Relatório de Inspeção de Segurança e Saúde no Trabalho

Cidade: Estado:
Data da visita:
Nome do Responsável Técnico:
N° do Registro:
Nome do Responsável da Empresa:
Nome do acompanhante da visita:
Empresa:
Endereço:
Bairro: Cidade: UF:
CNPJ: CNAE: Grau de Risco:
Localização:
Total de empregados: Homens: Mulheres:
Cargos / Funções:
Trabalhos em turnos? Trabalhos noturnos?
Refeitório / Copa: Se positivo, prepara-se alimentos?
Funções que desempenham esta tarefa:
Existem funções que dirigem veículos à serviço da empresa?
Funções que desempenham esta tarefa:
Segurança Patrimonial: Conservação / Limpeza:
Observações:
Sistema de Refrigeração: Capacidade em BTU/h:
Observações:
Descrição das Atividades da Empresa:
Setor:
AGENTES FÍSICOS:
1) Ruído: Tipo:
EPI necessário? Qual(ais)?
EPIs utilizados:
CARGOS / FUNÇÕES EPI CA Nº EFICAZ?
Os empregados receberam treinamento? Com Certificado?
Existe ficha individual de controle de EPIs?
Avaliação:
EXPOSIÇÃO
INTENSIDADE FONTE FUNÇÃO / FUNCIONÁRIO
TEMPO TIPO
EPC necessário? Qual(ais)?
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Utiliza headset (de modo contínuo ou não)?
Funções que utilizam headset:
Jornada de trabalho das funções que utilizam headset:
Qual o tempo de utilização do headset?
Fabricante: Modelo:
2) Calor:
EPIs utilizados:
###
###
###
###
Os empregados receberam treinamento? Com Certificado? ###

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Existe ficha individual de controle de EPIs? ###

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EPC necessário? Qual(ais)? ###

###
Tem EPC? Qual(ais)? ###
É Eficaz?
Regime de Trabalho intermitente com período de descanso no Local de Trabalho
Avaliação 1:
###
Regime de Trabalho: ###

###
Tipo de Atividade: ###

###
Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C (°C RH% FONTE FUNÇÃO / FUNCIONÁRIO TEMPO ###
(°C TIPO
) )
) Tt Td ###
###
###
###
Avaliação 2:
Regime de Trabalho:
Tipo de Atividade:
Tbn EXPOSIÇÃO
IBUTG
Tbs Tg
(°C (°C RH% FONTE FUNÇÃO / FUNCIONÁRIO TEMPO
(°C TIPO
) )
) Tt Td
###
###
###
Avaliação 3: ###
###

###

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Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt Td
Avaliação 4: ###
###

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Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt Td ###
###
###
Avaliação 5: ###
###

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Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt Td ###
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###
Regime de Trabalho intermitente com período de descanso fora do Local de Trabalho ###
###
Avaliação 1: ###
###
(No local de trabalho) ###

###
Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt ###
###
###
(No local de descanso) ###

###
Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Td ###
###
###
###
Avaliação 2: ###

###
Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt ###
###
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###
Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Td ###
###
###
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###
Avaliação 3:
###

###
IBUTG Tbn EXPOSIÇÃO ###
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt ###
###
###
###

(No local de descanso)
###
Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Td ###
###
###
###
Avaliação 4: ###
###

Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt ###
###
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###
Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Td
###
###
###
Avaliação 5: ###
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Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt ###
###
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Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Td ###
###
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###
Tempo de exposição (jornada diária de exposição ao calor): minutos

###
Observações: ###
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###
###
###
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###
###
3) Frio:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
EXPOSIÇÃO
TEMPO TIPO
Tempo de exposição (jornada diária de exposição ao frio): minutos
Observações:
4) Radiações Ionizantes:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
EXPOSIÇÃO
TEMPO TIPO
Tempo de exposição (jornada diária de exposição às RIs): minutos
Observações:
5) Radiações Não-Ionizantes:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
EXPOSIÇÃO
TEMPO TIPO
Tempo de exposição (jornada diária de exposição às RNIs): minutos
Observações:
6) Vibrações:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
EXPOSIÇÃO
TEMPO TIPO
Tempo de exposição (jornada diária de exposição às vibrações): minutos
Observações:
7) Umidade:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
EXPOSIÇÃO
TEMPO TIPO
Tempo de exposição (jornada diária de exposição à umidade): minutos
Observações:
AGENTES QUÍMICOS:
1) Poeiras:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
CONCENTRAÇÃO
TIPO DE
EXPOSIÇÃO
SiO2 FONTE FUNÇÃO / FUNCIONÁRIO
VALOR
POEIRA
PT PR % TEMPO TIPO
Tempo de exposição (jornada diária de exposição às poeiras): minutos
Observações:
2) Fumos:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
TIPO DE EXPOSIÇÃO
CONCENTRAÇÃO FONTE FUNÇÃO / FUNCIONÁRIO
FUMO TEMPO TIPO
Tempo de exposição (jornada diária de exposição aos fumos): minutos
Observações:
3) Gases:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
TIPO DE EXPOSIÇÃO
GÁS TEMPO TIPO
Tempo de exposição (jornada diária de exposição aos gases): minutos
Observações:
4) Vapores:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
TIPO DE EXPOSIÇÃO
VAPOR TEMPO TIPO
Tempo de exposição (jornada diária de exposição aos vapores): minutos
Observações:
5) Névoas:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
TIPO DE EXPOSIÇÃO
NÉVOA TEMPO TIPO
Tempo de exposição (jornada diária de exposição às névoas): minutos
Observações:
6) Outros:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
PRODUTO EXPOSIÇÃO
FONTE FUNÇÃO / FUNCIONÁRIO
QUÍMICO TEMPO TIPO
Tempo de exposição (jornada diária de exposição): minutos
Observações:
AGENTES BIOLÓGICOS:
Microorganismos:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
EXPOSIÇÃO
TIPO FONTE FUNÇÃO / FUNCIONÁRIO
TEMPO TIPO
Observações:
Descrição do Setor:
Setor:
AGENTES FÍSICOS:
1) Ruído: Tipo:
EPIs utilizados:
Avaliação:
EXPOSIÇÃO
TEMPO TIPO
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Fabricante: Modelo:
2) Calor:
EPIs utilizados:
###
###
###
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É Eficaz?
Avaliação 1:
###

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Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt Td ###
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###
Avaliação 2:
Regime de Trabalho:
Tipo de Atividade:
Tbn EXPOSIÇÃO
IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt Td
###
###
###
Avaliação 3: ###
###

###

###
Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt Td
Avaliação 4: ###
###

###

###
Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt Td ###
###
###
Avaliação 5: ###
###

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###
Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt Td ###
###
###
###
Avaliação 1: ###
###

###
Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt ###
###
###

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Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Td ###
###
###
###
Avaliação 2: ###

###
Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt ###
###
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Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Td ###
###
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Avaliação 3:
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Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt ###
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Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Td ###
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###
Avaliação 4: ###
###

Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt ###
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Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Td
###
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Avaliação 5: ###
###

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Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt ###
###
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Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Td ###
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Observações: ###
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###
###
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3) Frio:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
EXPOSIÇÃO
TEMPO TIPO
Observações:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
EXPOSIÇÃO
TEMPO TIPO
Observações:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
EXPOSIÇÃO
TEMPO TIPO
Observações:
6) Vibrações:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
EXPOSIÇÃO
TEMPO TIPO
Observações:
7) Umidade:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
EXPOSIÇÃO
TEMPO TIPO
Observações:
AGENTES QUÍMICOS:
1) Poeiras:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
CONCENTRAÇÃO
TIPO DE
EXPOSIÇÃO
VALOR
POEIRA
PT PR % TEMPO TIPO
Observações:
2) Fumos:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
TIPO DE EXPOSIÇÃO
FUMO TEMPO TIPO
Observações:
3) Gases:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
TIPO DE EXPOSIÇÃO
GÁS TEMPO TIPO
Observações:
4) Vapores:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
TIPO DE EXPOSIÇÃO
VAPOR TEMPO TIPO
Observações:
5) Névoas:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
TIPO DE EXPOSIÇÃO
NÉVOA TEMPO TIPO
Observações:
6) Outros:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
PRODUTO EXPOSIÇÃO
QUÍMICO TEMPO TIPO
Observações:
Microorganismos:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
EXPOSIÇÃO
TEMPO TIPO
Observações:
Setor:
AGENTES FÍSICOS:
1) Ruído: Tipo:
EPIs utilizados:
Avaliação:
EXPOSIÇÃO
TEMPO TIPO
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Fabricante: Modelo:
2) Calor:
EPIs utilizados:
###
###
###
###

###

###

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É Eficaz?
Avaliação 1:
###

###

###
Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt Td ###
###
###
###
Avaliação 2:
Regime de Trabalho:
Tipo de Atividade:
Tbn EXPOSIÇÃO
IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt Td
###
###
###
Avaliação 3: ###
###

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###
Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt Td
Avaliação 4: ###
###

###

###
Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt Td ###
###
###
Avaliação 5: ###
###

###

###
Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt Td ###
###
###
###
Avaliação 1: ###
###

###
Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt ###
###
###

###
Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Td ###
###
###
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Avaliação 2: ###

###
Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt ###
###
###
###
Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Td ###
###
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###
Avaliação 3:
###

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Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt ###
###
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Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Td ###
###
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###
Avaliação 4: ###
###

Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt ###
###
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###
Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Td
###
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###
Avaliação 5: ###
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Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt ###
###
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Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Td ###
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Observações: ###
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###
###
###
###
###
###
###
###
3) Frio:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
EXPOSIÇÃO
TEMPO TIPO
Observações:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
EXPOSIÇÃO
TEMPO TIPO
Observações:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
EXPOSIÇÃO
TEMPO TIPO
Observações:
6) Vibrações:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
EXPOSIÇÃO
TEMPO TIPO
Observações:
7) Umidade:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
EXPOSIÇÃO
TEMPO TIPO
Observações:
AGENTES QUÍMICOS:
1) Poeiras:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
CONCENTRAÇÃO
TIPO DE
EXPOSIÇÃO
VALOR
POEIRA
PT PR % TEMPO TIPO
Observações:
2) Fumos:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
TIPO DE EXPOSIÇÃO
FUMO TEMPO TIPO
Observações:
3) Gases:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
TIPO DE EXPOSIÇÃO
GÁS TEMPO TIPO
Observações:
4) Vapores:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
TIPO DE EXPOSIÇÃO
VAPOR TEMPO TIPO
Observações:
5) Névoas:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
TIPO DE EXPOSIÇÃO
NÉVOA TEMPO TIPO
Observações:
6) Outros:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
PRODUTO EXPOSIÇÃO
QUÍMICO TEMPO TIPO
Observações:
Microorganismos:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
EXPOSIÇÃO
TEMPO TIPO
Observações:
Setor:
AGENTES FÍSICOS:
1) Ruído: Tipo:
EPIs utilizados:
Avaliação:
EXPOSIÇÃO
TEMPO TIPO
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Fabricante: Modelo:
2) Calor:
EPIs utilizados:
###
###
###
###

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É Eficaz?
Avaliação 1:
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Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt Td ###
###
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###
Avaliação 2:
Regime de Trabalho:
Tipo de Atividade:
Tbn EXPOSIÇÃO
IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt Td
###
###
###
Avaliação 3: ###
###

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###
Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt Td
Avaliação 4: ###
###

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Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt Td ###
###
###
Avaliação 5: ###
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Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt Td ###
###
###
###
Avaliação 1: ###
###

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Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt ###
###
###

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Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Td ###
###
###
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Avaliação 2: ###

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Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt ###
###
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###
Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Td ###
###
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###
###
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###
Avaliação 3:
###

###
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt ###
###
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###

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Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Td ###
###
###
###
Avaliação 4: ###
###

Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt ###
###
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###
Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Td
###
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Avaliação 5: ###
###

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Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt ###
###
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Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Td ###
###
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Observações: ###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
3) Frio:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
EXPOSIÇÃO
TEMPO TIPO
Observações:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
EXPOSIÇÃO
TEMPO TIPO
Observações:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
EXPOSIÇÃO
TEMPO TIPO
Observações:
6) Vibrações:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
EXPOSIÇÃO
TEMPO TIPO
Observações:
7) Umidade:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
EXPOSIÇÃO
TEMPO TIPO
Observações:
AGENTES QUÍMICOS:
1) Poeiras:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
CONCENTRAÇÃO
TIPO DE
EXPOSIÇÃO
VALOR
POEIRA
PT PR % TEMPO TIPO
Observações:
2) Fumos:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
TIPO DE EXPOSIÇÃO
FUMO TEMPO TIPO
Observações:
3) Gases:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
TIPO DE EXPOSIÇÃO
GÁS TEMPO TIPO
Observações:
4) Vapores:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
TIPO DE EXPOSIÇÃO
VAPOR TEMPO TIPO
Observações:
5) Névoas:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
TIPO DE EXPOSIÇÃO
NÉVOA TEMPO TIPO
Observações:
6) Outros:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
PRODUTO EXPOSIÇÃO
QUÍMICO TEMPO TIPO
Observações:
Microorganismos:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
EXPOSIÇÃO
TEMPO TIPO
Observações:
Setor:
AGENTES FÍSICOS:
1) Ruído: Tipo:
EPIs utilizados:
Avaliação:
EXPOSIÇÃO
TEMPO TIPO
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Fabricante: Modelo:
2) Calor:
EPIs utilizados:
###
###
###
###

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É Eficaz?
Avaliação 1:
###

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Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt Td ###
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Avaliação 2:
Regime de Trabalho:
Tipo de Atividade:
Tbn EXPOSIÇÃO
IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt Td
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Avaliação 3: ###
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Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt Td
Avaliação 4: ###
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Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt Td ###
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Avaliação 5: ###
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Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt Td ###
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Avaliação 1: ###
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Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt ###
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Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Td ###
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Avaliação 2: ###

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Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt ###
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Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Td ###
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Avaliação 3:
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Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt ###
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Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Td ###
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Avaliação 4: ###
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Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt ###
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Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Td
###
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Avaliação 5: ###
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Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt ###
###
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Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Td ###
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Observações: ###
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3) Frio:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
EXPOSIÇÃO
TEMPO TIPO
Observações:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
EXPOSIÇÃO
TEMPO TIPO
Observações:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
EXPOSIÇÃO
TEMPO TIPO
Observações:
6) Vibrações:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
EXPOSIÇÃO
TEMPO TIPO
Observações:
7) Umidade:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
EXPOSIÇÃO
TEMPO TIPO
Observações:
AGENTES QUÍMICOS:
1) Poeiras:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
CONCENTRAÇÃO
TIPO DE
EXPOSIÇÃO
VALOR
POEIRA
PT PR % TEMPO TIPO
Observações:
2) Fumos:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
TIPO DE EXPOSIÇÃO
FUMO TEMPO TIPO
Observações:
3) Gases:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
TIPO DE EXPOSIÇÃO
GÁS TEMPO TIPO
Observações:
4) Vapores:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
TIPO DE EXPOSIÇÃO
VAPOR TEMPO TIPO
Observações:
5) Névoas:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
TIPO DE EXPOSIÇÃO
NÉVOA TEMPO TIPO
Observações:
6) Outros:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
PRODUTO EXPOSIÇÃO
QUÍMICO TEMPO TIPO
Observações:
Microorganismos:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
EXPOSIÇÃO
TEMPO TIPO
Observações:
Setor:
AGENTES FÍSICOS:
1) Ruído: Tipo:
EPIs utilizados:
Avaliação:
EXPOSIÇÃO
TEMPO TIPO
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Fabricante: Modelo:
2) Calor:
EPIs utilizados:
###
###
###
###

###

###

###
É Eficaz?
Avaliação 1:
###

###

###
Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt Td ###
###
###
###
Avaliação 2:
Regime de Trabalho:
Tipo de Atividade:
Tbn EXPOSIÇÃO
IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt Td
###
###
###
Avaliação 3: ###
###

###

###
Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt Td
Avaliação 4: ###
###

###

###
Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt Td ###
###
###
Avaliação 5: ###
###

###

###
Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt Td ###
###
###
###
Avaliação 1: ###
###

###
Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt ###
###
###

###
Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Td ###
###
###
###
Avaliação 2: ###

###
Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt ###
###
###
###
Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Td ###
###
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###
Avaliação 3:
###

###
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt ###
###
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Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Td ###
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###
Avaliação 4: ###
###

Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt ###
###
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Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Td
###
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Avaliação 5: ###
###

###
Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt ###
###
###

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Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Td ###
###
###
###

###
Observações: ###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
3) Frio:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
EXPOSIÇÃO
TEMPO TIPO
Observações:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
EXPOSIÇÃO
TEMPO TIPO
Observações:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
EXPOSIÇÃO
TEMPO TIPO
Observações:
6) Vibrações:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
EXPOSIÇÃO
TEMPO TIPO
Observações:
7) Umidade:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
EXPOSIÇÃO
TEMPO TIPO
Observações:
AGENTES QUÍMICOS:
1) Poeiras:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
CONCENTRAÇÃO
TIPO DE
EXPOSIÇÃO
VALOR
POEIRA
PT PR % TEMPO TIPO
Observações:
2) Fumos:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
TIPO DE EXPOSIÇÃO
FUMO TEMPO TIPO
Observações:
3) Gases:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
TIPO DE EXPOSIÇÃO
GÁS TEMPO TIPO
Observações:
4) Vapores:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
TIPO DE EXPOSIÇÃO
VAPOR TEMPO TIPO
Observações:
5) Névoas:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
TIPO DE EXPOSIÇÃO
NÉVOA TEMPO TIPO
Observações:
6) Outros:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
PRODUTO EXPOSIÇÃO
QUÍMICO TEMPO TIPO
Observações:
Microorganismos:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
EXPOSIÇÃO
TEMPO TIPO
Observações:
Setor:
AGENTES FÍSICOS:
1) Ruído: Tipo:
EPIs utilizados:
Avaliação:
EXPOSIÇÃO
TEMPO TIPO
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Fabricante: Modelo:
2) Calor:
EPIs utilizados:
###
###
###
###

###

###

###
É Eficaz?
Avaliação 1:
###

###

###
Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt Td ###
###
###
###
Avaliação 2:
Regime de Trabalho:
Tipo de Atividade:
Tbn EXPOSIÇÃO
IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt Td
###
###
###
Avaliação 3: ###
###

###

###
Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt Td
Avaliação 4: ###
###

###

###
Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt Td ###
###
###
Avaliação 5: ###
###

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###
Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt Td ###
###
###
###
Avaliação 1: ###
###

###
Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt ###
###
###

###
Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Td ###
###
###
###
Avaliação 2: ###

###
Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt ###
###
###
###
Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Td ###
###
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###
Avaliação 3:
###

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Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt ###
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###
Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Td ###
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###
Avaliação 4: ###
###

Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt ###
###
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###

###
Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Td
###
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###
Avaliação 5: ###
###

###
Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt ###
###
###

###
Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Td ###
###
###
###

###
Observações: ###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
3) Frio:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
EXPOSIÇÃO
TEMPO TIPO
Observações:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
EXPOSIÇÃO
TEMPO TIPO
Observações:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
EXPOSIÇÃO
TEMPO TIPO
Observações:
6) Vibrações:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
EXPOSIÇÃO
TEMPO TIPO
Observações:
7) Umidade:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
EXPOSIÇÃO
TEMPO TIPO
Observações:
AGENTES QUÍMICOS:
1) Poeiras:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
CONCENTRAÇÃO
TIPO DE
EXPOSIÇÃO
VALOR
POEIRA
PT PR % TEMPO TIPO
Observações:
2) Fumos:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
TIPO DE EXPOSIÇÃO
FUMO TEMPO TIPO
Observações:
3) Gases:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
TIPO DE EXPOSIÇÃO
GÁS TEMPO TIPO
Observações:
4) Vapores:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
TIPO DE EXPOSIÇÃO
VAPOR TEMPO TIPO
Observações:
5) Névoas:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
TIPO DE EXPOSIÇÃO
NÉVOA TEMPO TIPO
Observações:
6) Outros:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
PRODUTO EXPOSIÇÃO
QUÍMICO TEMPO TIPO
Observações:
Microorganismos:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
EXPOSIÇÃO
TEMPO TIPO
Observações:
Setor:
AGENTES FÍSICOS:
1) Ruído: Tipo:
EPIs utilizados:
Avaliação:
EXPOSIÇÃO
TEMPO TIPO
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Fabricante: Modelo:
2) Calor:
EPIs utilizados:
###
###
###
###

###

###

###
É Eficaz?
Avaliação 1:
###

###

###
Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt Td ###
###
###
###
Avaliação 2:
Regime de Trabalho:
Tipo de Atividade:
Tbn EXPOSIÇÃO
IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt Td
###
###
###
Avaliação 3: ###
###

###

###
Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt Td
Avaliação 4: ###
###

###

###
Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt Td ###
###
###
Avaliação 5: ###
###

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###
Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt Td ###
###
###
###
Avaliação 1: ###
###

###
Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt ###
###
###

###
Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Td ###
###
###
###
Avaliação 2: ###

###
Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt ###
###
###
###
Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Td ###
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###
Avaliação 3:
###

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Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt ###
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###
Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Td ###
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###
Avaliação 4: ###
###

Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt ###
###
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Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Td
###
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###
Avaliação 5: ###
###

###
Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt ###
###
###

###
Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Td ###
###
###
###

###
Observações: ###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
3) Frio:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
EXPOSIÇÃO
TEMPO TIPO
Observações:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
EXPOSIÇÃO
TEMPO TIPO
Observações:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
EXPOSIÇÃO
TEMPO TIPO
Observações:
6) Vibrações:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
EXPOSIÇÃO
TEMPO TIPO
Observações:
7) Umidade:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
EXPOSIÇÃO
TEMPO TIPO
Observações:
AGENTES QUÍMICOS:
1) Poeiras:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
CONCENTRAÇÃO
TIPO DE
EXPOSIÇÃO
VALOR
POEIRA
PT PR % TEMPO TIPO
Observações:
2) Fumos:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
TIPO DE EXPOSIÇÃO
FUMO TEMPO TIPO
Observações:
3) Gases:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
TIPO DE EXPOSIÇÃO
GÁS TEMPO TIPO
Observações:
4) Vapores:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
TIPO DE EXPOSIÇÃO
VAPOR TEMPO TIPO
Observações:
5) Névoas:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
TIPO DE EXPOSIÇÃO
NÉVOA TEMPO TIPO
Observações:
6) Outros:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
PRODUTO EXPOSIÇÃO
QUÍMICO TEMPO TIPO
Observações:
Microorganismos:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
EXPOSIÇÃO
TEMPO TIPO
Observações:
Setor:
AGENTES FÍSICOS:
1) Ruído: Tipo:
EPIs utilizados:
Avaliação:
EXPOSIÇÃO
TEMPO TIPO
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Fabricante: Modelo:
2) Calor:
EPIs utilizados:
###
###
###
###

###

###

###
É Eficaz?
Avaliação 1:
###

###

###
Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt Td ###
###
###
###
Avaliação 2:
Regime de Trabalho:
Tipo de Atividade:
Tbn EXPOSIÇÃO
IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt Td
###
###
###
Avaliação 3: ###
###

###

###
Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt Td
Avaliação 4: ###
###

###

###
Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt Td ###
###
###
Avaliação 5: ###
###

###

###
Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt Td ###
###
###
###
Avaliação 1: ###
###

###
Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt ###
###
###

###
Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Td ###
###
###
###
Avaliação 2: ###

###
Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt ###
###
###
###
Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Td ###
###
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###
###
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###
Avaliação 3:
###

###
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt ###
###
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###

###
Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Td ###
###
###
###
Avaliação 4: ###
###

Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt ###
###
###
###

###
Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Td
###
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###
Avaliação 5: ###
###

###
Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt ###
###
###

###
Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Td ###
###
###
###

###
Observações: ###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
3) Frio:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
EXPOSIÇÃO
TEMPO TIPO
Observações:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
EXPOSIÇÃO
TEMPO TIPO
Observações:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
EXPOSIÇÃO
TEMPO TIPO
Observações:
6) Vibrações:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
EXPOSIÇÃO
TEMPO TIPO
Observações:
7) Umidade:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
EXPOSIÇÃO
TEMPO TIPO
Observações:
AGENTES QUÍMICOS:
1) Poeiras:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
CONCENTRAÇÃO
TIPO DE
EXPOSIÇÃO
VALOR
POEIRA
PT PR % TEMPO TIPO
Observações:
2) Fumos:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
TIPO DE EXPOSIÇÃO
FUMO TEMPO TIPO
Observações:
3) Gases:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
TIPO DE EXPOSIÇÃO
GÁS TEMPO TIPO
Observações:
4) Vapores:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
TIPO DE EXPOSIÇÃO
VAPOR TEMPO TIPO
Observações:
5) Névoas:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
TIPO DE EXPOSIÇÃO
NÉVOA TEMPO TIPO
Observações:
6) Outros:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
PRODUTO EXPOSIÇÃO
QUÍMICO TEMPO TIPO
Observações:
Microorganismos:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
EXPOSIÇÃO
TEMPO TIPO
Observações:
Setor:
AGENTES FÍSICOS:
1) Ruído: Tipo:
EPIs utilizados:
Avaliação:
EXPOSIÇÃO
TEMPO TIPO
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Fabricante: Modelo:
2) Calor:
EPIs utilizados:
###
###
###
###

###

###

###
É Eficaz?
Avaliação 1:
###

###

###
Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt Td ###
###
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###
Avaliação 2:
Regime de Trabalho:
Tipo de Atividade:
Tbn EXPOSIÇÃO
IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt Td
###
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###
Avaliação 3: ###
###

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Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt Td
Avaliação 4: ###
###

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Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt Td ###
###
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Avaliação 5: ###
###

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Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt Td ###
###
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Avaliação 1: ###
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Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt ###
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Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Td ###
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Avaliação 2: ###

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Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt ###
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###
Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Td ###
###
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Avaliação 3:
###

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Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt ###
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Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Td ###
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###
Avaliação 4: ###
###

Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt ###
###
###
###

###
Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Td
###
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###
Avaliação 5: ###
###

###
Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt ###
###
###

###
Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Td ###
###
###
###

###
Observações: ###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
3) Frio:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
EXPOSIÇÃO
TEMPO TIPO
Observações:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
EXPOSIÇÃO
TEMPO TIPO
Observações:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
EXPOSIÇÃO
TEMPO TIPO
Observações:
6) Vibrações:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
EXPOSIÇÃO
TEMPO TIPO
Observações:
7) Umidade:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
EXPOSIÇÃO
TEMPO TIPO
Observações:
AGENTES QUÍMICOS:
1) Poeiras:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
CONCENTRAÇÃO
TIPO DE
EXPOSIÇÃO
VALOR
POEIRA
PT PR % TEMPO TIPO
Observações:
2) Fumos:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
TIPO DE EXPOSIÇÃO
FUMO TEMPO TIPO
Observações:
3) Gases:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
TIPO DE EXPOSIÇÃO
GÁS TEMPO TIPO
Observações:
4) Vapores:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
TIPO DE EXPOSIÇÃO
VAPOR TEMPO TIPO
Observações:
5) Névoas:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
TIPO DE EXPOSIÇÃO
NÉVOA TEMPO TIPO
Observações:
6) Outros:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
PRODUTO EXPOSIÇÃO
QUÍMICO TEMPO TIPO
Observações:
Microorganismos:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
EXPOSIÇÃO
TEMPO TIPO
Observações:
Setor:
AGENTES FÍSICOS:
1) Ruído: Tipo:
EPIs utilizados:
Avaliação:
EXPOSIÇÃO
TEMPO TIPO
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Fabricante: Modelo:
2) Calor:
EPIs utilizados:
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É Eficaz?
Avaliação 1:
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Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt Td ###
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Avaliação 2:
Regime de Trabalho:
Tipo de Atividade:
Tbn EXPOSIÇÃO
IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt Td
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Avaliação 3: ###
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Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt Td
Avaliação 4: ###
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Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt Td ###
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Avaliação 5: ###
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Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt Td ###
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Avaliação 1: ###
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Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt ###
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Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Td ###
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Avaliação 2: ###

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Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt ###
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Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Td ###
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Avaliação 3:
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Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt ###
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Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Td ###
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Avaliação 4: ###
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Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt ###
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Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Td
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Avaliação 5: ###
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Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Tt ###
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Tbn EXPOSIÇÃO ###

IBUTG
Tbs Tg
(°C TIPO
) )
) Td ###
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Observações: ###
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3) Frio:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
EXPOSIÇÃO
TEMPO TIPO
Observações:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
EXPOSIÇÃO
TEMPO TIPO
Observações:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
EXPOSIÇÃO
TEMPO TIPO
Observações:
6) Vibrações:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
EXPOSIÇÃO
TEMPO TIPO
Observações:
7) Umidade:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
EXPOSIÇÃO
TEMPO TIPO
Observações:
AGENTES QUÍMICOS:
1) Poeiras:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
CONCENTRAÇÃO
TIPO DE
EXPOSIÇÃO
VALOR
POEIRA
PT PR % TEMPO TIPO
Observações:
2) Fumos:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
TIPO DE EXPOSIÇÃO
FUMO TEMPO TIPO
Observações:
3) Gases:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
TIPO DE EXPOSIÇÃO
GÁS TEMPO TIPO
Observações:
4) Vapores:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
TIPO DE EXPOSIÇÃO
VAPOR TEMPO TIPO
Observações:
5) Névoas:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
TIPO DE EXPOSIÇÃO
NÉVOA TEMPO TIPO
Observações:
6) Outros:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
PRODUTO EXPOSIÇÃO
QUÍMICO TEMPO TIPO
Observações:
Microorganismos:
EPIs utilizados:
Tem EPC? Qual(ais)?
É Eficaz?
Avaliação:
EXPOSIÇÃO
TEMPO TIPO
Observações:
AVALIAÇÃO DAS DEMAIS NORMAS REGULAMENTADORAS
NORMA REGULAMENTADORA nº 1 (NR-1)

Disposições Gerais
ORDENS DE SERVIÇO: X EXISTENTES INEXISTENTES

Serviços Especializados em Segurança e Medicina do Trabalho
A empresa necessita de SESMT? X SIM NÃO
Dimensionamento do SESMT
(Quadro II da NR4)
Profissional Número necessário
Técnico de Segurança do Trabalho 1
Engenheiro de Segurança do Trabalho 1
Auxiliar de Enfermagem do Trabalho 1
Enfermeiro do Trabalho 1
Médico do Trabalho 1
1

Comissão Interna de Prevenção de Acidentes (CIPA)
A empresa necessita de CIPA? X SIM NÃO
Caso positivo, tem CIPA em atividade? X SIM NÃO
2 Titulares (Empregador) 2 Suplentes (Empregador)
Nº necessário de titulares/suplentes:
2 Titulares (Empregados) 2 Suplentes (Empregador)
Caso negativo, tem funcionário treinado? SIM NÃO

Os setores têm mapa de riscos? X SIM NÃO

PCMSO
A empresa tem caixa de 1 os socorros? X SIM NÃO
A caixa contém medicamentos? SIM X NÃO
Tem pessoal treinado em 1os socorros? X SIM NÃO
Somente profissional médico pode prescrever medicamentos.

Edificações
RISCO DE ACIDENTES
Piso / Rampas / Escadas / Terraços / Balcões
Saliências/depressões: Conforme X Desconforme
Obs: Regularizar desconformidade (subitem 8.3.1, da NR-8).
Materiais antiderrapantes: presentes ausentes Desnecessários

Obs:
Guarda-corpo: presentes X ausentes Desnecessários

Obs: Instalar frisos antiderrapantes nos pisos, degraus de escadas e passagens onde houver risco de escorregamento
(subitem 8.3.5, da NR-8).
Proteção contra intempéries: Conforme X Desconforme

Obs: Regularizar desconformidade (item 8.4, da NR-8).
No mapa de risco de cada setor da empresa, o risco de acidentes é representado pela cor azul.
Instalações e Serviços em Eletricidade
RISCO DE ACIDENTES
Proteção contra o risco de contato: Conforme X Desconforme
Desconformidade: Aterramento mal feito nas gôndolas de buffet e forno. Foram evidenciadas algumas tomadas em más
condições. Não há proteção contra risco de contato. Regularizar desconformidades (subitens 10.4.1 e 10.4.4, da NR-10).
Proteção contra riscos de incêndio e explosão: Conforme X Desconforme

Desconformidade: As instalações elétricas não estão projetadas, executadas e conservadas com dispositivos automáticos de
proteção contra sobrecorrente e sobretensão, além de outras complementares, para prevenir os riscos de incêndio e
explosão. Regulariza
Circuitos elétricos (separação física e identificação): Conforme X Desconforme

Desconformidade: Falta identificação. Os circuitos elétricos com finalidades de telefonia, sinalização, controle e tração
elétrica, estão instalados, sem observar os cuidados especiais, quanto à sua separação física e identificação. Identificar os
circuit
Quadro de Distribuição: Conforme X Desconforme

Desconformidade: Os Quadros de Distribuição de Energia (QDE) estão projetados, instalados, mantidos e operados, sem
considerar as prescrições referentes à localização, iluminação, visibilidade, identificação dos circuitos e aterramento.
Identificar os dis
Painel de Controle: Conforme X Desconforme

Desconformidade: Os Painéis de Controle estão projetados, instalados, mantidos e operados, sem considerar as prescrições
referentes à localização, iluminação, visibilidade, identificação dos circuitos e aterramento. Identificar os Painéis de Controle
(sub
Tomada de Corrente: Conforme X Desconforme

Desconformidade: Má condição de conservação e sem identificação. Falta espelho de proteção na caixa de
tomada/interruptor. Instalar espelho de proteção (subitens 10.4.1 e 10.4.4, da NR-10). Sem identificação de voltagem.
Identificar as voltagens das tomad
Máquinas elétricas girantes: Conforme X Desconforme

Desconformidade: Não aplicável
Extensões de Circuitos? X Sim Não

Obs: As instalações elétricas, destinadas à utilização de eletrodomésticos, em locais de trabalho, e de ferramentas elétricas
portáteis devem atender às prescrições de segurança quanto à utilização de extensões de circuitos (subitens 10.4.1 e 10.4.4,
da N
Ligações Simultâneas? X Sim Não

Obs: As instalações elétricas, destinadas à utilização de eletrodomésticos, em locais de trabalho, e de ferramentas elétricas
portáteis devem ser isentas de acessórios que aumentem o n° de saídas. Regularizar desconformidades (subitens 10.4.1 e
10.4.4, da
Tomadas no piso têm caixas protetoras? Sim X Não

Obs: As tomadas de correntes para instalação no piso devem ter proteção que impossibilite a entrada d’água ou de objetos
estranhos, estando ou não o pino inserido na tomada. Regularizar desconformidades (subitens 10.4.1 e 10.4.4, da NR-10).
Fiações expostas? X Sim Não

Obs: Foram evidenciadas fiações expostas. Regularizar desconformidades nas caixas de passagens (subitens 10.4.1 e 10.4.4,
da NR-10).
Equipamentos de iluminação adequados ao ambiente? Sim X Não

Obs: Lâmpadas queimadas e falta de lâmpadas. Regularizar as luminárias e adequar os níveis de iluminância (subitem
10.3.10, da NR-10).
Têm proteção contra queda de lâmpadas? Sim X Não

Obs: Algumas luminárias não têm proteção. Regularizar desconformidades (subitens 10.4.1 e 10.4.4, da NR-10).
Transporte, Movimentação, Armazenagem e Manuseio de Materiais
RISCO DE ACIDENTES
Operador de Transporte Motorizado é habilitado? Sim X Não
Obs: O operador deverá receber treinamentos específicos, dados pela empresa, que o habilitará na função (subitem 11.1.5,
da NR-11).
Com cartão de identificação? Sim X Não

Obs: O cartão de identificação deverá ter o nome e fotografia do operador de equipamentos de transporte motorizado
(subitem 11.1.6, da NR-11).
Data do vencimento OK? Sim X Não

Obs: O cartão de identificação/credencial deve ser revalidado anualmente, devendo o empregado passar por exame de saúde
completo (subitem 11.1.6.1, da NR-11).
Máquina com motor de combustão interna? X Sim Não

Obs: É proibida a utilização de máquinas transportadoras movidas a motores de combustão interna nos locais fechados e sem
ventilação (subitem 11.1.10, da NR-11).
Equipamento com buzina? Sim X Não

Obs: O equipamentos de transporte motorizados deverão possuir sinal de advert~encia sonora (buzina) (subitem 11.1.7, da
NR-11).
Transporte em local fechado, com pouca ventilação? X Sim Não

Obs: Nos locais fechados e sem ventilação, salvo se providos de dispositivos neutralizadores adequados, é proibida a
utilização de máquinas transportadoras, movidas a motores de combustão interna (subitem 11.1.10, da NR-11).
ERGONOMIA
A empresa possui Laudo Ergonômico? X Sim Não

Proteção contra Incêndios
Saídas: Conforme X Desconforme
Desconformidade: Não há especificação de saída de emergência. Regularizar desconformidade (subitem 23.2.5, da NR-23).
Portas: Conforme X Desconforme

Desconformidade: Não há portas de emergência. Avaliar se há necessidade (item 23.3, da NR-23).
Escadas: Conforme X Desconforme

Desconformidade: Não há escadas. Avaliar se há necessidade. Todas as escadas, plataformas e patamares deverão ser feitas
com materiais incombustíveis e resistentes ao fogo (subitem 23.4.1, da NR-23).
Treinamento: Conforme X Desconforme

Desconformidade: Realizar treinamento de combate ao fogo (subitem 23.1.1 “d”, da NR-23).
Portas Corta-Fogo: Conforme X Desconforme

Desconformidade: Não há portas corta-fogo. Avaliar se há necessidade (subitem 23.6, da NR-23).
EXTINTORES
CO2 X Conforme Desconforme
Tipo necessário: Água Pressurizada (AP) Conforme X Desconforme
Pó Químico Seco (PQS) X Conforme Desconforme
Desconformidade: Não há extintor de AP. Redimensionar os tipos de unidades extintoras (item 23.13, da NR-23).
Quantidade: Conforme X Desconforme

Desconformidade: Redimensionar a quantidade de unidades extintoras (item 23.15, da NR-23).
Validade: Conforme X Desconforme

Desconformidade: JULHO/2006. Os extintores deverão ser inspecionados visualmente a cada mês (subitem 23.14.2, da NR-
23).
Posição correta: Conforme X Desconforme

Desconformidade: Mal posicionados e obstruídos. Instalar corretamente os extintores no piso ou na parede (item 23.17, da
NR-23). Manter desobstruídas as passagens de acesso aos extintores (subitem 23.17.7).
Sinalização: Conforme X Desconforme

Desconformidade: Extintores sem sinalização aérea e de piso. Sinalizar os extintores de incêndio (subitens 23.17.2 e
23.17.3, da NR-23).
HIDRANTES
Posição correta: Conforme X Desconforme
Desconformidade: Hidrantes obstruídos. Manter desobstruídas as passagens de acesso aos hidrantes (determinação do Corpo
de Bombeiros do Estado).
Identificação: Conforme X Desconforme

Desconformidade: Caixa de Hidrantes não identificada. Identificar as caixas de hidrantes (determinação do Corpo de
Bombeiros do Estado).
Sinalização: Conforme X Desconforme

Desconformidade: Hidrantes sem sinalização aérea e de piso. Sinalizar os hidrantes de incêndio (determinação do Corpo de
Bombeiros do Estado).

Condições Sanitárias e de Conforto nos Locais de Trabalho
Banheiros separados por sexo? X Sim Não
Limpos? X Sim Não
Toalhas coletivas? Sim X Não
Recipientes com tampa nos banheiros femininos? X Sim Não

Sinalização de Segurança
Sinalização de Extintor? Sim X Não
Sinalização de escada? Sim Não Obs: Não há escadas; inexistência de teto
em baixa altura. Não há demarcação no
Teto em baixa altura? Sim Não piso para extintor, nem sinalização de saída
de emergência. A Canalização de GLP não
Canalização? Sim X Não está sinalizada na cor Amarelo.
piso para extintor, nem sinalização de saída
de emergência. A Canalização de GLP não
está sinalizada na cor Amarelo.
Saídas de Emergência? Sim X Não

ILUMINAMENTO
(Medição às 14 h)
Presença de luz natural e artificial? Sim: Natural e Artificial
Descreva o(s) tipo(s) de lâmpada(s) presente(s) na empresa: Fluorescentes
Iluminamento obtido Mínimo necessário

Setor / Posto de trabalho
(lux) NBR 5413
Almoxarifado
Instrumental Utilizado:
Equipamento: Monitor de stress térmico
Fabricante: Politeste Instrumentos de Teste
Modelo: TGM 100
Certificado Nº: 1318/05 – 13/09/2005 (Validade: SETEMBRO/2006)
Equipamento: Medidor de Pressão Sonora
Fabricante: TES
Modelo: TES-1350A
Certificado Nº: 1321/05 – 06/09/2005 (Validade: SETEMBRO/2006)
Equipamento: Luxímetro
Fabricante: LUTRON
Modelo: LX 1010 B
Certificado Nº: 1323/05 – 05/10/2005 (Validade: OUTUBRO/2006)

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Cidade: Estado:

Nome do Responsável Técnico:

Nome do Responsável da Empresa:

Nome do acompanhante da visita:

Bairro: Cidade: UF:

CNPJ: CNAE: Grau de Risco:

Total de empregados: Homens: Mulheres:

Trabalhos em turnos? Trabalhos noturnos?

Refeitório / Copa: Se positivo, prepara-se alimentos?

Funções que desempenham esta tarefa:

Existem funções que dirigem veículos à serviço da empresa?

Funções que desempenham esta tarefa:

Segurança Patrimonial: Conservação / Limpeza:

Sistema de Refrigeração: Capacidade em BTU/h:

EPI necessário? Qual(ais)?

CARGOS / FUNÇÕES EPI CA Nº EFICAZ?

Os empregados receberam treinamento? Com Certificado?

Existe ficha individual de controle de EPIs?

EPC necessário? Qual(ais)?

Tem EPC? Qual(ais)?

Utiliza headset (de modo contínuo ou não)?

Funções que utilizam headset:

Jornada de trabalho das funções que utilizam headset:

Qual o tempo de utilização do headset?

EPI necessário? Qual(ais)?

CARGOS / FUNÇÕES EPI CA Nº EFICAZ?

Os empregados receberam treinamento? Com Certificado? ###

Existe ficha individual de controle de EPIs? ###

EPC necessário? Qual(ais)? ###

Tem EPC? Qual(ais)? ###

Regime de Trabalho intermitente com período de descanso no Local de Trabalho

Regime de Trabalho: ###

Tipo de Atividade: ###

Tbn EXPOSIÇÃO ###

Regime de Trabalho: ###

Tipo de Atividade: ###

Tbn EXPOSIÇÃO ###

Regime de Trabalho: ###

Tipo de Atividade: ###

Tbn EXPOSIÇÃO ###

Regime de Trabalho: ###

Tipo de Atividade: ###

Tbn EXPOSIÇÃO ###

Tipo de Atividade: ###

(No local de trabalho) ###

Tbn EXPOSIÇÃO ###

Tipo de Atividade: ###

(No local de descanso) ###

Tbn EXPOSIÇÃO ###

Tipo de Atividade: ###

(No local de trabalho) ###

Tbn EXPOSIÇÃO ###

Tipo de Atividade: ###

(No local de descanso) ###

Tbn EXPOSIÇÃO ###

Tipo de Atividade: ###

Tipo de Atividade: ###

Tbn EXPOSIÇÃO ###

Tipo de Atividade: ###

Tbn EXPOSIÇÃO ###

Tipo de Atividade: ###

(No local de descanso) ###

Tbn EXPOSIÇÃO ###