MINISTÉRIO DA FAZENDA

PROCURADORIA-GERAL DA FAZENDA NACIONAL – PGFN

Anexo II da Portaria PGFN n° 724, de 31 de agosto de 2005.

REQUERIMENTO DE CERTIDÃO CONJUNTA
CERTIFICAÇÃO QUANTO À DÍVIDA ATIVA DA UNIÃO
O fornecimento da certidão é gratuito. O prazo para concessão é de 10 dias (art. 205 do CTN).
**Evite filas. Tente primeiro pela internet. A expedição é imediata. Consulte: www.pgfn.fazenda.gov.br. **

NOME/EMPRESA: _____________________________________________________________________
Junte cópia do documento de identidade ou do contrato/estatuto social, se pessoa jurídica.

CPF/CNPJ: __________________________________________________

Junte cópia do cartão do CPF ou CNPJ (atualizado), se pessoa jurídica.

Tel. ( ___ ) ______________________________ E-mail/Fax: ___________________________________

Tipo da certidão pretendida: Negativa Positiva Positiva com efeito de Negativa

O pedido se baseia em decisão judicial? Sim Não
Requeiro a expedição de CERTIDÃO em nome da pessoa acima identificada, com o objetivo de utilizá-la para
________________________________________________________________________. Autorizo o(a) Sr(a).
_______________________________________________________________ (documento de identidade nº
__________________________; órgão expedidor: _____________) a recebê-la, responsabilizando-me pelo uso a ser
dado à certidão e às informações nela contidas.

_____________________________, _____ de ___________________ de _________.

Local

_______________________________________________
Assinatura do Interessado/Representante Legal
Nome - CPF (de quem assina): ________________________________________ - ________________
(Junte cópia do doc. de identidade e do CPF se a certidão estiver sendo requerida em favor de outra pessoa, inclusive se para pessoa
jurídica. No caso de portadores de Procuração, junte também cópia desses documentos.)

ATENÇÃO: Em caso de dívidas garantidas por penhora ou cujos créditos estejam com exigibilidade suspensa por
qualquer espécie de parcelamento, depósito ou decisão judicial, verifique junto à unidade os documentos que também
deverão ser apresentados em conjunto com este requerimento.
(os campos abaixo são de preenchimento exclusivo da PGFN)

Requerimento n°: ___________________ Recebido em: ___________________

(dia, mês e ano)
Receptor:__________________________________ Carimbo com matrícula:
(Rubrica/Assinatura)
(recorte aqui e entregue o recibo abaixo)
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MINISTÉRIO DA FAZENDA
PROCURADORIA-GERAL DA FAZENDA NACIONAL – PGFN
UNIDADE DA PGFN
RECIBO DE REQUERIMENTO DE CERTIDÃO CONJUNTA
(os campos abaixo são de preenchimento exclusivo da PGFN)
NOME/EMPRESA: ___________________________________________________________________
Requerimento n°: ___________________ Recebido em: ___________________
(dia, mês e ano)
Receptor:__________________________________ Carimbo com matrícula:
(Rubrica/Assinatura)
ATENÇÃO!! 1) Em caso de dívidas garantidas por penhora ou cujos créditos estejam com
exigibilidade suspensa por qualquer espécie de parcelamento, depósito ou decisão judicial,
verifique junto à unidade os documentos que também deverão ser apresentados em conjunto com
este requerimento; 2) O prazo para fornecimento da certidão é de 10 dias (art. 205 do CTN). Para
retirá-la, traga este recibo; 3) A certidão será fornecida gratuitamente, em todos os casos.

Verifique o horário de atendimento da unidade responsável pela análise deste requerimento