente)? Reação dos pais? _______________________
Linguagem

Quando começou a falar? _______________________________________________________________

Fala anterior (correta, gagueira, letras trocadas)? _____________________________________________

Fala corretamente? Sabe relatar fatos em sequência temporal? _________________________________

Chupa dedo? Já chupou? Chupeta? _____________________________________________________

Compreende bem a linguagem falada? ____________________________________________________

Compreende e atende ordens simples (em cadeias de ordens)? __________________________________

Imita (verbal ou motor)? ________________________________________________________________

Quais as dificuldades específicas de fala? __________________________________________________

Atividades Psicomotoras

Como realiza as seguintes atividades:

 Pintura: _______________________________________________________________________
 Desenho: ______________________________________________________________________
 Recorte: _______________________________________________________________________
 Colagem: ______________________________________________________________________
 Encaixes: ______________________________________________________________________
 Quebra-cabeça: _________________________________________________________________

Sabe andar e gosta de bicicleta (tico-tico ou similar, conforme a idade)? Com que idade e como
aprendeu?____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Gosta e como se sai nas seguintes brincadeiras movimentadas:

 Bola: _________________________________________________________________________
 Correr: ________________________________________________________________________
 Corda: ________________________________________________________________________
 Peteca: ________________________________________________________________________
 Subir em muros/árvores: __________________________________________________________
 Natação: ______________________________________________________________________
 Esportes em geral: ______________________________________________________________

Sabe abotoar e desabotoar roupas, trocar-se, dar laços? ________________________________________

Consegue pegar objetos bem pequenos? ___________________________________________________

Que brinquedos tem? __________________________________________________________________

Que tipo de brinquedos gosta? ___________________________________________________________

Brincadeiras praticadas sozinhas: _________________________________________________________

Além dos alimentos e brinquedos citados, do que mais a criança gosta? __________________________

Quais as coisas que a criança não gosta? ___________________________________________________

Sexualidade

Curiosidades / Manipulações: ____________________________________________________________

Atitude dos pais? _____________________________________________________________________

Funcionamento Psicossocial atual: ________________________________________________________

Na creche/escola

Frequenta desde quando? ______________________________________________________

Já frequentou alguma outra? _____________________________________________________________

Que você acha do atendimento da escola? _________________________________________________

Seu filho gosta de ir à escola? __________________________________________________________

Gosta da professora/monitora? _______________________________________________________

Como se relaciona com os colegas? _______________________________________________

Reprovação? _________________________________________________________________________

Hábitos de estudo: ____________________________________________________________________

Dificuldades observadas da criança no ambiente da creche por você e/ou pela professora?
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____________________________________________________________________________________
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Com amigos

Tem amigos fora da escola? (Quantos, idades) _________________________________________

Como foram escolhidos? _______________________________________________________________

Dá-se bem com eles? __________________________________________________________________

Prefere brincar sozinho ou com amigos? ___________________________________________________

Na família – Inter relações

Entre mãe e criança? ___________________________________________________________________

Entre pai e criança? ____________________________________________________________________

Entre irmãos (reação de ciúmes)? _________________________________________________________

Entre os pais? ________________________________________________________________________

Na família - ambiente social

A família faz visitas? (Reação da criança)

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A família recebe visitas? (Reação da criança)

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A família frequenta lugares de lazer? (Reação da criança)

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A família viaja? (Reação da criança)

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Levantamento de um dia comum da criança:

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Levantamento de um dia do fim de semana (descrição de todas as atividades e horários):

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 Eventos significativos:__________________________________________________________________
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9 – Considerações finais
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Assinatura e carimbo do profissional