CAPíTULO

21
Avaliação laboratorial
da Função Renal

NITROGÊNIO DA URÉIA SANGüíNEA dicar a capacidade funcional do fígado pode ocasionar

Metabolismo
Nitrogênio da uréia sangüínea (NUS) é um dos parâme-
tros sangüíneos tradicionalmente utilizados na avaliação
da filtração glornerular. A maior parte da uréia produ-
zida pelo organismo é excretada na urina por meio de filtra-
ção glornerular. Portanto, a diminuição na taxa de filtração
glomerular (TFG) ocasiona aumento no valor de NUS;
no entanto, o NUS é influenciado pela taxa de produção
hepática de uréia e pela taxa de excreção renal e extra-
renal desta. Fatores que aumentam a produção de uréia
no fígado provocam elevação da concentração sangüí-
nea de uréia, podendo ocorrer aumento de NUS. Por exem-
plo, no caso de ingestão de dieta com alto teor protéico,
maior quantidade de aminoácidos é absorvida no trato
gastrointestinal (GI) após a digestão das proteínas; caso
a quantidade de aminoácidos absorvidos exceda a ne-
cessidade nutricional do animal, esse excesso será desa-
minado no fígado. Os esqueletos de carbono são utilizados
para gliconeogênese ou lipogênese; as aminas dão ori-
gem à uréia, que é excretada pelos rins.
'"00 Esse conceito pode ser estendido para incluir os efei-
'D
'7 tos do consumo de qualquer alimento que contenha pro-
;% teína (Fig. 21.1), da hemorragia de trato gastrointestinal
:A superior e dos distúrbios que aumentam o catabolismo
00
•..... endógeno de proteínas. Nessas condições, o fígado rece-
00
o-. be grande quantidade de aminoácidos, o que pode exceder
a necessidade protéica do organismo. Esse "excesso" pode
sofrer desaminação oxidativa e contribuir para maior
produção hepática de uréia. Desse modo, o aumento no
teor de NUS provocado pela maior produção de uréia
pode induzir o clínico a subestimar a TFG. Por outro
lado, uma doença hepática grave o suficiente para preju-
taxa anormal de desaminação de aminoácidos e ureagê-
nese baixa. Nesse caso, uma diminuição no valor de NUS
pode ser considerada um indicador de doença hepática
grave. No entanto, pode haver confusão no diagnóstico
de doença renal concornitante, pois não há produção de
uréia suficiente para ocasionar o seu acúmulo, mesmo
com menor TFG.
Fatores Renais e Extra-renais que
Influenciam o Teor de Nitrogênio
da Uréia Sangüínea
A excreção urinária de uréia é influenciada não apenas
pela TFG, pois a uréia é reabsorvida nos túbulos renais
para contribuir na manutenção do gradiente de concen-
tração medular dos rins. Quando o fluxo tubular dimi-
nui, a reabsorção de uréia aumenta, elevando o gradiente
de concentração para subseqüente reabsorção de água e
concentração urinária pelos túbulos coletores. A desidra-
tação pode reduzir desproporcionalmente o fluxo tubular
em comparação à TFG (desequilíbrio glomerulotubular)
e, desse modo, resultar em aumento desproporcional mente
maior de NUS do que aquele provocado apenas pela
diminuição da TFG. Portanto, o aumento de NUS du-
rante um quadro de desidratação pode fazer com que o
clínico subestime a TFG.
Métodos laboratoriais
Na determinação laboratorial quantitativa de NUS, ge-
ralmente são utilizadas substâncias que reagem com uréia
 286 Bioquímica Clínica Aplicada aos Principais Animais Domésticos
do soro ou do plasma, ocasionando aumento proporcio-
nal de produtos coloridos (cromogênios); a concentração
desses cromogênios pode ser avaliada comparando-a com
uma curva-padrão. Um dos métodos envolve uma série
de reações químicas com diacetilmonoxima e tiose-
micarbazida para produzir um cromogênio. Outro méto-
do emprega a uréase para induzir hidrólise enzimática
da uréia e liberar amônia que, em seguida, reage com
um dos vários reagentes secundários para produzir
cromo gênio (por exemplo, corante indicador de pH,
reagente de Nessler, glutamato desidrogenase e forma
reduzida de dicotinamida-adenina dinucleotídeo, NADH).
Esses métodos apresentam alta especificidade (há baixo
índice de resultado falso-positivo) e alta sensibilidade
(há baixo índice de resultado falso-negativo). Podem ser
utilizadas tiras reagentes Azostix'" (Ames, Miles, Inc.,
Diagnostics Division, Elkhart, IN, USA), que fornecem
resultado semiquantitativo rápido e adequado de NUS
do sangue total. A área reagente da tira consiste em papel
impregnado com uréase e azul de bromotimol (um indi-
cador de pH) revestido por uma membrana permeável à
uréia, mas não aos pigmentos do sangue. Uma escala de
cores é fornecida pelo fabricante para avaliação compa-
rativa de quatro diferentes tonalidades de verde origina-
das pela reação, que correspondem às variações de
concentrações descontínuas, de 5 a 15, 15 a 26,30 a 40
e 50 a 80mg/dL. Esse teste é barato, prático e altamente
específico (é capaz de identificar corretamente valores
baixos ou normais); entretanto, sua sensibilidade e seu
valor de predição de resultado positivo (capacidade de
identificar corretamente um valor alto anormal) são re-
lativamente baixos. Desse modo, aumentos marginais de
NUS com importância diagnóstica podem não ser detec-
tados por esse método de triagem.
200 120
l1l
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l1l
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:ãi 150 100
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100 80
2 4 6 8 12 16 24
Tempo pós-prandial (h)
Figura 21.1 - Alterações seqüenciais nas concentrações plas-
máticas de uréia e creatinina de cães após ingestão de dieta
protéica. (Adaptado de Watson ADJ, Church DB, Fairburn AJ.
Postprandial changes in plasma urea nitrogen and creatinine
concentrations in dogs. Am J Vet Res 1981 ;42: 1878-1880)
CREATININA SÉRICA
Metabolismo 'D
-J
A creatinina é formada a partir da condensação e desi- :;;:
dratação espontânea da creatina muscular em uma estru- ~
tura anelar. A produção diária de creatinina é relativamente ~
constante, não sendo influenciada por fatores extra-re- ~
nais, como acontece com a uréia. Alguns pesquisadores ~
consideram que a produção de creatinina é proporcional
à massa muscular do indivíduo; entretanto, estudos em
humanos mostram que a idade e o sexo influenciam sua
concentração sérica, e não a massa muscular corporal.
Uma vez formada, a creatinina é excretada do organis-
mo quase completamente por via renal durante a filtra-
ção glomerular. Em função da espécie e do sexo, pode
haver secreção de pequena quantidade de creatinina nos
túbulos renais, como em pacientes (humanos) do sexo
masculino, mas geralmente tal ocorrência tem importância
clínica. Fatores como as citocinas, que provocam aumento
do catabolismo muscular endógeno na caquexia causada
por septicemia ou câncer, podem aumentar a liberação
de creatina e, conseqüentemente, a produção de creatinina.
Fatores Renais e Extra-renais
que Influenciam o Teor Sérico
de Creatinina
Fontes dietéticas de creatina (por exemplo, carne vermelha
cozida) aumentam a concentração sérica de creatinina
após sua absorção pelo trato gastrointestinal. No entanto,
a verdade é que a maioria das dietas pode causar dimi-
nuição do teor sérico de creatinina, porque os nutrientes
absorvidos induzem um aumento pós-prandial da TFG
(Fig. 21.1). A diminuição da TFG em razão de causa pré-
renal, renal ou pós-renal pode ocasionar aumento da
concentração sérica de creatinina; não é possível diferenciar
definitivamente essas causas. No entanto, a azotemia pós-
renal, como a que ocorre após obstrução do trato urinário
~
o
::l
inferior ou ruptura da bexiga, geralmente está associada
,.., à elevação maior e mais aguda do teor sérico de creatinina.
Qi'
ro Métodos laboratoriais
,..,
ro
Q) Na determinação laboratorial quantitativa de creatinina
.-+
::l geralmente são utilizadas substâncias que reagem com a
::l
Q) creatinina do soro ou do plasma, ocasionando aumento
proporcional de produtos coloridos (cromogênios); a
Q)
concentração destes pode ser avaliada em comparação
Q), com uma curva-padrão. Um dos métodos envolve uma
,,'
.-+
reação química com íons picrato em solução alcalina para
Q)
produzir um cromogênio, que pode ser determinado
cineticamente ou ao final da reação. Um método mais
recente utiliza a creatininase para induzir hidrólise enzi-
mática da creatinina, liberando creatina (creatinina ami-
doidrolase) ou amônia (creatinina iminoidrolase) que, em
seguida, reage com um dos vários reagentes secundários
(por exemplo, piruvatocinase ou glutamato desidroge-
nas e e NADH) para produzir um cromogênio. Os métodos
enzimáticos apresentam alta especificidade (há baixo índice

de resultado falso-positivo) e alta sensibilidade (há baixo
índice de resultado falso-negativo). Historicamente, em
medicina veterinária é mais coumum utilizar o picrato
alcalino ou reação de Jaffé, que apresenta menor espe-
cificidade e reage com vários cromo gênios não oriundos
da creatinina e presentes nas amostras biológicas.
RELAÇÃO QUANTITATIVA ENTRE
PARÂMETROs sANGüíNEOs E TAXA
DE FilTRAÇÃO GlOMERUlAR
Intervalos de Referência
para Nitrogênio da Uréia sangüínea
e Creatinina
Uma das desvantagens de considerar o aumento de NUS
ou da concentração sérica de creatinina como parâmetro
para detecção da diminuição da TFG é a ampla faixa de
variação dos valores de referência utilizados no labora-
tório clínico. Mesmo quando o estudo destinado a esta-
belecer intervalos de referência envolve grande quantidade
de animais sadios, verificam-se "valores normais" em
uma faixa de variação razoavelmente ampla. No Colorado
State University Veterinary Teaching Hospital, os limi-
tes de referência para NUS (cães: de 7 a 28mg/dL; ga-
tos: de 17 a 32mg/dL) e para creatinina sérica (cães: de
0,9 a 1,7mg/dL; gatos: de 0,9 a 2,lmg/dL) são suficien-
temente amplos, de modo que o animal pode apresentar
importante redução da TFG antes que se detecte azotemia
(considerando os valores de pacientes saudáveis). Por
exemplo, caso um cão apresente NUS normal de 7mg/dL,
teoricamente é necessária uma redução de quatro vezes
na TFG antes que se detecte um aumento fora do inter-
valo de referência. Alguns animais sadios apresentam va-
lores desses índices abaixo do limite inferior da variação
de referência; por exemplo, um cão com teor normal de
creatinina de 0,5mg/dL teoricamente deve ter redução
de três vezes na TFG antes que se detecte um aumento
fora do intervalo de referência. Caso também sejam
consideradas as influências da dieta, do metabolismo
endógeno e das vias de excreção extra-renais, fica evi-
dente que as determinações de NUS e de creatinina sérica
não são testes de triagem seguros para o diagnóstico de
disfunção renal. A relação matemática entre os valores
de NUS ou de creatinina sérica e a TFG parece ser de
natureza logarítmica ou hiperbólica (Fig. 21.2). Geral-
mente, considera-se necessária redução de 75% ou mais
o. na TFG, antes que se possa detectar aumento significa-
ob
'D tivo no NUS ou na concentração sérica de creatinina acima
"i'..;- da variação de referência. Quando a doença renal provo-
~ ca perda de néfrons funcionais, os remanescentes menos
;2 afetados costumam apresentar hipertrofia compensató-
~
cr.
ria. Desse modo, a TFG do néfron aumenta, preservando
a TFG geral e mantendo os valores de NUS e creatinina
dentro dos limites de normalidade. Assim, a doença re-
nal pode ter se instalado há muito tempo, sendo possível
haver perda de mais de 75% dos néfrons antes que se
detecte clinicamente a azo temia com base nos métodos
de triagem padronizados. Além disso, como a doença renal
Avaliação Laboratorial da Função Renal 287
crônica geralmente é progressiva, a perda de néfrons e a
conseqüente redução da TFG predispõem os néfrons
remanescentes a lesão adicional à medida que sofrem
hipertrofia compensatória para manter a função renal.
Quociente Recíproco da
Concentração Sé rica de Creatinina
A associação hiperbólica entre o teor sérico de creatinina
e a TFG pode ser transformada em uma função linear
descrita pela relação entre o tempo e o quociente recí-
proco da concentração sérica de creatinina em indiví-
duos com perda progressiva da função renal (Fig. 21.3).
Esse método foi inicialmente empregado com êxito na
monitoração da evolução da doença renal em humanos
e, mais recentemente, tem sido aplicado a outras espé-
cies. Além de melhor quantificar as alterações no teor
sérico de creatinina na doença renal progressiva, a equa-
ção de regressão linear (que indica a relação entre o
quociente recíproco da creatinina [l/cr ou cri] e o tempo)
pode ser utilizada para prever a progressão da disfunção
renal, bem como um tempo aproximado de sobrevida.
Além disso, a representação gráfica dessa equação de
regressão pode ser utilizada para mostrar aos clientes o
grau de deterioração da função renal do seu animal de
estimação. Alterações da função renal em resposta a mo-
dalidades terapêuticas específicas (por exemplo, altera-
ções dietéticas, controle de hipertensão, administração
de drogas para controle de uremia) também podem ser
constatadas como "interrupções" nessa linha devido às
alterações na inclinação da relação. Desse modo, o quo-
ciente recíproco da concentração de creatinina também
é útil como indicador de prognóstico.
Proporção Nitrogênio da Uréia
sangüínea:Creatinina
Em pessoas sadias e naquelas com azotemia não asso-
ciada a fatores extra-renais, a proporção NUS:creatinina
é cerca de 10: 1. Valores superiores a 10: 1 são constata-
20 200
15 150
Creatinina
Nitrogênio
sérica
100 de uréia
(mg/dL) 10
sangüinea
(mg/dL)
5 50
o o
I I I I I
O 25 50 75 100
TFG (% de normal)
Figura 21.2 - Relação idealizada entre creatinina sérica ou
nitrogênio de uréia sangüínea e taxa de filtração glome-
rular. (TGF).
288 Bioquímica Clínica Aplicada aos Principais Animais Domésticos

aumento em um ou em ambos os íons ocasiona a preci-

pitação de sais de fosfato de cálcio. O aumento na con-
centração plasmática de P, pode resultar em diminuição
recíproca do teor plasrnático de Ca e supressão da 1a-
hidroxilação da I ,2S-hidroxi vitamina D (Fig. 21.4).
Hipocalcemia e menor grau de hidroxilação de 1,2S-0H
vitamina D resultam na liberação de PTH pelas glându-
las paratireóides. O hormônio paratireóideo induz à des-
Uremia terminal mineralização óssea para aumentar o teor de Ca circulante.
O hormônio paratireóideo também aumenta a atividade
de adenilato ciclase no túbulo reto distal (porção final
Tempo (ano) da alça de Henle ascendente); aumento subseqüente na
Tempo previsto
concentração de adenosina monofosfato cíclica ocasio-
para morte
na reabsorção ativa de Ca, facilitada pelo gradiente de
Figura 21.3 - Relação idealizada entre a recíproca da con-
cloro eletrogênico desse segmento. Além disso, o horrnônio
centração sérica de creatinina e o tempo, em um cão com
paratireóideo estimula a l o.-hidroxilação de vitamina D
doença renal progressiva crônica. (Adaptado de Allen TA, nos rins, resultando em uma forma mais ativa de vitami-
Jaenke RS,Fettman MJ. A technique for estimating progression na D, o calcitriol. A vitamina D promove absorção intes-
of chronic renal failure in the dog. J Am Vet Assoc 1987; tinal e reabsorção tubular renal distal de Ca mediante a
190:866-868). estimulação da síntese de proteína que transporta cálcio,
fundamental para a absorção de Ca por essas células
epiteliais. Outro fato importante é o calcitriol inibir a
dos em condições que provocam aumento desproporcional liberação adicional de PTH pela paratireóide. Como o P,
de NUS em relação à redução da TFG. Dentre elas estão é exclusivamente reabsorvido e não secretado pelos rins,
fatores que aumentam a produção de uréia (por exem- o PTH induz ao aumento da excreção urinária de Pi também
plo, maior ingestão de dieta protéica, hemorragia de tra- pela inibição de sua reabsorção nos túbulos proximais renais.
to gastrointestinal superior, catabolismo tecidual), assim A excreção urinária fracionada de Pi geralmente é in-
como aqueles que causam desequilíbrio glomerulotubular ferior a 20%, mas pode aumentar consideravelmente sob
(por exemplo, desidratação, hipovolemia, insuficiência influência do PTH.
cardíaca). Infelizmente, uma associação quantitativa entre
maior proporção NUS:creatinina e efeitos extra-renais Outros Fatores Metabólicos
no grau de azotemia tem sido apenas parcialmente de-
A hiperfosfatemia também pode ser decorrente da redis-
monstrada em cães ou gatos. Dados do Colorado State
tribuição de fósforo nos compartimentos de fluidos intra
University Veterinary Teaching Hospital indicam que
aumentos desproporcionais de NUS que causam propor-
ção NUS :creatinina superior a 30: 1 tendem a ocorrer após
hemorragia do trato gastrointestinal superior. Além dis-
so, em um paciente submetido a avaliações laboratoriais
periódicas durante o tratamento de doença renal, as al-
terações na proporção NUS:creatinina podem ser utilizadas
para verificar o estado de hidratação e avaliar a resposta
ao tratamento de uremia. Em um paciente para o qual se
espera pouca variação na proporção NUS:creatinina, o
aumento desproporcional de NUS pode indicar desidra-
tação ou acúmulo de toxinas urêrnicas e deve-se ao tra-
tamento dietético inadequado ou ao não-cumprimento das
orientações sobre a dieta pelo proprietário.

FÓSFORO INORGÂNICO SÉRICO

Controle Hormonal
o metabolismo de fósforo inorgânico (P) é controlado,
em grande parte, pela sua interação com o cálcio e pela
ação do hormônio paratireóideo (PTH), da calcitonina e
do calcitriol (l,2S-[OHh vitamina D). As concentrações
plasmáticas de cálcio iônico e de fósforo inorgânico ten-
dem a se relacionar diretamente; na verdade, sua solubi-
lidade é definida por uma constante do produto de Figura 21.4-lnterações entre os metabolismos de cálcio, fósforo
solubilidade que depende do pH. Alcalinidade ou grande e calcitriol na doença renal crônica.

e extracelulares. Lesão celular que resulta na liberação
de fosfatos intracelulares, a partir de produtos interme-
diários do metabolismo fosforilado de alta energia, pode
causar hiperfosfatemia. Desequilíbrios ácido-básicos
também podem influenciar a distribuição de P, A alcalose
tem efeito tampão em ácidos produzidos durante o me-
tabolismo, removendo o produto de inibição do mecanismo
de feedback por prótons no metabolismo intermediário.
Isso, por sua vez, possibilita a rápida formação de me-
diadores fosforilados e a absorção de mais P, pelas células.
A acidose tem efeito oposto, bloqueando as vias meta-
bólicas pelo acúmulo de produtos finais ácidos e inibin-
do a absorção celular de P, O fósforo liberado pelos ossos
tem importante função no tamponamento do excesso de
ácido no organismo. Sabendo-se o produto de solubilidade
pH-dependente da relação entre Ca e Pi' não surpreende
o fato de que a acidificação induza desmineralização óssea,
que por sua vez disponibiliza mais tampão fosfato para
neutralizar o ácido. Além disso, o fosfato representa a
principal fonte de "acidez titulável" nos túbulos renais,
atuando como aceptores de prótons em que as células
tubulares secretam ativamente ácido à urina. O ácido
fosfórico é utilizado por alguns fabricantes de alimentos
comerciais destinados aos animais de estimação com
intuito de propiciar fósforo dietético e acidificação de
alimentos de gatos para evitar distúrbios no trato urinário
inferior de felinos.
Como a excreção urinária de P, depende de filtração
:5; glomerular e reabsorção tubular, as reduções no fluxo
~ sangüíneo renal e na TFG freqüentemente resultam em
~ hiperfosfatemia. Do mesmo modo, quando há ruptura de
J:; bexiga, o P, excretado na urina é reabsorvido no abdô-
~ men e retorna ao sangue, provocando hiperfosfatemia,
~ que também pode ser decorrente de ingestão excessiva
de fósforo. Em todos os casos, a hiperfosfatemia pode
induzir, secundariamente, hipocalcemia e hipocalcitrio-
lemia, que, por sua vez, estimulam a liberação de PTH.
Assim, a retenção de quantidade excessiva de Pi ocasiona
duas formas de hiperparatireoidismo secundário: renal,
induzido pela hiperfosfaternia causada pela menor excreção
de Pi' e nutricional, induzido pela hiperfosfatemia cau-
sada pela maior ingestão de fósforo. Em ambas as situa-
ções, o PTH induz desmineralização óssea com intuito
de restabelecer os teores sanguíneos de Ca, resultando
em osteopenia e doença óssea metabólica (Fig. 21.4).
Doença Renal
As respostas endócrinas envolvidas no hiperparatireoi-
dismo secundário renal conseguem manter a concentra-
ção sérica de P. dentro de limites relativamente normais
durante algum tempo; acredita-se que deve haver perda
de aproximadamente 85% da TFG antes que se instale
hiperfosfatemia persistente. Desse modo, o início de hiper-
fosfatemia pré-renal ou renal não é um parâmetro muito
sensível para detectar a redução na TFG. A excreção
fracionada de Pi (EFp) tem sido determinada em razão
de sua capacidade de detectar alterações na função re-
nal; entretanto, não é um teste tão sensível quanto outras
Avaliação laboratorial da Função Renal 289
determinações (por exemplo, concentração sérica de
creatinina). Contudo, pode ser útil na monitoração das
alterações no teor sérico de P, ao longo do tempo para
avaliar a resposta ao tratamento de insuficiência renal
crônica (por exemplo, restrição dietética de Pi' forneci-
mento de calcitriol exógeno). A determinação e a inter-
pretação da EFp serão discutidas posteriormente junto à
excreção fracionada de outros eletrólitos.
ESTIMATIVA DA TAXA DE FILTRAÇÃO
GLOMERULAR POR MÉTODOS QUE
REQUEREM COLETA DE URINA
Em pacientes com ou sem azotemia, mas que apresen-
tam outros sinais clínicos de doença renal (por exemplo,
proteinúria persistente, menor capacidade de concentra-
ção de urina), pode ser útil a determinação da "depuração"
para estimar a TFG ou o fluxo plasmático renal efetivo
(FPRE). Geralmente esse exame é realizado apenas de-
pois que outros testes de triagem indicarem a possibili-
dade de disfunção renal. O exame da depuração requer
mais tempo e gastos analíticos; além disso, pode haver
necessidade de administração de uma substância quími-
ca exógena. No entanto, os resultados quantitativos as-
sim obtidos são mais confiáveis do que aqueles de alguns
testes de triagem; sendo assim, sua avaliação periódica
pode propiciar uma estimativa mais precisa sobre a evo-
lução da doença em determinado paciente.
Seja qual for o método empregado, o objetivo é o mes-
mo. Para avaliar a TFG, utiliza-se uma substância que,
uma vez presente na circulação sistêrnica, é eliminada
apenas por meio de filtração glomerular. Para estimar a
FPRE, utiliza-se uma substância que, quando presente
na circulação sistêrnica, é totalmente eliminada por fil-
tração glomerular e secreção tubular. Os métodos que
requerem coleta de urina total quantitativa ao longo de
um determinado período permitem o cálculo da depura-
ção a partir da seguinte fórmula: sendo a substância "X"
excretada apenas por filtração glomerular, então Cx =
TFG; caso a substância "X" seja excretada por filtração
glomerular e secreção tubular, então Cx = FPRE. Assim:
em que Cx representa a depuração (mL/kg/min) da subs-
tância "X"; Ux indica a concentração urinária (mg/mL)
da substância "X"; V corresponde ao volume de urina
(mL/kg/min) coletada em um determinado período; e
Px representa a concentração plasmática (mg/ml.) da
su bstância "X".
Os dois métodos mais empregados para calcular a TFG
são os testes tradicionais de depuração de creatinina
"endógeno" e "exógeno".
Depuração de Creatinina Endógena
Para o estudo da depuração de creatinina endógena, ini-
cialmente realiza-se a cateterização da bexiga para eli-
minar toda a urina preexistente. Em seguida, o animal é
290 Bioquímica Clínica Aplicada aos Principais Animais Domésticos
colocado em uma gaiola metabólica que possibilita a coleta
total de urina excretada durante o tempo determinado
para a avaliação da depuração. Normalmente a urina é
coletada ao longo de 24h e uma única amostra de sangue
é obtida no meio ou no final do teste. Determina-se o
teor de creatinina na urina e no soro; calcula-se a depu-
ração para estimar a TFG.
Cromogênios não relacionados à creatinina podem
interferir na determinação de creatinina pelo método do
picrato alcalino. Como a concentração urinária da maio-
ria dos cromogênios não associados à creatinina presen-
tes no soro (por exemplo, piruvato, ácido acético, ácido
acetoacético, ácido ascórbico, glicose, proteína, ácido úrico)
é geralmente baixa, o denominador da fórmula para o cálculo
da depuração, descrita anteriormente para avaliar a TFG,
pode ser falsamente alto e os valores para a depuração de
creatinina endógena de Jaffé podem subestimar a TFG.
Depuração de Creatinina Exógena
Para obter a depuração de creatinina exógena, injeta-se
uma solução de creatinina (50mg/mL) por via subcutâ-
nea na dose de 75 a 100mg/kg; por uma sonda estomacal
administra-se um volume de água correspondente a apro-
ximadamente 3% do peso corporal. Realiza-se a catete-
rização da bexiga, esvaziando-a após um período de
equilíbrio de 40 a 60min; as coletas de urina são reali-
zadas em intervalos de 20min. As amostras de sangue
são obtidas no início de cada período de coleta; determi-
na-se o teor de creatinina na urina e no soro e calcula-se
a depuração para estimar a TFG. Como a hidratação in-
fluencia o FPRE e a TFG e como o estado de hidratação
não pode ser precisamente determinado com base no exame
físico do animal, os protocolos de depuração devem ser
padronizados em relação à administração oral de volu-
me consistente de fluido para corrigir um possível défi-
cit e induzir produção de volume razoável de urina durante
o estudo da depuração. Trabalho recente indica que o
fornecimento de 30mL de f1uido/kg, por via oral, propi-
cia valores de TFG estáveis em três intervalos de coleta
de 20min após a administração de creatinina exógena.
A creatinina exógena é administrada para aumentar
artificialmente a concentração sérica de creatinina em
relação ao teor de cromogênios não associados a ela e
para aumentar o conteúdo de creatinina excretada na urina
a fim de minimizar o risco de erro em sua quantificação
urinária. Uma pesquisa comparativa entre o valor obtido
na depuração de inulina (um marcador sintético para
determinação da TFG) e os estudos sobre a depuração
de creatinina, como naqueles em que se utiliza o método
do picrato alcalino ou da creatininase, mostraram que o
método enzimático propicia resultado mais confiável.
Devido a um relato publicado, indicando que a redução
da massa renal de cães machos induz maior secreção
tubular de creatinina, tem-se comparado experimental-
mente os resultados da depuração de creatinina exógena
e de inulina, simultaneamente, para validar a depuração
de creatinina como uma estimativa da TFG. A propor-
ção de depuração creatinina:inulina não é influenciada
pelo grau de disfunção renal.
CÁLCULO DA TAXA DE FILTRAÇÃO
GLOMERULAR E DO FLUXO
PLASMÁTICO RENAL EFETIVO SEM so/'
NECESSIDADE DE COLETA DE URINA ~
~
~
Para eliminar o procedimento tedioso e os riscos de erro O-
da coleta de urina para determinar a TFG e o FPRE nos 00 o-
protocolos mais recentes, utilizando injeção única de um \o
soluto marcador exógeno, obtêm-se amostras de sangue
seriadas para determinar farmacocineticamente o desa-
parecimento do soluto, sem necessidade da coleta simul-
tânea de urina (Fig. 2l.5). Inicialmente, esses métodos
foram desenvolvidos com solutos marcadores radioati-
vos que podiam ser administrados por via intravenosa
em quantidade mínima, detectando-se concentração
mínima com muita precisão em volume muito pequeno
de amostras de sangue seriadas.
Método de Duplo-isótopo
com Injeção Única
Tem-se calculado o FPRE a partir da avaliação do desa-
parecimento do ácido orgânico 13lI-iodoipurato de sódio
ou da base orgânica 3H-brometo de tetraetilamônio. Essas
duas substâncias são filtradas nos glomérulos e secretadas
por transporte ativo nos túbulos proximais renais; são
totalmente depuradas do sangue a cada vez que passam
nos rins. A TFG tem sido calculada a partir da avaliação
do desaparecimento de 125I-iotalamato de sódio ou
14C-inulina do plasma, ambas excretadas pelos rins por
meio de filtração glomerular. Emissores de partículas gama
(por exemplo, compostos iodados) ou de partículas beta (por
exemplo, 3H, 14C) podem ser administrados ao mesmo
tempo, de modo que a TFG e o FPRE possam ser deter-
minados simultaneamente por meio da análise farmaco-
cinética de suas curvas de desaparecimento após exame
cintilográfico de amostras de plasma. As avaliações si-
multâneas de TFG e FPRE por tais métodos são muito
precisas; além disso, possibilitam a determinação dafra-
ção defiltração, outro parâmetro de avaliação da função
renal. A fração de filtração corresponde ao volume de
sangue que chega aos rins e que é verdadeiramente fil-
trado nos glomérulos. Alteração na fração de filtração
pode indicar desequilíbrio glomerulotubular, no qual as
taxas de perda das funções glomerulares e tubulares são
desiguais; podem refletir a patogênese particular de doença
renal em um determinado paciente. Esse método requer
mais tempo, mas é altamente preciso e útil em hospital-
escola de referência.
O teste de desaparecimento da emissão gama do áci-
do 99mTc-dietilnetriaminopentacético (99mTc-DTPA) do
plasma foi validado recentemente para a determinação
da TFG em cães e gatos. Além disso, a TFG pode ser
determinada por método não invasivo mediante cintigrafia
renal quantitativa, utilizando uma câmara gama para ima-
gem nuclear dos rins em vários momentos após a admi-
nistração intravenosa de 99mTc-DTPA. Esse é um método
não invasivo rápido e confiável que se mostra muito pro-
missor; no entanto, requer equipamento e treinamento
 Avaliação laboratorial da Função Renal 291

especializados. Atualmente, está disponível apenas em 100

instituições de referência.

Métodos que Não Utilizam Isótopos Taxa de filtração glomerular

o 80 determinada pelo soluto
Embora métodos de depuração que utilizam radioisótopos "O

não sejam utilizados na rotina clínica, eles têm contri- e

:J
depurado por filtração
Q. glomerular
buído muito no esclarecimento da fisiopatologia da doença <li~
"Oru
renal e da farmacocinética de solutos excretados pelos o'u 60
rins. No entanto, o mais importante é que eles têm pro- ~
o •...
:~
piciado o desenvolvimento de métodos de depuração mais V> o
<liru
práticos que não utilizam radioisótopos e que empregam "O > Fluxo plasmático renal efetivo
uma única injeção, sem necessidade de coleta de urina, «o
o o "O
determinado pelo soluto
U" 40 depurado por secreção tubular
para avaliação quantitativa da TFG na rotina clínica. +"~
~~
Em um método recentemente desenvolvido, utiliza- c::
<li
u
se uma injeção intravenosa de ioexol, um contraste uti- c::
o
lizado para obtenção da imagem renal, como soluto de u
excreção para determinação da TFG. Administra-se um 20
bolo único (600mg/kg); as amostras de sangue seriadas
são obtidas em intervalos de 30 a 60min durante 6h. Um
instrumento analítico especializado é utilizado para de-
terminar o teor de ioexol nas amostras de plasma por
o 10 20 40 60 90 120 150
meio de raios X de fluorescência. Em seguida, os valo- Tempo (min)
res obtidos são aplicados a um programa de análise farma-
cocinética padrão, calculando-se a taxa de excreção. Como Figura 21.5 - Típica curva de desaparecimento de soluto na
o ioexol não é radioativo, o estudo da depuração pode depuração renal. (Adaptado de Fettman MJ, Allen TA, Wilke
ser realizado na clínica e as amostras de plasma envia- WL, Radin MJ, Eubank Me. Single-injection method for
das para um laboratório de referência para que sejam feitas evaluation of renal function with 14(-insulin and 3H-tetraethy-
as análises químicas e matemáticas. lammonium bromide in dogs and cats. Am J Vet Res 1985;
Como alternativa, pode-se administrar um único bolo 46:482-485).
de 20mL de uma solução de inulina a 5% (peso/volume)
dissolvida em solução salina normal como soluto marcador.
intravenosa; as amostras de sangue são obtidas em inter-
As amostras de sangue são obtidas em intervalos de 15min
valos de 30min durante 2h. Após a determinação dos teores
durante um período de 1 a 2h para determinar o teor de
de sulfanilato do sangue, calcula-se o tempo necessário
inulina pela técnica colorimétrica da antro na, pouco prática,
para a remoção de 50% do corante do sangue. A fase de
ou pelo teste enzimático da inulinase, recentemente dispo-
excreção da inulina ou creatinina parece iniciar 90 a 120min
nível. Do mesmo modo, como a inulina não é radioativa,
o teste de depuração pode ser realizado na clínica e as após a administração. Desse modo, pode-se determinar
amostras de plasma enviadas para um laboratório de a meia-vida da creatinina ou inulina em pequeno núme-
referência para que se façam as análises químicas e ma- ro de amostras de sangue obtidas em intervalos de 15 e
temáticas. 30min após esse momento; a meia-vida pode ser avalia-
Por fim, um método que se mostra muito promissor da, comparativamente, com valores de referência publi-
corresponde à modificação do tradicional teste de depu- cados ou periodicamente obtidos de determinado paciente
ração de creatinina exógena, no qual a creatinina é ad- com intuito de avaliar a evolução da doença ou a respos-
ministrada na forma de um bolo de 88mg/kg, e se determina ta terapêutica. Na verdade, um estudo mostrou que é
a sua concentração sérica (de preferência pelo método suficiente uma única dosagem plasmática de inulina 75min
da creatininase) 30, 60, 120, 180 e 240min após a inje- após a administração intravenosa de 1.000mg desse pro-
ção. Como a creatinina não é radioativa e sua análise é duto para predizer a depuração de creatinina exógena
facilmente disponível em qualquer laboratório de refe- farmacologicamente determinada (Fig. 21.6). Desse modo,
O'> rência, o teste de depuração pode ser realizado na clíni- pode-se fazer uma única determinação do teor plasmático
00 de qualquer soluto exógeno, em amostras seriadas, para
'D
"?
ca e as amostras de plasma enviadas a um laboratório de
7 referência para que sejam feitas as análises químicas e avaliar a evolução da disfunção renal de um paciente ao
~ matemáticas. A partir de parâmetros farrnacológicos, como longo do tempo. Contudo, tal procedimento propicia apenas
~ aqueles obtidos em métodos de injeção única mais re- uma ligeira vantagem em comparação aos exames se-
00
s:; centes, um método muito mais antigo, que emprega uma riados de valores l/cr ao longo do tempo.
única injeção intravenosa de sulfanilato de sódio para
determinar a meia-vida como um índice de TFG, pode CAPACIDADE DE
ser modificado para o uso com outros solutos mais facil- CONCENTRAÇÃO URINÁRIA
mente analisados (por exemplo, creatinina). No método
de sulfanilato de sódio original, administra-se a dose de Foram discutidos vários métodos de detecção de disfun-
0,20mLlkg de uma solução peso/volume a 10%, por via ção na excreção renal. Neste item serão abordados métodos
292 Bioquímica Clínica Aplicada aos Principais Animais Domésticos
650
u
ro o Normal
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-ro • Doente
E
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ro~
-Q. .-c
ro E
"D ~
's
,;,
~
<li
-150 • peso do que pelo número absoluto de partículas osmoti-
I~
I I • exemplo, lmOsm de uréia pesa 28mg, enquanto I mOsm
O -2 5 de glicose pesa 180mg. Portanto, pesos equivalentes de
Depuração de creatinina
exógena (mL/min)
Figura 21.6 - Relação entre a depuração de creatinina exógena
e a meia-vida, em cães sadios (círculos abertos) e em cães
com doença renal (círculos fechados). (Adaptado de Labato
MA, Ross LA. Plasma disappearance of creatinine as a renal
function test in the dog. Res Vet Sci 1991;50:253-258).
para detectar alteração na excreção renal de "água livre",
geralmente denominada "capacidade de concentração".
Muitas vezes, a capacidade dos rins em concentrar urina
é considerada um parâmetro preciso na avaliação da função
renal; acredita-se que seja um dos sinais mais precoces
da doença renal, freqüentemente notado antes do apare-
cimento dos sinais de azotemia. Em cães, a perda da
capacidade de concentração urinária se manifesta após
nefrectomia de dois terços do órgão; nota-se azo temia
clinicamente detectável apenas após a perda de, aproxi-
madamente, 75% da TFG, que pode representar uma perda
da quantidade total de néfrons em torno de 90%, com
hipertrofia funcional dos néfrons remanescentes.
As principais causas de perda da capacidade de con-
centração urinária incluem vários outros distúrbios ex-
tra-renais clinicamente importantes que não causam doença
renal, mas que prejudicam a manutenção do gradiente
da concentração medular ou a resposta renal à vasopressina
(Tabela 21.1). Assim, embora a constatação de azotemia
e de densidade urinária inadequadamente baixa, simul-
taneamente, sejam consideradas indicadores de doença
renal, deve-se também levar em conta, no diagnóstico
diferencial, a possibilidade de distúrbios secundários
oriundos de desequilíbrios eletrolíticos ou endócrinos ou
de efeitos de medicamentos.
Densidade Específica
versus Osmolalidade
Densidade urinária específica é o método de triagem mais
utilizado para detectar alterações na capacidade de con-
centração da urina. A densidade específica corresponde
à densidade de um fluido (isto é, a proporção do peso
deste fluido em relação a igual volume de água); pode
ser determinada por gravimetria ou refratometria. O pri-
meiro representa uma medição verdadeira do peso do
fluido, enquanto o segundo se baseia na relação física
entre a refração da luz por um fluido e o conteúdo de
soluto presente na solução. No entanto, a variação na
temperatura da amostra e a natureza química dos solutos
podem influenciar a exatidão do valor da densidade obtido
por refratometria. Além disso, a densidade específica
apenas estima a real capacidade de concentração urinária,
pois considera apenas o conteúdo de soluto mais pelo
camente ativas na solução, o que representa a real con-
centração osmótica, como acontece na função renal. Por
uréia e glicose teriam uma diferença de seis vezes na
atividade osmótica. Por outro lado, como a refração da
luz também é influenciada pelo tamanho das moléculas
e pelo índice de refração de solutos individuais, cada soluto
exerce um efeito diferente na densidade específica de-
terminada pela refratometria. Relata-se que a adição de
1,47mg de NaCl, 3,6mg de uréia, 2,7mg de glicose ou
4,Omg de albumina a lmL de água aumenta a densidade
específica em 0,001.
Sensibilidade para Detecção
de Disfunção Renal
o aumento do gradiente de concentração medular renal
''"o-"
00
por solutos determina o gradiente osmótico para a re-
cuperação de água nos túbulos coletores durante a for-
mação de urina. Desse modo, a determinação direta da
osmolalidade urinária por meio da elevação do ponto de
vapor ou da depressão do ponto de congelamento é um
valor mais preciso a respeito da capacidade de concen-
tração osmótica dos rins do que a determinação da den-
sidade específica. A comparação matemática entre a densi-
dade urinária e a osmolalidade revela uma associação
muito estreita, mas o limite de confiança para um único
valor de osmolalidade como prognóstico para uma densi-
dade específica é muito amplo. Em um estudo, uma den-
sidade específica de 1,005 correspondeu à osmolalidade
de 185 mOsmJkg; no entanto, o intervalo de confiança de
95% variou de O a 380 mOsmlkg. Essa variação é muito
ampla para ser utilizada de maneira confiável na avalia-
ção da função renal.
Considera-se que densidade urinária em torno de 1,010
(com variação de 1,008 a J ,012) representa urina isoste-
núrica (isto é, concentração semelhante àquela da filtra-
ção glomerular); valores inferiores a este indicam diluição
da urina e valores superiores, urina concentrada. Em
humanos, os rins normais são capazes de concentrar urina
em uma densidade específica de 1,025 ou mais. A capa-
cidade máxima de concentração urinária em humanos é
de aproximadamente 1,040, enquanto em cães é 1,060,
ou mais, e em gatos é 1,080, ou mais. Assim, em huma-
nos, uma densidade urinária de 1,025 provavelmente indica
melhor função tubular renal do que em cães e gatos. Como
evidência de concentração renal aceitável, geralmente
 Avaliação laboratorial da Função Renal 293

Tabela 21.1 - Principais causas de perda da capacidade de concentração urinária

Doença Mecanismo
Diabetes insípido pituitário Produção deficiente de vasopressina
Diabetes insípido nefrogênico primário Deficiência congênita de resposta renal à vasopressina
Diabetes insípido nefrogênico adquirido Deficiência adquirida de resposta renal à vasopressina
Antagonismo da ação da vasopressina Efeitos diretos, que também podem ser acompanhados de:
Hipercalcemia Fluxo sangüíneo medular renal alterado
Prejuízo à reabsorção de sódio
Nefropatia hipercalcêmica

Hipocalemia Fluxo sangüíneo medular renal alterado

Nefropatia caliopênica

Hipomagnesemia Fluxo sangüíneo medular renal alterado

Prejuízo à reabsorção de potássio

Glicocorticóides Prejuízo à liberação de vasopressina

Fluxo sangüíneo medular renal alterado
Prejuízo à reabsorção de potássio

Perda de gradiente de concentração medular renal Prejuízo à reabsorção de água independentemente da ação da
Hiponatrem ia vasopressina
Hipocloremia
Sobrecarga de fluido
Polidipsia psicogênica

Distúrbios endócrinos
Acromegalia Antagonismo da insulina pelo hormônio do crescimento,
causando hiperglicemia, glicosúria e diurese osmótica
Diabetes melito Hiperglicemia, glicosúria e diurese osmótica
Hipoad renocorticismo Prejuízo à reabsorção de sódio
Hiperad renocorticismo Efeitos do excesso de glicocorticóides
Hiperparatireoid ismo Efeitos da hipercalcemia
Hipertireoidismo Efeitos do excesso de hormônios de tireóide

Doença renal primária
Insuficiência renal crônica
Insuficiência renal aguda não oligúrica
Efeitos do prejuízo funcional ou morfológico primário dos rins,
que também podem estar acompanhados de:
Diurese osmótica em néfrons remanescentes
Prejuízo à reabsorção de sódio
Fluxo sangüíneo medular renal alterado
Prejuízo à sensibilidade da vasopressina

Pielonefrite Fluxo sangüíneo medular renal alterado

Antagonismo da vasopressina por toxinas bacterianas

Síndrome de Fanconi (glicosúria renal primária) Diurese osmótica

Prejuízo à reabsorção de sódio
Diurese pós-obstrutiva Diurese osmótica
Fluxo sangüíneo medular alterado
Prejuízo à reabsorção de sódio

Induzida por medicamentos

Anticonvulsivantes Antagonismo à vasopressina
Intoxicação por calcitriol Nefropatia hipercalcêmica
Diuréticos Prejuízo à reabsorção de sódio

(Continua)
294 Bioquímica Clínica Aplicada aos Principais Animais Domésticos

Tabela 21.1 - Principais causas de perda da capacidade de concentração uriná ria (continuação)

Doença Mecanismo

Diabetes insípido nefrogênico adquirido (cont.)

Induzida por medicamentos
Glicocorticóides Prejuízo à liberação de vasopressina
Fluxo sangüíneo medular renal alterado
Prejuízo à reabsorção de potássio
Lítio Antagonismo à vasopressina
Metoxiflurano Intoxicação por fluoreto
Antagonismo à vasopressina
Suplementação de sais de sódio Diurese osmótica
Intoxicação por hormônio da tireóide Fluxo sangüíneo medular alterado
Efeitos da hipocalemia
Causas Diversas
Insuficiência hepática Menor síntese de uréia e perda do gradiente de concentração
medular renal
Menor metabolismo de hormônios, como glicocorticóides
Hipocalemia
Piometra Antagonismo à vasopressina por toxinas bacterianas
Glomerulonefrite imunomediada

considera-se urina concentrada quando a densidade especí-
fica for superior a 1,030 em cães e a 1,035 em gatos. Em
um estudo, relata-se que cães sadios privados de água
por 72h concentravam urina em densidade específica de,
aproximadamente, 1,060. A osmolalidade urinária cor-
respondente era cerca de 2.300 mOsmlkg e a UOsm:POsm
máxima (isto é, a proporção osmolalidade da urina:os-
molalidade do plasma) era de, aproximadamente, 7,5: I.
Em gatos, pode ocorrer redução significativa na TFG e
no FPRE, resultando em azotemia clinicamente detectável
antes da perda da capacidade de concentração da urina.
Gatos sadios avaliados antes e após nefrectomia pardal
(58 a 83%) concentravam urina em osmolalidade de, apro-
ximadamente, 2.300 mOsmlkg e 1.950 mOsmlkg, antes
e após nefrectomia, respectivamente.
Para avaliação da função renal, pode-se realizar o teste
de privação de água para induzir a máxima concentração
urinária. Para evitar insuficiência renal aguda iatrogênica,
esse teste não deve ser realizado em animais desidrata-
dos ou azotêmicos. O peso corporal deve ser monitorado
e o teste deve ser concluído quando a densidade urinária
alcançar valores de 1,025 a 1,035; a UOsm:POsmatingir
valor de 3: 1, ou mais; a osmolalidade plasmática supe-
rar 320 mOsmlkg; houver azotemia; ou houver diminui-
ção do peso corporal em até 5%, ou mais, devido à
desidratação.
EXCREÇÃO URINÁRIA
FRACIONADA DE ELETRÓLlTOS
Definição e Cálculo
O cálculo da excreção fracionada de eletrólitos pode ser
útil na diferenciação entre causas renais e extra-renais
de azotemia ou na detecção de anormalidades na com-
posição da urina. Por exemplo, a diferenciação entre
azotemia pré-renal e renal é fundamental nos casos em
que a capacidade de concentração da urina estiver pre-
judicada devido a anormalidades extra-renais no con-
trole do equilíbrio de eletrólitos e incapacidade de
manutenção do gradiente de concentração medular re-
nal. Insuficiência renal aguda é definida como deterio-
ração súbita da função renal e conseqüente retenção de
resíduos de produtos nitrogenados, além de perda da ca-
pacidade de controle do equilíbrio entre soluto e água.
Embora tradicionalmente a oligúria seja considerada a
principal característica de insuficiência renal aguda, há
relatos cada vez mais freqüentes de insuficiência renal
aguda não oligúrica em pessoas e animais.
Ainda não se sabe ao certo sobre o mecanismo etiológico
da deficiência de concentração da urina que ocorre na
insuficiência renal aguda não oligúrica. Essa síndrome é
uma manifestação de desequilíbrio glomerulotubular, na
qual há menor função glomerular, menor TFG e azotemia.
No entanto, a produção de urina é mantida com graus
variáveis de perda de funções tubulares particulares,
principalmente a capacidade de concentração urinária e
de reabsorção de eletrólitos. Caso o paciente com azotemia
aguda produza urina, ela pode ser analisada pelos méto-
dos físico-químicos e microscópicos tradicionais, con-
forme descrito na urinálise de rotina. Em alguns casos,
as alterações do sedimento urinário podem ser ambíguas
ou indetectáveis; além disso, pode não haver proteinúria.
Em outros, as causas de densidade urinária inadequada-
mente baixa podem incluir fatores extra-renais indutores
de depleção de cloreto de sódio e conseqüente perda do
gradiente de concentração medular renal ou de depleção
de potássio, resultando em túbulos coletores que não
 Avaliação laboratorial da Função Renal 295

respondem ao hormônio antidiurético. Nesses casos, o Tabela 21.2 - Variações dos índices para diagnóstico
cálculo da excreção fracionada de eletrólitos, como sódio de azotemia em três grupos de eqüinos
(EFNa), é um teste confiável para diagnóstico de disfun-
índice Azotemia Azotemia Eqüinos
ção tubular renal. A excreção urinária fracionada de um
diagnóstico pré-renal renal normais
soluto é calculada utilizando a fórmula apresentada a seguir
após o exame de amostras de sangue e de urina aleató- Osmolalidade da
rias, mas coletadas simultaneamente: urina (mOsm/kg) 458 - 961 226 - 495 727 - 1.456
U/Posm 1,7 - 3,4 0,8 - 1,7 2,5 - 3,4
U/P uréia 15,2 - 43,7 2,1 - 14,3 34,2 - 100,8
U/P creatinina 51,2 - 241,5 2,6 - 37,0 2- 344,4
EFx corresponde à excreção fracionada da substância ou EFNa 0,02 - 0,50 0,80 - 10,10 0,01 - 0,70
do soluto "X"; Ux representa a concentração urinária
(mg/mL) do soluto "X"; Px corresponde ao teor plasmá- Reproduzido de Grossman BS, Brobst DF, Kramer JW, Bayly
tico (mg/mL) da substância "X"; Percorresponde ao teor WM, Reed SM. Urinary indiees for differentiation of preneral
plasmático (mg/mL) de creatinina e Uer representa a azotemia and renal azotemia in horses. J Am Vet Med Assoe
1982; 180:284-288.
concentração urinária (mg/mL) de creatinina. Essa fórmula
simplesmente representa uma transformação aritmética
do cálculo da depuração urinária da substância "X" di-
vidida por aquela da creatinina. Desse modo, a excreção dos com dieta peletizada à base de feno e alfafa (- 2,25%
fracionada indica quantitativamente a excreção de "X" de K na MS) a EFK pode ser de 100 a 180%. Em Ihamas
em relação à TFG. alimentadas com dieta à base de feno misto (- 0,22% de
K na MS) ou feno de gramínea (- 0,12% de K na MS)
a EFK pode ser de 45 a 125%.
Excreção Fracionada de Sódio Em gatos sadios alimentados com dieta com restrição
de potássio, a EFK diminui rapidamente para valores abaixo
Na maioria das espécies que geralmente recebem dieta
de 5%. Em gatos com síndrome nefropatia-polimiopatia
com teor moderado de sódio, os rins costumam reabsorver
99%, ou mais, do sódio filtrado pelos glomérulos; con- caliopênica felina, a EFK encontra-se patologicamente
seqüentemente, a EFNa normal é inferior a 1,0%. Distúr- aumentada devido ao grau de hipocalemia (~65%) e
bios que afetam a função tubular renal resultam em retoma ao normal apenas depois do tratamento da defi-
aumento patológico da taxa de sódio filtrado, mas não ciência dietética de potássio e da acidose metabólica, ca-
reabsorvido, EFNa superior a 1,0%. Há exceções apenas racterísticas desse distúrbio.
em condições relativamente raras, inclusive:
Excreção Fracionada de Fósforo
• Avidez por sódio em situação na qual se adotou res-
trição dietética de sódio para controlar hipertensão A EFp tem sido avaliada nas insuficiências renais aguda
sistêmica, resultando na diminuição do FPRE e no au- e crônica. Em ovinos com nefrotoxicose experimental-
mento da reabsorção de sódio, desproporcional ao te- mente induzida por gentamicina, notou-se maior aumento
cido tubular funcional remanescente. na EFp em comparação ao que foi obtido na EFNa e EFK;
• Obstrução intratubular, em que pigmentúria ou con- contudo, não propiciou vantagem diagnóstica adicional
traste radiográfico induz à redução no fluxo tubular, na detecção de disfunção tubular renal. Em cães com
facilitando a reabsorção de sódio. insuficiência renal crônica, a EFp aumenta em resposta
• Desequilíbrio glomerulotubular, no qual a lesão glome- ao hiperparatireoidismo secundário renal. No entanto, no
rular excede a disfunção tubular de modo que a re- diagnóstico de insuficiência renal crônica, o aumento da
cuperação do sódio fracionado pareça normal. EFp (> 20%) tem menor valor diagnóstico do que o au-
mento no teor sérico de creatinina devido à sua baixa
Em um estudo sobre parâmetros de diagnóstico de relação quantitativa com a TFG; desse modo, a EFp não
azotemia em eqüinos, as alterações na osmolalidade é muito sensível nem específica. Todavia, sua monitora-
urinária, nas proporções UOsm:P Osrn> U uréia:P uréia" eU er:Per ção pode ser útil na avaliação da resposta ao tratamento
~ e na EFNa foram mais evidentes na azotemia renal do
de insuficiência renal crônica (por exemplo, restrição
~ que na azotemia pré-renal (Tabela 21.2).
'<t
dietética de Pi, suplementação exógena de calcitriol).
N

l";-
V)
00
00 Excreção Fracionada de Potássio Alterações Temporais
r--
O'>
Os valores de referência para excreção urinária fracionada Comparadas à Azotemia
de outros eletrólitos são mais variáveis devido à maior
influência do consumo de componentes da dieta na taxa Em cães com nefrotoxicose experimentalmente induzida
de excreção. Por exemplo, em gatos alimentados com por gentamicina, a EFNa aumenta em um período de 6 a
dieta comercial típica (- 0,65% de K na matéria seca [MS]), 8 dias, e a EFK se eleva de 4 a 6 dias. Essas alterações
a EFK varia de 5 a 20%, enquanto em ovinos alimenta- ocorrem após a diminuição significativa na excreção de
296 Bioquímica Clínica Aplicada aos Principais Animais Domésticos

creatinina endógena e o aumento na concentração sérica

de creatinina, mas são úteis na localização da causa de
I
azotemia nos rins e na identificação de disfunção tubular rn o
u o..õ]
renal. Em cães experimentalmente intoxicados com etile- . c::
·ClJ ro '"
noglicol, nota-se aumento da EFNa em até 3h após a inges- Vl::::J ro QJ
rn'O ~."'O
C"" - o·
tão do anticongelante, bem antes dos sinais iniciais de .- 01 ro '"
azotemia (Fig. 21.7). Infelizmente, o aumento da excre- .~ E
+-'~
6
l.D
QJ
_.
rn Creatinina _:::l
ção fracionada de alguns eletrólitos nem sempre indica ClJ ;:;" (,Q

doença renal. Pode haver aumento iatrogênico da excreção

fracionada decorrente da administração exógena de flui-
do e eletrólitos. Aumentos na excreção fracionada de sódio,
potássio e fósforo também foram constatados em cães por-
tadores da síndrome de Fanconi, porém sem azotemia
detectável devido à deficiência de transporte tubular sele-
tivo característico dessa síndrome. Por outro lado, espe-
ra-se aumento da EFNa durante a instalação de hiponatremia
em cães com hipoadrenocorticismo, talvez mesmo antes
do início da azotemia ou de complicações renais secun-
dárias. Além disso, a associação entre excreção fracionada
de eletrólitos e sua excreção urinária em 24h nem sempre
é suficientemente elevada para justificar o uso do teste de
excreção fracionada em substituição ao exame completo
do equilíbrio mineral. A hipertrofia compensatória dos
néfrons remanescentes em animais com insuficiência renal
crônica pode ocasionar aumento da excreção fracionada
de eletrólitos à medida que diminui a excreção de creatinina
e aumenta a carga de eletrólitos em néfrons individuais.
Embora não seja incomum o aumento da EFK' é raro
ocorrer um aumento significativo na EFNa, mesmo em
casos de insuficiência renal crônica razoavelmente avan-
çada. Assim, o aumento da EFNa em um animal com doença
renal crônica documentada pode indicar insuficiência renal
"crônica aguda" (a exacerbação aguda se sobrepõe à doença
renal preeexistente).
ENZIMÚRIA
Origem e Sensibilidade
Rotineiramente faz-se a triagem de lesões orgânicas por
meio da avaliação da atividade sérica de enzimas espe-
cíficas de determinados tecidos, liberadas na circulação
pelas células lesionadas. Desse modo, a doença hepa-
tocelular pode ser diagnosticada com base no aumento
da atividade sérica de aspartato arninotransferase (AST)
ou de alanina aminotransferase (ALT); a lesão muscular
pode ser detectada pelo aumento na atividade sérica de
creatinocinase (CK) ou de lactato desidrogenase (LDH);
a pancreatite pode ser detectada pelo aumento da ativi-
dade sérica de amilase ou de lipase. Do mesmo modo, a
atividade urinária das enzimas liberadas pelas células
lesadas do epitélio tubular renal pode ser útil na triagem
de lesão tubular em animais com nefrotoxicose. Essas
enzimas de urina não são liberadas na circulação sistêmica
nem filtradas do sangue para a urina em quantidades
significativas. Assim, o aumento da atividade urinária des-
sas enzimas é altamente específico de doença tubular renal
e altamente sensível para lesão do epitélio tubular, mesmo
antes do início dos distúrbios funcionais que influenciam
Li o ro
_ Vl
.-+
QJ>
o
i 3: ••
O 12 24 72
Excreção fracionada de sódio (%)
Figura 21.7 - Creatinina sérica e excreção fracionada de sódio
em cães com nefrotoxicose experimental induzida por
etilenoglicol. (Adaptado de Dial SM; Thrall MA, Hamar DW.
Efficacy of 4-methylpyrazole for treatment of ethylene glycol
intoxication in dogs. Am J Vet Res 1994;55:1762-1770).
a excreção urinária fracionada de eletrólitos ou a filtra-
ção glomerular de resíduos nitrogenados.
Duas das enzimas mais empregadas na detecção de
enzimúria clínica incluem y-glutamiltransferase (GGT)
e N-acetil-~-D-glicosaminidase (NAG). A GGT urinária,
enzima de membrana semelhante à GGT produzida no
epitélio biliar hepático, é específica para lesão tubular
renaL A NAG urinária, enzima lisossômica produzida por
vários tecidos, não é filtrada na urina, mesmo quando há
aumento da liberação extra-renal de NAG no sangue.
Portanto, aumento na atividade de NAG urinária é espe-
cífico de lesão tubular renal. A excreção urinária de GGT
e NAG pode ser avaliada em amostras aleatórias de uri-
na, associando a atividade enzimática à concentração
urinária de creatinina (U/mg de creatinina), ou em amostra
de urina obtida para determinação de excreção da enzima
em 24h. A atividade urinária de GGT é preservada du-
rante a refrigeração, mas pode se perder, em parte, du-
rante o congelamento. A atividade urinária de NAG parece
estável ao congelamento a -20°C por longo tempo. Os 'D
métodos comerciais disponíveis para determinação da ~
atividade urinária da enzima em humanos podem ser ~
utilizados, sem modificação, para detectar enzimúria em i:3
animais.
.p,.
o,
o-
00
~
Alterações Temporais
Comparadas à Azotemia
A excreção urinária de GGT e de NAG aumenta rapida-
mente após exposição aos agentes nefrotóxicos. Em ovi-
nos e ratos, a atividade urinária de GGT aumenta subitamente
um dia após exposição experimental ao cloreto de mercúrio.
Em ratos, cães e ovinos notou-se aumento das atividades
de GGT e de NAG na urina depois de apenas 2 a 4 dias de
tratamento com dose nefrotóxica de gentamicina.
Aumentos na atividade de enzimas da urina ocorrem
antes das alterações na excreção de creatinina, no teor
sérico de creatinina e na excreção urinária fracionada de
 Avaliação laboratorial da Função Renal 297

eletrólitos, que podem ser verificados 4 a 8 dias após

exposição aos nefrotóxicos. Além disso, nota-se aumen-
to na excreção urinária de enzimas, além do limite supe-
rior da faixa de normalidade clínica de 2 a 4 dias após a
indução de nefrotoxicose experimental por gentamicina,
ao contrário do aumento na concentração sérica de crea-
tinina, verificado apenas depois de 8 a 10 dias de terapia
com dose nefrotóxica de gentamicina (Fig. 21.8).
A utilização clínica de testes de excreção urinária de
enzimas deve considerar alguns fatores. Doença renal
que causa desequilíbrio glomerulotubular pode resultar
2 3 4 5 6 7 8 9 10
em alterações discrepantes na excreção urinária de enzi-
mas indexada à creatinina urinária, ao contrário da excre-
eu
ção quantitativa de 24h. Assim, a insuficiência renal aguda
poliúrica pode estar associada à menor atividade enzimática
c
c
+"
eu~
4~-----------------------,
em relação à creatinina do que a prevista pelo aumento (lJ 01
3
dos valores de excreção enzimática durante 24h. Do mesmo tJ~
(lJ C
'E
modo, a insuficiência renal aguda oligúrica pode resul-
tar em menores valores de excreção de 24h do que o
o- esperado para a atividade enzimática indexada à creati-
'1J

o::::;
'e,
~~
::l
E 2~----------~~------~
~ nina urinária. Q.
(lJ
"i'<:t A correlação entre a excreção das enzimas NAG e GGT o
~ na urina de 24h e a proporção enzima:creatinina na amostra
;2 de urina aleatória foi avaliada em cães com nefrotoxicose
~ experimentalmente induzi da por gentamicina. Em fun- 2 3 4 5 6 7 8 9 10
o-
ção do consumo de dieta protéica antes do tratamento,
notou-se correlação significativa em um período de até 8
8 dias de tratamento com gentamicina. Essa relação tor-
nou-se menor com a progressão da nefrotoxicose; no oitavo 6
dia, os dois valores foram significativamente superiores
ao normal. Em cães sadios da raça Beagle, machos, de
4
18 meses de idade, os valores basais expressos como média
± desvio-padrão da proporção NAG urinária:creatinina
e da excreção urinária de NAG em 24h foram 0,06 ±
2 ~----------------~~---,
0,04UIImg e O, 19 ± 0,14UIlkg, respectivamente. Os valores
basais, expressos na forma de média ± desvio-padrão,
da proporção GGT urinária:creatinina urinária e da
excreção urinária de GGT em 24h foram 0,39 ± O, 18UI/mg 2 3 4 5 6 7 8 9 10
e 1,42 ± 0,82UI/kg, respectivamente. Dias

Figura 21.8 - Creatinina sérica, depuração de creatinina

URINÁlISE
A urinálise representa um componente vital no conjunto
de informações laboratoriais de qualquer paciente cuja
enfermidade justifique a determinação do perfil bioquímico
sérico. Historicamente, a urinálise de rotina compreen-
de a análise macroscópica e físico-química da urina e o
exame microscópico do sedimento urinário. A primeira
corresponde à avaliação qualitativa de cor, turvação,
densidade específica e de componentes químicos, utili-
zando tiras reagentes ou tabletes. No sedimento urinário
é possível identificar elementos celulares, microorga-
nismos, cilindros de túbulos renais e cristais. O valor da
inclusão do exame microscópico na urinálise de rotina
está relacionado à identificação de componentes essen-
ciais para o diagnóstico de doença do sistema urogenital
que poderia não ser detectada no exame físico-químico.
Esses componentes incluem leucócitos, cilindros de túbulos
renais, células epiteliais neoplásicas, ovos de parasitas,
bactérias e leveduras ou fungos.
endógena em 24h e atividade de GGT uriná ria em 24h de
cães com nefrotoxicose experimental induzida por gentami-
cina. (Adaptado de Greco DS, Turnwald GH, Adams R, Gossett
KA, Kearney M, Casey H. Urinary y-glutamyl transpeptidase
activity in dogs eith gentamicin-induced nephrotoxicity. Am
J Vet Res 1985;46:2332-2335).
Exame Físico da Urina
Cor
O exame físico da urina inclui avaliação de cor, turbidez
e densidade específica. A cor da urina normal varia de
quase incolor a âmbar intenso; a intensidade da cor re-
flete principalmente o grau de concentração da urina e,
portanto, o conteúdo de pigmentos na urina (ou seja,
urocromos). Em geral, a primeira urina do dia é mais
concentrada e, desse modo, mais escura do que as amos-
tras posteriores.
298 Bioquímica Clínica Aplicada aos Principais Animais Domésticos
Várias anormalidades provocam alteração na cor da urina.
Hemoglobinúria, mioglobinúria e hemorragia do trato
urinário podem resultar em urina vermelha ou de colora-
ção avermelhada, com proteinúria detectada no exame
químico. A diferenciação dessas três condições requer o
exame de sedimento de urina fresca para verificar evi-
dência microscópica de hemorragia. Caso não se cons-
tate isso, é provável que a alteração na cor seja decorrente
de hemoglobinúria ou mioglobinúria; essas condições po-
dem ser diferenciadas pelo exame químico.
Geralmente, urina de coloração marrom-esverdeada
deve-se à bilirrubinúria associada a hepatopatia ou hemó-
lise intensa. Amostra de urina com alto teor de bilirrubina
tende a formar espuma quando agitada. A presença de
bilirrubina na urina é confirmada por testes químicos ou
pela constatação de cristais de bilirrubina no sedimento
urinário (discutido posteriormente). As constatações
química e citológica de bilirrubinúria podem ser verificadas
de modo associado ou independente. Os pigmentos de
bilirrubina na urina são instáveis; na suspeita de bilir-
rubinúria, as amostras de urina devem ser mantidas pro-
tegidas de luz e analisadas o mais rápido possível.
O uso de medicamento também pode influenciar a cor
da urina. Por exemplo, anti-helmínticos fenotiazinas, outrora
utilizados em pequenos ruminantes, tornam a urina rósea
a vermelha. Sempre que se constata cor de urina atípica e
inexplicável deve-se obter uma história completa sobre
dieta e possíveis medicamentos fornecidos ao paciente.
Turbidez
O grau de turbidez reflete a quantidade de partículas
na urina e varia de acordo com a espécie. Normalmente a
urina de cães é clara; a urina normal de felinos pode ser
ligeiramente turva devido à presença de gordura. A uri-
na normal de eqüinos é, em geral, muito turva devido ao
muco secretado pelas glândulas da pelve renal. A urina
de coelhos normais é branca opaca em razão do alto
conteúdo de carbonato de cálcio e de cristais de fosfato
de cálcio. Cilindros, células inflamatórias e cristais po-
dem provocar maior grau de turvação. Portanto, é neces-
sário realizar exame microscópico do sedimento para
diferenciar as causas.
Densidade Especifica
A avaliação da densidade específica da urina, que indica
uma estimativa do conteúdo de soluto, é a parte mais
importante do exame físico da urina. A densidade urinária
avalia a capacidade dos túbulos renais em concentrar ou
diluir a urina. Portanto, é um teste de função tubular (será,
posteriormente, abordado com mais detalhes junto à seção
sobre osmolalidade da urina).
A densidade específica da urina não apresenta valor
normal. A isostenúria absoluta (isto é, a densidade urinária
é igual à densidade do plasma e, portanto, o rim não tem
trabalho para concentrar ou diluir a urina) varia de 1,008
a 1,012. Na prática, a variação isostenúrica geralmente
se estende até 1,017. Densidade urinária inferior a 1,008
indica que os túbulos renais estão funcionando para di-
luir a urina; densidade urinária superior a 1,030, em cães,
e acima de 1,035, em gatos, sugerem que os túbulos
concentram a urina. Densidade urinária entre tais valo-
res e 1,017 são consideradas ambíguas em relação à ~
'{'
capacidade funcional dos túbulos. ~
Muitas vezes a densidade urinária é determinada por i3
refratometria. Conforme discutido anteriormente, essa .j>.
técnica considera o tamanho, o peso e a quantidade de gj
""
partículas. Conseqüentemente, alto teor de albumina ou '"
de glicose na urina pode causar um falso aumento na
densidade urinária, dando a impressão de capacidade de
concentração de urina normal. Na interpretação dos re-
sultados, essa possibilidade deve ser considerada sem-
pre que a concentração dessas substâncias na fita reagente
exceder 3+.
Exame Químico da Urina
O exame químico da urina geralmente é semiquantitativo,
utilizando tira reagente (Fig. 21.9). Há disponibilidade
de vários tipos de tira reagente, com possibilidade de ava-
liar diversos constituintes; porém, infelizmente essas tiras
são destinadas ao uso humano. Além disso, nem todos
os constituintes são relevantes ou confiáveis para uso
veterinário. Por exemplo, o teste para leucócitos se ba-
seia no método da esterase leucocitária específica, en-
contrada em leucócitos humanos, mas não naqueles de
cães e gatos. Portanto, o emprego desse teste é limitado
em medicina veterinária.
Outros testes possíveis na tira reagente, mas de valor
limitado em animais, incluem densidade específica e uro-
bilinogênio. Nossa experiência mostra que o teste de tira
reagente para densidade urinária simplesmente não se
correlaciona bem com refratometria e deve ser desconsi-
derado. Em humanos, utiliza-se o urobilinogênio urinário
como indicador de obstrução biliar. Se o dueto biliar for
evidente, nota-se urobilinogênio na urina; caso esteja
obstruído, não será detectado urobilinogênio. Em animais,
no entanto, o teste do urobilinogênio tem pouca relevân-
cia por várias razões. Em primeiro lugar, o teste apresenta
baixa sensibilidade, sendo comum resultado falso-negati-
vo, dificultando a interpretação de resultado negativo. Em
segundo lugar, a maioria dos casos de obstrução biliar
em animais é intra-hepático e parcial, esperando-se, des-
se modo, resultado positivo para urobilinogênio urinário.
Os testes com valor diagnóstico para animais incluem
a avaliação de proteína, glicose, cetona, bilirrubina, san-
gue oculto e pH. Com exceção do teste de pH, todos os
outros são classificados como 1+ a 4+, com valores pro-
gressivamente mais elevados em função do aumento da
concentração da substância em análise. Como há rela-
ção direta entre o conteúdo dessas substâncias e a con-
centração urinária, na interpretação dos resultados deve-se
considerar a densidade urinária. Por exemplo, proteinúria
2+ com densidade urinária 1,060 é muito menos grave
do que proteinúria 2+ com densidade urinária 1,010.
Proteína
A interpretação de proteinúria significativa depende
dos achados no sedimento urinário. Proteinúria pode ser

um achado secundário à hemorragia, inflamação ou de-
generação tubular renal. Caso não haja indicadores des-
sas anormalidades no sedimento, provavelmente
proteinúria resulte de lesão glomerular e extravasamento.
Teste de tira reagente para proteína indica principalmen-
te albumina; a reação com globulinas e paraproteínas (como
as proteínas de Bence-Jones) não é satisfatória. Em amos-
tras de urina extremamente alcalina, pode-se verificar
resultado falso-positivo para proteína (no item que abor-
da a sensibilidade e a especificidade da proteinúria no
diagnóstico e prognóstico de doenças de trato urogenital
serão forneci das informações adicionais).
Glicose
A avaliação de glicose na urina deve ser realizada simul-
taneamente à avaliação de glicose no sangue. A causa
mais comum de glicosúria é o teor de glicose circulante
que excede o limiar tubular renal de reabsorção de gli-
cose. Em cães e gatos, esse limiar é de, aproximadamente,
180mg/dL; em ruminantes, ele é de 80mg/dL. A hiper-
glicemia que excede o limiar renal pode ser pós-prandial,
secundária ao estresse ou reflexo de diabetes melito. A
hiperglicemia por estresse é mais constatada em bovi-
nos e gatos.
Entretanto, além da hiperglicemia, há várias causas
de glicosúria. Distúrbios hereditários e adquiridos que
envolvem o transporte de glicose no túbulo renal proxi-
mal foram identificados na maioria das espécies e, às
vezes, são denominados síndrome de Fanconi (em refe-
rência ao distúrbio primeiramente descrito em humanos).
Essa síndrome pode ser acompanhada por anormalida-
des no controle tubular de vários solutos, resultando em
perda patológica de aminoácidos, proteínas, eletrólitos e
glicose. Também pode ocorrer acidose tubular renal pro-
ximal, em que a absorção de bicarbonato é prejudicada
e a acidificação urinária é inadequada, podendo seguir-
se acidose metabólica sistêrnica, A degeneração tubular
renal pode interferir na reabsorção de glicose; por exem-
plo, nefropatias tóxicas provocadas por metais pesados
ou antibióticos aminoglicosídeos podem ser caracteri-
zadas por glicosúria discreta a moderada, mesmo quando
o teor sangüíneo de glicose for normal.
É comum detectar glicose na urina sem que haja hiper-
glicemia no momento da coleta. Nesses casos, deve-se
considerar a possibilidade de distúrbios hereditários ou
adquiridos no transporte tubular renal de glicose; no
o- entanto, não se pode excluir um possível início de hiper-
~ glicemia, que resulta em glicose na urina armazenada na
"? bexiga por algum momento antes da coleta da amostra.
~ Como exemplos, é possível citar: estresse intermitente,
.;, administração de fluidos que contêm glicose e hipergli-
"?
~ cemia pós-prandial.
0\ Além disso, o teste de tira reagente para glicose pode
revelar resultado falso-negativo. O ácido ascórbico in-
terfere no teste de tira reagente para glicose, podendo
ocasionar resultado falso-negativo diante de verdadeira
glicosúria. Cães com diabetes melito produzem intermi-
tentemente grande quantidade de ácido ascórbico; con-
Avaliação laboratorial da Função Renal 299
a
N-MULTlSTIX' ••••• f ,
....,
•
"".• t •••••.
••
Figura 21.9 - Rótulo de um frasco de fita reagente Ames
Multistix'", Os testes de tira reagente são semiquantitativos
e, para sua interpretação, deve-se considerar a concentração
uriná ria (ou seja, densidade específica). Além disso, vários
desses testes devem ser lidos em intervalos específicos.
seqüentemente, mesmo animais com hiperglicemia não
controlada podem apresentar resultado negativo. Portanto,
o teste de glicose urinária não é totalmente confiável no
diagnóstico ou na monitoração de diabetes melito em cães.
Como proteína e glicose são solutos dissolvidos, eles
podem influenciar a densidade urinária. Em baixas con-
centrações, essa influência não é significativa. No en-
tanto, quando a concentração excede um resultado 3+
para glicose ou proteína, a densidade urinária pode se
apresentar falsamente aumentada, além da faixa de va-
riação da isostenúria. A adição de 2,7mg de glicose ou
de 4mg de albumina em lmL de urina aumenta a densi-
dade específica em até 0,001.
Cetonas
As cetonas aparecem na urina quando o grau de cetoaci-
demia excede o limiar renal de absorção da filtração
glomerular. Cetoacidemia e cetonúria refletem a produ-
ção excessiva de cetonas que ocorre quando a taxa de
mobilização de gordura da reserva adiposa periférica ex-
cede a capacidade metabólica do fígado para oxidar com-
pletamente essa gordura ou para reacondicioná-la em
lipoproteínas para liberação aos tecidos periféricos para
oxidação. Esse distúrbio no metabolismo de gordura está
relacionado principalmente à inadequada disponibilidade
de carboidrato para facilitar a oxidação completa; ele tem
sido notado em várias doenças, nas quais a disponibili-
dade de glicose é limitada, inclusive toxemia da prenhez,
caquexia, inanição e diabetes melito. O teste de tira
reagente para cetona pode detectar acetona e ácido
cetoacético, mas não detecta um outro tipo de corpo
cetônico, o ácido ~-hidroxibutírico. Conseqüentemente,
alguns casos de cetonúria podem não ser detectados sim-
plesmente porque esse ácido corresponde à cetona pre-
dominante. Ao contrário do que se relata, a adição de
300 Bioquímica Clínica Aplicada aos Principais Animais Domésticos
água oxigenada à amostra de urina que contém ácido
~-hidroxibutírico não converte essa cetona em ácido ce-
toacético para detecção posterior pelo método da tira
reagente ou do tablete semiquantitativo.
8i1irrubina
Bilirrubina urinária é mais um indicador de enfermidade
hepática do que de doença do sistema urinário. O teste
de tira reagente para bilirrubina utiliza o mesmo método
empregado na dosagem de bilirrubina sérica. Esse teste
detecta apenas bilirrubina conjugada. Grande parte da
bilirrubina conjugada presente na urina é oriunda do sangue
e passa pelos glomérulos; pequena quantidade de bilir-
rubina livre pode ser conjugada nos túbulos renais e
excretada na urina. O aumento da concentração de bilir-
rubina na urina geralmente indica doença hepática, como
colestase; no entanto, outros fatores que provocam au-
mento na formação de bilirrubina conjugada pelo fígado
(por exemplo, anemia hemolítica) também podem au-
mentar a excreção de bilirrubina na urina.
Sangue Oculto
Resultado positivo para sangue oculto na urina obtido
em tira reagente deve-se à hemorragia no trato urinário,
hemoglobinúria ou mioglobinúria. Hemorragia do trato
urinário pode ser confirmada pelo achado de hemácias
no sedimento urinário. No entanto, urina hipostenúrica
pode resultar em lise hipotônica de hemácias, interferin-
do na sua detecção microscópica. Caso não haja hemor-
ragia, deve-se diferenciar hemoglobinúria e mioglobinúria
a partir da avaliação do hemo grama e do histórico clínico.
Hemoglobinúria resulta de intensa hemólise intravascular,
geralmente acompanhada por anemia grave, podendo ser
notada manifestação clínica de icterícia e colapso súbi-
to. Geralmente nota-se mioglobinúria apenas quando há
grave lesão muscular, acompanhada de aumento na ati-
vidade sérica de enzimas musculares (por exemplo, CK,
LDH, AST).
pH
Normalmente a urina é ácida em carnívoros e alcalina
em herbívoros. O pH mais elevado em carnívoros deve-
se, mais comumente, à conversão bacteriana de uréia em
amônia; ele costuma ser verificado na cistite provocada
por microorganismo urease-positivo. A cistite pode ser
confirmada pelo exame do sedimento (discutido pos-
teriormente). Geralmente notam-se leucócitos e bacté-
rias no sedimento. Em ruminantes, menor pH urinário
pode ser constatado em casos de deslocamento de abo-
maso, no qual o ácido clorídrico é seqüestrado no abomaso
e quando há alcalose, hipocloremia e hipocalemia. Nes-
sas condições, o bicarbonato é reabsorvido pelos túbulos
renais devido à indisponibilidade de cloreto, e o hidro-
gênio é excretado na urina devido à indisponibilidade de
potássio para a troca iônica (essa "acidúria paradoxal"
será discutida com mais detalhes em um item à parte).
Exame Microscópico
do Sedimento Urinário
O exame do sedimento urinário é o procedimento de maior
sensibilidade no diagnóstico de doença do trato urinário,
sendo útil na localização da lesão renal. O exame apro-
priado do sedimento depende da preparação adequada
da amostra e do uso correto do microscópio.
Preparação e Avaliação
do Sedimento Urinário
O sedimento urinário é preparado por meio da centrifu-
gação de um volume de urina padrão (5 a 15mL), em
baixa velocidade (400 a 700g, durante 5min). Após de-
cantar o sobrenadante, uma gota de sedimento é coloca-
da em uma lâmina de microscopia e recoberta com lamínula
para exame como preparação úmida. Embora haja dis-
ponibilidade de corantes para sedimentos, seu uso im-
plica várias desvantagens. A penetração do corante em
componentes celulares (por exemplo, granulócitos, células
epiteliais) pode não ser uniforme em toda a preparação;
geralmente a coloração do sedimento ocasiona grande
quantidade de precipitados de corante, que podem ser
confundidos com bactérias. Além disso, a coloração do
sedimento constitui-se em bom meio de crescimento para
bactérias. Esses corantes, na verdade, podem conter bac-
térias e, assim, contaminar a preparação com microor-
ganismos.
Para o exame de lâminas com sedimento urinário não 'Cl
corado, o microscópio é ajustado de modo que as mar- q;
gens de todas as células sejam refrangentes. Isso é feito 3;
c..,
pela redução da intensidade da luz que alcança a platina ~
do microscópio, pelo ajuste do condensador e fechamento ~
do diafragma. Caso a lâmina com sedimento seja exami- ~
nada sob luz de alta intensidade, algumas estruturas, como '"
cilindros hialinos e gordurosos, facilmente poderão passar
despercebidos. O sedimento é examinado em dois aumen-
tos: 100x (baixo aumento) e 400x (grande aumento ou
sem imersão). Como se utiliza um volume padrão de urina
na preparação do sedimento, pode-se fazer uma avalia-
ção semiquantitativa, em que se deve anotar a quantidade
de cilindros em campo de baixo aumento e a quantidade
de hemácias e leucócitos em campo de grande aumento.
Células na Urina
Na urina, há três tipos principais de células: células epite-
liais, hemácias e leucócitos. A quantidade de células é
influenciada pelo método de coleta da urina. Em geral,
a cistocentese é o método preferido e as amostras assim
obtidas contêm menor quantidade de células em animais
sadios. Amostras coletadas por cateterização geralmen-
te apresentam maior quantidade de células de transição
e, dependendo de quão traumática foi a coleta, também
poderá haver maior número de hemácias. Amostras de
urina do jato intermediário livre freqüentemente contêm
maior quantidade de células epiteliais escamosas por
contaminação.

Células Epiteliais
As células epiteliais constatadas na urina incluem: tubu-
lares renais, de transição e escamosas. As células tubula-
res renais são as mais difíceis de identificar, porque são
apenas ligeiramente maiores do que os leucócitos. Por-
tanto, esses dois tipos celulares podem ser facilmente con-
fundidos. As células epiteliais renais podem se apresentar
como células individuais ou como cilindros de células
epiteliais. Em ambos os casos, quando presentes em quan-
tidade significativa, indicam degeneração tubular. Os ci-
lindros de células epiteliais são precursores de cilindros
de células granulares.
A maioria das células epiteliais renais se apresenta
como célula redonda a poligonal, com núcleo central
arredondado. Seu diâmetro é de, aproximadamente, 20mm.
Um tipo particular de epitélio renal, a célula epitelial
caudada, não é redonda, apresenta uma cauda citoplas-
mática e se origina da pelve renal.
As células epiteliais de transição recobrem a bexiga e
a uretra proximal. São muito maiores do que as células
epiteliais renais devido ao seu maior volume citoplasmático.
São redondas a poliedrais e podem ser vistas isoladamen-
te ou na forma de lâminas (Fig. 2l.l O). Os núcleos são
centrais e contêm de um a três nuc1éolos, geralmente visí-
veis mesmo em sedimentos de urina não corados. O epitélio
de transição é estratificado; sendo assim, as células po-
0\ dem ter tamanhos variáveis e apresentar algum grau de
~ variação na proporção núcleo: citoplasma. Isso ocorre
'7 quando há grande quantidade de epitélio. As células su-
~ perficiais são muito maiores do que as células basais e
~ apresentam menor proporção núcleo: citoplasma.
~ Amostras de urina de animais normais obtidas por cisto-
0\ centese contêm não mais do que uma a três células de
transição por campo de grande aumento; por outro lado,
as amostras obtidas por cateterização freqüentemente con-
têm mais células, agrupadas ou aglomeradas. Constata-
se maior quantidade de células de transição na urina de
Figura 21.10 - Sedimento uriná rio não corado. Notar as qua-
tro células epiteliais de transição (seta), com bactérias dis-
persas em forma de bastão (cabeças de seta). 350x.
Avaliação laboratorial da Função Renal 301
pacientes com cistite (em associação ao maior número
de leucócitos e, possivelmente, hemácias) e, também, no
caso de carcinoma de célula de transição, no qual muitas
vezes a citomorfologia é muito aberrante mesmo em sedi-
mento urinário não corado. Células de transição neoplásicas
costumam apresentar intensa variação em seu tamanho.
Além disso, grandes vacúolos citoplasmáticos podem ser
identificados. Contudo, como há variação no tamanho
das células epiteliais de transição normais e muitas ve-
zes elas contêm nucléolos, deve-se ter cuidado para não
estabelecer um diagnóstico citológico errôneo de malig-
nidade. Sempre que houver suspeita de carcinoma de célula
de transição com base na morfologia do sedimento urinário
não corado, deve-se preparar um esfregaço do sedimen-
to, seco ao ar e aplicar corante de rotina do tipo Roma-
nowsky para pesquisar características de malignidade.
Geralmente as células escarnosas presentes na urina
são contaminantes, embora possa ocorrer metaplasia ou
neoplasia escamosa da bexiga ou do epitélio uretral. Em
machos, normalmente as células escamosas na urina se
originam da bainha peniana; em fêmeas, elas se desca-
mam do conduto vaginal ou da vulva. Amostras obtidas
por cistocentese geralmente contêm menor quantidade
de células escamosas do que as amostras coletadas por
outros métodos. As células esc amos as são maiores do
que as células de transição e são diferenciadas pelas suas
margens citoplasmáticas angulares e pela baixa propor-
ção núcleo:citoplasma (Fig. 21.11). Os núcleos de célu-
las escamosas podem não ser visíveis.
Hemácias
O aumento da quantidade de hemácias na urina indica
hemorragia de alguma parte do sistema urogenital, mas
não revela o local específico. A presença de hemácias na
urina pode resultar em teste de sangue oculto positivo,
acompanhado de discreta proteinúria. Os animais nor-
mais apresentam menos de três hemácias por campo de
grande aumento. Em geral, elas são facilmente identifi-
Figura 21.11 - Sedimento uriná rio não corado. Notar as oito
células epiteliais escamosas ceratinizadas (seta). 450x.
302 Bioquímica Clínica Aplicada aos Principais Animais Domésticos
cadas em sedimentos de urina não corados. Em amos-
tras de urina adequadamente obtidas, elas apresentam co-
loração marrom-avermelhada clara a amarelada e visível
depressão central que reflete sua forma bicôncava nor-
mal. Muitas vezes apresentam margens citoplasmáticas
irregulares devido à crenação (Fig. 21.12). Gotículas de
gordura podem parecer hemácias, mas seu tamanho é
irregular (enquanto as hemácias têm tamanho uniforme).
Leucócitos
o aumento da quantidade de leucócitos na urina indica
hemorragia ou inflamação no trato urogenital; porém,
assim como as hemácias, não indicam especificamente
o local da lesão. A inflamação é diferenciada da hemor-
ragia com base na proporção leucócito:hemácia. Quan-
do essa proporção se assemelha à do sangue periférico,
provavelmente se trate de hemorragia; caso o número de
leucócitos seja maior que o do sangue periférico, é mais
provável que haja inflamação. A urina normal contém
não mais de um a três leucócitos por campo de grande
aumento. Em sedimentos não corados, os leucócitos se
apresentam como células redondas uniformes, apenas
ligeiramente maiores que as hemácias (Fig. 21.13). Em
alguns casos, o núcleo segmentado é claramente visível;
em outros, ele parece simplesmente como uma zona
granular no centro da célula.
Cilindros
Os cilindros presentes na amostra de urina se originam
apenas nos túbulos renais. Sempre são anormais, inde-
pendentemente da quantidade. Há vários tipos de cilin-
dros, inclusive eritrocitário, leucocitário, epitelial, granular,
gorduroso e hialino.
Cilindros Eritrocitários e Leucocitários. Os cilindros
eritrocitários indicam hemorragia renal; os cilindros leu-
Figura 21.12 - Sedimento urinário não corado. Notar a predo-
minância de hemácias (setas; geralmente verifica-se o forma-
to de disco bicôncavo) com leucócitos ocasionais (cabeça de
seta; células maiores, com citoplasma granular). 400x.
cocitários indicam inflamação renal. Geralmente esses
dois tipos ocorrem simultaneamente. Além disso, nos casos
de pielonefrite, eles podem ser vistos com cilindros gra-
nulares. Os cilindros eritrocitários são facilmente identi- ~ 00
ficados (Fig. 21.14); porém, pode ser difícil a diferenciação $
entre os leucocitários (Fig. 21.15) e os de células epiteliais jj
(Fig. 21.16). A principal diferença é que as células epite- .j>.
liais são maiores do que os leucócitos. ~
-D '"
Cilindros Tubulares. Cilindros de células epiteliais,
granulares e gordurosos indicam degeneração de túbulo
renal; surgem após desprendimento de células lesionadas
do revestimento do lúmen tubular. O tipo de cilindro sim-
plesmente reflete o tempo em que o material desprendi-
do permanece no rim antes de ser excretado na urina.
Cilindros de células epiteliais indicam que o material
permaneceu no lúmen por um período mínimo após sua
formação. À medida que envelhecem, eles se transfor-
mam em cilindros granulares grosseiros (Fig. 21.17) e,
eventualmente, em cilindros granulares finos (Fig. 21.18).
Os cilindros gordurosos representam o estágio final de
degeneração de células tubulares (Fig. 21.19). Os três
tipos de cilindros podem ocorrer na mesma amostra de
urina; no entanto, o mais comum é o predomínio de um
deles. Cilindros granulares são os mais constatados.
Cilindros de células epiteliais são compostos por células
redondas grandes (20 a 30j.Lm), com núcleo granular.
Podem ser confundidos com cilindros leucocitários, prin-
cipalmente quando houver leucócitos na amostra. Os
cilindros granulares são compostos por material granu-
lar amorfo e geralmente são bem característicos. A dife-
renciação entre cilindros granulares grosseiros e finos é
um exercício acadêmico, sem qualquer importância prá-
tica. Os cilindros gordurosos são identificados apenas
quando se reduz a intensidade da luz do microscópio até
o ponto em que as margens das células e os cilindros se
tornem refrangentes. Os cilindros gordurosos não apre-
Figura 21.13 - Sedimento urinário não corado. Aproximada-
mente 11 leucócitos (seta) podem ser notados no centro e à
esquerda da figura. Algumas hemácias podem ser vistas à direita
(cabeça de seta). 800x.

Figura 21.14 - Sedimento urinário não corado. Notar o cilin-
dro de hemácias (seta). 400x.
sentam estruturas internas e devem ser diferenciados de
cilindros hialinos. Essa diferenciação se baseia no fato
de que os cilindros gordurosos são frágeis e quebradiços
e, conseqüentemente, apresentam extremidades afiladas,
enquanto os cilindros hialinos são moles e apresentam
extremidades arredondadas.
Cilindros Hialinos. Os cilindros hialinos são estrutu-
ras protéicas resultantes de maior extravasamento de pro-
teína pela membrana glomerular aos túbulos ou de maior
concentração de proteína tubular devido à desidratação
(Fig. 21.20). Quando presentes em pequena quantidade,
não indicam necessariamente patologia renal grave; exer-
cício, febre e outras causas inespecíficas podem aumen-
tar o extravasamento de proteína glomerular e resultar
na excreção de alguns cilindros hialinos. Quando pre-
sentes em grande quantidade, os cilindros hialinos ge-
-,
Figura 21.15 - Sedimento urinário não corado. Notar o cilin-
dro de leucócitos (seta). 400x.
Avaliação laboratorial da Função Renal 303
Figura 21.16 - Sedimento urinário não corado. Notar o cilin-
dro de células epiteliais tubulares (seta). 400x.
ralmente indicam lesão glomerular significativa e estão
associados a proteinúria. Assim como ocorre com os
cilindros gordurosos, os cilindros hialinos são vistos apenas
em microscópio com baixa intensidade de luz; como são
mais moles do que os cilindros gordurosos, eles tendem
a resistir à fragmentação e apresentar maior comprimen-
to. Além disso, os cilindros hialinos contêm gotículas de
gordura.
Cristais
Geralmente são encontrados cristais em amostras de urina
normal e anormal. Alguns tipos de cristais são comuns
em uma determinada espécie; além disso, a ocorrência
de cristais depende da dieta e do pH urinário. Em geral,
na urina os cristais são identificados com base nas for-
mas e cores características.
..
:"'1
Figura 21.17 - Sedimento urinário não corado. Notar o cilin-
dro granular grosseiro (seta). 400x.
304 Bioquímica Clínica Aplicada aos Principais Animais Domésticos
Figura 21.18 - Sedimento urinário não corado. Notar os ci-
lindros granulares finos (setas). 100x.
Cristais Normais. O cristal normal predominante na
urina de cães e gatos é o cristal de fosfato amoniomagne-
siano (Fig. 2l.21). Em sua forma mais comum, os cris-
tais de fosfato assemelham-se a prismas. Caso a amostra
de urina permaneça em repouso, os cristais de fosfato
podem se unir e originar formas gigantes ou podem se
dissolver parcialmente e resultar formas características,
menos notadas.
Os cristais normais predominantes na urina de eqüinos
e vacas (e da maioria dos outros herbívoros) incluem
carbonato de cálcio e diidrato de oxalato de cálcio. Os
cristais de carbonato de cálcio se apresentam sob várias
formas, como na de halteres e de esferas estriadas (Fig.
2l.22). Os cristais de diidrato de oxalato de cálcio são
facilmente identificados devido a sua forma de "cruz de
Malta" ou de "envelope" (Fig. 2l.23). Os oxalatos da
urina de herbívoros ocorrem devido ao alto teor de oxalato
Figura 21.19 - Sedimento urinário não corado. Notar o cilin-
dro gorduroso (seta). 400x.
..
• I
"";.4..
Figura 21.20 - Sedimento urinário não corado. Notar o cilin-
dro hialino (seta). 400x.
na dieta; cães e gatos que se alimentam de vegetais oca-
sionalmente podem excretar cristais de oxalato na urina.
No entanto, na maioria dos casos, os oxalatos são con-
siderados como cristais patológicos em cães e gatos
(discutido posteriormente).
Cristais Anormais
Cristais Pigmentados. Dois cristais pigmentados anor-
mais que podem ser encontrados na urina incluem bilir-
rubina e hiurato de amônio. Os cristais de bilirrubina
indicam alto teor urinário de bilirrubina conjugada. Na
maioria dos casos, surgem em associação à hepatopatia
acompanhada de colestase; também podem ser vistos
quando houver alteração sistêrnica que envolva o meta-
bolismo de bílirrubina (por exemplo, anemia hemolítica :Si
grave). Embora encontrados na urina, os cristais de bilir- ~
rubina não estão associados a distúrbios do sistema ~
...
N
o
.' O
Figura 21.21 - Sedimento uriná rio não corado. Notar os cris-
tais de fosfato amoniomagnesiano (setas) e o formato de
prisma. 400x.
 Avaliação laboratorial da Função Renal 305

Figura 21.22 - Sedimento uriná rio não corado. Notar os cris- Figura 21.24 - Sedimento urinário não corado. Notar o cris-
tais de carbonato de cálcio, que podem ter formato de halteres tal de bilirrubina (seta). 400x.
ou de esferas estriadas. O tamanho é variável. 400x.

Na urina fresca, os cristais de biurato de amônio têm

urinário. Pelo método da tira reagente, pode ou não haver uma aparência distinta de cabeça de clava (isto é, esfera
correlação entre a presença de cristais de bilirrubina na recoberta por pontas proeminentes irregulares); caso se
urina e o aumento de bilirrubina na urina. Morfologica- permita que a urina permaneça em repouso, as pontas se
mente, eles se assemelham às penas de aves e apresen- tornam rombas e indistintas. Os cristais de biurato são
tam cor dourado-amarronzada (Fig. 2l.24). marrons (Fig. 2l.25).
Os cristais de biurato de arnônio também estão asso-
ciados a doença hepática. Sempre que o fígado deixa de Cristais de Aminoácidos. Cristais de dois aminoácidos,
converter amônia em uréia, no ciclo da uréia, a maior tirosina e cistina, ocasionalmente podem ser encontra-
quantidade de amônia na urina e no sangue ocasionam a dos na urina. Assim como os cristais de bilirrubina e de
formação de cristais de biurato na urina. Portanto, é comum biurato, os cristais de tirosina geralmente sugerem doença
notar cristalúria de biurato de amônio no caso de shunt
hepática em estágio avançado. Os cristais de tiro sina são
portossistêmico, no qual o ciclo da uréia, que ocorre no
parecidos com agulhas e se organizam como agregados,
parênquirna hepático, é desviado; assim, esse tipo de
podendo ser semelhantes aos cristais de bilirrubina. No
J; cristalúria pode ser notado em qualquer distúrbio hepá- entanto, não são pigmentados (Fig. 21.26).
~ tico que ocasiona atividade inadequada do ciclo da uréia.
Os cristais de cistina são extremamente raros e estão
-t
N
t- associados a doença hereditária da célula tubular renal
.;,
00 ,
00
t-
c-,

•
I •

Figura 21.23 - Sedimento urinário não corado. Notar os cris-

tais de diidrato de oxalato de cálcio (seta). Eles apresentam
formato de envelope e, às vezes, são denominados cristais Figura 21.25 - Sedimento uriná rio não corado. Notar os cris-
de cruz de Malta. 400x. tais de biurato de amônio (seta). 400x.
306 Bioquímica Clínica Aplicada aos Principais Animais Domésticos
Figura 21.26 - Sedimento uriná rio não corado. Notar os cris-
tais de tirosina (seta). 400x.
relacionada ao transporte do aminoácido mediado por
um portador, resultando em cistinúria. A proteína porta-
dora anormal também é responsável pelo transporte de
arninoácidos dibásicos, inclusive lisina, arginina e ornitina.
Devido a sua baixa solubilidade, especialmente em uri-
na ácida, os cristais de cistina precipitam e tomam apa-
rência de placas hexagonais claras (Fig. 21.27).
Cristais de Oxalato. Geralmente a presença de cristais
de oxalato em cães e gatos está associada a intoxicação
por etilenoglicol, que, quando ingerido, é metabolizado
pelo fígado e origina o ácido oxálico. Esse ácido reage
com o cálcio para formar oxalato de cálcio que, por sua
vez, se precipita nos túbulos renais e pode ser excretado
na forma de cristais na urina. A morfologia dos cristais de
diidrato de oxalato de cálcio é descrita como "cruz
de Malta" ou "envelope" (Fig. 21.28). Os cristais monoi-
Figura 21.27 - Sedimento urinário não corado. Notar o cris-
tal de cistina (seta). 400x.
-,
Figura 21.28 - Sedimento urinário não corado. Notar os cris-
tais de diidrato de oxalato de cálcio (seta). 400x.
dratos de oxalato de cálcio apresentam forma de "se-
mente de cânhamo" ou de hexágono e prisma "seme-
lhante ao hipurato", antigamente descrito, de forma
errônea, como cristais de ácido hipúrico em várias pu-
blicações (Fig. 21.29).
Cristais de Medicamentos. Quando se atingem concen-
trações suficientes de medicamentos, como sulfonamidas,
no sangue e na urina pode haver precipitação e presença
de cristais do medicamento na urina. A morfologia des-
ses cristais é variável, mas geralmente se assemelham a
grandes estruturas semelhantes à hélice (Fig. 21.30).
Sempre que houver cristais incomuns na amostra de urina,
deve-se obter um histórico completo sobre o uso de medi-
camentos. A cristalúria por medicamento muitas vezes
está associada à toxicidade de fármacos, como neomicina,
gentamicina e sulfonamidas.
Figura 21.29 - Sedimento uriná rio não corado. Notar os cris-
tais de oxalato de cálcio monoidrato (seta). 400x.
 Avaliação laboratorial da Função Renal 307

Miscelânea de Achados no Sedimento

Microorganismos Infecciosos. No sedimento urin-
ário, é possível encontrar bactérias e parasitas. Como regra
geral para a constatação microscópica de bactérias, deve ., •
haver uma população superior a I x 104 microorganis-
mos/ul.. Os bastonetes aparecem isoladamente ou em
cadeias. As bactérias presentes em amostras de urina
coletadas por meio de cateterização ou de esvaziamento
podem ser contaminantes e sua importância é questionável.
Cistocentese é a técnica de coleta preferida para avalia-
ção de bacteriúria, pois a urina da bexiga normalmente
é estéril. A constatação de bactéria nas amostras de urina
que não são frescas ou que não foram conservadas apro- o
priadamente deve ser interpretada com cautela. A pre-
o
sença de maior quantidade de leucócitos, juntamente a
bactérias, sugere que a bacteriúria é clinicamente impor-
tante. No entanto, ao verificar bacteriúra no exame mi- Figura 21.30 - Sedimento urinário não corado. Notar os cris-
croscópico, é necessário realizar urocultura para avaliar tais de sulfonamida (seta). Medicamentos nefrotóxicos podem
a real importância clínica desse achado. induzir o aparecimento de cristais incomuns na urina. 400x.
Vários parasitas podem ser encontrados na urina. Oca-
sionalmente, nota-se microfilária de Dirofilaria immitis.
Ovos de Capillaria plica, Dioctophyma renale e Stephanurus técnico de laboratório e nos custos adicionais aos pa-
dentatus também são excretados na urina. cientes. Foram determinados os efeitos de um algoritmo
diagnóstico característico (Fig. 21.35) na sensibilidade
Contaminantes e Artefatos. Hifas (Fig. 21.31), macro- do exame macroscópico.
conídios (Fig. 21.32), brotamento de fungos e grão de Em um estudo retrospectivo, foram revisados e resu-
pólen (Fig. 21.33) são contaminantes comuns encontra- midos os resultados comparativos de exames macros-
dos em sedimento urinário, principalmente quando a cópicos e exames físico-químicos de 1.000 urinálises
amostra é obtida em ambiente empoeirado (por exem- seqüenciais de cães. Isoladamente, esses exames revela-
plo, celeiro). Esses achados não têm importância clíni- ram 11,4% de resultados falso-negativos na detecção de
ca. Espermatozóides geralmente são contaminantes em amostras de urina anormais, sem considerar pacientes
urina de machos e podem ser encontrados na urina de com risco de doença urogenital. Pequenas quantidades
fêmeas recentemente acasaladas. Gotículas de gordura de amostras macronegativas, micropositivas ou macro e
são comuns em urina de gatos. Em cães, essas gotículas micronegativas foram obtidas de pacientes com histó-
podem ser verificadas em amostras de urina coletadas rico de alto risco, sinais físicos e problemas clínicos ou
após refeição gordurosa; podem, também, estar presente com perfil bioquímico sérico sugestivo de predisposição
na urina de animais diabéticos. Filamentos de mucos a doença urogenital, em que se justificava urinálise com-
representam um achado normal na urina de eqüinos. Por
fim, fragmentos de vidro oriundos de pipetas ou frascos
de coleta (Fig. 21.34), cristais de silicato de magnésio
(talco) de luvas cirúrgicas e fragmentos de lápis de cera
marcador também podem aparecer como contaminantes
de sedimento urinário.

Novos Algoritmos Diagnósticos

para Urinálise
0\

::8 Exame Macroscópico versus

: Exame Microscópico
N
r-;-
V)
<>? Vários estudos têm questionado o valor prognóstico e a
00
r- relação custo-benefício de se realizar exame microscópico
0\
de rotina como um componente da urinálise em humanos.
O questionamento em relação ao valor do procedimento
está associado às poucas informações adicionais obtidas
em amostras de urina anormais, nas quais os achados Figura 21.31 - Sedimento urinário não corado. Hifas de fun-
físico-químicos são negativos, mas os achados micros- gos septados (seta) são contaminantes de urina relativamente
cópicos são positivos, bem como na perda de tempo do comuns. 400x.
308 Bioquímica Clínica Aplicada aos Principais Animais Domésticos
Figura 21.32 - Sedimento urinário não corado. Notar macro-
conídios do fungo Alternaria sp. (seta), contaminantes do
ambiente e, portanto, contaminantes comuns da urina. 400x.
pleta, independente dos achados físico-químicos. Os sinais
clínicos associados à predisposição a doença urogenital
incluem déficit neurológico, anormalidade de disco ver-
tebral com claudicação de membro pélvico, distúrbio
urogenital, anormalidade perineal, diarréia e alterações
no perfil bioquímico sérico decorrente de insuficiência
renal. A exclusão desses pacientes da avaliação da sen-
sibilidade dos exames físico-químicos, para considerar
o impacto de tal metodologia como um procedimento de
triagem apenas naqueles pacientes não suspeitos de doença
urogenital, resultou em uma taxa de resultados falso-
negativos significativamente inferior (de 3%).
Proteína na Urina
O estudo anteriormente mencionado mostrou que o uso
de algoritmo diagnóstico característico para a identifi-
cação de animais em alto risco pode evitar a necessidade
Figura 21.33 - Sedimento uriná rio não corado. Notar o pó-
len de pinheiro (seta). 400x.
Figura 21.34 - Sedimento uriná rio não corado. Notar o frag-
mento de vidro (seta). Fragmentos de frasco de coleta de
urina ou contaminantes do ambiente podem ser confundi-
dos com cristais de importância clínica. 400x.
de exame microscópico de rotina do sedimento urinário.
Historicamente, repetidas constatações errôneas de pro-
teinúria em testes de triagem qualitativos com base em
corantes indicadores ou reações de turbidimetria com
ácidos orgânicos deveriam ser avaliadas por métodos quan-
titativos mais precisos. A anormalidade química predo-
minante na urina de animais com doença urogenital,
detectada pelos procedimentos de triagem de rotina, parece
ser proteinúria. Isoladamente, o exame quantitativo da
proteína urinária é muito sensível quando comparado ao
exame microscópico. Embora possa haver cristais, fun-
Exame microscópico
Figura 21.35 - Algoritmo diagnóstico característico para
avaliação laboratorial de amostras de urina com base nos
resultados de exames físico-químicos.

gos, bactérias e parasitas sem proteinúria detectável, a
doença glomerular geralmente está associada à proteinúria,
caso não haja achados no exame do sedimento urinário.
Entretanto, quando houver proteinúria, o exame do sedi-
mento representará importante procedimento para loca-
lização de lesões do trato urinário.
Em função do método químico específico utilizado, a
concentração de proteína na urina de cães sem doença
urogenital varia de 0,95 a 2,78mg/rnL. Como a concen-
tração urinária de proteína é influenciada pela quantidade
de proteína filtrada nos glomérulos, pelo teor de proteína
secretada nas células tubulares no filtrado e pela modifi-
cação da concentração do filtrado pelos túbulos renais, a
avaliação da proteinúria se baseia na padronização de alguns
índices de TFG. Antigamente, a perda de proteína urinária
era quantificada como taxa de excreção em 24h, preferi-
velmente padronizada em função do peso corporal ou da
área de superfície corporal. Dependendo do método quí-
mico utilizado, em cães sem doença urogenital a perda de
proteína urinária em 24h varia de 53,6 a 386mg. Há relato
de valores dessa perda, padronizado em função do peso
corporal, que variam de 5, I a 22,4mg/kg. Vários estudos
sobre proteinúria em pessoas e em cães mostram que o
teor de proteína em amostras de urina coletadas aleato-
riamente pode ser avaliado corretamente pela indexação
semiquantitativa em relação à concentração urinária de
creatinina. A proporção proteína urinária:creatinina urinária
(U [P:C]) se correlaciona bem à excreção de proteína uri-
nária em 24h; aumento nesse valor, além da faixa de va-
riação mencionada para cães sadios, tem sido associado a
glomerulonefropatia acompanhada de perda de proteína.
Em cães sadios, há relato de variação da U (P:C), de
d; 0,01 a 0,54mg, ou proteína por 1mg de creatinina. A maioria
~ dos estudos indica que U (P:C) superior a 2,0 é anormal.
2!i Os animais que apresentam valores entre 1,0 e 2,0 de-
~ vem ser mais avaliados, determinando o valor da taxa de
~ excreção de proteína urinária em 24h. Há relato de au-
~ mento marcante da U (P:C) em cães com cistite experi-
mentalmente induzida, quando ocorre intensa exsudação
inflamatória. Assim, recomenda-se a avaliação cautelo-
sa da U (P:C) quando houver pi úria significati va de modo
que proteinúria renal não seja erroneamente diagnosti-
cada. A contaminação da amostra de urina com sangue
devido a hemorragia traumática durante a coleta por
cistocentese não influencia significativamente a concen-
tração urinária de proteína ou a U (P:C), mesmo quando
grande quantidade de sangue for detectada na fita reagente.
Em outro estudo, 500 urinálises consecutivas de cães
realizadas no Colorado State University Veterinary Tea-
ching Hospital foram revisadas e resumidas para compa-
rar a sensibilidade para detecção de anormalidades
indicativas de doença do sistema urinário entre exame
qualitativo (ácido sulfossalicílico [SSA]), quantitativo (azul
brilhante de Coomassie [CBB]) e indexado (U [P:C]) de
perda de proteína urinária versus exame microscópico do
sedimento urinário. Foram determinados os efeitos de um
algoritmo diagnóstico característico diferenciado na sen-
sibilidade do exame macroscópico (Fig. 21.36). A taxa de
detecção de amostras de urina falso-negativas microsco-
picamente anormais foi 5,4% para SSA superior a I"; 8,5%
para CBB superior a 1,0mg/dL e 9,7% para U (P:C) aci-
Avaliação laboratorial da Função Renal 309
Proteinúria quantitativa
Resultados
positivos
Relatório dos resultados da urinálise
Figura 21.36 - Algoritmo diagnóstico característico para
avaliação laboratorial de amostras de urina com base no grau
de proteinúria.
ma de 1,0. Uma U (P:C) de 2,0 teria excluído cães com
proteinúria clinicamente relevante. O grau de azotemia
foi mais elevado (aumento dos teores séricos de creatinina .~
ou de NUS) e a prevalência de doenças crônicas foi maior
em cães que apresentavam valor de U (P:C) mais eleva-
do. Concluiu-se que as determinações mais quantitativas
da perda de proteínas na urina, como teste de triagem,
oferecem evidentes vantagens em relação ao diagnóstico
e à economia de tempo, mas não propicia maior sensibili-
dade na identificação da doença urinária em comparação
aos métodos de triagem de rotina mais qualitativos.
BIBLIOGRAFIA
Nitrogênio da Uréia e Creatinina
Allen TA, Jaenke RS, Fettman MJ. A technique for estimating pro-
gression of chronic renal failure in the dog. J Am Vet Med Assoe
1987;190:866-868.
Bertone JJ, Traub-Dargatz JL, Fettman MJ, et aI. Monitoring the
progression of renal failure in a horse with polycystic kidney
disease: use of the reciprocal of serum creatinine concentration
and sodium sulfanilate clearance half-time. J Am Vet Med Assoe
1987; 191:565-568.
Finco DR, Duncan JR. Evaluation ofblood urea nitrogen and serum
ereatinine eoncentrations as indicators of renal dysfunction: a
study of 111 cases and a review of related literature. J Am Vet
Med Assoe 1976;168:593-601.
Hill D, Correa MT, Stevens JB. Sensitivity, specifieity, and predietive
values of reagent test strip estimations of blood urea nitrogen.
Vet Clin PathoI1995;23:73-75.
Jacobs RM, Lumsden JH, Taylor JA, Grift E. Effects of interferents
on the kinetie Jaffe reaction and an enzymatie eolorimetric test
for serum creatinine concentration in determination in cats, cows,
dogs, and horses. Can J Vet Res 1991;55:150-154.
Urashima M, Toyoda S, Nakano T, et aI. BUN/Cr ratio as an index
of gastrointestinal bleeding mass in children. J Pediatr Gastroen-
terol Nutr 1992;15:89-92.