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CDU: 618
4
Créditos
GOVERNO FEDERAL
Ministério da Saúde
Secretaria de Atenção Primária em Saúde
Departamento de Ações Programáticas Estratégicas
Coordenação Geral de Ciclos de Vida
Coordenação de Saúde das Mulheres
5
Créditos
Equipe executiva
Dalvan Antonio de Campos
Gisélida Vieira
Patrícia Castro
Sheila Rubia Lindner
Consultoria técnica
Carmem Regina Delziovo
6
Créditos
Autoria do módulo
Roxana Knobel
Carmem Regina Delziovo
Maria Cristina Marques
Assessoria pedagógica
Márcia Regina Luz
Identidade visual e
Projeto gráfico
Pedro Paulo Delpino
Diagramação, ajustes e
finalização
Adriano Schmidt Reibnitz
Esquemáticos
Naiane Cristina Salvi
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Saúde das mulheres e atenção
ginecológica
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Saúde das mulheres e atenção
ginecológica
Carga horária
30 horas.
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Sumário
Unidade 1 – UN1
Unidade 2 – UN2
Unidade 3 – UN3
Resumo do módulo 52
Referências 54
Sobre as autoras 60
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UN1
As mulheres e as fases da vida
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UN1 As mulheres e as fases Saúde das mulheres e atenção
da vida ginecológica
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UN1 As mulheres e as fases Saúde das mulheres e atenção
da vida ginecológica
Período de maturação biológica que, através da modificações cialmente por um conjunto de processos que
hormonais, culmina no aparecimento de caracteres sexuais afetam o seu funcionamento sexual, nomea-
Puberdade
secundários, na aceleração da velocidade de crescimento e, damente as mudanças hormonais e fisiológi-
por fim, na aquisição de capacidade reprodutiva da vida adulta. cas da puberdade, dos ciclos menstruais, da
gravidez, do pós-parto e da menopausa. Cada
Fase que vai desde a menarca - primeiramenstruação - até a
mulher viverá estas fases de forma diferente de
Menacme menopausa - última menstruação. Durante esta fase a mulher
é capaz de procriar. acordo com a percepção de si, de sua saúde e
doença e de como aceita o processo de ama-
durecimento e envelhecimento, inerente à vida.
Fase de transição do estágio reprodutor para o não reprodutor,
Climatério
habitualmente entre os 40 e 65 anos. Neste tópico, portanto, não serão discutidas
as mudanças e alterações que ocorrem na
gestação e parto. Destaca-se a necessidade
Fase não reprodutiva da vida da mulher, com diminuição de compreender e valorizar a saúde da mulher
Senilidade
significativa dos hormônios sexuais. para além de sua capacidade reprodutiva.
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UN1 As mulheres e as fases Saúde das mulheres e atenção
da vida ginecológica
Um desses períodos é a fase da puberdade, Figura 2 – Puberdade: grandes mudanças físicas, sociais
e emocionais
que desencadeia uma série de modificações
orgânicas, sendo marcada pelo crescimento Você, profissional da saúde, precisa ficar aten-
de pelos na região púbica, axilas e em outras to para a inter-relação na puberdade para os
regiões do corpo, a diminuição no crescimen- riscos ambientais (ex.: falta de rede de apoio
to dos ossos, surgimento de acnes (espinhas), social), familiares (ex.: negligência parental) e
a chegada da menstruação (menarca) e ovu- pessoais (ex.: habilidades de enfrentamento
lação, o aumento do desejo sexual, as oscila- deficitárias), bem como os diferentes desfe-
ções de humor e as mudanças emocionais. chos em saúde, como gravidez precoce, abu-
Esta é uma fase de grandes mudanças físicas, so de drogas, depressão, ansiedade, suicídio e
sociais e emocionais. Por isso é importante violência.
que as meninas recebam apoio do serviço de
saúde para saber como lidar com elas. Na sequência da vida das mulheres, a mena-
cme, compreendida como o período dos anos
Ações de promoção de saúde, inclusive para entre a primeira e a última menstruação, é
pais, responsáveis e professores podem aju- uma fase em que oportunidades de realiza-
dar as meninas a progredir com êxito na tran- ção e desenvolvimento pessoal vêm à tona
sição para a vida adulta (UES et al., 2016). para muitas mulheres. Contudo, este tam-
Fatores culturais e sociais, tabus e falta de bém pode ser um momento de riscos à saúde
diálogo e de oportunidades podem dificultar quando associado ao sexo inseguro e à re-
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da vida ginecológica
produção, quando os direitos sexuais e repro- depressão e ansiedade. No mundo, um total Estes riscos somam juntos 37% dos óbitos
dutivos não são assegurados e a demanda estimado de 73 milhões de mulheres adultas globais em mulheres a partir dos 30 anos de
de planejamento reprodutivo não é atendida. sofre um grande episódio depressivo a cada idade. Com isso, você já pode perceber que
Destaca-se que a vulnerabilidade feminina ano. Estima-se que aproximadamente 13% as mulheres adultas enfrentam uma série de
diante de certas doenças e causas de morte das mulheres sejam afetadas por transtornos desafios em saúde, os quais incluem riscos
está mais relacionada à situação de discri- mentais após o parto, incluindo a depressão, crescentes para doenças crônicas não trans-
minação na sociedade que a situação com no período de um ano após. missíveis e violência.
fatores biológicos.
Quanto a fatores de risco para a saúde das Outra fase na vida das mulheres é o clima-
mulheres, a OMS reconhece seis fatores rela- tério. Nesta fase da vida feminina ocorre a
cionados a doenças crônicas. Acompanhe no transição do período reprodutivo ao não re-
A Organização Mundial de Saúde (OMS)
afirma que os principais fatores de ris- esquemático, a seguir. produtivo. O Ministério da Saúde estabelece
co para a morbimortalidade de mulhe- o limite etário para o climatério entre 40 e 65
res nesta fase da vida são: necessidade anos de idade, dividido em:
contraceptiva não atendida; deficiência
de ferro; uso de álcool; hipertensão ar- Hipertensão
terial, altos níveis de colesterol e gli- arterial
cose; uso de tabaco; excesso de peso
e obesidade e sexo inseguro. Leia o
relatório “Mulheres e saúde: evidências Colesterol Hiperglicemia
elevado Pré-
de hoje, agenda de amanhã”, disponível
menopausa
em <http://www.who.int/ageing/mulhe- Fatores de risco
res_saude.pdf>. para a saúde
Excesso das mulheres Perimenopausa
de peso e Inatividade
obesidade física
Entre as situações de vulnerabilidade para as Pós-
mulheres a violência se destaca: elas são as Uso de menopausa
principais vítimas de violência por parceiro tabaco
Fonte: OMS
íntimo, sendo também mais suscetíveis à
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da vida ginecológica
ÎÎ pré-menopausa – geralmente, inicia após da produção de hormônios sexuais femininos deste período. É importante enfatizar que as
os 40 anos, com diminuição da fertilidade a partir dos ovários. Esse fato predispõe as queixas que mais interferem na qualidade de
em mulheres com ciclos menstruais regu- mulheres a um conjunto de sinais e sintomas vida da mulher no climatério são as de ordem
lares ou com padrão menstrual similar ao desagradáveis, transitórios, nomeados como psicossocial e afetiva. A intensidade das mo-
ocorrido durante a vida reprodutiva; síndrome do climatério, além de patologias que dificações presentes no climatério depende do
ÎÎ perimenopausa – inicia dois anos antes da podem sofrer influência das alterações hormo- ambiente sociocultural, das condições de vida
última menstruação e vai até um ano após nais, como osteoporose e doenças cardiovas- da mulher e do grau de privação estrogênica.
(com ciclos menstruais irregulares e alte- culares, entre outras. A irregularidade menstrual A maior parte dos sintomas peculiares do cli-
rações endócrinas); é universal e os fogachos e suores notur- matério provém da diminuição dos níveis de
ÎÎ pós-menopausa – começa um ano após o nos também são bastante frequentes, típicos estrogênio circulantes. Os mais frequentes são:
último período menstrual (VALENÇA; GER- Sintomas peculiares do climatério
MANO, 2010). Sintomas transitórios Sintomas não transitórios
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da vida ginecológica
As representações sobre a menopausa nas so- acesso à informação em saúde, numa aborda- papel fundamental nesse processo de escla-
ciedades ocidentais ainda são bastante negati- gem que seja significativa para elas, tanto para recimento, atuando não apenas para prevenir
vas com uma construção cultural de perda da a compreensão das mudanças geradas pelo e amenizar sinais e sintomas climatéricos,
feminilidade com o envelhecimento, relacionado climatério quanto para serem capazes de en- mas para fortalecer a compreensão sobre
também com adoecimento o que leva a medica- tender tal fase como integrante de seus ciclos este momento, estimular o autocuidado e for-
lização dos sintomas transitórios nesta fase da de vida, e não como sinônimo de enfermidades, talecer as mulheres para viverem esta fase
vida. O término da possibilidade da reprodução, velhice, improdutividade e fim da sexualidade. positivamente, adotando modos de vida sau-
o sentimento de perda da feminilidade e o medo dável, alimentação, atividade física prazerosa,
do envelhecimento são aspectos que cercam a Figura 3 – A menopausa marca o início de outra etapa do possibilidades de lazer.
ciclo de vida da mulher
experiência de muitas mulheres nesse período
da vida e podem ser fonte de um mal-estar exis- A saúde das mulheres idosas, na fase da seni-
tencial, enunciado por elas de diferentes formas, lidade, varia expressivamente com fatores so-
muitas vezes não imediatamente evidentes. cioeconômicos e culturais. As mulheres após
a menopausa, principalmente após os 60 anos,
A menopausa marca o início de outra etapa do podem apresentar algum desconforto nas re-
ciclo de vida da mulher. Como ocorre em média lações sexuais com penetração vaginal, devido
entre 45 e 55 anos, e considerando que, atual- às condições de hipoestrogenismo e, conse-
mente, a expectativa de vida da mulher situa-se quentemente, hipotrofia dos tecidos genitais
ao redor dos 79,1 anos (IBGE, 2016), significa (BRASIL, 2006).
que há ainda muito tempo de vida para ser vivi- Você conhece ou tem alguma experiên-
cia de atenção a mulheres nas diferen-
do após a menopausa, correspondendo a cerca tes fases da vida? Esta atenção valoriza Entre os problemas ginecológicos em todas
de · de suas vidas. as mudanças no corpo e mente das mu- as fases da vida da mulher estão as Infecções
lheres com abordagem de promoção da Sexualmente Transmissíveis (ISTs), entre eles
saúde e prevenção de doenças?
O aumento da expectativa de vida e seu impac- o HIV e o HPV, fator este associado ao surgi-
to sobre a saúde da população feminina forçam mento do câncer de colo de útero nas mulhe-
a adoção de medidas que visem à qualidade de É relevante conhecer as concepções das mu- res. As mulheres que não sabem como evitar
vida durante e após o climatério. Deste modo, lheres sobre as mudanças que estão ocorren- estas infecções ou que não podem fazê‑lo
é imprescindível que essas mulheres tenham do em seu corpo. O profissional da saúde tem enfrentam maiores riscos de adoecimento
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UN1 As mulheres e as fases Saúde das mulheres e atenção
da vida ginecológica
e morte, sendo que há evidências de que a 1.2 Construção social das fases
Aproveitando o tema que estamos estu-
violência pode estar presente nestas situa- de vida das mulheres e a dando, conheça as ilustrações da artis-
ções. Assim, fica o alerta a você, profissional medicalização do corpo ta Carol Rossetti, no link: <https://www.
carolrossetti.com.br/mulheres>.
da saúde, para que fique atento aos sinais e
sintomas de violência contra a mulher. As sociedades de consumo parecem atri-
buir aos indivíduos a responsabilidade pela Somada a isso, a patologização da normali-
Figura 4 – As ISTs existem em todas as fases da vida da plasticidade de seu corpo e pela manuten- dade é uma realidade no cuidado à saúde, e
mulher
ção da juventude. Neste contexto, o espaço caminha de mãos dadas com a medicalização
das práticas de consumo que demarcam pa- (CECCARELLI, 2010).
drões de beleza, estabelecem modos de ser e
de viver em torno da perfeição corporal, que,
Patologização da normalidade de-
confundida com felicidade e realização, aca- fine-se como transformar uma carac-
ba gerando grandes frustrações. Os corpos terística ou reação humana normal em
femininos erotizados e dominados demons- uma doença a ser tratada (TONE, 2012).
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da vida ginecológica
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As fases de vida das mulheres:
o fisiológico e o patológico
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mulheres: o fisiológico e ginecológica
o patológico
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UN2 As fases de vida das Saúde das mulheres e atenção
mulheres: o fisiológico e ginecológica
o patológico
tendência a considerar que referir-se à saúde mamário assimétrico e o aparecimento de A caderneta da adolescente é um guia para o
da mulher é um sinônimo de referir-se à mu- uma secreção vaginal fisiológica. Estabelece- atendimento nas unidades de saúde que per-
lher heterossexual e em idade reprodutiva. Por -se a forma corporal feminina, com depósito mite a avaliação dos seus principais aspectos,
isso salientamos a importância do cuidado à de gordura predominante na região das ma- tais como crescimento e desenvolvimento,
mulher em todas as fases de vida, assim como mas e dos quadris, resultante do desenvolvi- bem como o desenvolvimento puberal.
a importância de considerar a saúde da mu- mento esquelético, muscular e do tecido adi-
lher para além do ciclo grávido puerperal. poso (LOURENÇO; QUEIROZ, 2010)
Você pode acessar a caderneta da ado-
lescente no link <http://bvsms.saude.
Os programas de atenção à saúde da mulher Ressaltamos que o desenvolvimento puberal gov.br/bvs/publicacoes/caderneta_
de maneira geral privilegiam pessoas heteros- normal apresenta uma ampla variação indi- saude_adolescente_menina.pdf>.
sexuais e com enfoque particular na saúde re- vidual, sem remeter a nenhuma patologia.
produtiva. Nesse sentido, o desafio para você Na população brasileira, a telarca ocorre em
e sua equipe é ir além desta abordagem, iden- média aos 9,7 anos (± 3 anos) e a menarca Na puberdade e menarca a menina pode ser
tificando todas as necessidades de saúde das ocorre aos 12,2 anos (± 2,4 anos) (LOURENÇO; especialmente suscetível a considerar seu
mulheres no seu território. QUEIROZ, 2010). corpo inadequado e acreditar que há algo er-
rado ou patológico em seu processo de ama-
2.1.1 Mulheres na fase da puberdade Figura 7 – Caderneta da Adolescente durecimento e desenvolvimento. É importante
e menarca conhecer a fisiologia e utilizar as demandas
das usuárias para reforçar o fisiológico e o
Antecedendo a puberdade, a secreção de empoderamento sobre seu corpo.
GnRH (Hormônio Liberador de Gonadotrofi-
nas) aumenta e ocorre a resposta da hipófise Nesta fase é essencial tratar com cuidado as
com secreção de FSH e LH (hormônios Folícu- questões sobre sexualidade. Em uma amostra
lo estimunlate e Luteinizante), que resulta na de estudantes de 11 a 16 anos, em Florianópolis,
maturação sexual da puberdade. A primeira 15,9% referiram já haver iniciado atividade se-
manifestação será a telarca (desenvolvimento Ministério da
xual, e quase 40% referia não utilizar preserva-
Saúde
do broto mamário), seguida pela pubar- tivo (UES et al., 2016). Ressalta-se que contra-
ca. É normal nesta fase o desenvolvimento Fonte: Ministério da Saúde (2010). cepção é um direito reprodutivo, considerado
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mulheres: o fisiológico e ginecológica
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direito humano fundamental. Portanto, as me- ção não voluntária e bullying (FORCIER, 2017; quando não há diálogo entre pais e filhas
ninas consideradas adolescentes podem de- SARGENT et al., 2016). Ressaltamos que a (FORCIER, 2017). Assim, ao conversar so-
cidir livremente e responsavelmente sobre a violência por parceiro íntimo (incluindo física, bre sexualidade, busque um diálogo aberto,
própria vida sexual e reprodutiva, ter acesso à psicológica e sexual) é mais comum em mu- que objetive respostas honestas, focado em
informação e aos meios para o exercício dos lheres jovens, e, entre estas, nas envolvidas objetivos pessoais e promova a responsabi-
direitos individuais, livres de discriminação, com outras atividades de risco, como uso de lidade e autocuidado. Observe os aspectos
coerção ou violência (TAQUETTE, 2010). drogas e álcool (FORCIER, 2017). no esquemático na página a seguir, segundo
Forcier (2017).
Figura 8 – A contracepção é um direito reprodutivo, consi- Outro destaque importante é para as ações
derado direito humano fundamental
de prevenção da exposição indesejada nas
A cartilha do Ministério da Saúde
redes sociais, o cyber bullying e a discrimina- "Famílias e Adolescentes" está disponí-
ção, que devem ser prioridade para esta fase vel em <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/
da vida (SARGENT et al., 2016). Lembre-se publicacoes/familia_adolescentes.pdf>
e pode ajudar os pais e familiares a en-
da importância do trabalho integrado com as tender e dialogar com suas filhas.
escolas para desenvolver estas ações.
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mulheres: o fisiológico e ginecológica
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mulheres: o fisiológico e ginecológica
o patológico
uma regressão espontânea na maioria dos a patologia para os contactuantes sexuais eco- para avaliação da amenorreia primária é a Sín-
casos. Nas queixas relacionadas ao fluxo va- munidade (WORKOWSKI et al., 2015). drome do Ovário Policístico, que será discutida
ginal e cervicites com presença de mucopus e mais adiante. Em todos os casos de amenorreia
sangramento do colo ou dor a mobilização do Outro motivo de procura pelos serviços de é preciso descartar a possibilidade de gestação.
colo tratar para a gonorreia e clamídia. saúde nesta fase é o atraso na menarca e no
desenvolvimento puberal. Importante! Lembre-se: o primeiro diag-
Devido ao grande número de mulheres assin- nóstico diferencial a pensar frente a um
quadro de amenorreia é a gestação!
tomáticas (em torno de 70% a 80% dos casos) A primeira dúvida é quando considerar a in-
e a baixa sensibilidade das manifestações clí- vestigação de um atraso na menarca. A ame-
nicas nas cervicites, “na ausência de laborató- norreia primária é definida como a ausência Outro motivo de procura pelos serviços de saú-
rio, a principal estratégia de manejo das cervi- de menstruação em mulheres com 15 anos de nesta fase são as alterações menstruais.
cites por clamídia e gonorreia é o tratamento com crescimento e desenvolvimento puberal Lembramos que no primeiro ano após a me-
das parcerias sexuais de homens portadores normal (WELT; BARBIERI, 2016). Assim, con- narca (pode estender-se por dois anos), há
de uretrite”. sidera-se necessária uma investigação antes uma imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-
dos 15 anos de idade nos seguintes casos: -ovário e aproximadamente 50% dos ciclos são
O diagnóstico laboratorial da cervicite causada anovulatórios. Essa é a causa de irregularida-
por C. trachomatis dever ser feito por biologia ÎÎ mulheres com 13 anos e ausência de desenvolvi- de menstrual mais frequente nesta fase, e se
molecular e cultura. Para diagnóstico da cervi- mento de caracteres sexuais secundários (desen- não houver comprometimento hemodinâmico
cite gonocócica, proceder à cultura em meio se- volvimento mamário e de pelos); ou anemia, terá resolução espontânea com o
letivo, a partir de amostras endocervicais e ure- ÎÎ mulheres com menos de 15 anos e desenvol- amadurecimento (ACOG, 2015).
trais (BRASIL,2016). As infecções por Chlamydia vimento puberal normal que apresentam dores
e Gonococo são muito prevalentes e podem pélvicas cíclicas (WELT; BARBIERI, 2016). É preciso atentar para os aspectos fisiológicos
ser inicialmente assintomáticas, mas causar deste amadurecimento e que você como pro-
complicações futuras, tais como doença infla- A causa mais comum de amenorreia primá- fissional de saúde pode atuar de forma a re-
matória pélvica, infertilidade, dor pélvica cônica, ria são anomalias cromossômicas que levam duzir a visão negativa que a adolescente pode
complicações na gestação, além de disseminar a uma disgenesia gonadal (WELT; BARBIERI, ter desta fase. Oferecer apoio psicossocial fo-
2016). Outra causa que pode levar à consulta cado no estresse situacional e na melhoria da
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mulheres: o fisiológico e ginecológica
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mulheres: o fisiológico e ginecológica
o patológico
2.1.2 Mulheres na fase da menacme tanto primárias (a mulher nunca menstruou) N para as não classificadas (MUNRO, 2016).
quanto secundárias (a mulher menstruava e Acompanhe no esquemático abaixo.
A partir da menarca, a mulher entra na fase re- para de menstruar) pode ser estudado no Pro-
produtiva, ou menacme. Os ciclos menstruais tocolo de Atenção Básica Saúde das Mulheres.
Acesse o guia prático Manejo de Sin-
podem variar em duração, dias de sangra- tomas Menstruais/Manejo do Sangra-
Acesse o Protocolo de Atenção Básica
mento, volume de sangue, sem decorrência de mento Uterino Anormal (Sua) da Fe-
Saúde das Mulheres. Disponível em:
nenhuma patologia. Acompanhe no esquemá- deração Brasileira das Associações de
<http://189.28.128.100/dab/docs/
Ginecologia e Obstetrícia, em: <https://
tico abaixo, os fatores a serem considerados: portaldab/publicacoes/protocolo_sau
www.febrasgo.org.br/media/k2/attach-
de_mulher.pdf>.
ments/11-SANGRAMENTO_UTERINO_
Nesta fase, as ações de saúde devem indivi- ANORMAL.pdf>.
dualizar o que cada mulher necessita em ter- O Sangramento Uterino Anormal (SUA) é um
mos de proteção contraceptiva. termo abrangente e pode corresponder a di-
PALM COEI
versas patologias. Desde 2011 a Federação In-
Importante! Na menarca e no puerpé-
ternacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO)
rio podem ocorrer ciclos ovulatórios. É
propõe uma terminologia para uniformizar a Pólipo Coagulopatia
importante discutir com as mulheres e
seus parceiros sobre métodos de pla- nomenclatura, evitando termos mal definidos
nejamento reprodutivo eficazes nestas Disfunção
e confusos (FRASER et al., 2011). A FIGO tam- Adenomiose
ovulatória
fases.
bém propõe um sistema simples de diagnós-
Disfunção
Acompanhe, a seguir, os motivos de procura tico que abrange todos os possíveis atuantes Leiomioma
endometrial
por atendimento de saúde nesta fase. ou contribuintes para o SUA numa determi-
Malignidade/ Disfunção
nada mulher (não gestante e na menacme). hiperplasia iatrogênica
Motivos de procura por atendimento de A proposta é utilizar o acrônimo PALM-COEIN,
saúde na menacme que inclui quatro categorias de critérios obje- N
Não
classificadas
tivos estruturais (PALM: pólipo, adenomiose,
Um dos motivos de procura no serviço de saú- leiomioma e malignidade/hiperplasia) e qua- A dor abdominal e pélvica em mulheres é tam-
de nesta fase é a anormalidade da menstrua- tro que não estão relacionadas com anoma- bém motivo de preocupação e de necessidade
ção, uma queixa frequente entre as mulheres. lias estruturais (COEI: coagulopatia, disfunção de consulta. Pode acontecer em todas as faixas
O diagnóstico e o tratamento das amenorreias, ovulatória, endometrial, iatrogênica) e a letra etárias, porém é mais frequente na menacme.
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UN2 As fases de vida das Saúde das mulheres e atenção
mulheres: o fisiológico e ginecológica
o patológico
É importante afastar motivos ginecológicos A origem da dor na relação sexual geralmente Acompanhe no esquemático abaixo, os fato-
(e obstétricos) para permitir o diagnóstico di- é multifatorial, mas fatores físicos (apresen- res identificáveis.
ferencial e tratamento adequado. No protocolo tados a seguir), sexuais, psicossociais devem
de saúde das mulheres do Ministério da Saúde, ser investigados (REZAEE et al., 2017).
há quadros e tabelas sintéticos para ajudar no
diagnóstico diferencial e tratamento.
Fatores identificáveis para a origem da dor na relação sexual
A dor na relação sexual (dor vulvovaginal ou
pélvica, provocada ou exacerbada pela reala-
ção sexual) tem uma prevalência variada entre hormonais: o uso de
6 e 40%, mas é pouco discutida e apresentada anticoncepcionais pode
(REZAEE et al., 2017). Há diversas formas de contribuir para uma secura traumas
classificar a dor na relação sexual, mas suge- vaginal e pouca lubrificação, causas
re-se buscar ao menos um dos seguintes sin- assim como os estados inflamatórias:
tomas (McCABE et al., 2016). hipoestrogênicos do líquen, doença
infecciosos: climatério e inflamatóriada
DIP, candidiase, senilidade bexiga
Investigue com a mulher, os sintomas IST, infecções
da dor na relação urinárias causas
neoplásicas
Dor na penetração
e neurológicas:
esclerose múltipla,
Dor vulvovaginal e pélvica no anatômicos: síndrome neuroplatias
contato genital
de dor pélvica periféricas,
Medo e ansiedade sobre dor miofascial, e menos fibromialgia
pélvica e vulvovaginal em frequentemente,
antecipação ou como resultado
de um contato sexual
anormalidade
mullerianas
Hipertonicidade e hiperatividade e distopias
dos músculos do assoalho pélvico
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UN2 As fases de vida das Saúde das mulheres e atenção
mulheres: o fisiológico e ginecológica
o patológico
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UN2 As fases de vida das Saúde das mulheres e atenção
mulheres: o fisiológico e ginecológica
o patológico
O exame ginecológico é imprescindível, mas orais, por exemplo), no período ovulatório e pré- O uso de sabonetes e outros produtos para
pode ser especialmente desconfortável e an- menstrual. No esquemático abaixo, você pode limpeza da área genital é muito comum entre
siogênico pela queixa de base. Um cuidado acompanhar algumas causas que exigem uma mulheres na América Latina, sendo que mais
especial com consentimento e confiança deve investigação do profissional de saúde quando de 70% das mulheres das mulheres utilizam
ser tomado para o exame dessas mulheres. É acompanhadas de secreção vaginal. (LÓPEZ et al., 2015). Nestes casos, alguns
importante que o exame seja completo. inspe- cuidados devem ser tomados, porque a lava-
ção de genitália externa, busca de pontos do- gem excessiva ou com produtos inadequados
lorosos, especular, toque bimanual. Se o qua- podem danificar a flora vaginal normal e a pe-
Causas que exigem investigação quando
dro álgico impedir ou dificultar o exame, o uso acompanhadas da secreção vaginal lícula protetora natural, levando a um aumen-
de lidocaína gel pode ajudar. Se mesmo assim to de infecções e sintomas vulvo-vaginais.
for intolerável, buscar outras alternativas ou A higiene vulvar que parece prevenir infec-
referenciar ao serviço de ginecologia. presença ções inclui limpeza adequada com movimen-
de
sangue ardência, tos sempre da vulva em direção ao ânus, não
Se identificada a causa, deve ser tratada. É hiperemia ou fazer a higiene mais de 2-3 vezes ao dia e, se
prurido
importante valorizar a queixa e ajudar a mu- vulvar
utilizar um sabonete, que seja não irritativo
lher a lidar com o quadro clínico. Pode ser ne- e que mantenha ou reestabeleça o pH ácido
cessário o encaminhamento ao especialista odor forte e (LÓPEZ et al., 2015).
conforme a causa encontrada (ginecologista, desagradável
for
urologista, neurologista) (REZAEE et al., 2017). acompanhada Outro ponto importante a ser destacado nes-
de disúria ou ta fase é a necessidade de fazer o rastrea-
dor na relação
Outro motivo de procura pelos serviços de saú- sexual mento do câncer de colo pelo exame cito-
de nesta fase é o aumento ou alteração da se- for patológico (exame de Papanicolau). A rotina
acompanhada
creção vaginal. Lembramos que o status hor- recomendada para o rastreamento é a repe-
de dor em baixo
monal da mulher possibilita mudanças no trato do ventre tição do exame a cada três anos, após dois
genital feminino, com a presença de secreção febre exames normais consecutivos realizados
fisiológica com odor característico. Essa se- com um intervalo de um ano. A repetição em
creção aumenta na gestação, durante o uso de um ano após o primeiro teste tem como ob-
medicação com estrógeno (anticoncepcionais jetivo reduzir a possibilidade de um resultado
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UN2 As fases de vida das Saúde das mulheres e atenção
mulheres: o fisiológico e ginecológica
o patológico
falso-negativo na primeira rodada do rastre- A menopausa antes dos 40 anos é anormal motivo. Sem nenhum tratamento, as ondas de
amento. Deve ser oferecido às mulheres na e decorre de uma falência ovariana precoce calor param espontaneamente, mas a maioria
faixa etária de 25 a 64 anos e que já tiveram (CASPER, 2017). Antes que os ciclos mens- das mulheres apresenta o sintoma por 4 ou
atividade sexual. truais cessem completamente, na maioria 5 anos, com 9% das mulheres descrevendo o
das mulheres ocorre a perimenopausa ou sintoma após os 70 anos (CASPER, 2017).
Em portadoras do vírus HIV ou imunode- transição menopausal, que pode cursar com
primidas o exame deve ser realizado logo ciclos irregulares, mudanças endócrinas e si- Outros sintomas da transição menopausal e
após o início da atividade sexual, com pe- nais e sintomas (CASPER, 2017). da menopausa em si, são: distúrbios do sono
riodicidade anual após dois exames normais (prevalência de 32 a 46%), depressão, secura
consecutivos realizados com intervalo se- O climatério é um processo fisiológico com vaginal, alterações cognitivas, dores articulares
mestral. Mulheres sem história de atividade curso previsível, que durará de 4 a 6 anos (CASPER, 2017).
sexual ou submetidas a histerectomia total (BOUMA et al., 2012).
por outras razões que não o câncer do colo Sintomas da transição menopausal
do útero não necessitam fazer o rastrea- Motivos de procura por atendimento e da menopausa
mento (INCA, s/d). de saúde no climatério e menopausa
ondas de calor
2.1.3 Mulheres na fase do climatério A procura por serviços de saúde nesta fase
e menopausa pode estar relacionada aos sintomas fisiológi- distúrbios do sono
cos.
A menopausa natural é definida como a au- depressão
sência permanente de ciclos menstruais, de- O sintoma característico da perimenopausa e
terminada retrospectivamente depois de 12 do início da menopausa são as ondas de ca- secura vaginal
meses de amenorreia sem outras causas. A lor. Ocorrem em mais de 80% das mulheres
média de idade da menopausa é 51,4 anos em algumas culturas, mas apenas 20-30% alterações coginitvas
(CASPER, 2017). das mulheres buscam atendimento por esse
dores articulares
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o patológico
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mulheres: o fisiológico e ginecológica
o patológico
A falta de estrógenos causa também atrofia da Figura 13 – As mulheres podem vivenciar de forma A seguir, na unidade 3 trazemos algumas con-
saudável este período
mucosa vaginal e de todo o assoalho pélvico, siderações e informações sobre a atenção à
aumentando a chance de distopias genitais saúde nas fases de vida da mulher.
(retocele e cistocele). A secreção fisiológica
diminui junto com a flora vaginal, levando a
um aumento de pH que facilita a colonização
pela flora entérica (TAFFET, 2017).
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UN3
Atenção à saude nas fases de vida
das mulheres
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Neste módulo o enfoque são as questões e também não é infrequente que o profissio-
ginecológicas, fisiológicas e patológicas, nal de saúde faça uma anamnese dirigida para
bem como os principais motivos de procura fatos objetivos – menarca, característica dos
das mulheres pelos serviços de saúde. Nes- ciclos menstruais, numero de gestações. Essa
se sentido, iniciamos esta unidade pergun- pode ser uma estratégia a ser utilizada para
tando: Como é o atendimento a mulheres “quebrar o gelo”, mas também pode limitar a
com queixas ginecológicas em sua unida- abrangência da anamnese e dificultar o cui-
de? Há espaço físico adequado para realizar dado centrado na mulher (CALANDRA; GURU-
essas consultas? Você se sente tranquilo e CHERRI, 1991).
preparado para conversar sobre assuntos
mais íntimos, como a sexualidade? Destacamos dois episódios que são frequen-
tes na atenção à saúde das mulheres com re-
Figura 14 – Atendimento a mulheres com queixas gineco- lação a queixas ginecológicas, descritos por
lógicas na Atenção Primária
Calandra (1991).
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vulvo vaginite. A mulher tinha prurido há três também é importante conversar com os ou- podem ajudar a abordar o tema (FRANKEL et
semanas e neste dia “não estava mais aguen- tros profissionais da equipe sobre este tipo al., 2015).
tando”. Na consulta, foi diagnosticada e tra- de abordagem. Evidências sugerem que mui-
tada uma candidíase. Após ser orientada e tas mulheres têm perguntas e necessitam de Perguntar sobre a orientação sexual, o número
medicada, e com a consulta já dada por en- informações sobre sua função sexual, mas de parceiros(as) anteriores e atuais, o uso de
cerrada pelo profissional de saúde, a mulher não costumam perguntar ao profissional de condom e outras proteções é importante, pois
consegue perguntar se não tinha nada nas saúde (FRANKEL; WILLIAMS; EDWARDSEN, ajuda a pensar ações preventivas e terapêuti-
mamas, já que uma amiga sua acabava de re- 2015; RAMALHEIRO; GODINHO; MAIA, 2011). cas, de autocuidado e hábitos de vida saudá-
ceber um diagnóstico de carcinoma. Os motivos alegados para isso pelas mulheres veis. A população de mulheres homossexuais,
são vergonha e receio de que o profissional de por exemplo, pode ser especialmente vulnerá-
Gostaríamos de trazer a reflexão sobre as per- saúde não considere este assunto relevante vel a não receber acompanhamento adequado
guntas que as mulheres trazem consigo e por (RAMALHEIRO et al., 2011). e demorar para buscar atendimento em caso
falta de tempo ou por vergonha acabam não de necessidade, pois tem menos acesso a
fazendo aos profissionais no atendimento. serviços de saúde, consultas ginecológicas e
Essas questões são um indicativo importante Importante! Crie um contexto seguro sofrem discriminação e preconceito perpetra-
para falar de saúde e função sexual. Ga-
de que a comunicação profissional de saúde- ranta a confidencialidade do atendimen- do pelos profissionais de saúde (ARAÚJO et
-mulher precisa ser repensada, e geralmente to. O seu interesse no assunto deve ser al., 2006; BARBOSA; FACCHINI, 2009).
refletem o verdadeiro motivo da consulta. Por totalmente voltado para os riscos para a
saúde e nas orientações para o autocui-
isso, é interessante que o profissional faça dado e hábitos de vida saudáveis, sem Há ainda outro desafio na abordagem à saúde
perguntas mais abertas, como “Em que posso emitir juízos de valor sobre preferências da mulher: avaliar se ela sofre ou sofreu algum
ajudar?” ou “O que está preocupando você?” sexuais ou escolhas de vida. tipo de violência e abuso sexual. Apesar de ser
(CALANDRA; GURUCHERRI, 1991; GUSSO; um evento que deve ser notificado, há sub-
LOPES, 2012) Lembre-se que a cultura local e a cultura de diagnóstico, sub-registro e subnotificação.
origem da mulher em atendimento podem Em geral, os profissionais da saúde desconhe-
Outra dificuldade que pode aparecer é con- influenciar muito a abordagem nessa esfera. cem como ou temem abordar o tema (KIND et
versar sobre sexualidade e questões sexu- Aprender as perguntas típicas e apropriadas e al., 2013). No entanto, a porcentagem de mu-
ais. Se não abordado espontaneamente pela ter claro (para si mesmo e para a mulher) so- lheres que relatam terem sido vítimas de vio-
mulher, é importante que você aborde o tema; bre o motivo de perguntar sobre sexualidade lência (cometida pelo parceiro íntimo) durante
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toda a vida variou entre 15 e 71%, dependendo sico é uma ferramenta imprescindível para o Lembramos também que há uma lacuna
do país em estudo realizado pela Organização cuidado em saúde. O prurido vulvar, por exem- de evidências no papel do exame clínico de
Panamericana de Saúde (OPS, 2013). Assim, plo, pode ser realmente uma vulvite micótica, mamas de rotina nas pacientes assintomáticas
ressalta-se a importância de diagnóstico e a mas também pode ser uma atopia, um líquen, (BRASIL, 2015b), exame muitas vezes realiza-
necessidade de acolhimento e cuidado para uma lesão herpética, uma neoplasia. Alguns do juntamente com o ginecológico.
essas mulheres, que podem estar em intenso diagnósticos diferenciais podem ser feitos so-
sofrimento físico e psíquico (KIND et al., 2013; mente mediante exame físico. O mesmo ocor- Assim, é importante destacar que preci-
OPS, 2013). re com queixas de dor, sangramento ou des- samos solicitar sempre o consentimen-
conforto. Além disso, a anamnese e o exame to da mulher para realizar o exame físico
Figura 15 – Facilite a comunicação, evite preconceitos físico, em si, podem ser instrumentos de con- (GUPTA; HOGAN; KIRKMAN, 2001). É neces-
forto e de percepção de cuidado (CALANDRA; sário explicar os passos do exame e a ne-
GURUCHERRI, 1991). cessidade de cada passo. Durante ou ao final
do exame, deve-se explicar os achados mais
Veja a palestra do médico Abraham relevantes. E não esquecer de registrar em
Verghese sobre a consulta e o exame prontuário.
clínico. Acesse: <https://www.ted.com/
talks/abraham_verghese_a_doctor_s_
touch?language=pt-br>. O ultrassom transvaginal pode ser muito útil
em diversas queixas ginecológicas. Avalia a
presença de tumores e miomas, a espessu-
Por outro lado, é importante considerar que ra do miométrio nas alterações menstruais,
o exame ginecológico “de rotina” pode ser ajuda no diagnóstico de cistos e massas ane-
desconfortável, causar ansiedade, constran- xiais, sendo muito importante no diagnóstico
gimento e diagnósticos e tratamentos des- diferencial de quadros álgicos.
necessários. Não há nenhuma evidência de
benefício do exame ginecológico em mulheres Mas não há nenhuma evidência que suporte
Com relação ao atendimento ginecológico, não gestantes e assintomáticas, além da de- a necessidade de ultrassom pélvico de rotina,
lembramos que toda mulher com queixas gi- tecção precoce de câncer de colo (QASEEM et apenas para avaliar se “está tudo bem”.
necológicas deve ser examinada. O exame fí- al., 2014).
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A seguir, abordamos algumas estratégias que Há oferta para as mulheres nas diferen- seus saberes, possibilidades, projetos e ne-
tes fases da vida?
você poderá utilizar para a atenção à saúde cessidades. É importante considerar neste
das mulheres. As mulheres são grandes usuárias dos servi- processo de acolhimento as especificidades
ços de saúde, no entanto elas pouco procu- na população feminina – negras, indígenas,
3.1 Estratégias para qualificar ram ou recebem nas unidades de atendimento trabalhadoras da cidade e do campo, as que
a atenção à saúde das mulheres ações voltadas à promoção de saúde. Nesse estão em situação de prisão, as lésbicas e as
sentido, um alerta importante é a necessidade diferentes fases da vida em que se encontram,
Iniciamos destacando a importância de au- de que a unidade e equipe de saúde tenham relacionando as suas necessidades de saúde.
mentar a capacidade de cuidado da Atenção um “cardápio” diversificado de ofertas de cui-
Primária à Saúde, tendo como norte a diminui- dado, grupos variados, oficinas, práticas cor- Figura 16 – No acolhimento deve-se considerar as especi-
ficadades das mulheres
ção do sofrimento e da dependência das mu- porais e de autocuidado, atividades lúdicas e
lheres, a (re)construção de graus progressivos laborais, entre outras, que ampliem as pos-
de autonomia, a capacidade delas de gerir a sibilidades de cuidado e promoção de saúde
própria vida (com apoio e suporte dos profis- para as mulheres.
sionais de saúde e das redes sociais), consi-
derando as singularidades enquanto sujeitos e Importante! Algumas estratégias po-
dem ser adotadas pelas equipes para
coletivos (BRASIL, 2013a). qualificar a atenção às mulheres, dentre
elas o acolhimento, o projeto terapêuti-
A Politica Nacional de Atenção Integral à Saúde co singular, a atenção multidisciplinar e
as metodologias de trabalho em grupos.
da Mulher estabelece a atenção às mulheres a No atendimento à saúde das mulheres em to-
partir dos 10 anos de idade. Neste sentido, a das as fases da vida, observam-se ainda alguns
atenção à saúde das mulheres precisa se dar Nesse sentido, iniciamos abordando o acolhi- pontos que devem ser considerados na aborda-
em todas as fases da vida. mento, lembrando que este não é um local na gem clínica, destacando-se o estabelecimento
unidade de saúde, mas sim uma postura ética. do vínculo de confiança entre a equipe de saúde,
Não se trata de um espaço nem de ação profis- a usuária e sua família. Uma atitude acolhedora
Procure discutir com a sua equipe quais sional isolada. Para que a equipe de saúde in- e compreensiva também possibilitará a conti-
são as ofertas de atenção à saúde das
mulheres na sua Unidade de Saúde. corpore o acolhimento no seu processo de tra- nuidade do trabalho, com objetivos específicos
balho implica os profissionais compartilharem e resultados satisfatórios no dia a dia.
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para as ações que integram a saúde com a edu- relativas à saúde na comunidade. Promover e crenoterapia. Em janeiro de 2017, a portaria no
cação, como, por exemplo, as desenvolvidas no estes espaços é promover o protagonismo 145 ampliou a oferta de PICS no SUS, incluindo
Programa de Saúde na Escola (PSE), que tem das mulheres para com sua saúde. também a arteterapia, meditação, musicotera-
fundamental importância para a melhoria da pia, tratamento naturopático, tratamento oste-
saúde das meninas que frequentam a escola. Conheça a experiência com Práticas Inte- opático, tratamento quiroprático e reiki.
grativas e Complementares voltadas para
Conheça as Experiências na Comu- Adolescentes. As atividades demonstram
nidade de Práticas – Saúde na Es- que é possível um modelo que inclua as
O termo integrativas identifica que são
cola, disponível em: <https://cursos. PICS no cuidado e atenção à saúde em
práticas que podem ser utilizadas conjun-
atencaobasica.org.br/temas/programa- equipe multiprofissional. Atendimentos
tamente, baseadas em avaliações científi-
-saude-na-escola>. individuais e em grupos, com técnicas
cas de segurança e eficácia de boa quali-
como yoga, meditação, auriculoterapia,
dade. O termo complementares se aplica
aromaterapia, fitoterapia, florais e uma
em função de poderem ser utilizadas em
Algumas experiências com metodologias de horta medicinal. Acesse: <https://cursos.
associação com práticas da biomedicina.
grupos podem ser utilizadas na atenção à saú- atencaobasica.org.br/relato/1435>.
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moção de saúde. Em alguns casos, o estímulo Farmacopeia Homeopática Brasileira (FHB), é O uso de plantas medicinais na saúde da mu-
pode ser efetuado por meio de calor local, cor- toda apresentação farmacêutica destinada a lher é milenar. Este é um conhecimento tradi-
rente elétrica de baixa voltagem e amperagem ser ministrada segundo o princípio da simili- cional, muito utilizado em comunidades rurais
ou radiação de laser de baixa frequência. tude, com finalidade preventiva e terapêutica, e o seu uso pode se constituir numa forma de
obtida pelo método de diluições seguidas de aproximação e diálogo com as comunidades,
Figura 18 – Acupuntura: pode ser usada de forma isolada sucussões e/ou triturações sucessivas. além de seu potencial terapêutico.
ou integrada
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compressas e emplastros à base de chás, um indivíduo, por meio da sua simbologia. atenção, concentração e a regulação do
óleos e pomadas fitoterápicas. Trata-se de usar a arte como uma forma corpo-mente-emoções.
de comunicação, assim como um proces-
Banhos terapêuticos: são realizados com a di- so terapêutico individual ou de grupo, bus- Musicoterapia: é uma prática integrativa que
luição de óleos à base de plantas medicinais cando uma produção artística a favor da utiliza a música e/ou seus elementos – som,
na água da imersão. saúde. ritmo, melodia e harmonia – num processo
facilitador e promotor da comunicação, da
Massagem rítmica: é inspirada na massagem Figura 20 – Arterapia: a arte como forma de comunicação relação, da aprendizagem, da mobilização,
sueca e compreende ser o organismo huma- da expressão, da organização, entre outros
no completamente permeado pela vitalidade, objetivos terapêuticos relevantes, no sentido
que geralmente está alterada nos estados pa- de atender necessidades físicas, emocionais,
tológicos. Por intermédio de toques específi- mentais, espirituais, sociais e cognitivas do
cos (deslizamentos superficiais, amassamento indivíduo ou do grupo.
e malaxação, duplos círculos e lemniscatas), é
possível equilibrar essa vitalidade atuando so- Tratamento naturopático: um sistema tera-
bre as frações aquosa, aérea, gasosa e sólida do pêutico que utiliza métodos e recursos na-
organismo. turais, para apoio e estímulo à capacidade
intrínseca do corpo de recuperação da saúde.
Terapia artística: envolve atividades de dese-
nho, pintura em aquarela, modelagem com ar- Meditação: tem como finalidade facilitar o Quiropraxia: dedica-se ao diagnóstico, trata-
gila e outras técnicas. Pode ser feita em grupo processo de autoconhecimento, autocuida- mento e prevenção das disfunções mecâni-
ou individual. do e autotransformação, aprimorando as in- cas no sistema neuromusculoesquelético e os
ter-relações – pessoal, social, ambiental – e efeitos dessas disfunções na função normal
Arteterapia: é um procedimento terapêutico incorporando à sua eficiência a promoção da do sistema nervoso e na saúde geral. O trata-
que funciona como um recurso que busca saúde. Amplia a capacidade de observação, mento de quiropraxia é dividido basicamente
interligar os universos interno e externo de em três etapas.
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bem-estar.
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Resumo do módulo
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