UNIVERSIDAD PÚBLICA DE EL ALTO CARRERA DE ENFERMERIA

PROCESO DE ENFERMERIA

I. DATOS PERSONALES.
Nombre y Apellidos: Erika Alanoca Quispe
Edad: 23 años
Estado civil: Unión estable
Ocupación: Estudiante
Procedencia: La Paz - Murillo – El Alto
Residencia: Z. Huayna Potosí C. Cochabamba N°3202
Grado de instrucción: Bachiller
Institución: Hospital Del Norte
Servicio: Hospitalización Ginecológica
Fecha de Internación: 27 - 02 - 2022
Fuente de información: Paciente
Día de la valoración: 27 – 02 - 2022
II. ANAMNESIS
2.1. Motivo de consulta:
 Dolor abdominal
2.2. Historia de la Enfermedad actual:
Paciente refiere cuadro clínico de inicio el 27-02-2022 por la tarde aproximadamente
a horas 17:00 caracterizado por la presencia de dolor abdominal de tipo
contracciones uterinas dolorosas de leve intensidad a moderada de manera
intermitente razón por la cual acude a su centro de salud Huayna Potosí donde es
valorada y referida a nuestro hospital con los diagnósticos de embarazo de 32
semanas amenaza de parto prematuro, a su ingreso paciente refiere misma
sintomatología, niega datos de vaso espasmo.
2.3. Antecedentes personales patológicos:
 No refiere ninguno de importancia.
2.4. Antecedentes personales no patológicos:
 Vivienda: Con propia vivienda cuenta con luz, agua y alcantarillado.

P.A.E. ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICO Pá gina 1

 UNIVERSIDAD PÚBLICA DE EL ALTO CARRERA DE ENFERMERIA

 Hábitos alimenticios: Variada 3 veces al día comidas principales niega hábitos

tóxicos, ni tabáquicos, ni enolicos.
 Ocupación: Estudiante
 Religión: católica.
 Hábitos Higiénicos: Diuresis 2 veces al día, catarsis una vez al día.
2.5. Antecedentes ginecológicos:
 G: 0 P: 0 Ab: 0
 Menarca: 13 años
 FUM: 12 - 07- 21
2.6. Antecedentes familiares:
 PADRE: Aparentemente sano.
 MADRE: No refiere ninguna enfermedad.
 HERMANOS: Aparentemente sanos.
 HIJOS: No cuenta.
III. EXAMEN FÍSICO GENERAL
Paciente poco álgida, consciente, orientada en las 3 esferas, con piel y mucosas
hidratadas levemente pálidas.
SIGNOS VITALES :
T= 36.2ºC, FC = 87 lat. x min, FR= 20x min. PA=128/85mmHg.
Sat.O2= 99% Peso=58 Kg. Talla= cm
3.1 Examen físico segmentario
 CABEZA Y CUELLO
Normocefalo sin presencia de depresiones ni abultamientos, cuello cilíndrico sin
presencia de adenopatías.
 CARA
Simétrica de tez morena, piel y mucosas hidratadas levemente pálidas ceja en
escasa cantidad bien implantadas.
 OJOS
Pupilas medianas (2mm.), isocoricas, foto reactivas, con movimientos oculares
normales.

P.A.E. ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICO Pá gina 2

UNIVERSIDAD PÚBLICA DE EL ALTO CARRERA DE ENFERMERIA

 NARIZ
Tamaño mediano simétrico, fosas nasales permeables, sin presencia de lesiones
ulcerosas ni desvió de tabique nasal.
 BOCA
Tamaño normal simétrica, labios delgados y mucosa oral hidratada levemente
pálida con piezas dentarias conservadas, labios hidratadas levemente pálidas.
 OREJAS
Pabellones auriculares simétricos en relación a la cara, conducto auditivo externo
permeable con presencia de cerumen en ambos conductos. Sin disminución de
agudeza auditiva.
 TÓRAX
Simétrico, amplexacion y amplexion conservados.
 CORAZÓN
Ruidos rítmicos normofoneticos, sin soplos, ni ruidos sobre agregados.
 MAMAS
Blandas no secretantes de calostro.
 ABDOMEN
Globoso a expensas de útero gestante con, producto vital.
 GENITALES EXTERNOS
Puño percusión renal bilateral derecho positivo.
 EXTREMIDADES
Tono y trofismo conservados sin presencia de edemas.
 NEUROLOGICA
Integro, lucida, consciente, orientada en las 3 esferas.
EXAMEN OBSTETRICO
o SITUACION: Oblicua.
o PRESENTACION: Cefálico.
o POSICION: Dorso derecho.
o VARIEDAD DE POSICION: No valorable
o MEMBRANAS: Integras.
o PLANO: Insinuado primer plano
o PELVIS: No viable.

P.A.E. ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICO Pá gina 3

 UNIVERSIDAD PÚBLICA DE EL ALTO CARRERA DE ENFERMERIA

o AFU: 25 cm.
o FCF: 138 Lpm.
o ACTIVIDAD UTERINA: 1/ 10/ 15´´
o PESO APROXIMADO DEL PRODUCTO: 2015 gramos.
o DILATACION: Ausente.
o BORRAMIENTO: Ausente.
DIAGNOSTICO MEDICO ACTUAL
 Primigesta nulípara.
 Embarazo de 32 semanas por FUM.
 Producto único vivo con FCF 135 Lpm.
 Amenaza de parto prematuro.
 ITU a DC.
 Covid positivo extrainstitucional.
 Trastorno hipertensivo del embarazo- preclampsia sin datos de severidad.
IV. DESCRIPCION DE LA PATOLOGÍA
AMENAZA DE PARTO PREMATURO
DEFINICION: Presencia de contracciones con un ritmo de 4 cada 20 minutos o de 8 en
60 minutos entre las 22 y 37 semanas de gestación.
FISIOPATOLOGIA:
Endocrino hormonal: sintesis de mediadores quimicos, prematura activacion del eje
hipotalamo hipofisis materno fetal.
Isquemico infeccioso: anormal desarrollo vascular utero placentario.
Mecanico: sobre distension uterina.
Causas geneticas.
Declinacion de la accion de la progesterona.
Reaccion inmonologica anormal.
Enfermedad cervical.
Fenomeno alergico.
Desorden endocrino.
Causas desconocidas.

P.A.E. ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICO Pá gina 4

UNIVERSIDAD PÚBLICA DE EL ALTO CARRERA DE ENFERMERIA

ETIOLOGIA
Maternas: Enfermedad sistémica grave, patología abdominal no obstétrica grave,
abuso de drogas, eclampsia/ preclampsia, traumatismos.
Uterinas: Malformaciones, sobredistension aguda, miomas, deciduitis, actividad uterina
idiopática.
Placentarias: Abrupto placentario, placenta previa, corioangioma, sangrado marginal
por la placenta.
Líquido amniótico: Polihidramnios, RPM, infección intramniotica subclínica,
corioamnionitis clínica.
Fetales: Malformación fetal, gestación múltiple, hidropesía fetal, restricción de
crecimiento intrauterino (CIR) sufrimiento o fetal agudo, muerte fetal.
Cervicales: Incompetencia cervical, cervicitis, vaginitis aguda.
MANIFESTACIONES CLINICAS
(suelen ser inespecíficos)
 Contracciones frecuentes dolorosas o indoloras (más de 4 por horas).
 Calambres.
 Presión pélvica.
 Dolor lumbar sordo.
 Molestias en hipogastrio tipo cólicos (dolor tipo menstrual).
 Excesivo flujo vaginal.
 Hemorragia vaginal discreta.
Signos de alarma
 Dilatación cervical > 4cm, con D.U. regular.
 Prematuridad extrema.
 Disminución de variedad y/o aparición de desaceleración en el test no
estresante.
 Taquicardia fetal previa a uso de cotoliticos.
 RPM.
 Hipertermia materna (corioamnionitis).
 Hemorragia (evaluar inserción placentaria y bienestar fetal).
 Leucocitosis con desviación izquierda.
MEDIOS DE DIAGNOSTICO

P.A.E. ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICO Pá gina 5

UNIVERSIDAD PÚBLICA DE EL ALTO CARRERA DE ENFERMERIA

Historia clínica.
Edad gestacional entre 22 y 37 semanas de amenorrea confiable, a partir de la
fecha ultima de menstruación. Si hay dudas debe establecerse por
antropometría.
Ecografía o por pruebas de madurez fetal, mediante análisis de líquido
amniótico.
Evaluación dinámica uterina: contracciones uterinas que ocurren con frecuencia
mayor de 1 en 10 minutos duración mayor de 30 segundos, durante un periodo
de 60 segundos.
Modificaciones cervicales (tacto vaginal).
El diagnostico deberá realizarse mayormente en pacientes entre 20 y 36.6
semanas de gestación si las cc uterinas ocurren con una frecuencia de 4 en 20
minutos u 8 a 60 minutos y están acompañadas de RPM dilatación cervical > 2
cm, borramiento cervical 50% o cambios detectados en exámenes seriados.
Fibronectina fetal: La presencia de fibronectina (>50mg/ml) en la secreción
cervico vaginal presenta un riesgo incrementado para el nacimiento pretermino,
mientras que su excelente valor predictivo es tranquilizador especialmente dentro
de un periodo de 15 días por lo que es clínicamente útil para descartar
nacimiento prematuro en pacientes sintomáticos. La fibronectina fetal y la eco TV
fueron moderadamente exitosos para predecir el parto prematuro, pero
resultaron sumamente útiles para identificar a aquellas pacientes que no
presentaron riesgo inmediato de parto prematuro evitando así las intervenciones
innecesarias.
Estriol en saliva: El nivel de estriol en suero materno es un marcador de la
actividad adrenal fetal. Tiene un aumento importante 3 o 4 semanas antes del
nacimiento tanto en partos de termino como en pretermino. Los niveles de estriol
en saliva se correlacionan con los niveles de estriol séricos.
Test rápido (phlGFBP): La presencia de phlGFBP-1 es predictiva de parto
prematuro (<37 semanas de gestación). Los resultados son prometedores dado
que es un test rápido y de fácil aplicación.
Estudios complementarios:

P.A.E. ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICO Pá gina 6

UNIVERSIDAD PÚBLICA DE EL ALTO CARRERA DE ENFERMERIA

Rutina, cultivo de orina y cervicovaginales: Para la detección de Mycoplasma,

ureaplasma, Chlamydia, Streptococo beta y gérmenes comunes. Las bacteriurias
sintomáticas, las cervicitis gonocócicas y vaginosis bacteriana están asociadas
con amenaza de parto prematuro.
Ecografía obstétrica transvaginal: Para la medición de la longitud cervical,
dilatación del orificio interno y presencia del signo del embudo en gestaciones
menores de 28 semanas.
Monitoreo fetal: Semanal en gestaciones mayores o igual a 32 semanas sin
otra patología que indique aumentar su frecuencia.
TRATAMIENTO
 Decúbito lateral izquierdo.
 Colocar vía segura con cloruro de sodio al 9% 1000cc, pasar 500cc en una
hora y luego pasar 60 gotas por minuto.
 Reposo en cama.
 Corticoesteroides ayudan a promover la madurez pulmonar del feto.
 Sulfato de magnesio dosis de ataque y PMV
 Tocoliticos (nifidipino)
 Hidratación
 Control constante de exámenes
 Hospitalización.
COMPLICACIONES
Corto plazo:
 Síndrome de dificultad respiratoria (SDR).
 Hemorragia intraventricular (HIV).
 Leucomalacia periventricular.
 Enterocolitis necrotizante (ECN).
 Displasia broncopulmonar (DBP).
 Sepsis.
 Persistencia del ductus arterioso.
 Parálisis cerebral.
 Retardo mental.
 Retinopatía del prematuro.

P.A.E. ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICO Pá gina 7

 UNIVERSIDAD PÚBLICA DE EL ALTO CARRERA DE ENFERMERIA

CUIDADOS DE ENFERMERÍA
 Control de signos vitales en horario.
 Reposo decúbito lateral.
 Reposo absoluto.
 Valorar contracciones uterinas: intensidad, tono, duración, frecuencia.
 Realizar tto. Sulfato de magnesio dosis de ataque y PMV.
 Administrar Betametasona 12mg (2 dosis) según prescripcion.
 Vendaje de extremidades inferiores
 Elevación de miembros inferiores
 Ayudar con las actividades diarias al paciente durante la hospitalización.
 Educar al paciente sobre los signos de alarma.
 Ofrecer a la paciente la chata para evitar complicaciones en el reposo absoluto.
 Brindar cuidados de higiene y confort en cama.
 Informar a la paciente sobre el riesgo que genera la ambulación en su situación
 Valorar la escala analógica o Eva.
 Administrar tocoliticos (3 dosis) cada 15 minutos.
 Asistir con ayuda psicológica escuchando a la paciente sobre su situación actual
con la mayor comprensión posible.
V. CUADRO COMPARATIVO
SIGNOS Y SÍNTOMAS SIGNOS Y SÍNTOMAS QUE
DE LA PATOLOGÍA SEGÚN TEORÍA PRESENTA EL PACIENTE
 Contracciones frecuentes  Si.
dolorosas o indoloras (más de 4
por horas).
 Calambres.  Si.
 Presión pélvica.  Si.
 Dolor lumbar sordo.  Si.
 Molestias en hipogastrio tipo  Si.
cólicos (dolor tipo menstrual).
 Excesivo flujo vaginal.  No.
 Hemorragia vaginal discreta.  No.
 Contracciones uterinas.  Si.

P.A.E. ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICO Pá gina 8

 UNIVERSIDAD PÚBLICA DE EL ALTO CARRERA DE ENFERMERIA

 cefalea  Si.

VI. PRUEBAS DIAGNOSTICAS RESULTADOS DE EXAMENES

COMPLEMENTARIOS (EXPEDIENTE)
PRUEBA CELULA VALOR RESULTA COMENTARIO
DIAGNOS S NORMAL DOS DE
TICA LA
PACIENTE
.

PRUEBA CELULA VALOR

DIAGNOS S NORMAL LA COMENTARIO
TICA

HEMOGRA
MA Glob. 4.000 – Se evidencian alteraciones en los
Blancos 10000 componentes de glóbulos blancos no se
13.71 encuentran dentro de los parámetros
normales

50 -70% 84.2% Se observa neutrófilos con alteraciones

Neutrófi- elevadas.
los

Monocit 2 – 8% 3.2% Se observa cantidad de monocitos

o- dentro de los parámetros normales
tos

P.A.E. ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICO Pá gina 9

UNIVERSIDAD PÚBLICA DE EL ALTO CARRERA DE ENFERMERIA

Eosinofi 1-4% 0.1% Eosinofilos dentro de parámetros

los anormales

Recuen- 3.5 – 5.0 4.99 Se evidencia recuento de glóbulo rojo

To de Millones dentro de parámetros normales.
glóbulos de células
rojos por
microlitros

Hemogl 11 - 15 16.3 g/dL se observa cantidad de hemoglobina

obina g/dL elevado, no se encuentra dentro de los
parámetros normales.
hematoc 37- 47% 47.9 La cantidad de sangre total compuesta
rito de glóbulos rojos se encuentra elevada,
dentro de parámetros anormales.
MCV 80.0- 96.1 fL. Se observa MCV dentro de los
100fL parámetros normales.

plaqueta 100- 222/uL Células plaquetarios dentro de

s 300/uL parámetros normales.

PRUEBA CELULAS VALOR RESULTAD COMENTARIO

DIAGNOS NORMAL OS DE LA
TICA PACIENTE.
Examen glicemia 70 – 102.8 mg/dL. Dentro de los parámetros normales
químico 110mg/dL
HB 4.5 – 7.0% 5.6% No se refiere alteraciones.
Glicosilada
creatinina 0.6 – 1.05 mg/ dL. Dentro de parámetros normales
Perfil renal 1.4mg/ dL.

P.A.E. ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICO Pá gina

10
UNIVERSIDAD PÚBLICA DE EL ALTO CARRERA DE ENFERMERIA

básico urea 15 – 45mg/ 27.1mg/ dL. Dentro de parámetros normales.

dL
NUS/BUS 12.6mg/ dL. 7-20mg/ dL. Sin alteraciones.
Bilirrubina Hasta 1.0 0.6 mg/ dL. En parámetros normales.
Perfil total mg/ dL.
hepático
Bilirrubina 0.1 - 0.2 0.1 mg/ dL. Dentro de los parámetros normales
directa mg/ dL.

Bilirrubina 0.5 mg/ dL. Dentro de los parámetros normales

indirecta

Albumina 3.4 – 5.3 2.6 mg/ dL. Dentro de los parámetros normales
mg/ dL.

ELECTRIL Sodio 135 – 145 138mmol/L

ITOS mmol/L Dentro de los parámetros normales

Potasio 3.5 – 5.3 4.2mmol/L Dentro de los parámetros normales

mmol/L
Cloro 96 – 111 110mmol/L Dentro de los parámetros normales
mmol/L
200 – 480 491.5UI/L Con alteraciones no se encuentran
OTRAS LDH UI/L dentro de los parámetros
ENCIMAS normales.

26-189UI/L 48.5UI/L Dentro de los parámetros normales

PRUEBAS CK-NAC

P.A.E. ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICO Pá gina

11
 UNIVERSIDAD PÚBLICA DE EL ALTO CARRERA DE ENFERMERIA

CARDIA
CAS CK-MB 0-24UI/L 8.4UI/L Dentro de los parámetros normales

ANALISIS DE ORINA
Color: AMARILLO Aspecto: LIGERAMENTE Densidad: 1010
OPALESCENTE
Reacción: ACIDA Espuma: FUGAZ
EXAMEN QUIMICO
ALBUMINA Negativo
DOSIFICACION DE PROTEINAS 300mg/dl (+++)

GLUCOSA Negativo
CETONA Negativo
SANGRE Negativo

PIGMENTOS BILIARES Positivo

UROBILINOGENO 1EUU
NITRITOS Negativo
BILIRRUBINA negativo
SEDIMENTO
hematies 0 A 2 por campo
Células epiteliales 1 A 2 por campo
bacterias Moderada cantidad
leucocitos 4 A 5 por campo
Cilindro hialinos 0 A 2 por campo
cristales Uratros amorfos abundantes

VII. PRESCRIPCIONES ESPECÍFICAS (EXPEDIENTE CLÍNICO)

INDICACIONES MEDICAS (27/02/22)
1. Internación.

P.A.E. ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICO Pá gina

12
UNIVERSIDAD PÚBLICA DE EL ALTO CARRERA DE ENFERMERIA

2. Dieta líquida.
3. CSV por turno PA c/2 hrs estricto.
4. DU + FCF c/2 hrs.
5. reposo absoluto.
6. medidas de bioseguridad
7. Venoclisis: esquema Zuspam dosis de ataque 100ml + 4g sulfato de magnesio pasar
en 20 min. Luego pasar 1000ml +10g sulfato de magnesio a 33 gts/min.
8. Nifidipino 20 mg VO STAT luego c/20 min previo control de presión arterial (dosis de
ataque luego c/8hrs.
8. Progesterona 200mg c/dia.
10. Betametasona 12mg DM STAT (1ra dosis)
11. Labotarios toxemia
12. COVID antígeno nasal.
13. Hisopado nasofaríngeo
14. Ecografia obstetrica doppler fetal, cervicometria y patrón vascular.}
15. Examen general de orina.
16. Urocultivo + ATB.
17. Proteinuria de 24 horas.
18. ´Pasa a sala de ARO.
19. Comunicar cambios.
INDICACIONES MEDICAS (28/02/22)
 Proigramacion quirúrgica.
 Comunicar a neunatologia.
 Comunicar a anestesiología.
 Consentimiento para secarea firmada
 Preparación pre quirúrgica.
 Tricotomía alta.
 Vendaje de MMII
 Colocación de sonda vesical previa llamada a quirófano
 Pasar a quirófano al llamado.
 Comunicar cambios.

P.A.E. ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICO Pá gina

13
UNIVERSIDAD PÚBLICA DE EL ALTO CARRERA DE ENFERMERIA

 INDICACIONES MÉDICAS (28/02/22)

 NPO
 CSV, FCF, DU, C/4hrs.
 P.A. c/ 2 hrs.
 Reposo absoluto.
 Medidas de bioseguridad
 Venoclisis sol. SFL 1000 PMV
 Alfametildopa 200mg VO c/8 hrs.
 Progeresterona 200mg VO c/día
 Betametasona 12mg IM segunda dosis (STAT).
 Pendiente resultado de PCR RT para Covid 19
 Pendiente ecografía obstétrica doppler fetal, cervicometria, patrón vascular.
 Efectivizar EGO
 Pendiente urucultivo mas ATB.
 Proteinuria de 24 hrs (recolección).
 Comunicar cambios.
 Transferencia a centro que cuenta con UCIN.
INDICACIONES MEDICAS (27/02/22)
 NPO
 CSV, FCF, DU, c 4 hrs...
 Reposo absoluto.
 Medidas de bioseguridad
 Venoclisis: Sol. FSL 1000 ml PMV.
 Nifidipino 20 mg VO c/8hrs.
 Progesterona 200mg c/dia.
 Betametasona 12mg IM (2da dosis) STAT.
 Pendiente resultado de PCR RT para COVID.
 Pendiente ecografía obstétrica doppler fetal, cervicometria y patrón vascular.
 Efectivizar EGO.
 Pendiente Urocultivo + ATB.
 Proteinuria de 24 horas.
 Alfametildopa 500mg c/hrs.
P.A.E. ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICO Pá gina
14
 UNIVERSIDAD PÚBLICA DE EL ALTO CARRERA DE ENFERMERIA

 Monitoreo fetal.
 Comunicar cambios.

VIII. INTERPRETACIÓN DE LAS INDICACIONES MÉDICAS

MEDICAME Forma DOSIS ACCION CONTRAINDICACIÓ CUÍDADOS

NTO Farmac TERAPEÚTICA N DE
éutica ENFERMERÍA
Nifedipino Compri Dosis de Se usa para Reacciones de Administrar con
20mg mido ataque (3 tratar la presión hipersensibilidad al los 15 correctos.
y dosis) arterial alta y Nifedipino Observar si el
capsula c/8hrs. controlar la hipotensión, paciente
10 y 20 angina de pecho, presenta
mg VO es un bloqueador efectos
de canal de adversos
calcio. Conservar de la
luz y humedad
el medicamento.
Progestero Capsula 1 comprimi Responsable de cáncer de mama y de Administrar con
na 200mg 200mg do c/dia la inducción de la órganos genitales, los 15 correctos
VO, IM, actividad hemorragia genital de de enfermería.
VV secretora en el causa desconocida,
endometrio del tromboflebitis activa,
útero para la disfunción o
implantación de enfermedad hepática
un ovulo aguda o crónica,
fertilizado y para porfiria, otoesclerosis,
el mantenimiento herpes genital.
del embarazo.

P.A.E. ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICO Pá gina

15
 UNIVERSIDAD PÚBLICA DE EL ALTO CARRERA DE ENFERMERIA

Betameta 0.6 mg Esquema Para la Lactancia, CSV

sona 12mg VO, de dosis (2 maduración fetal hipersensibilidad al correspondiente
ampolla dosis) y R/N previene la medicamento, Vigilar aparición
4mg acumulación de infecciones de efectos
Ungüent macrófagos en sistémicas excepto si adversos,
o crema, lugares esta establecido aplicar los 15
loción y infectados correctos
gel.
Alfametildo Compri c/8 hrs y Antihipertensivo Insuficiencia aplicar los 15
pa 500mg mido c/12hrs. del grupo hepática, anemia correctos.
250mg y simpaticoliticos hemolítica,
500mg
Sulfato de Ampolla dosis de Prevención y Insuficiencia renal aplicar los 15
magnesio 1g/10ml ataque 4g control de grave, insuficiente correctos.
MgSO4+1 convulsiones en hepática.
00ml caso de
Sol.FSL preclampsia y
O,9% eclampsia
dosis PMV
10g
MgSO4+
1000ml
PMV
Sol. 500ml y c/24hrs, se utiliza en Hipercloremia, aplicar los 15
Fisiologica 1000ml c/8hrs, casos de hipernatremia, correctos.
0.9 % 0.9% c/12hrs. disminución de acidosis, estados de Tomar signos
líquidos o sal en hiperhidratacion, vitales en
el organismo en estados edematosos. horario.
pequeñas
cantidades para
diluir

P.A.E. ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICO Pá gina

16
 UNIVERSIDAD PÚBLICA DE EL ALTO CARRERA DE ENFERMERIA

medicamentos

IX. VALORACION SEGÚN DOMINIOS

 DOMINIO 1. PROMOCION DE SALUD:
Paciente muestra disponibilidad para mejorar su salud y seguir el régimen
terapéutico para el tratamiento de su recuperación tanto como la de ella y la de su
bebe, cuenta con hábitos alimenticios variada 3 veces al día comidas principales
niega hábitos tóxicos, ni tabáquicos, ni enolicos.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA:
00097 disminución de la participación en actividades de diversión R/C reposo
absoluto E/P restricción de movimientos prescritos.
 DOMINIO 2. NUTRICIÓN:
Paciente refiere que subió de peso por la gestación que presenta aproximadamente
8 kg, refiere presencia de dolor abdominal de tipo contracciones uterinas dolorosas
de leve intensidad a moderada de manera intermitente razón por la cual acude a su
centro de salud Huayna Potosí donde es valorada y referida a nuestro hospital con
los diagnósticos de embarazo de 32 semanas amenaza de parto prematuro, niega
datos de vaso espasmo.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA:
00026 Exceso de volumen de líquidos R/C exceso de aporte de líquidos, exceso de
aporte de Na (preclamsia) E/P Alteración de la presión arterial.
 DOMINIO 3. ELIMINACIÓN:
Hábitos intestinales: Diuresis 2 veces al día, catarsis una vez al día
Piel hidratada levemente pálida, no presenta tos, ruidos vesiculares normales.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA:
00016 eliminación urinaria alterada R/C Preclampsia E/P Retención urinaria.
 DOMINIO 4. ACTIVIDAD Y REPOSO:
Paciente refiere que no logra conciliar correctamente el sueño a causa de las
sudoraciones que presentan ya le causan molestias, se observa que paciente
realiza las actividades higiénicas sola.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA:

P.A.E. ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICO Pá gina

17
UNIVERSIDAD PÚBLICA DE EL ALTO CARRERA DE ENFERMERIA

00298 disminución de la tolerancia a la actividad R/C reposo absoluto R/C individuo

con historia de disminución de la tolerancia a la actividad
00207 riesgo de presión arterial inestable R/C preclampsia E/P retención de
líquidos.
00204 perfusión ineficaz del tejido periférico R/C ingesta excesiva de Na E/P
hipertensión.
 DOMINIO 5. PERCEPCION/ COGNICION:
Paciente de 22 años de edad con escala de Glasgow 15/15.
Paciente poco álgida, consciente, orientada en las 3 esferas.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA:
Dominio sin alteraciones.
 DOMINIO 6. AUTOPERCEPCIÓN:
Paciente siente que es autosuficiente, pero con temor de perder el embarazo
presente por lo cual se proporciona cuidados de enfermería.
Cuidado de su persona: puede asearse, peinarse por sí sola.
Muestra muchas ganas y empeño para sobresalir de su diagnóstico.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA:
00185 Disposición para mayor esperanza R/C No se selecciona un factor
relacionado E/P deseo de aumentar la fe.
 DOMINIO 7. ROL/ RELACION:
Estado civil en unión libre con ocupación estudiante vive con su pareja durante de
su diagnóstico, su familia le ha estado apoyando, no tiene ningún conflicto familiar.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA:
Dominio sin alteraciones.
 DOMINIO 8. SEXUALIDAD:
No tiene problemas de identidad sexual, aparato reproductor femenino externo de
características normales.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA:
00209 riesgo de alteración de la diada materno-fetal R/C preclampsia E/P
complicaciones del embarazo.
 DOMINIO 9. AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRÉS:

P.A.E. ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICO Pá gina

18
UNIVERSIDAD PÚBLICA DE EL ALTO CARRERA DE ENFERMERIA

Paciente continúa viviendo en el mismo domicilio con su pareja no muestra ni refiere

molestias sobre su hogar.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA:
00146 Ansiedad R/C dolor factores estresantes E/P Aumento de presión arterial.
 DOMINIO 10. PRINCIPIOS VITALES:
Paciente católica, no tiene dificultades para tomar decisiones.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA:
Dominio sin alteraciones.
 DOMINIO 11 SEGURIDAD Y PROTECCION:
Estado del diagnóstico: actualmente controlada con tratamiento y farmacoterapia.
Riesgo de infección: por las contracciones uterinas presentadas y la sudoración
nocturna.
Estado de piel y mucosas: Piel y mucosas hidratadas levemente pálidas.
Vías aéreas: Permeables.
Termorregulación: Dentro de los parámetros normales.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA:
00206 riesgo de hemorragia R/C conocimiento inadecuado de las precauciones
hemorrágicas E/P complicaciones en el embarazo, régimen de tratamiento.
 DOMINIO 12. CONFORT:
Actualmente paciente refiere que el dolor abdominal disminuyo levemente, aún
persiste las contracciones uterinas. Su relación familiar y social es buena.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA:
00132 Dolor agudo R/C Lesión por agentes biológicos E/P Expresión facial de dolor,
comportamiento expresivo.
 DOMINIO 13. CRECIMIENTO Y DESARROLLO:
Peso: 58kg.
Talla:1.46cm.
IMC:
Actualmente recibe dieta
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA:
Dominio sin alteraciones.

P.A.E. ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICO Pá gina

19
 UNIVERSIDAD PÚBLICA DE EL ALTO CARRERA DE ENFERMERIA

X. LISTADO DE PROBLEMAS (Etiqueta Diagnostico)

 00097 disminución de la participación en actividades de diversión R/C reposo
absoluto E/P restricción de movimientos prescritos.
 00026 Exceso de volumen de líquidos R/C exceso de aporte de líquidos, exceso de
aporte de Na (preclamsia) E/P Alteración de la presión arterial.
 00016 eliminación urinaria alterada R/C Preclampsia E/P Retención urinaria.
 00298 disminución de la tolerancia a la actividad R/C reposo absoluto R/C individuo
con historia de disminución de la tolerancia a la actividad
 00207 riesgo de presión arterial inestable R/C preclampsia E/P retención de
líquidos.
 00204 perfusión ineficaz del tejido periférico R/C ingesta excesiva de Na E/P
hipertensión.
 00209 riesgo de alteración de la diada materno-fetal R/C preclampsia E/P
complicaciones del embarazo.
 00146 Ansiedad R/C dolor factores estresantes E/P Aumento de presión arterial.
 00206 riesgo de hemorragia R/C conocimiento inadecuado de las precauciones
hemorrágicas E/P complicaciones en el embarazo, régimen de tratamiento.
 00132 Dolor agudo R/C Lesión por agentes biológicos E/P Expresión facial de dolor,
comportamiento expresivo.
XI. PRIORIZACIÓN DE PROBLEMA
 00026 Exceso de volumen de líquidos R/C exceso de aporte de líquidos, exceso
de aporte de Na (preclamsia) E/P Alteración de la presión arterial.
 00298 disminución de la tolerancia a la actividad R/C reposo absoluto R/C
individuo con historia de disminución de la tolerancia a la actividad.
 00132 Dolor agudo R/C Lesión por agentes biológicos E/P Expresión facial de
dolor, comportamiento expresivo.
XII. ESQUEMA DEL PLAN DE CUIDADOS

P.A.E. ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICO Pá gina

20
UNIVERSIDAD PÚBLICA DE EL ALTO CARRERA DE ENFERMERIA

P.A.E. ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICO Pá gina

21
 UNIVERSIDAD PÚBLICA DE EL ALTO CARRERA DE ENFERMERIA

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)

ETIQUETA DIAGNOSTICA: 00026 Exceso de volumen de líquidos R/C exceso de aporte de líquidos, exceso de aporte de Na (preclamsia)
E/P Alteración de la presión arterial.
CÓDIGO: 00026 DOMINIO: 2 hidratación CLASE: 2
CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

NOC: función renal

CÓDIGO: 0504 DOMINIO: 2 salud fisiológica. CLASE: F- eliminación
INDICADORES ESCALA(S) DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA
a) hipertensión. 1. Grave. IND MA AA EVAL.
2. Sustancial. a)   2   4   4
b) aumento de peso. 3.Moderado. b)  2   5   4
4.Leve.
c)
c)edema. 5.Nimguno.   2   5   5
CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
NIC. Fisiológico básico. NIC. Fisiológico complejo. NIC. Fisiológico complejo

CÓDIGO: DOMINIO: 1 CLASE: B – CODIGO: 4120 DOMINIO: 2 CLASE: B CÓDIGO: 4130 DOMINIO: control CLASE:
0620 Control de cuidados de Control de Micción de perfusión Monitorizació
eliminación. la retención perfusión tisular. estimulada. tisular n de líquidos
urinaria.
ACTIVIDAD ACTIVIDAD ACTIVIDAD
 Control de signos vitales en horario.  Pesar a diario y controlar la evolución.  Determinar la cantidad y tipo de ingesta de
 Monitorizar entradas y salidas de la  Controlar resultados de laboratorios líquidos y hábitos de evacuación.

P.A.E. ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICO Pá gina 22

 UNIVERSIDAD PÚBLICA DE EL ALTO CARRERA DE ENFERMERIA

eliminación urinaria. relevantes en la retención de líquidos  Monitorizar la presión arterial, frecuencia

 insertar sonda Foley según corresponda.
 Administrar el esquema Zuspam dosis de
ataque y PMV.
 Vendaje de MMII.
aumento de BUN disminución de cardiaca y estado de respiración.
hematocrito y aumento de osmolaridad  Observar el color, cantidad y gravedad
urinaria. especifica de la orina.
 Observar si hay indicios de retención de
líquidos, edema según corresponda.
 Evaluar ubicación y extensión del edema.
 Administrar terapia IV según prescripcion.
 Monitorizar el estado nutricional.
 Administrar diuréticos prescritos.

EVALUACIÓN: se logra reducir el exceso de volumen de líquidos a causa de la preclampsia llegando a una puntuación diana de 4 puntos.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)
ETIQUETA DIAGNOSTICA: 00298 disminución de la tolerancia a la actividad R/C reposo absoluto R/C individuo con historia de disminución
de la tolerancia a la actividad.
CÓDIGO: 000298 DOMINIO: 4 CLASE: 2 actividad/ ejercicio
CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
NOC: conocimiento: actividad prescrita.
CÓDIGO: 1811 DOMINIO: 4 CLASE: 5 conocimiento sobre salud
INDICADORES ESCALA(S) DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA
a) restricciones prescritas de actividad. 1. Grave. IND MA AA EVAL.
2. Sustancial. a)   1   5   5
b)   1   5   4

P.A.E. ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICO Pá gina 23

 UNIVERSIDAD PÚBLICA DE EL ALTO CARRERA DE ENFERMERIA

b) precauciones prescritas de actividad. 3.Moderado. c)

1   5   5
4.Leve.
CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
NIC. Fisiológico básico. NIC. Fisiológico complejo NIC. Fisiológico complejo

CÓDIGO: DOMINIO: 2 CLASE: I CODIGO: 4020 DOMINIO: 2 CLASE: N CÓDIGO: 4021 DOMINIO: 2 CLASE: N –
0740 control de Control de Disminución Control de Disminución
movilidad perfusión tisular. de la perfusión tisular. de la
hemorragia. hemorragia
útero
anteparto.
ACTIVIDAD ACTIVIDAD ACTIVIDAD
 Explicar las razones del reposo en cama  monitorizar de forma exhaustiva al paciente  monitorizar SV de la madre.
 Colocar al paciente sobre una cama o en busca de hemorragia.  Administrar inmunoglobulina Rho (D) según
colcha terapéutica adecuada.  Observar la cantidad y naturaleza de la corresponda.
 Colocar a la paciente en una alineación perdida de sangra si hubiese.  Elevar las extremidades inferiores para
corporal adecuada.  Monitorizar la presión arterial y de los aumentar la perfusión a los órganos vitales
 Evitar usar ropa de cama con texturas parámetros hemoderivados si están de la madre y el feto.
ásperas. prescritos.  Iniciar medidas de seguridad (reposo en
 Colocar en la cama una base de apoyo  Mantener un acceso IV permeable. cama estricto, y posición lateral).
para los pies.  Instruir a la paciente sobre restricciones de  Solicitar a la paciente que informe sobre
 Colocar la mesilla de noche al alcance de actividades. cualquier tipo de hemorragia vaginal
la paciente. (profusa, coagulo, goteo) durante la

P.A.E. ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICO Pá gina 24

 UNIVERSIDAD PÚBLICA DE EL ALTO CARRERA DE ENFERMERIA

 Ayudar con la actividad diaria. hospitalización.

EVALUACIÓN: Se logra llegar a los objetivos de reposo absoluto con una puntuación diana de 5.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)

ETIQUETA DIAGNOSTICA: 00132 Dolor agudo R/C Lesión por agentes biológicos E/P Expresión facial de dolor, comportamiento facial.
CÓDIGO: 00132 DOMINIO: 12 CLASE: 1 comodidad física.
CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
NOC: control del dolor
CÓDIGO: 1605 DOMINIO: 4 CLASE: 2- Q conducta de salud.

P.A.E. ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICO Pá gina 25

 UNIVERSIDAD PÚBLICA DE EL ALTO CARRERA DE ENFERMERIA

INDICADORES ESCALA(S) DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA

a) Reconoce el comienzo del dolor. 1. Grave. IND MA AA EVAL.
b) Reconoce factores causales. 2. Sustancial. a)   2   4   4
c)Refiere síntomas incontrolables al profesional 3.Moderado. b)   1   5   4
sanitario. 4.Leve.
c)
5.Nimguno.   2   5   4
CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
NIC. Fisiológico básico. NIC. Fisiológico complejo. NIC. Fisiológico complejo.

CÓDIGO: DOMINIO: 1 CLASE: E – CODIGO: 2210 DOMINIO: 2 CLASE: H CÓDIGO: 4010 DOMINIO: 2 CLASE: N
1400 Fomento de la manejo del Cantidad de administració control de prevención de
comodidad física. dolor. fármacos. n de perfusión tisular. hemorragias.
analgésicos.

ACTIVIDAD ACTIVIDAD ACTIVIDAD

 asegurarse de que el paciente reciba los
cuidados analgésicos correspondientes
 explorar con el paciente los factores que
alivian/empeoran el dolor.
 utilizar medidas de control de dolor antes
de que este sea muy intenso.
 Proporcionar información acerca del
dolor como causas del dolor, el tiempo
que durara y las incomodidades que se
 controlar SV antes y después de la
administración de los analgésicos, narcóticos,
con la primera dosis o si se observan signos
inusuales.
 Comprobar las ordenes médicas en cuanto al
medicamento, dosis y frecuencia del
analgésico prescrito.
 Administrar los analgésicos a la hora
adecuada para evitar picos y valles del
 Vigilar de cerca a la paciente por si se
produce hemorragias.
 Observar si hay signos y síntomas de
hemorragias existentes.
 Mantener reposo en cama.
 Proteger a la paciente de traumatismos
que puedan ocasionar hemorragias.
 Evitar levantar objetos pesados.

P.A.E. ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICO Pá gina 26

 UNIVERSIDAD PÚBLICA DE EL ALTO CARRERA DE ENFERMERIA

esperan debido a los procedimientos. analgésico, especialmente con el dolor

 Disminuir o eliminar factores que intenso.
precipiten o aumenten la experiencia del  Documentar la respuesta al analgésico y
dolor cualquier efecto adverso.
 Utilizar medidas de control del dolor
antes de que sea muy intenso.
EVALUACIÓN: Se logra mejorar el patrón de dolor llegando a una puntuación diana de 4 puntos.

P.A.E. ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICO Pá gina 27

 UNIVERSIDAD PÚBLICA DE EL ALTO CARRERA DE ENFERMERIA

XIII. BIBLIOGRAFIA

P.A.E. ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICO Pá gina

28