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LESÕES DO MANGUITO ROTADOR

ATUALIZAÇÃO / UPDATE

Lesões do manguito rotador*


Rotator cuff injuries*
RONALDO PERCOPI DE ANDRADE1, MÁRIO ROBERTO CHAVES CORREA FILHO2, BRUNO DE CASTRO QUEIROZ2

RESUMO ABSTRACT
As lesões do manguito rotador representam um espec- Rotator cuff lesions represent a large group of diseases,
tro de doenças que vão de uma tendinite aguda a uma ranging from acute tendinitis to all-components massive
lesão maciça comprometendo todos seus componentes. Sua injury. There is a high prevalence, ranging from 7% to
prevalência é alta e varia de 7 a 40%, aumentando de acor- 40%, which increases with age. Literature shows a real
do com a idade. A literatura mostra uma possibilidade real possibility of evolution from partial lesions. Still unclear,
de evolução das lesões parciais. Sua patogênese é ainda the etiology is believed to be multifactorial, resulting from
obscura, mas acredita-se que ela seja multifatorial, resul- avascularity, from age, or from eccentric loading, all those
tando de avascularidade, idade ou carga excêntrica, fato- factors leading to fiber failure and consequent functional
res que levam à falência de suas fibras e conseqüente di- reduction. This reduction would yield a humeral head rise,
minuição funcional. Esta predisporia a ascensão da cabeça leading to secondary impingement at subacromial region.
umeral, levando a impacto secundário na região subacro- Internal impingement seems to be another disease com-
mial. O impacto interno parece ser mais um componente ponent. With technological advancement of diagnostic
da afecção. Com o avanço tecnológico dos métodos de diag- methods, partial lesions have been more precisely detect-
nóstico, passaram-se a detectar, com mais precisão, as le- ed, as chronic lesions prognosis is determinated by their
sões parciais, da mesma forma que se determina o prog- pattern and muscle fatty degeneration. Arthroscopy has
nóstico das lesões crônicas por meio de seu padrão e da brought a significant contribution for better understand-
degeneração gordurosa da massa muscular. A artrosco- ing of lesions, correction of existing defects and associat-
pia trouxe contribuição significativa pela possibilidade de ed intra-articular lesions. Rotator cuff arthropathy is still
permitir o melhor entendimento das lesões, de corrigir os an ill-defined entity, with no adequate treatment method
defeitos existentes e lesões intra-articulares associadas. A as yet.
artropatia do manguito continua sendo uma patologia mal-
entendida e não há ainda um método adequado de trata- Key words – Shoulder; rotator cuff; lesion
mento.

Unitermos – Ombro; manguito rotador; lesão

* Trabalho realizado no Hospital Madre Teresa, de Belo Horizonte, MG * From Hospital Madre Teresa, of Belo Horizonte, MG (HMTBH-MG), Brazil.
(HMTBH-MG). 1. Shoulder and Elbow Surgeon; Head Instructor, Residência Médica de Orto-
1. Cirurgião de Ombro e Cotovelo; Preceptor Chefe da Residência Médica de pedia e Traumatologia, HMTBH-MG, Brazil.
Ortopedia e Traumatologia do HMTBH-MG. 2. Shoulder and Elbow Surgeon, HMTBH-MG, Brazil.
2. Cirurgião de Ombro e Cotovelo do HMTBH-MG.
Endereço para correspondência (Correspondence to): Av. Bernardo Monteiro, 1.440, ap. 1.201 – 30150-281 – Belo Horizonte, MG, Brazil. Tels.: +55 31 3273-3246/
3261-6344. E-mail: percopi@yahoo.com.br
Copyright RBO2004

Rev Bras Ortop _ Vol. 39, Nos 11/12 – Nov/Dez, 2004 621
R.P. ANDRADE, M.R.C. CORREA FO & B.C. QUEIROZ

INTRODUÇÃO INTRODUCTION
As lesões do manguito rotador constituem uma causa fre- Rotator cuff lesions are a frequent cause of pain shoulder
qüente de dor no ombro em pessoas de todas as idades. Essa in all age groups. This pathological condition represents a
condição patológica representa um espectro de doenças, que broad disease spectrum, ranging from acute, reversible ten-
varia de uma tendinite aguda reversível até uma lesão maciça dinitis, to a massive lesion involving all components.
envolvendo todos os seus componentes. A large number of publications on the subject has shown
O grande número de publicações sobre o assunto tem de- two fundamental aspects: the recognition of high shoulder
monstrado dois aspectos fundamentais: o reconhecimento da anatomical and functional complexity, and the concept of
grande complexidade anatômica e funcional do ombro e a rotator cuff disease as a syndrome encompassing a group of
conceituação da doença do manguito rotador como uma sín- signs and symptoms not only related to coracoacromial arch
drome que engloba um conjunto de sinais e sintomas, relacio- and subacromial impingement, but also to other structures
nados não somente ao arco coracoacromial e ao impacto suba- and events such as internal impingement, glenoid labrum,
cromial, mas também a outras estruturas e eventos, como o and glenohumeral instabilities (1,2,3).
impacto interno, o labrum glenoidal e as instabilidades gle-
noumerais(1,2,3).
FUNCTIONAL ANATOMY
ANATOMIA FUNCIONAL The rotator cuff (RC) is formed by four muscles that orig-
O manguito rotador (MR) é formado por quatro músculos inate from the scapular bone, inserting on the humerus tu-
que se originam na escápula e se inserem nos tubérculos do berosity (supraspinatus, infraspinatus, teres minor, and sub-
úmero (supra-espinhoso, infra-espinhoso, redondo menor e scapularis muscles). Their tendons are confluent and merge
subescapular). Seus tendões tornam-se confluentes entre si e to the joint capsule at the attachment site. The RC functions
a cápsula articular quando se aproximam de suas inserções. O as a combined unit to stabilize the humeral head within the
MR trabalha como unidade combinada para estabilizar a ca- glenoid cavity; the adjective rotator could perfectly be re-
beça do úmero na cavidade glenóide; o adjetivo rotador pode- placed by compressor – probably the most important com-
ria perfeitamente ser substituído por compressor, provavel- ponent among its multiple functions. The rotator cuff in-
mente o componente mais importante entre as suas múltiplas creases stability by compressing the humeral head against
funções. Ele comprime a cabeça umeral contra a glenóide, au- the glenoid cavity, resisting to anteroposterior and infero-
mentando a estabilidade, resistindo ao deslizamento e à trans- superior lateral displacement and translation, and still al-
lação da mesma (nos sentidos ântero-posterior e ínfero-supe- lowing some rotation around its three major axis (antero-
rior), permitindo ainda alguma rotação em torno dos seus três posterior, mid-lateral, and diaphyseal-humeral), either
maiores eixos (ântero-posterior, médio-lateral e diáfiso-ume- isolated or conjointly. At mid range of motion, all gleno-
ral), isoladamente ou em conjunto. Nas amplitudes médias de humeral joint static stabilizers are relaxed, and joint stabil-
movimento, todos os estabilizadores estáticos da articulação ity is almost exclusively yielded by the RC (2,3).
glenoumeral estão relaxados e, nesta situação, a estabilidade The compressive effect exerted by RC is relatively inde-
articular é quase que exclusivamente garantida pelo MR(2,3). pendent from the joint position, despite the function recip-
O efeito compressivo exercido pelo MR é relativamente in- rocates during displacement and translation. In abduction
dependente da posição em que se encontra a articulação, em- and neutral rotation, the infraspinatus muscle is a humeral
bora nos movimentos de deslizamento e translação sua fun- head depressor; conversely, during abduction and external
ção se alterne. Em abdução e rotação neutra, o infra-espinhoso rotation, the infraspinatus muscle is a head elevator. In-
é depressor da cabeça umeral, mas em abdução e rotação ex- fraspinatus, along with teres minor muscle, are the only ex-
terna, ele se torna elevador. O infra-espinhoso, juntamente com ternal rotators (2,3,4,5).
o redondo menor, são os únicos rotadores externos(2,3,4,5). The subscapularis muscle is most effective during exter-
O subescapular é depressor mais efetivo em rotação exter- nal rotation. It has little effect upon anteroposterior trans-
na. Tem pouco efeito na translação ântero-posterior em abdu- lation during abduction and external rotation, despite be-
ção e rotação externa, sendo importante rotador interno nos ing an important internal rotator at the last degrees of such
últimos graus desse movimento. motion.
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O supra-espinhoso é importante estabilizador e compres- Supraspinatus muscle is an important humeral head sta-
sor da cabeça umeral e está ativo em qualquer movimento bilizer and compressor, which is consistently active during
envolvendo a elevação do membro superior (2,3,4,5,6). any motion involving the upper limb elevation(2,3,4,5,6).
A eletroneuromiografia dinâmica mostrou que os múscu- Dynamic electromyography has showed that RC and del-
los do MR e o deltóide são ativos em todo arco de flexo-abdu- toid muscles are active during all flexion-abduction arch of
ção, parecendo que os primeiros agem para contrapor-se às motion; the former seem to counteract lateral displacement
forças de cisalhamento geradas pelo músculo deltóide. Esse forces generated by the deltoid muscle. Such effect, com-
efeito combinado da ação sinérgica do MR gera um efeito com- bined with RC synergistic action, generates a compressive
pressivo da cabeça umeral contra a glenóide(7). effect of the humeral head against the glenoid(7).
O MR também se beneficia das ações de outros músculos RC also benefits from the actions of other muscles when
no desempenho de suas funções, ou por sinergia ou pela cria- performing their functions, either by synergy or by the cre-
ção de um ambiente biomecânico mais adequado. A função ation of a more adequate biomechanical environment. The
do deltóide demonstra claramente esse fenômeno. No início deltoid muscle function clearly demonstrates this phenome-
da elevação, com o membro superior em adução, a sua con- non. When elevation is started, with the upper limb in ad-
tração produz uma força de cisalhamento em direção cranial. duction, its contraction produces a lateral displacement force
O deltóide ântero-lateral, pela direção de suas fibras contor- towards cranial direction. The anterolateral deltoid muscle
nando o tubérculo maior, cria uma força que se opõe à pri- fibers around the greater tuberosity create a force that is
meira e aumenta o efeito compressivo e a estabilidade gle- opposed to the former, increasing the compressive effect,
noumeral. A criação de melhor ambiente biomecânico é and enhancing glenohumeral stability. The creation of an
exemplificada pela ação dos estabilizadores da escápula, que improved biomechanical environment is exemplified by the
permitem a sua rotação superior no plano coronal durante a action of scapular stabilizers, which allow scapular upper
elevação do membro superior e previnem contato anormal do rotation at the coronal plane during the upper limb eleva-
tubérculo maior e do manguito rotador com o arco coraco- tion, preventing an abnormal contact between greater tu-
acromial(2,3,4,5,6). berosity and rotator cuff with the coracoacromial arch(2,3,4,5,6).
PREVALENCE AND NATURAL HISTORY
PREVALÊNCIA E HISTÓRIA NATURAL
Studies in corpses, where symptom or demographic fac-
Estudos em cadáveres, nos quais a correlação com sinto- tor correlation cannot be made, have showed that preva-
mas ou fatores demográficos não pode ser feita, mostraram lence of transfixing rotator cuff lesions ranges from 7% to
que a prevalência de lesões transfixantes do manguito rotador 40%, and that partial lesions are more common than total
varia entre 7 e 40% e que as lesões parciais são mais comuns lesions(1,2,4,8).
que as totais(1,2,4,8). Loeher and Uhthoof, in 306 shoulders from 153 cadav-
Loeher e Uhthoff, em 306 ombros de 153 cadáveres, en- ers, found 32% of partial lesions and 19% of total lesions (9).
contraram 32% de lesões parciais e 19% de totais(9). Fukuda, Fukuda, in 249 cadavers, found 13% of partial lesions and
em 249 cadáveres, encontrou 13% de lesões parciais e 7% de 7% of total lesions; of partial lesions, 2.4% were at the bur-
totais; das lesões parciais, 2,4% eram na parte bursal do ten- sal part of the tendon, 7.2% were within the tendon, and
dão, 7,2% intratendinosas e 3,6% na parte articular(10). 3.6% at the articular portion (10).
Estudos clínicos mostraram que as lesões na superfície ar- Clinical studies have showed that lesions at the articular
ticular são duas a três vezes mais comuns que na superfície surface are two to three times more common than those le-
bursal(11,12,13). sions at the bursal surface (11,12,13).
As lesões intratendinosas são menos freqüentes, compro- Intratendinous lesions are less frequent, appearing from
metendo 7,9 a 13,6% nas séries de Fukuda e de 25,6% na de 7.9% to 13.6% in Fukuda’s series, and 25.6% in Wright
Wright e Cofield(10,14). and Cofield series (10,14).
A aparente pobreza de publicações sobre as lesões intra- The apparent paucity of publication on intratendinous
tendinosas é devida à dificuldade de diagnóstico. Em razão lesions is due to diagnostic difficulty. For that reason, re-
disso, os relatos de distribuição de cada tipo de lesão por certo ports on the distribution of each lesion type certainly do not
não refletem o verdadeiro grau de ocorrência. reflect the real grade of occurrence.
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Como as lesões podem ser assintomáticas, esta seria outra Another possibility of assessment error would be from
possibilidade de erro de avaliação. Sher et al, utilizando res- asymptomatic lesions. Sher et al, employing magnetic reso-
sonância magnética em 96 indivíduos assintomáticos, encon- nance imaging in 96 asymptomatic individuals, found le-
traram lesões em 34%; naqueles com mais de 60 anos esse sions in 34% of the subjects; that number rose to 54% for
número subiu para 54%(13). those above 60 years of age(13).
Além das dificuldades para estabelecer a exata incidência Little is known on the natural history, besides the difficul-
das lesões do manguito e suas características, pouco se sabe ty to exactly establish the incidence of rotator cuff lesions
de sua história natural. and their features.
Yamanaka e Matsumoto seguiram com artrografia 40 le- Yamanaka and Matsumoto arthrographically followed 40
sões articulares do supra-espinhoso durante dois anos: 10% articular supraspinatus tendon lesions during two years:
desapareceram, 10% diminuíram e 80% aumentaram ou evo- 10% disappeared, 10% lessened, and 80% either increased
luíram para lesão completa(15). or evolved to a complete lesion(15).
Quando e por que lesões assintomáticas se tornam sinto- Another challenge to be clarified is when and why as-
máticas é outro desafio também a ser esclarecido. Lashgari e ymptomatic lesions become symptomatic. Lashgari and
Yamaguchi estudaram com ultra-sonografia bilateral um gru- Yamaguchi studied a group of 45 patients with asymptom-
po de 45 pacientes com rupturas assintomáticas. Numa revi- atic ruptures by bilateral ultrasound. At the five-year fol-
são feita com cinco anos, 51% dos pacientes se tornaram sin- low-up, 51% of patients were symptomatic, and 39% of those
tomáticos; em 39% destes houve aumento do tamanho da patients had an increase of the lesion size (1).
lesão(1). Clinical studies have demonstrated the inefficacy of su-
Estudos clínicos demonstraram que o desbridamento ar- praspinatus articular surface partial lesion arthroscopic de-
troscópico de lesões parciais da superfície articular do supra- bridement, as a second arthroscopy had not showed evi-
espinhoso não se mostrou eficiente, pois numa segunda ar- dence of cure (11,16,17).
troscopia não havia evidências de cura(11,16,17).
PATHOPHYSIOLOGY
FISIOPATOLOGIA Literature defines two different causes for RC lesion etio-
Na patogênese das lesões do MR a literatura define duas pathology: 1) intrinsic; 2) extrinsic or traumatic.
diferentes causas: 1) intrínseca e 2) extrínseca ou traumática. The former considers that the primary cause would be a
A primeira considera que a causa primária seria um proces- degenerative process related to natural tendon aging (en-
so degenerativo relacionado ao envelhecimento natural dos thesopathy), due to either rotator cuff vascularity changes
tendões (entesopatia), devido a mudanças na vascularização or metabolic changes associated to aging. According to Neer,
do manguito ou outras alterações metabólicas associadas com Codman was the first to describe, in 1934, the “critical zone”
a idade. Segundo Neer, Codman, em 1934, foi o primeiro a – a portion of the supraspinatus tendon located 1 cm medi-
descrever a “zona crítica”, uma porção do tendão do supra- ally to its greater tuberosity insertion, corresponding to the
espinhoso localizada a 1cm medial à sua inserção no tubércu- articular part with the deepest degenerative change. He con-
lo maior, na sua parte articular, como o local de maior mudan- sidered that degenerative processes associated to trauma
ça degenerativa. Ele pensava que processos degenerativos em were responsible for rotator cuff ruptures (5). His theory is
associação com trauma eram responsáveis pela ruptura do still supported by those who consider that degenerative le-
manguito(5). Sua teoria continua recebendo o suporte daque- sion starts at the articular aspect of the tendons (1,3,9,10,11,16).
les que consideram a lesão degenerativa como começando A sparse vascular supply has been observed at the su-
pelo lado articular dos tendões(1,3,9,10,11,16). praspinatus attachment, corresponding to the articular as-
Foi observado um suprimento vascular esparso na inserção pect, with a rich vascularity at the bursal side(9).
do supra-espinhoso, correspondente a sua parte articular e uma Autopsies in cadavers have demonstrated that most le-
rica vascularização no lado bursal(9). sions occurred at the articular aspect, suggesting that de-
Autópsias em cadáveres demonstraram que a maioria das generative changes and insufficient vascular supply were
lesões ocorria no lado articular, sugerindo que as mudanças important etiological factors, showing clear evidence of pre-
degenerativas e o suprimento vascular insuficiente eram fato- existing degenerative changes related to aging because of
res patogênicos importantes, havendo evidências claras de microtrauma. Therefore, all those indications lead us to be-
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preexistirem mudanças degenerativas relacionadas à idade lieve that rotator cuff disease is an intrinsic tendon patholo-
como conseqüência de microtrauma. Portanto, todos esses in- gy caused by avascularity, aging, or overloading (9,10,16).
dicativos nos levam a crer que a doença do manguito seja For Nirschl et al, 90% to 95% of rotator cuff abnormali-
uma tendinopatia intrínseca causada por avascularidade, ida- ties are secondary to trauma, tension overloading, or over-
de ou sobrecarga de uso(9,10,16). use(16).
Para Nirschl et al, 90 a 95% das anormalidades do mangui- In 1972, Neer described that abnormal attrition between
to são secundárias a trauma, sobrecarga em tensão ou excesso the coracoacromial arch and the tendons would be the cause
de uso(16). of a lesion that he named subacromial impingement syn-
Em 1972, Neer descreveu que o atrito anormal entre o arco drome. In addition, friction and attrition at the acromial
coracoacromial e os tendões seria a causa da lesão que ele surface could worsen rotator cuff degenerative changes,
denominou de síndrome do impacto subacromial. Em adição, leading to a complete lesion(18).
fricção e atrito na superfície do acrômio poderiam agravar as Bigliani et al described acromial morphologic types (flat,
mudanças degenerativas do manguito, conduzindo a uma le- curved, and hooked), and that lesions were triggered by sub-
são completa(18). acromial impingement; the presence of a curved and hooked
Bigliani et al descreveram tipos morfológicos de acrômio acromium would lead to higher predisposition(19).
(planos, curvos e ganchosos) e que as lesões eram iniciadas The current literature has showed that extrinsic factors,
pelo impacto subacromial; na presença de acrômios curvos e such as acromial spurs, have a secondary role in the rotator
ganchosos, a predisposição seria maior(19). cuff lesion, and that its etiology is actually multifactorial.
A literatura atual vem mostrando que os fatores extrínse- Rotator cuff changes are due to intrinsic factors such as
cos, como o esporão acromial, têm papel secundário na lesão intratendinous degenerative lesions or tendinosis, which are
do manguito rotador e que sua etiologia, na verdade, é multi- caused by avascularity, aging, or eccentric overloading. That
fatorial. As alterações do manguito são devidas a fatores intrín- would lead to the failure of fibers and consequent function-
secos, como lesão degenerativa intra-substancial ou tendino- al reduction. This reduction would facilitate humeral head
se, causada por avascularidade, idade ou sobrecarga excêntrica. rise, leading to a secondary impingement at subacromial
Isso levaria à falência de suas fibras e, conseqüentemente, a region. As the humeral head is contained within the cora-
diminuição funcional. Esta facilitaria a ascensão da cabeça coacromial arch, the result would also be a secondary struc-
umeral, levando-a ao impacto secundário na região subacro- tural change of the acromial shape(10,11,16).
mial. Como a cabeça umeral fica contida no arco coracoacro- More recently, intra-articular lesions secondary to inter-
mial, resultaria também, em decorrência, modificação estru- nal impingement, mostly in young, throwing athletes, have
tural secundária no formato do acrômio(10,11,16). been described. The repetitive interaction between the rota-
Recentemente, descreveram-se lesões intra-articulares se- tor cuff inner surface and the posterosuperior glenoid would
cundárias ao impacto interno principalmente em jovens atletas be the factor responsible for that lesion(20,21).
arremessadores. A interação repetitiva entre a superfície in- Walch et al and Paley et al independently described the
terna do manguito e a glenóide póstero-superior seria o fator occurrence of contact between rotator cuff internal surface
responsável por tal lesão(20,21). and the posterosuperior edge of the glenoid when the arm is
Walch et al e Paley et al, independentemente, descreveram positioned in abduction/external rotation and extension. They
a ocorrência de contato entre a superfície interna do manguito concluded that rotator cuff and labrum observed changes
e a borda póstero-superior da glenóide quando o braço se en- were the result of an internal impingement (20,21). The origi-
contra em abdução/rotação externa e extensão. Eles concluí- nal study from Walch et al included volleyball and tennis
ram que as mudanças observadas no manguito e labrum eram players, and showed that 76% of patients had articular le-
resultado de um impacto interno(20,21). O estudo original de sions, and 71% had posterosuperior labrum scraping (20).
Walch et al incluiu jogadores de vôlei e tênis e mostrou que Clinical (during arthroscopy) and cadaver studies have
76% dos pacientes tinham lesões articulares e 71%, esgarça- demonstrated that the contact between rotator cuff and pos-
mento do labrum póstero-superior (20). terosuperior glenoid could be of physiological nature(22,23).
Estudos em cadáver e clínicos – durante artroscopia em However, with athletic activities, such physiologic con-
vivo – demonstraram que o contato entre o manguito e a gle- tact could be more intense and more frequent, leading to the
nóide póstero-superior poderia ser fisiológico(22,23). development of impingement and pain(24).
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No entanto, com as atividades atléticas esse contato fisio- Since the original description, three models of internal
lógico poderia ser mais intenso e freqüente, levando com o impact have been discussed:
tempo ao desenvolvimento de impacto e dor (24). Andrews and Dugas demonstrated that baseball pitchers
Desde a descrição original, três modelos de impacto inter- frequently presented with glenohumeral anterior capsule
no têm sido discutidos: loosening, clinically represented by excessive external rota-
Andrews e Dugas demonstraram que arremessadores de tion and internal rotation restriction, reaching the conclu-
beisebol apresentavam, com freqüência, frouxidão da cápsu- sion that the internal impingement would be attributed to a
la anterior da glenoumeral, representada clinicamente por ex- variable degree of glenohumeral instability(25).
cessiva rotação externa e restrição da rotação interna, con- According to Paley et al, athletes have anterior capsule
cluindo que o impacto interno seria atribuído a instabilidade stretching, and this would lead to internal impingement, but
glenoumeral nos mais variados graus(25). they have not recognized the posterior capsule contracture(21).
Segundo Paley et al, os atletas têm estiramento da cápsula Burkhart and Morgan demonstrated that the posterior
anterior e isso levaria ao impacto interno, mas não reconhece- capsule, when contractured, determines an improper hu-
ram a contratura da cápsula posterior (21). meral head translation, causing a biceps anchor lesion; the
Burkhart e Morgan demonstraram que a cápsula posterior, repetitive contact with the rotator cuff articular surface may
quando contraturada, determina uma translação imprópria da cause a posterosuperior labrum straying (peel back mecha-
cabeça umeral, causando lesão da âncora do bíceps, e que o nism), leading to posterosuperior glenoid stripping(26).
contato repetitivo com a superfície articular do manguito pode More recently, one has attempted to demonstrate that the
causar desgarro do labrum póstero-superior (peel back me- internal impingement is not a pitcher’s exclusive condition,
chanism), levando a delaminação junto a glenóide póstero- but also occurring in the general population during the flex-
superior (26). ion motion produced by the forceful daily living activities,
Mais recentemente, tem-se tentado demonstrar que o im- and not only in abduction/external rotation/extension. That
pacto interno não é condição exclusiva de atletas arremessa- would be another contribution for rotator cuff disease patho-
dores, mas que ocorre também na população em geral, duran- genesis(27).
te o movimento de flexão provocada pelas atividades forçadas
de vida diária e não apenas em abdução/rotação externa/ex- CLINICAL PICTURE
tensão. Essa seria mais uma contribuição para a patogênese Pain is the main symptom. It is usually at the anterolater-
da doença do manguito rotador (27). al aspect of the shoulder and lateral aspect of the arm, with
variable intensity. Most patients complain of night pain and
QUADRO CLÍNICO difficulty or inability of lying down on the affected side, which
A dor é o principal sintoma. Habitualmente, ela se localiza is a very characteristic and constant aspect of the rotator
na região ântero-lateral do ombro e face lateral do braço e sua cuff disease(2,3,4,5,6,7,8,10).
intensidade é variável. A maioria dos pacientes se queixa de A meticulous anamnesis is fundamental. Symptom evolu-
dor noturna e dificuldade ou incapacidade de deitar-se sobre tion period and characteristics, the kind of professional
o lado afetado, sendo este um aspecto muito característico e occupation or sports practice, the history of one or more
constante da doença do manguito rotador (2,3,4,5,6,7,8,10). traumatic events, previous treatments (physiotherapy, infil-
Uma anamnese minuciosa é fundamental. O tempo de evo- trations, etc.), dominance, age, and sex are valuable infor-
lução dos sintomas e suas características, o tipo de ocupação mations.
profissional ou de prática esportiva, a história de um ou mais On physical examination, asymmetries of the shoulder
eventos traumáticos e tratamentos prévios (fisioterapia, infil- girdle, atrophy of supraspinal and infraspinal fossae, scars
trações, etc.), a dominância, a idade e o sexo são informações and deformities of cervical and thoracic spine are sought.
valiosas. Shoulder active and passive range of motion measurement
No exame físico são pesquisadas assimetrias das cinturas is essential for the differentiation with other lesions (adhe-
escapulares, atrofias das fossas supra e infra-espinhais, cica- sive capsulitis, glenohumeral arthrosis, etc.) The presence
trizes e deformidades da coluna cervicotorácica. A mensura- of often-painful crepitus on shoulder passive rotation is also
ção das amplitudes ativas e passivas dos ombros é imprescin- very suggestive and characteristic. Rotator cuff irritation
dível para a diferenciação com outras lesões (capsulite adesiva, signs can be demonstrated by several maneuvers: these in-
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artrose glenoumeral, etc.). A presença de crepitações à rota- clude Neer, Hawkins, and Yochum’s for anterosuperior im-
ção passiva do ombro, muitas vezes dolorosa, é também bas- pingement, and Speed (palm-up test), Yergason, and O’Brien’s
tante sugestiva e característica. Os sinais de irritação do man- for the biceps and biceps anchor tests. A painful arch from
guito rotador podem ser demonstrados por diversas manobras: 60 degrees to 120 degrees of scapular plane abduction is
as de Neer, Hawkins e Yochum para o impacto ântero-supe- also an irritative sign. Some maneuvers yield the evaluation
rior e as de Speed (palm-up test), Yergason e O’Brien para o of rotator cuff specific components: Jobe’s test serves for
bíceps e a âncora do bíceps. Um arco doloroso de 60o a 120o the assessment of supraspinatus; Gerber’s test (lift-off and
de abdução no plano da escápula é também um sinal irritati- belly-press) and increased external rotation in abduction
vo. Algumas manobras permitem avaliar componentes espe- for subscapularis testing; and Patte’s test for infraspinatus
cíficos do manguito rotador: o teste de Jobe para o supra- and teres minor testing. The lag (inability of keeping active,
espinhoso, os testes de Gerber (lift-off e o belly-press) e o maximal external rotation in adduction) and the drop (in-
aumento da rotação externa em abdução para o subescapular ability of keeping active, maximal external rotation in 90
e o teste de Patte para o infra-espinhoso e o redondo menor. degrees of abduction) signs demonstrate external rotator
Os sinais da cancela (incapacidade de se manter a rotação lesions, and are usually present in chronic, irreparable massi-
externa máxima ativa em adução) e o “hornblow sign” – sinal ve lesions. The Neer’s test (injection of 10 ml of 1% lidocaine
do chifre caído – que é a incapacidade de se manter a rotação in subacromial bursa) is a valuable tool for the differentia-
externa máxima ativa em abdução de 90o – demonstram le- tion of bursitis and supraspinatus lesions(4,5,8).
sões dos rotadores externos e estão geralmente presentes em
lesões maciças crônicas irreparáveis. O teste de Neer (injeção IMAGING METHODS
de 10ml de lidocaína a 1% na bursa subacromial) é uma ferra- Rotator cuff lesions are evaluated by X-rays, arthrogra-
menta valiosa na diferenciação entre bursites e lesões do su- phy, ultrasound, magnetic resonance imaging, and magnetic
pra-espinhoso(4,5,8). resonance arthrography. Despite the lack of lesion visual-
ization, shoulder simple X-rays can show important indi-
MÉTODOS DE IMAGEM rect signs such as acromial and greater tuberosity sclerosis
As lesões do manguito rotador são avaliadas por meio de and cysts (indicating chronic impingement). The acromial
radiografias, artrografia, ultra-sonografia, ressonância mag- morphology and acromiohumeral space measurement (dis-
nética e artrorressonância magnética. As radiografias simples tance between anterior acromium and the highest part of
do ombro, embora não permitam a visualização das lesões, humeral head on the anteroposterior view, which ranges
podem mostrar sinais indiretos importantes, tais como escle- from 7 to 12 mm; it can be reduced in rotator cuff lesions) can
rose e cistos do acrômio e do tubérculo maior (indicativos de also be obtained (8,28,29,30).
impacto crônico), além da morfologia do acrômio e a medida Formerly widely employed, the arthrography allows the
do espaço acromioumeral (distância entre o acrômio anterior diagnosis of partial and complete articular lesions.
e a parte mais alta da cabeça umeral na incidência ântero- Ultrasound is a cheap, non-invasive, and effective inves-
posterior, que varia de 7 a 12mm e pode estar diminuída nas tigation method. It has the disadvantages of not allowing
lesões do manguito rotador)(8,28,29,30). reliable quantitative evaluation of remaining rotator cuff,
A artrografia, outrora muito utilizada, permite o diagnósti- and it is operator-dependent.
co de lesões parciais articulares e lesões completas. Magnetic resonance imaging is considered as the most
A ultra-sonografia é um método barato, não invasivo e efi- accurate method for lesion detection and for extension, qual-
caz. Tem a desvantagem de não permitir a avaliação quantita- ity of the remaining tissue, and quantification of rotator cuff
tiva fidedigna do manguito rotador remanescente e de ser ope- muscles fatty degeneration assessment. The degree of fatty
rador-dependente. degeneration is an important prognostic factor, owing to
A ressonância magnética é considerada como método mais existing positive correlation between its quantity and the
acurado para a detecção das lesões e para a avaliação da sua size of supraspinatus rupture (regarding the infraspinatus
extensão, da qualidade do tecido remanescente e da quantifi- muscle, there may be degeneration in the absence of its rup-
cação da degeneração gordurosa dos ventres musculares do ture). Fatty degeneration is quantified by the Goutalier clas-
manguito rotador. O grau de degeneração gordurosa é um fa- sification (initially proposed for the study by computerized
tor prognóstico importante, devido à correlação positiva exis- tomography, and then adapted for magnetic resonance im-
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tente entre a sua quantidade e o tamanho da ruptura do supra- aging). It describes five stages: 0, normal muscle, fat ab-
espinhal (em relação ao infra-espinhal, pode haver degenera- sence; 1, minimum fatty infiltration; 2, less fat than muscle;
ção na ausência de uma ruptura do mesmo). A degeneração 3, equal amount of fat and muscle; and 4, more fat than
gordurosa é quantificada pela classificação de Goutalier (pro- muscle (8).
posta inicialmente para estudo por meio de tomografia com- The magnetic resonance imaging arthrography, with in-
putadorizada e depois adaptada para a ressonância magnéti- tra-articular diluted gadolinium injection, is especially useful
ca). Ela descreve cinco estágios: 0 = músculo normal, ausência for the detection of partial supraspinatus, infraspinatus, and
de gordura; 1 = mínima infiltração gordurosa; 2 = menos gor- subscapularis lesions; labral lesions; biceps anchor lesion;
dura do que músculo; 3 = tanta gordura quanto músculo; e 4 = and glenohumeral ligaments lesions(3,4,8,29).
mais gordura do que músculo(8).
A artrorressonância magnética, com injeção de gadolíneo CLASSIFICATION
diluído na articulação, é especialmente útil na detecção de Rotator cuff lesions can be classified by several manners:
lesões parciais do supra-espinhoso, do infra-espinhoso e do regarding the thickness (partial or non-transfixing, and com-
subescapular, de lesões labrais, da âncora do bíceps e dos li- plete or transfixing); regarding the lesion size, as complete
gamentos glenoumerais(3,4,8,29). (small, < 1 cm; middle, from 1 to 3 cm; large, from 3 to 5
cm; and massive, more than 5 cm); regarding degree of ten-
CLASSIFICAÇÃO dinous stump retraction in relation to the humeral head (dis-
tal or per-insertional, intermediate, and proximal); regard-
As lesões do manguito rotador podem ser classificadas de
ing the chronology (acute, chronic, and chronic with acute
várias maneiras: em relação à espessura (parciais ou não trans-
flare-up); and regarding the etiology (traumatic, microtrau-
fixantes e completas ou transfixantes), ao tamanho da lesão
matic, degenerative, associated to instabilities, etc)(29,30).
quando completa (pequena, < 1cm; média, de 1 a 3cm; gran-
Partial lesions can be classified according to their loca-
de, de 3 a 5cm; e maciça, de mais de 5cm), ao grau de retração
tion (bursal, articular, and intratendinous), and according
do coto tendinoso em relação à cabeça umeral (distais ou peri-
to their thickness and size (grade I, ≤ 25%, or up to 3 mm;
insercionais, intermediárias e proximais), à cronologia (agu-
grade II = 50%, or from 3 to 6 mm; and grade III ≥ 50%, or
das, crônicas e crônicas agudizadas) e à etiologia (traumáticas,
> 6 mm). Neer classified rotator cuff lesions in three stages:
microtraumáticas, degenerativas, associadas às instabilidades,
stage I, edema and hemorrhage, typically < 25 years of age;
etc.)(29,30).
stage II, fibrosis and tendinitis, typical age between 25 and
As lesões parciais podem ser classificadas de acordo com a
40 years of age; and stage III, presence of osteophytes and
sua localização (bursal, articular e intratendinosa) e de acordo
tendon rupture, typically > 40 years of age(5).
com a sua espessura e o seu tamanho (grau I ≤ 25% ou até
Fukuda modified Neer’s classification, placing partial le-
3mm; grau II = 50% ou de 3 a 6mm; e grau III ≥ 50% ou >
sions within a modified stage II(10).
6mm).
Neer classificou as lesões do manguito rotador em três es- TREATMENT
tágios: I = edema e hemorragia, idade típica < 25 anos; II =
There is no single, uniform treatment for symptomatic
fibrose e tendinite, idade típica entre 25 e 40 anos; e III =
lesions of rotator cuff. Affected population is variable and
osteófitos e ruptura tendinosa, idade típica > 40 anos(5).
heterogeneous, with different age groups, activity levels, ex-
Fukuda modificou a classificação de Neer, colocando as
pectations, symptom intensity, and disability degrees. The
lesões parciais em um estágio II modificado(10).
identification correction of causes of lesions is very impor-
tant (3,4,5,8,28,29).
TRATAMENTO
The risks and benefits of surgical and non-surgical treat-
Não existe um tratamento uniforme para as lesões sintomá- ments should be considered and discussed with the patient.
ticas do manguito rotador. A população acometida é muito Conservative treatment offers the advantage of avoiding sur-
variável e heterogênea, com faixas etárias, níveis de ativida- gery and its inherent complications (infection, lesions to
de, expectativa, intensidade de sintomas e graus de incapaci- nerves and to deltoid muscle). Disadvantages include the
dade muito diferentes, A identificação e a correção da causa possibility of symptom recurrence and, more importantly,
ou das causas das lesões é muito importante(3,4,5,8,28,29). lesion aggravation and chronic degenerative changes (at-
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LESÕES DO MANGUITO ROTADOR

Os riscos e benefícios do tratamento cirúrgico e não-cirúr- rophy, fatty degeneration and tendon retraction) that might
gico devem ser considerados e discutidos com o paciente. O complicate an eventual future surgical treatment, and nega-
tratamento conservador oferece a vantagem de evitar a cirur- tively influence in the quality of the final result. Surgical
gia e as suas complicações inerentes (infecção, lesões nervo- treatment offers the possibility of pain relief and, most like-
sas e do deltóide). Suas desvantagens: possibilidade de recor- ly, the prevention of chronic changes(4,5,8,29,31,32).
rência dos sintomas e, mais importante, o agravamento da Schematically, patients with rotator cuff lesions can be
lesão e alterações degenerativas crônicas (atrofia, degenera- divided into three groups. Group I include those without the
ção gordurosa e retração dos tendões) que poderiam compli- risk of developing irreversible changes in a near future, in
car um eventual tratamento cirúrgico futuro e influenciar ne- case of non-surgical treatment. Group II includes those at
gativamente na qualidade de seu resultado final. O tratamento risk of developing irreversible changes. And group III in-
cirúrgico oferece a possibilidade de alívio da dor e, possivel- cludes those who have already developed irreversible chang-
mente, a prevenção de alterações crônicas(4,5,8,29,31,32). es. The patients from group I present tendinitis or partial
Esquematicamente, os pacientes portadores de lesões do ruptures and can be treated without surgery, at least initial-
manguito rotador podem ser divididos em três grupos – I: ly, with good chances of symptom cessation.
aqueles sem risco de desenvolver alterações irreversíveis num Group II includes patients with small, complete or mid-
futuro próximo com o tratamento não-cirúrgico; II: aqueles size lesions; subjects with less than 60 years of age; acute
em risco de desenvolvê-las; e III: aqueles que já as desenvol- ruptures of any size; and ruptures associates with recent
veram. Os pacientes do grupo I apresentam tendinite ou rup- dysfunction. Those patients should be surgically treated.
turas parciais e podem ser tratados, pelo menos inicialmente, Group III is made up of patients above 70 years of age,
de forma não-cirúrgica, com boas probabilidades de cessação having chronic ruptures. Those patients can be non-surgi-
dos seus sintomas. cally treated in most occasions(1).
No grupo II estão incluídos os pacientes portadores de le-
sões completas pequenas ou médias, indivíduos com menos CONSERVATIVE TREATMENT
de 60 anos de idade, as rupturas agudas de qualquer tamanho Conservative treatment consists in the combination of be-
e as rupturas associadas com disfunção recente. Esses devem low-cited modalities:
ser tratados cirurgicamente. Corticosteroid injection – It works decreasing the inflam-
O grupo III é composto por pacientes com mais de 70 anos matory process and, consequently, pain, thus facilitating re-
de idade portadores de rupturas crônicas. Esses podem ser habilitation. Noxious effects of those drugs are well known
tratados, na maioria das vezes, não cirurgicamente(1). (tissue atrophy and quality worsening, which may compli-
cate an eventual future surgical repair). For this reason,
TRATAMENTO CONSERVADOR they should be carefully used, with at the most three infiltra-
O tratamento conservador consiste na combinação das tions recommended, having a minimum interval of three
modalidades abaixo descritas: months among each of them (1,4,5,8).
Infiltração de corticosteróides – Atua diminuindo o pro- Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and ultrasound –
cesso inflamatório e, conseqüentemente, a dor, facilitando as- Although there are no controlled studies evaluating the ef-
sim a reabilitação. Os efeitos nocivos dessas substâncias são fectiveness of those modalities specifically for the treatment
bem conhecidos (atrofia e piora da qualidade tissular, que po- of rotator cuff lesions, they are widely used in everywhere.
deriam dificultar um eventual reparo cirúrgico futuro) e, por They work through increased blood flow, and decreasing
isso, devem ser usadas com cautela, sendo recomendadas no the inflammatory process (1,4,5,8).
máximo três infiltrações, com um intervalo mínimo de três Phonophoresis – In this modality, ultrasound is used to
meses entre elas(1,4,5,8). transdermally administrate steroid or nonsteroidal drugs to
Antiinflamatórios não-esteróides e ultra-som – Embora não avoid their systemic side effects. It has been widely employed,
existam estudos controlados avaliando a eficácia dessas mo- although its effectiveness has not been definitively proved
dalidades especificamente no tratamento das lesões do man- yet.
guito rotador, elas são amplamente utilizadas em todo o mun- Kinesiotherapy – It is the most important part of non-
do. Atuam aumentando o fluxo sanguíneo e diminuindo o surgical treatment, and is divided into two phases: in the 1st
processo inflamatório(1,4,5,8). phase, stretching exercises are instituted aiming to obtain
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Fonoforese – Nesta modalidade o ultra-som é utilizado para complete range of motion recovery; the 2nd phase consti-
a administração de medicamentos esteróides ou não-esterói- tutes of rotator cuff and scapular stabilizer strengthening
des por via transdérmica para evitar os seus efeitos colaterais and, afterwards, deltoid muscle reinforcement. Although
sistêmicos. É também amplamente utilizada, embora a sua some patients may successfully rehabilitate exercising only
eficácia não tenha sido ainda definitivamente provada. at home, the orientation and follow-up of a physical thera-
Cinesioterapia – É a parte mais importante do tratamento pist seems benefit most patients (1,5,8,29,30).
não-cirúrgico e é dividida em duas fases: na 1a são instituídos
os exercícios de alongamento com o objetivo de obter a recu- SURGICAL TREATMENT
peração completa das amplitudes do movimento; a 2a fase
constitui-se de exercícios de reforço para o manguito rotador Partial lesions (non-transfixing)
e os estabilizadores da escápula e, posteriormente, para o del- The surgical treatment of those lesions is indicated for
tóide. Embora alguns pacientes possam reabilitar-se com su- conservatively well-conducted and timely unsuccessful cases
cesso apenas com exercícios domiciliares, a orientação e o (generally from three to six months), and ranges from lesion
acompanhamento de um fisioterapeuta parece que os benefi- debridement and resection to tendon-tendon or tendon-bone
ciam em sua grande maioria(1,5,8,29,30). repair, with or without acromioplasty. The procedure may
be either performed by conventional, transdeltoid open or
TRATAMENTO CIRÚRGICO arthroscopically assisted approach, or for by a total arthro-
Lesões parciais (não-transfixantes) scopic approach. The latter poses important advantages over
O tratamento cirúrgico dessas lesões está indicado em ca- the open procedure. They include lower morbidity and post-
sos de insucesso após um tratamento não-cirúrgico bem con- operative discomfort, and the possibility of a complete joint
duzido e por um período de tempo suficiente (geralmente de and subacromial inventory, visualizing and, if needed, treat-
três a seis meses) e varia desde o desbridamento da lesão à ing all possible associated lesions. Lesion location, thick-
ressecção da mesma e reparo tendão-tendão ou tendão-osso, ness, and dimensions will dictate the procedure to be perfor-
com ou sem acromioplastia. O procedimento pode ser reali- med(4,8,29,33,34,35).
zado por via aberta convencional transdeltóidea, artroscopi- Bursal lesions are almost invariably associated to subac-
camente assistido (técnica do mini-open) ou por via totalmente romial impingement, and require an acromioplasty; if there
artroscópica. O último tem algumas vantagens importantes is less than 50% remaining of tendon thickness (by periop-
em relação ao procedimento aberto: menor morbidade e me- erative evaluation), they can be debrided. Larger lesions
nor desconforto pós-operatório e a possibilidade de um com- should be treated with resection and tendon-tendon or ten-
pleto inventário articular e subacromial, visualizando e, se don-bone sutures.
necessário, tratando todas as possíveis lesões associadas. A Intratendinous and articular lesions do not require acro-
localização, a espessura e as dimensões da lesão ditarão o mioplasty, except for obvious bone (hook-shaped acromi-
procedimento a ser realizado(4,8,29,33,34,35). um, anterior acromial or acromioclavicular osteophytes)
As lesões bursais são quase sempre associadas ao impacto or soft tissue (bursitis and/or coracoacromial ligament fi-
subacromial e requerem uma acromioplastia; se tiverem me- brillation, indicating chronic impingement) changes. Regard-
nos de 50% da espessura do tendão (avaliação peroperatória), ing lesion thickness and dimensions, the same criteria for
podem ser desbridadas. Lesões maiores devem ser tratadas bursal lesions are advocated. Some cases of PASTA (acro-
com ressecção e sutura tendão-tendão ou tendão-osso. nym for partial articular supraspinatus tendon avulsion),
As lesões intratendinosas e as articulares não requerem acro- where there are at least 25% of good quality tendon left,
mioplastia, a menos que existam óbvias alterações ósseas can be treated with tendon-bone arthroscopic sutures, with-
(acrômio ganchoso, osteófitos acromiais anteriores ou acro- out detachment of the healthy part (29,30).
mioclaviculares ou de tecidos moles (bursite e/ou fibrilações In specific cases of articular lesions due to posterosupe-
do ligamento coracoacromial indicativas de impacto crôni- rior impingement in throwing athletes, the treatment is based
co). Em relação à espessura e às dimensões da lesão, utili- on arthroscopic debridement, and the recognition and con-
zam-se os mesmos critérios preconizados para as lesões bur- comitant treatment of primary diagnoses such as instabili-
sais. Alguns casos de lesões parciais articulares denominadas ty, labral lesions, and posterior capsule contractures are
PASTA (do inglês partial articular supraspinatus tendon avul- important. A program of postoperative exercises for rotator
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LESÕES DO MANGUITO ROTADOR

sion), nas quais existam pelo menos 25% de tendão remanes- cuff and scapular stabilizers strengthening, with emphasis
cente de boa qualidade, podem ser tratados com suturas ar- to posterior capsule lengthening, should be established.
troscópicas tendão-osso sem desinserção da parte íntegra(29,30). Procedures of anterior capsular reconstruction, as well as
Nos casos específicos de lesões articulares por impacto posterior capsulotomy, may be eventually necessary. There-
póstero-superior em atletas arremessadores, o tratamento é fore, the choice of treatment depends on exact cause of the
baseado no desbridamento artroscópico, sendo importante lesion(2,3,26).
reconhecer os diagnósticos primários como instabilidade, le- Usually, partial lesion debridement, with or without ac-
sões labrais, contratura da cápsula posterior e tratá-las conco- romioplasty, may lead to good clinical results. However, those
mitantemente. Um programa de exercícios pós-operatórios procedures cannot change its natural history, precluding
para reforço do manguito rotador e dos estabilizadores esca- the progression towards complete ruptures. The arthroscopic
pulares, dando ênfase também ao alongamento da cápsula or the open repair of partial lesions that compromise more
posterior, deve ser estabelecido. Em algumas situações po- than 50% of the tendon seem to produce the most consistent
dem ser necessários procedimentos de reconstrução capsular clinical results (4,8,10,26,29,30).
anterior, como também de capsulotomia posterior. Portanto,
o tratamento de escolha depende da exata causa da lesão(2,3,26). Complete lesions (transfixing)
De maneira geral, os desbridamentos das lesões parciais, The surgical treatment as primary indication goes to in-
com ou sem acromioplastia, podem levar a bons resultados dividuals below 60 years of age having a small or mid-size
clínicos. Entretanto, não podem alterar a sua história natural, symptomatic, complete lesion of the supraspinatus and/or
impedindo-as de progressão para rupturas completas. O repa- subscapularis, or for those with a chronic rupture, but with
ro artroscópico ou o aberto de lesões parciais que comprome- recent shoulder dysfunction.
tem mais de 50% do tendão parecem produzir os resultados The traditional, open repair has been replaced in recent
clínicos mais consistentes(4,8,10,26,29,30). years by arthroscopic repair, due to its several advantages(4,
5,8,10,36,37,38,39,40)
.
Lesões completas (transfixantes)
O tratamento cirúrgico como primeira indicação é para in-
divíduos com idade de até 60 anos portador de uma lesão IMPORTANT ASPECTS OF THE OPEN REPAIR
completa sintomática pequena ou média do supra-espinhal e Exposure – The anterosuperior approach, between the
ou do subescapular, ou ainda aquele com uma ruptura crôni- anterior and the middle deltoid muscles, is the most com-
ca, mas com disfunção recente do ombro. monly employed, providing an excellent view of the rotator
O reparo por via aberta clássico, consagrado pelo tempo, cuff. The anterior deltoid should be detached from the acro-
vem sendo substituído nos últimos anos pelo reparo artroscó- mium as a thick, sole flap, at a maximum distance of 2 cm;
pico em virtude de inúmeras vantagens deste último(4,5,8,10,36, its firm transosseous reattachment at the end of procedure
37,38,39,40)
. is essential. Postoperative detachment of the deltoid muscle
is a catastrophic complication for shoulder function and its
ASPECTOS RELEVANTES DO REPARO ABERTO treatment is mostly unsatisfactory.
Exposição – A abordagem ântero-superior entre os deltói- Deltopectoral approach, used in selected cases of sub-
des anterior e médio é a mais utilizada e proporciona excelen- scapularis ruptures to facilitate a safe dissection under the
te visão do manguito rotador. O deltóide anterior deve ser conjoint tendon, can be superiorly extended if an approach
desinserido do acrômio como um retalho espesso, único, por to rotator cuff posterosuperior components is needed(4,5,8,28,
uma distância máxima de 2cm, sendo essencial a sua firme 32,33,35,36,38).

reinserção transóssea no fim do procedimento. A desinserção Acromioplasty – Described by Neer, the anteroinferior
pós-operatória do deltóide é uma complicação catastrófica para acromioplasty continues to be the standard procedure(18).
a função do ombro e o seu tratamento, na maioria das vezes, é However, it should only be performed if there are obvious
insatisfatório. signs of subacromial impingement. In cases of large or mas-
O acesso deltopeitoral, utilizado em casos selecionados de sive chronic lesions, most authors do not advocate the pro-
rupturas do subescapular para facilitar uma dissecção segura cedure, so that an anteroposterior humeral head sublux-
sob o tendão conjunto, pode ser estendido superiormente se ation is prevented (4,8,28,32,35,36,38).
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houver necessidade de abordagem dos componentes póstero- Os acromiale – Its approach will depend on the size (pre-
superiores do manguito rotador (4,5,8,28,32,33,35,36,38). acromial, mesoacromial, meta-acromial, and base-acromi-
Acromioplastia – Descrita por Neer, a acromioplastia ânte- al), and its relation with the symptoms. Some os acromiale
ro-inferior continua a ser o procedimento padrão(18). Entre- are asymptomatic and need not to be approached. Those
tanto, só deve ser realizada se existirem óbvios sinais de im- that present evident perioperative mobility or important de-
pacto subacromial. Em casos de lesões crônicas grandes ou generative changes need to be treated. The os preacromial
maciças, a maioria dos autores desaconselha a sua realização can be resected. Other types should be submitted to osteo-
com o intuito de prevenir a subluxação ântero-superior da ca- synthesis using the tension band principle (with Kirschner
beça umeral(4,8,28,32,35,36,38). wires or cannulated screws and wiring), and autologous bone
Os acromiale – A sua abordagem dependerá do seu tama- graft (4,5,8,28,32,33,35,36,38).
nho (pré-acrômio, meso-acrômio, meta-acrômio e base-acrô- Acromioclavicular joint – Not all acromioclavicular joint
mio) e da sua relação com a sintomatologia. Alguns os acro- arthrosis radiographically observed are symptomatic. There-
miale são assintomáticos e não precisam ser abordados. fore, it is important to preoperatively determine – if neces-
Aqueles que apresentarem mobilidade peroperatória eviden- sary with an intra-articular infiltration of 1% lidocaine – if
te ou alterações degenerativas importantes devem ser trata- there is any relation with symptoms. When symptomatic, it
dos. Os pré-acrômios podem ser ressecados. Os outros tipos should be treated with the excision of clavicle outer edge.
devem ser submetidos a osteossíntese pelo princípio da ban- Subacromial bursa – This structure contributes for the
da de tensão (com amarrilhos e fios de Kirschner ou parafu- perfect subacromial sliding, and should only be resected if
sos canulados) e enxerto ósseo autólogo(4,5,8,28,32,33,35,36,38). obviously inflamed or degenerated, or in an enough amount
for lesion visualization.
Articulação acromioclavicular – Nem toda artrose acro-
Biceps long head – It is a passive stabilizer of the humer-
mioclavicular observada radiograficamente é sintomática. Por
al head in abduction, and an active stabilizer in shoulders
esse motivo, é importante determinar pré-operatoriamente, se
with rotator cuff lesions. Thus, its tenodesis is only advocat-
necessário com uma infiltração intra-articular de lidocaína a
ed in cases of instability (medial dislocation) or in lesions
1%, se a mesma tem relação com os sintomas. Quando sinto-
in excess of 50% of thickness.
máticas, devem ser tratadas com a excisão da extremidade
Rotator cuff handling – The tendon should be completely
externa da clavícula.
released, mobilized and reinserted without tension. Rein-
Bursa subacromial – Esta estrutura contribui para o perfei- sertion should be performed with #2 non-absorbable Ma-
to deslizamento subacromial e só deve ser ressecada se obvia- son-Allen type sutures, with transosseous or anchor fixa-
mente inflamada ou degenerada ou na quantidade suficiente tion, and a 1-cm distance between them and the greater
para a visualização da lesão. tuberosity should be respected. The creation of a deep bone
Cabeça longa do bíceps – Trata-se de um estabilizador pas- groove for the previously advocated reattachment has been
sivo da cabeça umeral em abdução e um depressor ativo da replaced by the simple removal of soft tissue, with local cor-
mesma em ombros com lesões do manguito rotador. Dessa tical bone sparing to increase its resistance to traction(4,5,8,
forma, a sua tenodese só está indicada em casos de instabili- 28,32,33,35,36,38)
.
dade (luxação medial) ou de lesões de mais de 50% da sua Recent studies have proved equivalent fixation strength
espessura. among transosseous sutures and anchors; the latter have
Manuseio do manguito – O tendão deve ser completamen- showed better results under cyclic loading(38).
te liberado, mobilizado e reinserido sem tensão. A reinserção As a personal choice, we immobilize operated patients on
deve ser realizada com fios inabsorvíveis no 2 através de pon- an arm sling with abduction support for a four-week period.
tos do tipo Mason-Allen, com fixação transóssea ou com ân-
coras, devendo ser respeitada a distância de 1cm entre os RELEVANT ASPECTS OF THE
mesmos e entre estes e o tubérculo maior. A confecção de um ARTHROSCOPIC REPAIR
sulco ósseo profundo para a reinserção, antes preconizada, The indications for the fully arthroscopic repair and ar-
vem sendo substituída pela simples retirada dos tecidos mo- throscopically assisted repair (considered a transition pro-
les, com preservação da cortical óssea local para aumentar a cedure in the learning curve) are the same as those of the
sua resistência à tração(4,5,8,28,32,33,35,36,38). open repair. Therefore, patients unable to tolerate an open
632 Rev Bras Ortop _ Vol. 39, Nos 11/12 – Nov/Dez, 2004
LESÕES DO MANGUITO ROTADOR

Estudos recentes comprovaram resistências de fixação equi- procedure or its postoperative rehabilitation program are
valentes entre os pontos transósseos e as âncoras; estas últi- not candidates for the arthroscopic repair in the belief that
mas mostraram resultados um pouco melhores sob cargas cí- this could be a minor procedure.
clicas(38). Glenohumeral joint – As already mentioned, the greatest
Temos como conduta pessoal imobilizar os pacientes ope- advantage of arthroscopy lies in the possibility of detection
rados com tipóia com suporte de abdução por um período de and treatment of associated lesions that require a specific
quatro semanas. procedure. Its incidence is estimated as 12.5%(8,30,35,36,37,38,39,
40,41,42)
.
ASPECTOS RELEVANTES DO REPARO Lesion classification – Rotator cuff lesions can have sev-
ARTROSCÓPICO eral configurations (L-shaped, inverted L-shaped, V-shaped,
As indicações para o reparo totalmente artroscópico e para U-shaped, crescent-shaped), being fundamental that the sur-
o artroscopicamente assistido (este último considerado um geon understands its geometry before the repair attempt. It
procedimento de transição na curva de aprendizagem para o is also important that the surgeon assess the degree of ten-
primeiro) são as mesmas que as do reparo aberto. Portanto, os don mobility and the possibility of its reattachment without
pacientes incapazes de tolerar um procedimento aberto ou o tension. The understanding of lesion geometry leads the
seu programa de reabilitação pós-operatória não são candida- surgeon to a tendon-tendon suture technique for L-, V-, and
tos ao reparo artroscópico na crença de que este seja um pro- U-shaped lesions. They allow minimizing of apparently ir-
cedimento menor. reparable lesions through the biomechanical principle of
Articulação glenoumeral – Como já mencionado anterior- margin convergence, and a virtually free of tension bone
mente, a grande vantagem da artroscopia reside na possibili- reattachment. Crescent-shaped lesions are rebuilt with ten-
dade da detecção e do tratamento de lesões associadas que don-bone sutures, using metal or biodegradable material
requeiram um procedimento específico. Sua incidência é es- anchors. Modern techniques of arthroscopic knotting en-
timada em 12,5%(8,30,35,36,37,38,39,40,41,42). able the assembly with a resistance comparable to that of
Classificação da lesão – As lesões do manguito rotador open techniques.
podem ter várias configurações (em “L”, em “L” invertido, Acromium, acromioclavicular joint, and preparation of
em “V”, em “U”, em crescente), sendo fundamental que o the bone bed for reattachment – The criteria are identical to
cirurgião entenda a sua geometria antes de tentar repará-las. those already mentioned for the open repair.
É importante também que o cirurgião avalie o grau de mobili- Anchor placement – They are placed at the greater tuber-
dade do tendão e a possibilidade de sua reinserção sem ten- osity, immediately lateral to the articular margin of the hu-
são. O entendimento da geometria da lesão faz com que o meral head. Two sutures are preferably used for each an-
cirurgião use a técnica de sutura tendão-tendão nas lesões em chor, to decrease the number of anchors, and to increase the
“L”, “V” e “U”. Elas permitem a minimização de lesões apa- suture safety(12,13,15,16,19,20,21,22).
rentemente irreparáveis através do princípio biomecânico da The subscapularis tendon lesions, isolated or anterosu-
convergência de margens e uma reinserção óssea virtualmen- perior, have been historically approached by open tech-
te livre de tensão. As lesões em crescente são reconstruídas niques. Reports on satisfactory results with arthroscopic
através de sutura tendão-osso, usando-se âncoras metálicas technique recently appeared in the literature(42,43).
ou de material biodegradável. As técnicas modernas de con-
fecção de nós artroscópicos possibilitam montagens com re- MASSIVE LESIONS
sistências comparáveis às das técnicas abertas. They can be defined by two different ways: those with a
Acrômio, articulação acromioclavicular e preparação do diameter in excess of 5 cm, or those with complete ruptures
leito ósseo para reinserção – Os critérios são idênticos aos já of two or more tendons.
mencionados para o reparo aberto. Massive lesions do not necessarily mean that they are not
Colocação das âncoras – Elas são colocadas imediatamente reparable. Some younger patients may sustain massive trau-
laterais à margem articular da cabeça umeral, no tubérculo matic lesions that are perfectly reparable, having an immedi-
maior. Preferencialmente, usam-se dois fios em cada âncora, ate arthroscopic or open surgical indication. Chronic massi-
para diminuir o número de âncoras e aumentar a segurança da ve ruptures are associated to profound degenerative changes.
sutura(12,13,15,16,19,20,21,22). Reparability criteria more frequently used include the acro-
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As lesões do tendão do subescapular, isoladas ou ântero- miohumeral distance, the distance of the tendon from its
superiores, têm sido historicamente abordadas por técnicas attachment, the tendon thickness and the degree of fatty de-
abertas. Recentemente, apareceram na literatura relatos de re- generation from rotator cuff muscles. Patients with acromi-
sultados satisfatórios, usando-se a técnica artroscópica(42,43). ohumeral distance < 7 mm and fatty degeneration in stages
3 and 4 are considered irreparable lesions, and are not can-
LESÕES MACIÇAS didates for the surgical repair (31,32,33,35,36,38,39,40).
Podem ser definidas de duas maneiras: aquelas que têm o Patients with irreparable massive lesions and satisfacto-
diâmetro maior que 5cm ou aquelas com rupturas completas ry function, but symptomatic and refractory to non-surgical
de dois ou mais tendões. treatment, can benefit from arthroscopic treatment (debri-
Lesões maciças não significam, necessariamente, irrepara- dement of lesion edges, synovectomy, and biceps long head
bilidade. Alguns pacientes mais jovens podem sofrer lesões tenotomy, if degenerated or dislocated), yielding satisfacto-
traumáticas maciças que são perfeitamente reparáveis e de ry pain relief.
indicação cirúrgica imediata, artroscópica ou aberta. As rup- Younger, active patients with significant dysfunction may
turas maciças crônicas são associadas com profundas altera- eventually benefit from a partial arthroscopic repair of the
ções degenerativas. Os critérios de reparabilidade mais fre- lesion or, as an ultimate option, from muscle transfer proce-
qüentemente utilizados são a distância acromioumeral, o dures; the upper subscapularis or the pectoralis major are
distanciamento do tendão de sua inserção, a espessura do ten- used for the treatment of anterosuperior lesions, and the
dão e o grau de degeneração gordurosa dos músculos do man- upper trapezius or the latissimus dorsi are employed for
guito rotador. Pacientes com distância acromioumeral < 7mm posterosuperior lesions, being the latter more frequently used
e degeneração gordurosa nos estágios 3 e 4 têm lesões consi- for these cases (31,32,33,35,36,38,39,40,42,43).
deradas irreparáveis e não são candidatos ao reparo cirúrgi-
co(31,32,33,35,36,38,39,40). ROTATOR CUFF ARTHROPATHY
Portadores de lesões maciças irreparáveis com função sa-
This entity can be defined as a massive rupture accompa-
tisfatória, mas sintomáticos e resistentes ao tratamento não-
nied by glenohumeral arthrosis, in the absence of other dis-
cirúrgico, podem beneficiar-se do tratamento artroscópico
eases capable of producing those changes (primary osteoar-
(desbridamento das bordas da lesão, sinovectomia e tenoto-
thritis, rheumatoid arthritis, sequels of infection or trauma,
mia da cabeça longa do bíceps, se degenerada ou luxada),
metabolic diseases, neuroarthropathies, avascular necro-
com alívio satisfatório da dor.
sis). Its etiology is unknown, but several theories have been
Pacientes mais jovens e ativos com disfunção significativa
described, including mechanical and rheumatic ones. Only
podem eventualmente beneficiar-se de um reparo artroscópi-
a small percentage of patients with rotator cuff lesions de-
co parcial da lesão ou, como opção final, de procedimentos
velop arthropathy (4,5,8,28,31,33,35,42).
de transposição muscular; o subescapular superior ou o peito-
The typical patient is a senior individual (mean, 69 years
ral maior são utilizados no tratamento das lesões ântero-supe-
of age), female sex (3:1 female/male ratio), with chronic
riores e o trapézio superior ou o grande dorsal, nas lesões
pain and functional disability, usually without a history of a
póstero-superiores, sendo este último o mais freqüentemente
significant traumatic event.
utilizado nesses casos(31,32,33,35,36,38,39,40,42,43).
The characteristic radiographic aspects include complete
ARTROPATIA DO MANGUITO ROTADOR glenohumeral narrowing, collapse of the superior aspect
from the humeral head cartilage, the absence of large os-
Essa entidade pode ser definida como uma ruptura maciça
teophytes as in osteoarthritis, the proximal migration of the
acompanhada de artrose glenoumeral, na ausência de outras
humeral head eroding the acromium (acetabularization),
afecções capazes de produzir essas alterações (osteoartrose
greater tuberosity attenuation (femoralization), and the pres-
primária, artrite reumatóide, seqüelas de infecção ou trauma,
ence of sclerosis and subchondral bone cysts(4,28,33,35,45,46,47).
doenças metabólicas, neuroartropatias, necrose avascular). Sua
etiologia é desconhecida, mas existem várias teorias descri-
CONSERVATIVE TREATMENT
tas, entre elas a mecânica e a reumática. Somente uma peque-
na percentagem de pacientes com lesões do manguito rotador It is based on antalgic and anti-inflammatory measures,
desenvolve a artropatia(4,5,8,28,31,33,35,42). and should always be the first step(4,11,13,15,24,25).
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LESÕES DO MANGUITO ROTADOR

O paciente típico é um indivíduo idoso (média de idade de SURGICAL TREATMENT


69 anos), do sexo feminino (3:1 fem./masc.), com dor e inca-
It is indicated for cases of important pain that is refracto-
pacidade funcional crônicas, geralmente sem história de um
ry to non-surgical, prolonged treatment.
evento traumático significativo.
Treatment options include arthroscopic debridement, ar-
Os aspectos radiográficos característicos são o completo
throdesis, constrained arthroplasties (reversed or not), semi-
pinçamento glenoumeral, o colapso do aspecto superior da
constrained and unconstrained arthroplasties, hemiarthro-
cartilagem da cabeça umeral, a ausência de grandes osteófi-
plasty, and resection arthroplasty. The hemiarthroplasty is
tos como na osteoartrose, a migração proximal da cabeça
the most popular procedure. A kind of reverse, semicon-
umeral erodindo o acrômio (acetabularização) e atenuando o
strained total arthroplasty has been increasingly used, with
tubérculo maior (femoralização) e a presença de esclerose e
promising results in patients who were followed-up from
cistos ósseos subcondrais(4,28,33,35,45,46,47).
five to seven years(4,5,8,28,33,35,45,46,47).
TRATAMENTO CONSERVADOR
Baseia-se em medidas antálgicas e antiinflamatórias e deve
sempre ser o primeiro passo(4,11,13,15,24,25).

TRATAMENTO CIRÚRGICO
Está indicado em casos de dor importante refratária ao tra-
tamento não-cirúrgico prolongado.
As opções de tratamento incluem o desbridamento artros-
cópico, a artrodese, as artroplastias contidas (reversas ou não),
não-contidas e semicontidas, a hemi-artroplastia e a artroplastia
de ressecção. A hemi-artroplastia é o procedimento mais po-
pular. Um tipo de artroplastia total semicontida reversa vem
sendo usada nos últimos anos, com resultados promissores
em pacientes acompanhados entre cinco e sete anos(4,5,8,28,33,35,
45,46,47).

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