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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

ESCOLA MULTICAMPI DE CIÊNCIAS MÉDICAS DO RIO GRANDE DO NORTE
MESTRADO PROFISSIONAL EM EDUCAÇÃO, TRABALHO E INOVAÇÃO EM
MEDICINA

ARETA MUNIZ DE ARAÚJO

PERFIL DE USUÁRIOS COM COMPORTAMENTO SUICIDA E ESTRATÉGIAS DE

EDUCAÇÃO PERMANENTE EM SAÚDE NO MUNICÍPIO DE CAICÓ/RN

CAICÓ – RN
2019
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ARETA MUNIZ DE ARAÚJO

PERFIL DE USUÁRIOS COM COMPORTAMENTO SUICIDA E ESTRATÉGIAS DE

EDUCAÇÃO PERMANENTE EM SAÚDE NO MUNICÍPIO DE CAICÓ/RN

Dissertação apresentada à banca de defesa do Programa

de Pós-Graduação em Educação, Trabalho e Inovação
em Medicina (PPGETIM) da Universidade Federal do
Rio Grande do Norte, como parte dos requisitos para
obtenção do título de Mestre em Educação, Trabalho e
Inovação em Medicina.
Área de Concentração: Ciências da Saúde.
Linha de Pesquisa: Determinação do Processo Saúde-
Doença.
Orientador: Prof. Dr. Dulcian Medeiros de Azevedo

CAICÓ – RN
2019
 3

Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN

Sistema de Bibliotecas - SISBI
Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial Dr. Paulo Bezerra - EMCM/RN

Araújo, Areta Muniz de.

Perfil de usuários com comportamento suicida e estratégias de educação
permanente em saúde no município de Caicó-RN / Areta Muniz de Araújo. -
Caicó, 2019.
84 f.: il.

Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Ciências da Saúde,

Programa de Pós-Graduação em Educação, Trabalho e Inovação em Medicina
(PPGETIM).
Orientador: Prof. Dr. Dulcian Medeiros de Azevedo.

1. Suicídio. 2. Tentativa de suicídio. 3. Centro de Atenção

Psicossocial. 4. Educação Permanente. I. Azevedo, Prof. Dr. Dulcian
Medeiros de. II. Título.

RN/UF/Biblioteca Setorial Dr. Paulo Bezerra CDU 616.89-008.441.44

 4

PERFIL DE USUÁRIOS COM COMPORTAMENTO SUICIDA E ESTRATÉGIAS DE

EDUCAÇÃO PERMANENTE EM SAÚDE NO MUNICÍPIO DE CAICÓ/RN

Dissertação de mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Educação, Trabalho e

Inovação em Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como parte dos
requisitos para obtenção do título de Mestre em Educação, Trabalho e Inovação em Medicina.

Presidente da Banca: Prof. Dr. Dulcian Medeiros de Azevedo

Banca Examinadora:

Prof. Dr. Dulcian Medeiros de Azevedo

(Universidade do Estado do Rio Grande do Norte – UERN)

Profª. Drª. Liliane Pereira Braga

(Escola Multicampi de Ciências Médicas do Rio Grande do Norte – EMCM/UFRN)

Profª Drª. Maura Vanessa Silva Sobreira

(Universidade do Estado do Rio Grande do Norte – UERN)

CAICÓ – RN
2019
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“A morte não é a maior perda da vida. A maior perda da vida é o que morre dentro de nós
enquanto vivemos”.

Norman Cousins
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AGRADECIMENTOS

À Deus, por ser minha fortaleza e meu amparo em todos os momentos da minha vida,
por me dar sabedoria e fé nos dias difíceis, principalmente durante esta caminhada de mestrado.
Aos meus pais, José Muniz e Zilma Cavalcante, pela base familiar, por serem minha
fonte de amor diária e por sempre me conduzirem pelo caminho do bem.
Aos meus irmãos, Rodrigo Muniz e Diego Muniz, e minhas sobrinhas, Mariana, Helena,
Lana e Anna Júlia, pelo amor e afeto a mim dedicado e por vibrarem comigo a cada conquista.
À Ricardo Dantas, pela paciência, companheirismo, apoio e compreensão nos
momentos em que tive que abdicar do nosso lazer para passar noites e madrugadas estudando.
Agradeço-o também pela realização de um grande sonho: me tornar mãe de Luiz, que ainda
nem nasceu, mas já me ensina o verdadeiro significado do amor e do cuidado. A fase da
gravidez e o seu acidente tornaram o término do mestrado ainda mais difícil, mas conseguimos
e peço que Deus nos abençoe com dias leves nessa nova jornada que se inicia.
Aos demais familiares, pelo afeto e credibilidade que sempre me deram.
Aos meus orientadores, Dulcian Azevedo e Tiago Pinto, pela paciência, confiança e
conhecimento compartilhado. Obrigada por me aceitarem e acreditarem em mim.
A todos os professores da minha trajetória como aluna, desde a escola até a Pós-
graduação, pela dedicação e conhecimentos para uma formação profissional qualificada.
Aos amigos, colegas de trabalho e usuários do CAPS III de Caicó/RN, pelo apoio e
incentivo a este projeto desde o princípio e por tornarem meus dias menos fardos. Vocês foram
fundamentais.
Aos “meus 11 meninos do curso de medicina”, em especial a Laurent, Ikaro e Leoberto,
pela dedicação e colaboração na coleta de dados e estarem a disposição sempre que necessário.
E a todos os demais que, direta ou indiretamente, fizeram ou fazem parte da minha
história, o meu MUITO OBRIGADA!!
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RESUMO

O suicídio é considerado uma das problemáticas de grande prevalência na saúde pública

e apresenta níveis crescentes em todo o mundo. O município de Caicó/RN se manteve durante
anos entre os primeiros lugares no ranking brasileiro de mortalidade por suicídio, em
municípios de até 50 mil habitantes. Nos últimos dois anos, as tentativas de suicídio se tornaram
a maior demanda de atendimento no Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) III. Considerada
uma estratégia de prevenção para populações de alto risco, a melhoria dos serviços de saúde e
o desenvolvimento de intervenções efetivas para este grupo representam um grande desafio
nesta Região. Objetivou-se nesta pesquisa identificar os usuários com comportamento suicida
admitidos no CAPS III, desde sua fundação; elaborar protocolo de identificação e
encaminhamento de pessoas com comportamento suicida admitidas no CAPS III do município
de Caicó/RN; e ofertar atividades de educação permanente em saúde para os profissionais de
saúde. Caracterizada como uma pesquisa-ação, este estudo foi desenvolvido em três etapas,
sendo elas: (1) Identificação dos usuários do CAPS III com comportamento suicida; (2)
Educação permanente aos profissionais dos dispositivos da rede de atenção à saúde mental de
Caicó/RN; e, (3) Reunião com a Equipe Técnica do CAPS III. Os resultados evidenciaram que
35% dos usuários do CAPS III de Caicó/RN apresentaram informações sobre comportamento
suicida em seus prontuários, sendo possível formar um perfil epidemiológico destes. Houve
maior prevalência entre o sexo feminino (58,5%); solteiros (47,1%); adultos na faixa etária
entre 13 e 39 anos (52,5%); residentes do município de Caicó/RN (67%); e, com diagnóstico
médico de Transtornos de Humor (F30 – F39) (32%). As tentativas de suicídio apresentaram-
se com maior frequência (64%), apontando como métodos mais utilizados, a autointoxicação
(29%). Através das atividades de educação permanente, foi possível obter como resultados o
déficit de profissionais especializados nos dispositivos de saúde; a falta de comunicação entre
a rede; a necessidade de matriciamento em saúde mental e a escassez de capacitações sobre
prevenção do suicídio para os profissionais; acarretando a falta de preparo destes para o
atendimento ao público em questão, desde o acolhimento à reabilitação. Os dados fortalecem a
necessidade de se buscar explicações para o alto índice de suicídios e tentativas de suicídio em
Caicó/RN, apontando a importância da organização da rede de saúde como um todo e a
qualificação dos profissionais frente a temas difíceis de lidar, de forma a favorecer uma
compreensão desse agravo na saúde pública.
Palavras-chave: Suicídio; Tentativa de Suicídio; Centro de Atenção Psicossocial; Educação
Permanente.
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ABSTRACT

Suicide is considered one of the most prevalent problems in public health and has increasing
levels worldwide. The city of Caicó/RN remained for years among the first places in the
Brazilian ranking of suicide mortality, in municipalities of up to 50 thousand inhabitants. Over
the past two years, suicide attempts have become the largest demand for care at the Psychosocial
Care Center (CAPS) III. Considered a prevention strategy for high-risk populations, improving
health services and developing effective interventions for this group is a major challenge in this
Region.
The objective of this research was to identify users with suicidal behavior admitted to CAPS
III, since its foundation; elaborate protocol for identification and referral of people with suicidal
behavior admitted to CAPS III in the city of Caicó/RN; and to offer permanent health education
activities to health professionals.
Characterized as an action research, this study was developed in three stages, as follows: (1)
Identification of CAPS III users with suicidal behavior; (2) Permanent education for
professionals of the Caicó/RN mental health care network devices; and (3) Meeting with the
CAPS Technical Team III.
The results showed that 35% of users of CAPS III of Caicó/RN presented information about
suicidal behavior in their medical records, and it is possible to form an epidemiological profile
of these. There was a higher prevalence among females (58.5%); single (47.1%); adults aged
between 30 and 39 years (28.6%); residents of the municipality of Caicó/RN (67%); and with
a medical diagnosis of Mood Disorders (F30 - F39) (32%). Suicide attempts were more frequent
(64%), and self-poisoning (29%) were the most commonly used methods. Through continuing
education activities, it was possible to obtain as a result the deficit of professionals specialized
in health devices; lack of communication between the network; the need for matriculation in
mental health and the lack of training on suicide prevention for professionals; resulting in their
lack of preparation to serve the public in question, from reception to rehabilitation.
The data reinforce the need to seek explanations for the high rate of suicides and suicide
attempts throughout the Caicó/RN, pointing out the importance of the organization of the health
network as a whole and the qualification of professionals in the face of difficult topics. cope, in
order to favor an understanding of this problem in public health.

Keywords: Suicide; Suicide attempt; Center for Psychosocial Care; Permanent Education.
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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ABP – Associação Brasileira de Psiquiatria

CAPS – Centro de Atenção Psicossocial
CAPS AD – Centro de Atenção Psicossocial Álcool e Drogas
CAPS i – Centro de Atenção Psicossocial Infantil
CEP – Comitê de Ética em Pesquisa
CEREST – Centro de Referência em Saúde do Trabalhador
CID 11 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à
Saúde, na sua décima primeira revisão
CNSM – Conferência Nacional de Saúde Mental
CVV – Centro de Valorização da Vida
DINSAM – Divisão Nacional de Saúde Mental
ECT - Eletroconvulsoterapia
EMCM/UFRN – Escola Multicampi de Ciências Médicas do Rio Grande do Norte
EPS – Educação Permanente em Saúde
ESF – Estratégia de Saúde da Família
FACISA – Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi
HD – Hospitais-dia
INPS – Instituto Nacional de Previdência Social
MS – Ministério da Saúde
MTSM – Movimento dos Trabalhadores de Saúde Mental
NAPS – Núcleos de Atenção Psicossocial
NASF – Núcleo de Apoio ao Saúde da Família
NOAS – Norma Operacional de Assistência à Saúde
OMS – Organização Mundial da Saúde
ONU – Organização das Nações Unidas
PNASH/Psiquiatria – Programa Nacional de Avaliação dos Serviços Hospitalares de
Psiquiatria
PNSM – Política Nacional de Saúde Mental
PVC – Programa de Volta pra Casa
RAPS – Rede de Atenção Psicossocial
RAS – Rede de Atenção à Saúde
RN – Rio Grande do Norte
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RP – Reforma Psiquiátrica
RSRN – Região de Saúde do Estado do RN
SAMU – Serviço de Atendimento Móvel de Urgência
SESAP – Secretaria Estadual de Saúde Pública do Estado do Rio Grande do Norte
SINAN – Sistema de Informação de Agravos de Notificação
SRT – Serviço Residencial Terapêutico
SUS – Sistema Único de Saúde
TS – Tentativa de Suicídio
UBS – Unidade Básica de Saúde
UERN – Universidade do Estado do Rio Grande do Norte
UFRN – Universidade Federal do Rio Grande do Norte
UPA – Unidade de Pronto Atendimento
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LISTA DE FIGURAS

Figura 1: Mapa das Regiões de Saúde do Rio Grande do Norte ........................................... 36

Figura 2: Mapa da 4° Região de Saúde do Rio Grande do Norte ........................................ 37

Figura 3: Esquema didático com as três gradações de risco de suicídio ............................... 47

Gráfico 1: Distribuição de série histórica da expansão dos CAPS (Brasil, dez/1998 a dez/2014)
............................................................................................................................................ 31

Gráfico 2: Distribuição percentual do tipo de demanda para os usuários atendidos no CAPS

III. Centro de Atenção Psicossocial III, Caicó-RN, 2018 ...................................................... 48

Gráfico 3: Distribuição percentual do diagnóstico dos usuários com comportamento suicida

(CID-10). Centro de Atenção Psicossocial III, Caicó-RN, 2018............................................ 50

Gráfico 4: Distribuição percentual do comportamento suicida dos usuários do CAPS III. Centro
de Atenção Psicossocial III, Caicó-RN, 2018 ....................................................................... 51

Gráfico 5: Distribuição percentual da quantidade de tentativas de suicídio realizadas por

usuários do CAPS III. Centro de Atenção Psicossocial III, Caicó-RN, 2018 ......................... 52

Gráfico 6: Distribuição percentual do tipo de métodos utilizados nas tentativas de suicídio dos
usuários do CAPS III, de acordo com o CID-10. Centro de Atenção Psicossocial III, Caicó-RN,
2018..................................................................................................................................... 53

Gráfico 7: Distribuição percentual de usuários com histórico de internação psiquiátrica*.

Centro de Atenção Psicossocial III, Caicó-RN, 2018 ............................................................ 55

Gráfico 8: Distribuição percentual da última conduta registrada no prontuário dos usuários do

CAPS III. Centro de Atenção Psicossocial III, Caicó-RN, 2018 ........................................... 56
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LISTA DE TABELAS E QUADROS

Tabela 1: Distribuição de série histórica da expansão dos CAPS (Brasil, dez/1998 a

dez/2014)...................................................................................................................................32

Tabela 2: Distribuição absoluta e percentual dos usuários segundo sexo e estado civil. Centro
de Atenção Psicossocial III, Caicó-RN, 2018............................................................................44

Tabela 3: Distribuição absoluta e percentual dos usuários segundo faixa etária. Centro de
Atenção Psicossocial III, Caicó-RN, 2018.................................................................................45

Tabela 4: Distribuição absoluta e percentual da escolaridade e ocupação dos usuários. Centro

de Atenção Psicossocial III, Caicó-RN, 2018............................................................................45

Tabela 5: Distribuição absoluta e percentual dos municípios de origem dos usuários. Centro de
Atenção Psicossocial III, Caicó-RN, 2018.................................................................................46

Quadro 1: Cidades de referências de cada CAPS da Região do Seridó.....................................38

Quadro 2: Dificuldades atuais encontradas nos serviços de saúde de Caicó frente a resoluções
de casos de usuários com comportamento suicida.....................................................................60

Quadro 3: Dificuldades e propostas de melhorias para o acolhimento no CAPS III.................63

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SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ............................................................................................................... 13
2 REFERENCIAL TEÓRICO ......................................................................................... 19
2.1 SUICÍDIO E COMPORTAMENTO SUICIDA: UMA PERSPECTIVA MUNDIAL,
BRASILEIRA, ESTADUAL E REGIONAL........................................................................ 19
2.1.1 Conceitos, Definições e Aspectos Epidemiológicos ................................................... 19
2.1.2 O Suicídio no Rio Grande do Norte e na Região do Seridó Potiguar ............................ 23
2.2 REFORMA PSIQUIÁTRICA BRASILEIRA E POLÍTICA NACIONAL DE SAÚDE
MENTAL ............................................................................................................................ 25
2.2.1 Atenção Psicossocial Estratégica ................................................................................. 30
2.3 TRANSFORMAÇÕES E ASSISTÊNCIA DA REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE
MENTAL DO RIO GRANDE DO NORTE E REGIÃO DO SERIDÓ ................................. 34
3 OBJETIVOS ................................................................................................................... 39
4 MATERIAIS E MÉTODOS ........................................................................................... 40
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO ..................................................................................... 43
5.1 PERFIL DOS USUÁRIOS DO CAPS III COM COMPORTAMENTO SUICIDA ......... 43
5.2 ATIVIDADES DE EDUCAÇÃO PERMANENTE PARA PROFISSIONAIS DOS
DISPOSITIVOS DA REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE MENTAL .................................... 58
5.3 REUNIÃO COM A EQUIPE TÉCNICA DO CAPS III .................................................. 62
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS .......................................................................................... 65
7 REFERÊNCIAS .............................................................................................................. 66
ANEXOS E APÊNDICES.................................................................................................. 75
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1 INTRODUÇÃO

O suicídio é considerado um dos tipos de mortes violentas mais incidentes no mundo,

configurando-se como um ato deliberado, executado pelo próprio indivíduo, cuja intenção é a
morte de forma consciente. Além disso, constitui-se como um fenômeno complexo, relacionado
a causas externas de mortalidade representado na Classificação Estatística Internacional de
Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, na sua décima primeira revisão (CID 11);
agressivo, e de forte impacto na sociedade (ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA,
2014).
É considerado ainda uma das problemáticas de grande prevalência na saúde pública e
apresenta níveis crescentes em todo o mundo. O número de casos de suicídio no Brasil
aumentou consideravelmente nos últimos anos, e para o ano de 2020 estima-se um aumento de
50% na incidência anual de mortes por suicídio em todo o mundo (SEGAL, 2009;
ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA, 2014; BOTEGA, 2015).
O comportamento suicida representa todo ato pelo qual o indivíduo causa lesão a si
mesmo, independente do grau de intenção letal e do verdadeiro motivo deste. Uma definição
tão abrangente possibilita conceber o comportamento suicida ao longo de um continuum que
inclui a ideação, os pensamentos de autodestruição, por meio de ameaças, gestos, planejamento,
tentativas de suicídio (TS) e, por fim, o suicídio completo (BOTEGA, 2015).
Nesse processo, o comportamento suicida, determinado por múltiplos aspectos
(biológicos, ambientais ou até mesmo psicossociais), direcionam a possíveis fatores para a
tentativa de suicídio. Na crise suicida, há a exacerbação de uma doença mental existente, ou
uma turbulência emocional que, sucedendo um acontecimento doloroso, é vivenciada como um
colapso existencial (BRASIL, 2009; BOTEGA 2015).
As tentativas de suicídio são consideradas o mais poderoso fator preditivo de um
eventual suicídio completo, além de provocar uma significativa morbidade, resultando em
gastos importantes dos recursos na saúde. Estima-se que a TS sejam de 10 a 20 vezes mais
frequentes que o próprio suicídio (SEGAL, 2009; BOTEGA, 2015).
Condições psicológicas, incapacitantes do indivíduo e questões sociodemográficas são
alguns dos fatores de risco que envolvem o sujeito susceptível a cometer o ato, destacando-se
como mais importantes os transtornos mentais e o histórico de tentativas anteriores de suicídio
(BRASIL, 2009; BOTEGA, 2015).
 15

Certos transtornos mentais/comportamentais são considerados fatores predisponentes e

desencadeantes de comportamentos suicidas, como a depressão, esquizofrenia e problemas
relacionados ao uso de drogas (lícitas ou ilícitas). Esse fator é cada vez mais preocupante, uma
vez que o número de casos de depressão vem aumentando consubstancialmente no mundo. A
nível global, estima-se que mais de 300 milhões de pessoas sofram de depressão, o equivalente
a 4,4% da população mundial (ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA, 2010;
WHO, 2017).
Nos países subdesenvolvidos ou em estágio de desenvolvimento, como o Brasil, o
suicídio se evidencia pela falta de atendimento devido para identificação dos casos, tratamento
e apoio necessário, caracterizando a necessidade de políticas públicas eficientes na área da
saúde para prevenção dessas ocorrências (WHO, 2014).
Os fatores que protegem contra o suicídio são aqueles que conduzem a uma vida mais
saudável e produtiva, com maior sensação de bem-estar, como por exemplo: apoio da família,
de amigos e de outros relacionamentos significativos; crenças religiosas, culturais, e étnicas;
envolvimento na comunidade; uma vida social satisfatória; integração social; acesso a serviços
e cuidados de saúde mental; entre outros. Embora tais fatores de proteção não eliminem o risco
de suicídio, podem equilibrar o peso imposto pelas circunstâncias difíceis da vida (TAVARES,
2014; BOTEGA, 2015).
Por esse motivo, a Organização Mundial da Saúde (OMS) se prontificou a incluir nas
suas recomendações para a prevenção do suicídio, a indicação de melhorar os serviços de
suporte à saúde, reforçar o apoio social e promover a reabilitação de pessoas com
comportamento suicida (WHO, 2014).
O impacto psicológico e social do suicídio na família e na sociedade é imensurável. Em
média, um único suicídio afeta pelo menos seis pessoas sobreviventes (BOTEGA, 2015).
No Brasil, o coeficiente médio de mortalidade por suicídio vem crescendo anualmente,
fazendo com que o país ocupe o oitavo lugar entre os que registram os maiores números de
mortes por suicídios, havendo em 2012, 11.821 casos de suicídios oficialmente registrados,
representando, em média, 32 mortes por dia (BOTEGA, 2015).
No Rio Grande do Norte (RN), verificou-se um aumento de 83,5% na mortalidade por
lesões autoprovocadas intencionalmente entre os anos de 2000 e 2015, com 2.266 óbitos, sendo
81,1% destes em homens. Chama a atenção a expressiva elevação nos óbitos por suicídio entre
homens, que variou de 66 para 128 óbitos neste mesmo período, apresentando um aumento de
94% (SANTOS, 2017).
 16

A assistência psiquiátrica e as políticas de atenção à saúde mental passaram por diversas

transformações de caráter político, social, econômico, cultural e científico, marcadas ora por
avanços, reflexos de uma longa trajetória de lutas, conquistas e derrotas, ora por retrocessos
centrados no estigma, desinteresse e preconceito que ainda permeiam a sociedade
(AMARANTE, 2017).
A Reforma Psiquiátrica (RP) no Brasil ocorreu a partir da década de 1970, constituindo-
se como um processo delineado por mudanças do modelo assistencial a partir da implantação
de novos dispositivos de saúde (serviços substitutivos). Embora contemporâneo da Reforma
Sanitária, a RP tem uma história própria, inscrita num contexto internacional de mudanças pela
superação da violência asilar (BRASIL, 2005; AMARANTE, 2017).
Configura-se como uma ação política de transformação social que perpassa uma mera
reestruturação dos serviços de saúde para uma modificação organizacional das formas de
cuidado e dos processos de trabalho através da criação de espaços de relações sociais baseados
em princípios e valores para um reinventar da sociedade diante do louco. Possui como pilares
principais a desinstitucionalização, com consequente desconstrução do manicômio e dos
paradigmas que o sustentam, embora ainda se configure como um movimento contra
hegemônico à tradição biomédica, hospitalocêntrica e medicalizadora (BRASIL, 2005;
AMARANTE, 2017).
A década de 1990 fica marcada pelo compromisso firmado pelo Brasil na assinatura da
Declaração de Caracas e pela realização da II Conferência Nacional de Saúde Mental (CNSM),
que passam a entrar em vigor no país as primeiras normas federais regulamentando a
implantação de serviços de atenção diária, fundadas nas experiências dos primeiros Centros de
Atenção Psicossocial (CAPS), Núcleos de Atenção Psicossocial (NAPS), Hospitais-dia (HD),
e as primeiras normas para fiscalização e classificação dos Hospitais Psiquiátricos (BRASIL,
2005; BRASIL, 2015).
O CAPS é o principal ponto de atenção estratégica da RP que presta serviços de saúde
de caráter aberto e comunitário. Constitui-se por uma equipe multiprofissional que atua sobre
a ótica interdisciplinar e realiza prioritariamente atendimento às pessoas com sofrimento ou
transtorno mental, incluindo aquelas com necessidades decorrentes do uso de álcool e outras
drogas, em sua área territorial, seja em situações de crise ou nos processos de reabilitação
psicossocial (BRASIL, 2004; BRASIL, 2018).
 17

Somente nos anos 2000, a RP se constituíra através da Lei 10.216/01, que com o suporte
político da III CNSM, demarca um novo campo legal com o objetivo de reduzir
progressivamente os leitos psiquiátricos e extinguir hospitais, além da criação de serviços
substitutivos e de programas para suporte a moradores de hospitais e desamparados socialmente
(BRASIL, 2015).
A RP tem como base a (re)inserção social da pessoa com transtorno mental, com
participação ativa dos usuários, família e comunidade, na tomada de decisões do serviço de
saúde. O tratamento foge da visão fragmentada e atua na dimensão subjetiva e sociocultural. O
trabalho em saúde mental passa a ser desenvolvido agora de forma multi e interdisciplinar,
saindo da dimensão apenas clínica, passando a incluir profissionais de várias especialidades no
tratamento (COSTA-ROSA, 2012).
Por meio do Decreto nº 7.508, de 28 de junho de 2011, o Sistema Único de Saúde (SUS)
vem consolidando a Rede de Atenção Psicossocial (RAPS), concretizando os princípios e
diretrizes da Política Nacional de Saúde Mental (PNSM), Álcool e Outras Drogas e tem por
finalidade criar, ampliar e articular os pontos de atenção à saúde para pessoas com sofrimento
ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas
(BRASIL, 2015).
Passados mais de 20 anos da RP, a luz de todas as nuances de enfrentamento do estigma
que envolve a questão da enfermidade mental e o uso de substâncias psicoativas, avançou-se
muito nas prescrições e nas diretrizes do Ministério da Saúde (MS), da Justiça e Direitos
Humanos, da Cultura, do Trabalho, para a área (PITTA, 2011).
Por outro lado, nos últimos três anos surgem fatos na arena institucional e do próprio
Governo/Estado, para negar tais avanços e retornar aos ditames da Psiquiatria Clássica, com
foco no internamento e negação de direitos. Publicada recentemente, a Nota Técnica do
Ministério da Saúde que redireciona a PNSM, destrói os ganhos inestimáveis da RP (BRASIL,
2019). Os impactos desta revolução assistencial ainda serão mensurados ao longo dos próximos
anos, porém já é possível visualizar críticas e discussões, principalmente acerca dos tratamentos
centrados na internação (Hospitais Psiquiátricos e Comunidades Terapêuticas) e do retorno à
eletroconvulsoterapia (ECT).
Em conformidade com a realidade mundial e nacional, a trajetória da RP no Rio Grande
do Norte foi impulsionada também a partir dos anos 1990, com a aprovação de diversas leis e
portarias ministeriais, além da expansão dos CAPS, sendo o primeiro inaugurado na capital em
1994 (SANTOS, 2007).
 18

Desde os anos 2000, o município de Caicó/RN vivencia importantes mudanças no

cenário da saúde mental e Reforma Psiquiátrica Regional, com o fechamento do único Hospital
Psiquiátrico (Hospital Psiquiátrico Dr. Milton Marinho) em 2005. Sua extinção, junto às
mudanças assistenciais da RP, ocasionou a abertura de serviços substitutivos no município e na
Região do Seridó/RN, sendo Caicó atualmente contemplado com um Serviço Residencial
Terapêutico (SRT), um CAPS do tipo III, um Centro de Atenção Psicossocial Álcool e Drogas
(CAPS AD) e oito leitos psiquiátricos na Unidade Hospitalar Regional do Seridó (AZEVEDO
et al., 2014), além de uma Comunidade Terapêutica, chamada “Fazenda da Esperança”, de
caráter filantrópico.
O CAPS III de Caicó/RN, criado em 2009 é pioneiro na RP do estado, representando o
primeiro CAPS do tipo III a ser implantado no RN e, até os dias atuais, o único CAPS de
atendimento 24 horas no interior, composto por uma equipe multidisciplinar de 55
profissionais. O serviço realiza assistência aos usuários e familiares constituída por acolhimento
inicial, acolhimento diário e noturno, atendimento individual, atendimento familiar, visitas e
atendimentos domiciliares, grupos terapêuticos, oficinas terapêuticas, atividades comunitárias,
enfocando a integração na comunidade e a reinserção social.
O público alvo desta instituição são usuários de todas as faixas etárias que apresentam
transtornos mentais graves e persistentes, inclusive pelo uso de substâncias psicoativas. Nos
últimos dois anos, tem-se observado aumento nas demandas relacionados ao comportamento
suicida, principalmente casos de tentativas de suicídio.
Motivada pela inserção profissional no cenário do CAPS III de Caicó/RN, atuando
enquanto Terapeuta Ocupacional há mais de seis anos, e em estreita relação com a Equipe
Técnica, foi despertado o interesse dessa pesquisadora de aprofundar o conhecimento sobre a
problemática do comportamento suicida dos usuários do serviço. Assim, surgem os
questionamentos: Quem são os usuários com comportamento suicida que recebem tratamento
no CAPS III de Caicó/RN? Que tipo de tratamento têm recebido?
Parte-se do pressuposto de que o déficit de atividades de Educação Permanente em
Saúde (EPS) direcionadas à equipe deste serviço pode, de alguma maneira, influenciar o
atendimento aos usuários, além da inexistência de um programa de medidas de prevenção
permanente direcionado ao tratamento do comportamento suicida no município e Região do
Seridó Potiguar.
 19

A necessidade de processos de formação em serviços de saúde se expressa ao buscar-se

uma atenção de qualidade, humanizada e que traga benefícios para os usuários e suas famílias,
sendo fruto de um modelo assistencial baseado na articulação entre as políticas públicas e
estruturação dos serviços. Tais aspectos exigem dos profissionais o desenvolvimento de
determinadas habilidades, que sem um processo de formação continuada, tornam o processo de
trabalho fragilizado e desgastante (SILVA & KNOBLOCH, 2016).
Para atuação como agentes de mudanças, o trabalhador precisa ser considerado como
sujeito da aprendizagem, ativo e apto a aprender a aprender, aprender a fazer, aprender a
conviver e aprender a ser, contribuindo com a construção de um sistema de saúde pública que
seja, de fato, democrático e participativo. O MS aprovou em 2004 a Política Nacional de
Educação Permanente em Saúde através da Portaria GM/MS n° 198, que posteriormente foi
revogada pela Portaria GM/MS n°1996, de 20 de agosto de 2007, e enfatizou que as demandas
por mudanças e melhorias devem ser baseadas na análise do processo de trabalho, nos seus
problemas e seus desafios (BRASIL, 2014).
A EPS surge para fortalecer as novas práticas que orientam a reflexão sobre o trabalho
e a construção de processos de aprendizagem colaborativa e significativa, ofertando ações
coletivas de desenvolvimento aos trabalhadores, a partir dos principais desafios identificados
pelas equipes no cotidiano do trabalho (BRASIL, 2014).
Como mencionado anteriormente, no cenário da saúde mental do município de
Caicó/RN há o déficit de atividades de EPS. No caso do tema “suicídio”, existem ações
desenvolvidas pontualmente no mês de setembro referente à campanha do “Setembro
Amarelo”, porém insuficientes para atender à perspectiva do trabalho dos profissionais de saúde
em lidar com esta problemática. Os resultados desta pesquisa serão úteis para o planejamento
das políticas de saúde do município e da Região do Seridó/RN, como servirão de
direcionamento para os serviços de saúde e os profissionais envolvidos.
 20

2 REFERENCIAL TEÓRICO

O momento revisional e a construção da fase teórica desta pesquisa desenvolveram-se

a partir da discussão e reflexão dos temas relacionados ao estudo, com vistas a elaborar uma
síntese interpretativa, separando-os por seções. Assim, abordam-se três aspectos essenciais para
a compreensão da temática e sua subdivisão.
O primeiro aspecto, trata da contextualização do suicídio e comportamento suicida
como problema de saúde pública, a fim de compreender as políticas de prevenção que estão
sendo utilizadas, principalmente no estado do Rio Grande do Norte e na Região do Seridó/RN;
o segundo, relaciona-se às transformações através da Reforma Psiquiátrica e da rede de atenção
à saúde mental no Brasil, com foco na implementação da atual Política Nacional de Saúde
Mental; e por fim o terceiro, que relata toda a transformação e a assistência da rede de atenção
à saúde mental no estado do Rio Grande do Norte e na Região do Seridó/RN, desde os primeiros
passos da Reforma Psiquiátrica até os dias atuais.

2.1 SUICÍDIO E COMPORTAMENTO SUICIDA: UMA PERSPECTIVA MUNDIAL,

BRASILEIRA, ESTADUAL E REGIONAL

2.1.1 Conceitos, Definições e Aspectos epidemiológicos

No fim da década de 1960, o comportamento suicida foi definido pela Organização das
Nações Unidas (ONU) como um fenômeno multifatorial, multideterminado e transacional que
se desenvolve por trajetórias complexas, porém identificáveis (BOTEGA, 2015).
O comportamento suicida representa uma das maiores preocupações em saúde pública
na atualidade. Foi responsável por quase 2% das mortes do mundo no ano de 1998, o que coloca
na frente de mortes causadas por guerras e bem à frente das mortes por homicídio. De uma
forma sucinta, a OMS define o ato suicida como “autoagressão com graus variados de intenção
letal” e suicídio como um “ato suicida com um desfecho fatal” (WHO, 1999).
O comportamento suicida é um ato saturado de ambivalência. Muitos suicídios
acontecem de forma inesperada e, outros, mesmo esperados por seu risco, parecem ser
imprevisíveis. Assim, o comportamento suicida pode ser visto como um continuum que inclui
a ideação, o planejamento, as tentativas de suicídio e o suicídio completo (JAMISON, 2002).
 21

Na ideação suicida ocorre a alteração do pensamento, no qual existem ideias recorrentes

ou permanentes de estar morto, perda da vontade de viver e/ou vontade de não mais viver. Esta
ideia suicida ganha evolução e acaba ocorrendo o plano suicida, no qual é elaborado o plano de
execução do ato. Quando se trata da tentativa de suicídio ocorre uma ação autodirigida que
apresenta por finalidade dar fim à própria vida, sem êxito no final (BOTEGA et al., 2006).
Segundo estimativas, acontece um suicídio no mundo a casa 40 segundos, totalizando
mais de duas mil pessoas por dia que põem fim a sua vida e um milhão de pessoas anualmente.
O Brasil ocupa o 71° lugar quando se comparam as taxas com as dos outros países e a 9ª posição
em números absolutos de mortes por suicídio. Por ser um país populoso, há muitos registros
dos números de mortalidade por suicídio, representando, em média, 32 mortes por dia
(BOTEGA, 2015; SANTOS & BARBOSA, 2017).
As predições de óbitos por suicídio estão fortemente associadas ao processo de transição
demográfica e epidemiológica observado em cada nação. Isso pode ser explicado pelo aumento
na expectativa de vida, na mortalidade por causas externas e pela elevada incidência de
transtornos mentais na população e uso de substâncias psicoativas, que constituem o perfil dos
fatores de risco associados ao suicídio (PONTES et. al., 2009; WHO, 2014).
O limiar para um comportamento suicida também pode ser observado levando-se em
consideração diversos fatores, como os aspectos genéticos, familiares, socioculturais,
existenciais, ambientais e socioeconômicos. Porém, um único fator não é suficiente para
desencadear um ato suicida (SEGAL, 2009).
Estima-se que as TS sejam de 10 a 20 vezes mais frequentes do que o próprio suicídio.
No período de 2011 a 2016, foram notificados no Sistema de Informação de Agravos de
Notificação (SINAN) 1.173.418 casos de violências interpessoais ou autoprovocadas no Brasil,
onde desse total, 176.226 (15,0%) foram relativos à prática de lesão autoprovocada.
Considerando-se somente a ocorrência de lesões autoprovocadas, identificaram-se que 48.204
(27,4%) ocorreram por casos de tentativas de suicídio (BRASIL, 2017).
Uma revisão de estudos de seguimento de pessoas que tentaram o suicídio mostra que,
dentro de um período de quatro anos, 21% fazem nova tentativa e 3,4% cometem o suicídio.
Em períodos mais longos, a porcentagem de pessoas que se matam alcança 12%. Esse número
representa um risco 38 vezes maior do que o encontrado na população geral, sendo superior ao
risco de suicídio ligado a qualquer transtorno mental (BOTEGA, 2015).
 22

Através da divulgação da Portaria nº 1.271/2014, a tentativa de suicídio passou a ser um

agravo de notificação obrigatória, devendo esta ser feita para a Secretaria Municipal de Saúde
em até 24 horas. O cuidado e a intervenção para estes indivíduos que tentam suicídio devem
ser iniciados imediatamente, devendo receber os procedimentos de emergência necessários,
bem como o acompanhamento psicossocial na Rede de Saúde (BRASIL, 2017).
Apesar da ausência ou poucas notificações de violências interpessoais/autoprovocadas
em alguns municípios do país, e considerando-se que apenas uma em cada três pessoas que
tentam suicídio é atendida por um serviço médico de urgência, a existência de uma base
nacional de dados com as notificações de lesões autoprovocadas e tentativas de suicídio é o
início para permitir conhecer o perfil desses indivíduos (BRASIL, 2017).
Ainda que o cenário caracterizado pelo alto número de suicídios e TS sejam alarmantes
e preocupantes, o suicídio pode ser prevenido. Programas e intervenções com o objetivo de
prevenir o agravo vêm sendo propostos nos últimos anos e essas ações incluem a melhoria da
qualidade de vida dos grupos mais atingidos e a eliminação do estigma em torno do tema. O
desafio da prevenção consiste em identificar pessoas em situação de vulnerabilidade, entender
as circunstâncias que influenciam o comportamento suicida e estruturar intervenções eficazes
(CONTE et al., 2012).
A OMS, nos anos 2000, lançou recomendações para prevenção do suicídio, que
compreendem o estímulo à pesquisa, medidas para reduzir o acesso aos meios letais, melhoria
dos serviços de atenção à saúde, reabilitação de pessoas com comportamento suicida e o
reconhecimento precoce de sofrimento mental. Além dessas, foi ressaltada a importância do
desarmamento e do controle da posse de armas de fogo, de barreiras em locais que possam
induzir a queda, de detoxificação da emissão do gás doméstico e de limitação do acesso a
substâncias tóxicas (OMS, 2000).
Após o incentivo e recomendações da OMS, 28 países idealizaram e implantaram Planos
Nacionais de Prevenção ao Suicídio. Os demais, de forma mais tímida, entre os quais o Brasil,
apenas publicaram diretrizes gerais que não chegaram a se configurar em um Plano Nacional,
mas apenas ações estratégicas voltadas para a prevenção (BOTEGA, 2015).
No Brasil, em 2006, o Ministério da Saúde apresentou a Estratégia Nacional para
Prevenção do Suicídio, com o intuito de diminuir os óbitos e as tentativas, os danos associados
e o impacto na família. Nesse mesmo ano, foi lançado o Manual de Prevenção do Suicídio para
profissionais das equipes de saúde mental, com o objetivo de detectar precocemente condições
associadas ao fenômeno e realizar medidas de prevenção (BRASIL, 2006).
 23

Nos dias atuais, predomina a ideia de que os profissionais de saúde mental devem avaliar
o risco de suicídio e reunir esforços para evitar que seus pacientes se matem (BOTEGA, 2015).
A pergunta que pode ser feita é se nós, profissionais de saúde mental, tomaremos o encargo
única e exclusivamente, como afirma o autor.
Para alguns profissionais, a avaliação do risco de suicídio pode ser perturbadora e até
aterrorizante. O medo de ser responsabilizado pela morte de um paciente leva muitos destes a
evitar o trabalho com pessoas potencialmente suicidas (BOTEGA, 2015).
Além da percepção da limitação na capacidade profissional, a falta de serviços de saúde
disponíveis e preparados para o atendimento de pessoas em crise suicida pode inibir a
disposição do profissional para abordar a temática do suicídio (BOTEGA, 2015).
Em 2003, a OMS passou e incentivar a Campanha do Setembro Amarelo, no qual o dia
10 de setembro é celebrado o Dia Mundial de Prevenção ao Suicídio (BOTEGA, 2015). A
campanha geralmente é coordenada por profissionais de saúde mental, a fim de uma melhor
explanação sobre a prevenção do suicídio para os demais profissionais e a própria população,
através da divulgação de dados epidemiológicos e de material pedagógico de avaliação e
manejo da pessoa com comportamento suicida.
No Brasil, a campanha de conscientização de prevenção ao suicídio só foi implantada
após 12 anos de indicação da OMS, em 2015, com as primeiras atividades realizadas pelo
Centro de Valorização da Vida (CVV) concentradas apenas em Brasília. Em 2016, a campanha
finalmente foi expandida para todo o país e ocorre anualmente com o objetivo de alertar a
população a respeito da realidade atual do suicídio no Brasil e no mundo, com uma ampla
divulgação de informações sobre as formas de prevenção do fenômeno (CVV, 2016).
No contexto do Setembro Amarelo, mês de Prevenção do Suicídio, o MS apresenta a
Agenda de Ações Estratégicas para a promoção da saúde, vigilância e prevenção do suicídio no
Brasil, que estabelece um rol de ações relacionadas à qualificação da vigilância e ao
fortalecimento das ações de promoção da saúde, prevenção do suicídio e atenção às vítimas de
tentativas e suicídio e seus familiares (BRASIL, 2017).
Segundo a Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP), a cidade de Caicó/RN se
manteve no terceiro lugar durante três anos consecutivos (2005 a 2007) com os maiores
coeficientes de morte por suicídio (15,8/100 mil habitantes), em 20 cidades brasileiras com pelo
menos 50 mil habitantes (BOTEGA, 2010).
 24

Até os dias atuais, os índices de suicídios e de TS no município de Caicó/RN e toda a

Região do Seridó/RN são alarmantes. No entanto, apesar das políticas de prevenção existentes
no SUS, o município ainda não dispõe de nada específico para o público vulnerável, além de
eventos pontuais como a Campanha do Setembro Amarelo, realizadas desde o ano de 2016 com
atividades de EPS nas escolas de nível fundamental e médio, eventos como fóruns, congressos
e seminários para os profissionais de saúde e das demais secretarias, como da assistência e
educação. No entanto, essas ações destinadas sobre a prevenção do suicídio geralmente só são
realizadas neste período.
Apesar da implantação desses programas de prevenção, o panorama de mortalidade por
essa causa no país ainda é preocupante, principalmente em algumas regiões em que se observa
uma elevação no percentual de óbitos, que é o caso do Nordeste, principalmente nos estados do
Piauí e Rio Grande do Norte (SANTOS, 2017).

2.1.2 O Suicídio no Rio Grande do Norte e na Região do Seridó Potiguar

Em termos absolutos, há mais suicídios em grandes cidades, mas em termos de

coeficiente, ocorre o contrário. O coeficiente nacional de mortalidade por suicídio é uma média
e deixa de revelar importantes variações populacionais e geográficas. O detalhamento desta
média estatística teria significativa importância, principalmente, para a organização das
estratégias de prevenção de cada local específico (SANTOS, 2017).
As variações regionais de suicídio acompanham mudanças nos aspectos
socioeconômicos e demográficos, sendo necessário compreender o contexto social do Nordeste
do Brasil para o entendimento da ocorrência do fenômeno (SANTOS & BARBOSA, 2017).
Entre os anos de 2010 a 2014, a taxa média de mortalidade por suicídios registrada no
Nordeste, foi de 5,14 óbitos por 100 mil habitantes, com 75% dos municípios com taxa até 7,19
óbitos/100 mil. Entre os dez municípios com maiores taxas de suicídio, cinco pertencem ao
estado do Piauí e quatro ao Rio Grande do Norte. Os dez municípios nordestinos que
apresentaram as maiores taxas foram: São José do Seridó/RN (35,63 óbitos/100 mil habitantes),
Acauã/PI (33,34), Ouro Branco/RN (29,21), Rafael Godeiro/RN (28,45), Manoel Emídio/PI
(28,04), Bernardo Batista/PB (27,92), Bertolínea/PI (26,81), Tibau/RN (26,79), Prata do
Piauí/PI (26,43) e Guaribas/PI (25,06) (SANTOS & BARBOSA, 2017).
 25

Dentre os dez municípios nordestinos que apresentaram as maiores taxas de mortalidade

por suicídio, dois fazem parte da Região do Seridó Potiguar (São José do Seridó e Ouro Branco).
A Região apresenta alto índice de suicídios e TS no estado, porém a literatura ainda é escassa
quanto a estudos que abordem e que expliquem as elevadas taxas nessa Região.
Um estudo sobre suicídio no RN entre os anos de 2000 a 2015, revelou que as maiores
magnitudes das taxas de mortalidade por suicídio foram observadas exatamente nesta Região
(Seridó). Buscando possíveis explicações para as elevadas taxas, levou-se em consideração que
entre os anos de 1985 e 1996, houve um elevado percentual de óbitos por suicídio em
agricultores no interior do estado. Mediante isso, o clima quente e semiárido, estando associado
aos intensos períodos de seca observados na Região e ao setor agropecuário que se apresenta
fortemente enraizado na cultura e economia do interior do estado, tornaram-se propensos para
um possível determinante no perfil epidemiológico regional (SANTOS, 2017).
Nesse sentido, sabemos que a Região abarca uma grande quantidade de agricultores,
associados a dependência agropecuária para sobrevivência, que foi destruída pela seca
vivenciada nos últimos anos, levando a falta d’água e, consequentemente, diminuição na
produção agrícola, gerando um quadro de dificuldades sociais e econômicas, como fome e
miséria, que seria refletida em atos suicidas (SANTOS, 2017).
 26

2.2 REFORMA PSIQUIÁTRICA BRASILEIRA E POLÍTICA NACIONAL DE SAÚDE

MENTAL

As intensas mudanças socioeconômicas e culturais na assistência psiquiátrica no Brasil

tiveram início nos anos 1808, principalmente, com o reflexo da vinda da corte portuguesa ao
Rio de Janeiro. Como consequência, observou-se um rápido crescimento na cidade, gerando
problemas de ordem médico-sanitária. Neste período, chamava a atenção a realidade dos
mendigos de rua e a população considerada louca, de modo a se pensar acerca da criação de um
hospital destinado aos alienados (AMARANTE, 2003).
Dado o alto número de alienados que se encontrava no Brasil, diversas reivindicações
foram feitas em busca da construção de um Hospital Psiquiátrico, porém somente em 1841 foi
regulamentada a construção do primeiro manicômio brasileiro, com a assinatura do Decreto n°
82: o Hospício de Pedro II, localizado na cidade do Rio de Janeiro. Esse, no entanto, só começou
a funcionar em 1852, estando vinculado à Santa Casa de Misericórdia. Nesse cenário, os loucos
não recebiam assistência médica necessária e eram vítimas de maus tratos e humilhações,
chegando até a morte. Os alienistas, como eram chamados aqueles responsáveis por ofertar
assistência a uma saúde mental desumana, buscavam retirar os sujeitos considerados
indesejados ao convívio social, reeducando-os para serem produtivos (RESENDE, 2001;
AMARANTE, 2003).
São inúmeros os relatos de abandono, violência, exclusão e práticas discriminatórias
sofridas pelas pessoas com transtornos mentais internadas em instituições asilares na história
da loucura do Brasil. Desse modo, levando em consideração as intervenções psiquiátricas no
país e com base nesses relatos, a assistência à saúde mental, durante a primeira metade do século
XX, foi caracterizada como insatisfatória, iatrogênica, incompetente e produtora de estigmas e
preconceitos sobre a loucura e a figura do louco (RESENDE, 2001; SANTOS, 2007).
A década de 1960, com a Ditadura Militar, foi marcada por tristes efeitos sobre a área
psiquiátrica. Iniciou-se uma mercantilização da loucura através de convênios com a criação do
Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), multiplicando o número de leitos e de
internações psiquiátricas, transformando a assistência em saúde mental num “negócio”, onde o
governo brasileiro reduziu os recursos financeiros em saúde e passou a financiar a construção
de Hospitais Psiquiátricos particulares (AMARANTE, 2003; YASUI, 2006).
O início dessas transformações no país começou com o destaque dado a importância das
práticas preventivas, através da divulgação de princípios defensores no tratamento dos
pacientes psiquiátricos realizado na comunidade, sem excluí-los do convívio familiar e social.
 27

Foi através deste contexto adotado pelos profissionais das alas psiquiátricas, juntamente com a
ABP e a Divisão Nacional de Saúde Mental (DINSAM), que as ideias de prevenção da doença
mental originaram um novo conceito: a Saúde Mental (PAULIN & TURATO, 2004).
Diante desse quadro, em 1978 iniciou-se uma greve dos médicos da DINSAM,
reivindicando melhorias no atendimento e no cuidado à pessoa com transtorno mental. Essa
greve originou o Movimento dos Trabalhadores de Saúde Mental (MTSM), tido como o marco
histórico da Reforma Psiquiátrica Brasileira (SANTOS, 2007; YASUI, 2006).
O MTSM foi constituído por trabalhadores integrantes da Reforma Sanitária,
sindicalistas e de associações de familiares e profissionais, com o propósito de denunciar a
violência nos manicômios, a hegemonia na rede privada de assistência e a consequente indústria
da loucura, bem como a construção coletiva da crítica ao saber psiquiátrico e ao modelo
hospitalocêntrico (BRASIL, 2005).
O processo da RP surge no bojo das mudanças e das transformações sociais ocorridas
no país durante o período de crítica ao paradigma científico e de sua racionalidade.
Particularmente nesta área, o objetivo ousava, entre conflitos e desafios, romper com a “lógica
psiquiátrica” de olhar e compreender a loucura para além dos muros institucionais (YASUI,
2006).
A RP configura-se como um processo político de transformação social que perpassa
uma modificação organizacional das formas de cuidado e dos processos de trabalho através da
criação de espaços de relações sociais baseados em princípios e valores para um reinventar da
sociedade diante do louco (YASUI, 2006).
Na década de 1990, a Secretaria Nacional de Assistência à Saúde publicou duas
Portarias, a n.º 189/91 e a n° 224/92, que modificaram a sistemática das internações
hospitalares, reduzindo o tempo no leito, buscando contemplar as diferentes experiências
assistenciais que estavam sendo implantadas nesse período (YASUI, 2006).
Com a implantação do Programa Nacional de Avaliação dos Serviços Hospitalares de
Psiquiatria (PNASH/Psiquiatria) nos anos 2000, a política de desinstitucionalização ganhou um
forte impulso. Conseguiu-se vistoriar vários Hospitais Psiquiátricos e leitos de unidades
psiquiátricas em Hospitais Gerais, permitindo que um grande número de leitos inadequados às
exigências mínimas de qualidade assistencial e respeito aos Direitos Humanos fossem retirados
do sistema, sem acarretar desassistência para a população (BRASIL, 2005).
 28

Ao longo do tempo, este programa exerceu a função de desencadeador da reorganização

da rede de saúde mental, diante da situação de fechamento de leitos psiquiátricos e da
consequente expansão da rede extra-hospitalar, exercendo um impacto importante no avanço
da RP em municípios e estados com grande tradição de internação hospitalar (BRASIL, 2005),
inclusive foi a partir dele que se deu o fechamento do antigo Hospital Psiquiátrico Dr. Milton
Marinho, em Caicó/RN.
Em abril de 2001, foi aprovado o Projeto de Lei n° 3.657/89 como a Lei 10.216/01, após
12 anos de tramitação no Congresso Nacional, ficando conhecida como a Lei da Reforma
Psiquiátrica Brasileira. Tal lei dispõe sobre a proteção dos direitos das pessoas com transtornos
mentais e redireciona ao modelo assistencial em saúde mental; reafirma a indicação de
internação; e estabelece as formas de internação voluntária, involuntária e compulsória
(BRASIL, 2001).
Logo após a promulgação desta Lei, a III CNSM consolidou a RP como política oficial
do SUS e propôs a formação de uma rede articulada e comunitária de cuidados para as pessoas
com transtornos mentais. Subsequentemente, foram criados novos paradigmas e práticas
institucionais, principalmente, a rede de atenção diária à saúde mental, que experimentava uma
importante expansão, alcançando regiões de grande tradição hospitalar psiquiátrica, onde a
assistência comunitária era praticamente inexistente (BRASIL, 2005).
Diante disso, a assistência em Saúde Mental foi reestruturada e alguns serviços
tornaram-se substitutivos aos Hospitais Psiquiátricos. É iniciada a proposta de reestruturação
da atenção em saúde mental e serviços substitutivos com a implantação de alguns dispositivos,
como os Hospitais-dia, os NAPS, os CAPS, Centros de Convivência, SRT, Programa de Volta
pra Casa (PVC) e ambulatórios psiquiátricos (SANTOS, 2007).
A RP nacional é um processo em andamento e, embora seja possível traçar os
acontecimentos que a tornaram ativa, não se pode afirmar que a mesma tenha sido
completamente efetivada. Apesar dos problemas e dificuldades enfrentadas durante todo esse
processo, são perceptíveis os grandes avanços alcançados, representando uma das experiências
mais exitosas no campo pela OMS.
A Política Nacional de Saúde Mental compreende estratégias e diretrizes adotadas pelo
país, com o objetivo de organizar o tratamento e a assistência aos pacientes e seus familiares na
área de saúde mental. Abrange o cuidado e a atenção às pessoas com necessidades relacionadas
a transtornos mentais, incluindo aquelas com quadro de uso nocivo e dependência de
substâncias psicoativas (álcool, maconha, cocaína, crack e outras drogas) (BRASIL, 2019).
 29

Em busca da concretização desses princípios, uma das diretrizes do SUS propõe a

implantação de uma rede de serviços aos usuários que seja plural, com diferentes graus de
complexidade e que promovam uma assistência integral para diferentes demandas, desde as
mais simples às mais complexas/graves (BRASIL, 2019). A construção de uma rede de
assistência segura, eficaz e humanizada às pessoas com transtornos mentais tem sido um
processo complexo e contínuo.
O ano de 2011 foi marcado por importantes alterações na PNSM a partir da RAPS,
ampliando e consolidando novas estratégias da assistência psiquiátrica, ganhando um
importante impulso através das leis e portarias ministeriais da PNSM, podendo observar
avanços e desafios ao redor da atual conjuntura política, social e cultural em que vivemos.
Diante disso, o atendimento às pessoas com transtornos mentais e dependentes de substâncias
psicoativas, no âmbito do SUS, devem ser realizados através dos dispositivos disponíveis nessa
rede (BRASIL, 2012; BRASIL, 2019).
A RAPS foi ampliada à medida que houve o financiamento e regulação tripartite,
integrando, a partir do Decreto Presidencial nº 7508 do ano de 2011, o conjunto de redes
indispensáveis na constituição das regiões de saúde do país. Com isso, diversos serviços como
os NAPS, CAPS, SRT e enfermarias de saúde mental em Hospitais Gerais, foram sendo
efetivados (SANTOS, 2017).
A RAPS tem como finalidade a criação, ampliação e articulação de pontos de atenção à
saúde para pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do
uso de crack, álcool e outras drogas, no âmbito do SUS. Traz como objetivos a ampliação do
acesso à atenção psicossocial da população em geral; promoção ao acesso das pessoas com
transtornos mentais e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas e
suas famílias aos pontos de atenção; e, garantia a articulação e integração dos pontos de atenção
das redes de saúde no território, qualificando o cuidado por meio do acolhimento, do
acompanhamento contínuo e da atenção às urgências (BRASIL, 2011).
Segundo a portaria ministerial n° 3088/2011, a rede em questão é constituída por vários
componentes e dispositivos que serão descritos nas seções seguintes: 1) Atenção Básica em
Saúde, formada pela Unidade Básica de Saúde (UBS); Centros de Convivência; e, Equipe de
atenção básica para populações específicas, como Equipe de Consultório na Rua e Equipe de
apoio aos serviços do componente Atenção Residencial de Caráter Transitório; 2) Atenção
Psicossocial Especializada, formada pelos Centros de Atenção Psicossocial, nas suas diferentes
modalidades; 3) Atenção de Urgência e Emergência, formada por Serviço de Atendimento
Móvel de Urgência (SAMU 192); Sala de Estabilização; Unidade de Pronto Atendimento (UPA
 30

24 horas); portas hospitalares de atenção à urgência/pronto socorro; e, UBS; 4) Atenção

Residencial de caráter transitório, formada por Unidade de Acolhimento e Serviços de Atenção
em Regime Residencial; 5) Atenção Hospitalar, formada por enfermaria especializada em
Hospital Geral e Serviço Hospitalar de Referência para Atenção às pessoas com sofrimento ou
transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas; 6)
Estratégias de Desinstitucionalização, formada pelos SRT; e por fim, 7) Reabilitação
Psicossocial (BRASIL, 2011).
No intuito de tornar a PNSM mais acessível, eficaz, resolutiva e humanizada, desde
2017 vem ocorrendo mudanças no modelo da assistência, que, segundo o Ministério da Saúde,
necessitava de aprimoramentos. O objetivo dessas modificações é fazer com que os pacientes,
dos casos menos complexos aos mais graves, tenham acesso ao tratamento efetivo, de acordo
com suas necessidades e peculiaridades, sem deixar de lado nenhuma modalidade de tratamento
validada e aplicável (BRASIL, 2019).
As alterações iniciaram no mês de dezembro de 2017 e tiveram com mais modificações
no mês de fevereiro de 2019. Estas ocorreram sem perder a essência de respeito à Lei n°
10.216/01, a fim de fortalecer os atendimentos no SUS (BRASIL, 2019).
A iniciativa de mudanças já enfrenta diversos desafios e críticas, partindo inicialmente,
dos próprios gestores em níveis estadual e municipal, no que se refere ao financiamento; e dos
profissionais de saúde mental, usuários e familiares, relacionado a vários pontos que se opõem
aos princípios da RP, no que diz respeito a centralidade na abstinência do usuário de substância
psicoativa, valorização da internação psiquiátrica em comunidades terapêuticas, uso do
eletrochoque em serviços públicos de saúde, etc.
A RAPS passou a contar com outros dispositivos, além dos antigos serviços já
existentes, com o objetivo de se tornar uma rede mais estruturada e equilibrada, além de ofertar
uma variedade de cuidados, que possam dar conta das diferentes necessidades dos pacientes e
seus familiares. Foram inseridos os seguintes serviços na rede: os Hospitais Psiquiátricos
Especializados, os Hospitais-Dia, os Ambulatórios Multiprofissionais de Saúde Mental –
Unidades Ambulatoriais Especializadas; e mais um tipo de modalidade de CAPS, o CAPS AD
IV (BRASIL, 2017).
Segundo a Nota Técnica n° 11/2019, o processo de desinstitucionalização e,
consequentemente, o fechamento de leitos psiquiátricos no Brasil, principalmente nas últimas
duas décadas, acarretaram no aumento do número de pessoas com transtornos mentais graves
na população prisional e em cárcere privado nas suas residências; no aumento das taxas de
suicídio e de pacientes com transtornos mentais graves na condição de moradores de rua; na
 31

proliferação das cracolândias e no aumento da mortalidade de pacientes com transtornos

mentais e dependentes químicos, principalmente usuários de crack; no aumento do afastamento
do trabalho de pessoas com transtornos mentais e na superlotação de Serviços de Emergência
com pessoas aguardando por vagas para internação psiquiátrica (BRASIL, 2019).
Através de toda essa transformação, a atual PNSM, mostra a necessidade de ofertar um
melhor e mais completo tratamento aos pacientes, de acordo com suas necessidades e
complexidade de quadro clínico, sem desprezar forma algum de tratamento digno,
considerando-se os direitos humanos.
Em síntese, a RAPS busca trabalhar com a incorporação das melhores práticas,
combatendo a cronificação, o desamparo, o abandono, o encarceramento e a morte precoce das
pessoas com transtornos mentais, sendo estes, junto de seus familiares, os principais
interessados e afetados pela falta de recursos, de vagas assistenciais de qualidade e de uma rede
que contemple de fato as diferentes necessidades e cenários existentes na área da Saúde Mental.

2.2.1 Atenção Psicossocial Estratégica

No ano de 2002, como consequência da III CNSM, foi publicada a Portaria n° 336/2002,
em que se determinou o abandono do termo NAPS, propondo um novo modelo de assistência
centrado nos CAPS, os quais foram definidos como serviço ambulatorial de atenção diária que
funciona segundo a lógica do território. O CAPS passou a ser o articulador central das ações de
saúde mental do modelo assistencial e municipal, de acordo com a Norma Operacional de
Assistência à Saúde (NOAS) (BRASIL, 2002).
Os CAPS são pontos de atenção estratégicos da RAPS que prestam serviços de saúde
de caráter aberto e comunitário. É constituído por uma equipe multiprofissional que atua sobre
a ótica interdisciplinar e realiza prioritariamente atendimento às pessoas com sofrimento ou
transtorno mental, incluindo aquelas com necessidades decorrentes do uso de álcool e outras
drogas, em sua área territorial, seja em situações de crise ou nos processos de reabilitação
psicossocial. Sua característica principal é buscar integrá-los a um ambiente social e cultural
concreto, designado como seu “território”, o espaço da cidade onde se desenvolve a vida
cotidiana de usuários e familiares (BRASIL, 2004; BRASIL, 2018).
 32

O Gráfico 1 apresenta a expansão anual dos CAPS desde o ano de 1998. Observa-se um
constante crescimento de serviços desde a criação dos primeiros CAPS, mantendo uma taxa
anual de crescimento relativamente estável, o que aponta a consolidação desse modelo de
atenção para pessoas com transtornos mentais e com necessidades decorrentes do uso de álcool
e outras drogas, bem como para a ampliação de ofertas de cuidado de base territorial e
comunitária (BRASIL, 2015). Atualmente, o número de CAPS no país provavelmente é maior
e mais significativo, principalmente devido a diminuição populacional para a implantação dos
CAPS do tipo I e uma maior inserção dos CAPS do tipo AD III.

Gráfico 1: Distribuição de série histórica da expansão dos CAPS (Brasil, dez/1998 a dez/2014)

Fonte: Coordenação Geral de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas/DAPES/SAS/MS.

Os CAPS se dividem em diversos tipos/categorias e diferenciam-se uns dos outros

quanto ao equipamento, estrutura física, profissionais, assim como também em relação às
atividades terapêuticas, à especificidade da demanda, pelo porte, capacidade e clientela
atendida, organizando-se conforme o perfil populacional dos municípios brasileiros em: CAPS
I, CAPS II, CAPS III, Centro de Atenção Psicossocial Infantil (CAPS i), CAPS AD, CAPS AD
III e CAPS AD IV. Se o município não possuir nenhum destes, o atendimento em saúde mental
deve ser feito pela atenção básica, principal porta de entrada para o SUS, por meio das UBS ou
Postos de Saúde (BRASIL, 2018; BRASIL 2019).
O CAPS I oferece atendimento a pessoas de todas as faixas etárias, que apresentem
transtornos mentais graves e persistentes, inclusive pelo uso de substâncias psicoativas,
atendendo cidades e/ou regiões com pelo menos 15 mil habitantes, e o CAPS II atende o mesmo
público, porém em cidades e/ou regiões com pelo menos 70 mil habitantes. Já o CAPS do tipo
III, realiza atendimento ao público supracitado, com no mínimo 5 vagas de acolhimento noturno
e de observação, em cidades e/ou regiões com pelo menos 150 mil habitantes, funcionando 24
horas por dia (BRASIL, 2018).
 33

O CAPS i atende a crianças e adolescentes com transtornos mentais graves e

persistentes, inclusive pelo uso de substâncias psicoativas, em cidades e/ou regiões com pelo
menos 70 mil habitantes (BRASIL, 2018).
O CAPS AD presta atendimento a pessoas de todas as faixas etárias, especializado em
transtornos adquiridos pelo uso substâncias psicoativas, em cidades e/ou regiões com pelo
menos 70 mil habitantes, e o CAPS AD III atende o mesmo público anterior, com 8 a 12 vagas
de acolhimento noturno e de observação, funcionando 24 horas por dia, em cidades e/ou regiões
com pelo menos 150 mil habitantes. Já o CAPS AD IV, incluído na rede atualmente, funciona
24 horas por dia nas regiões de cracolândias, atendendo pacientes em situações de emergência
psiquiátrica, com o intuito de encaminhá-los para abordagens terapêuticas em outros serviços
da rede ou absorvê-los nos próprios CAPS AD (BRASIL, 2018; BRASIL 2019).
Espera-se de todos os CAPS a função de prestar atendimento clínico em regime de
atenção diária, evitando assim as internações em Hospitais Psiquiátricos; promover a inserção
social das pessoas com transtornos mentais através de ações intersetoriais; regular a porta de
entrada da rede de assistência em saúde mental na sua área de atuação e dar suporte à atenção
à saúde mental na rede básica. Portanto, é função, por excelência, dos CAPS organizar a rede
de atenção à saúde mental nos municípios.
A Tabela 1 apresenta a evolução da implantação dos diferentes tipos de CAPS ao longo
dos anos. Observa-se que desde a criação dos CAPS AD III até 2014, foram implantados 69
serviços. Tanto os CAPS AD III quanto os CAPS III oferecem a tecnologia do cuidado contínuo
24 horas por dia, fundamental para o acompanhamento das situações de maior complexidade e
crise (BRASIL, 2015).

Tabela 1: Distribuição de série histórica da expansão dos CAPS (Brasil, dez/1998 a dez/2014)

Fonte: Coordenação Geral de Saúde Mental, Álcool e Outras Dr0ogas/DAPES/SAS/MS.

 34

O indicador de cobertura de CAPS a cada 100 mil habitantes para cada Unidade da
Federação reflete a evolução da implantação da rede de base comunitária ao longo do tempo,
além de servir de instrumento aos gestores para avaliação e definição de prioridades na
implantação da RAPS (BRASI, 2015).
No ano de 2014, a cobertura nacional foi de 0,86 CAPS/100 mil habitantes. O cálculo
do indicador é referente a cobertura ponderada por porte de cada CAPS, sendo assim, os CAPS
I têm território de abrangência e cobertura de 50 mil habitantes; os CAPS III e AD III, de 150
mil habitantes; os demais CAPS (II, AD e i), cobertura de 100 mil habitantes (BRASI, 2015).
Atualmente, o estado do RN, mesmo com todos os desafios e dificuldades encontradas,
vivencia uma expansão quantitativa dos serviços de atenção diária à saúde mental, evoluindo
de uma cobertura de 0,84 CAPS para cada 100 mil habitantes no ano de 2010, para uma
abrangência de 0,92 CAPS para cada 100 mil habitantes no ano de 2014. Com isso, o estado
ascendeu de um patamar de cobertura de CAPS considerado “bom” para outro considerado
“muito bom”, fazendo com o mesmo esteja classificado, no ano de 2014, como o décimo estado
mais bem colocado no ranking nacional de cobertura de serviços de atenção diária em Saúde
Mental no Brasil (BRASI, 2015).
 35

2.3 TRANSFORMAÇÕES E ASSISTÊNCIA DA REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE

MENTAL NO RIO GRANDE DO NORTE E REGIÃO DO SERIDÓ

As primeiras políticas assistenciais em Psiquiatria no estado do Rio Grande do Norte

seguiram os passos semelhantes às do Brasil, iniciando com a criação de grandes espaços de
reclusão (manicômios, asilos, hospícios, colônias, Hospitais Psiquiátricos) para resguardar a
sociedade das incômodas e inconvenientes expressões da loucura (SANTOS, 2007).
Em épocas passadas, os doentes mentais eram abrigados em espaços para indigentes e
o primeiro espaço destinado a estes no RN foi inaugurado em 1882, o Lazareto da Piedade de
Natal, o qual era usado, principalmente, para abrigar os contaminados pela varíola. No ano de
1911, passou a se chamar Asilo da Piedade, recebendo qualquer indivíduo que oferecesse perigo
à paz social, como os doentes mentais, mendigos, tuberculosos, entre outros. Após diversas
reformas observadas e realizadas nessa instituição, em 1921 o asilo sofreu uma mudança em
sua nomenclatura, a partir do Decreto n° 141/1916, passando a se chamar Hospício de
Alienados (SUCAR, 1993; ALVERGA, 2004).
No ano de 1947, o Psiquiatra Dr. João da Costa Machado reivindica ao governo do RN
a assinatura de um acordo que viabilizasse a construção de um Hospital Colônia em Natal. No
entanto, por desinteresse do governo, as obras do Hospital Colônia foram paralisadas diversas
vezes, sendo inaugurado apenas no ano de 1957, levando como nome Hospital Colônia Dr. João
Machado, em homenagem ao seu fundador (SUCAR, 1993). Atualmente, chama-se Complexo
Psiquiátrico João Machado, sendo este o maior Hospital Psiquiátrico do Estado, com setor de
urgência, enfermarias de internamento e unidade de desintoxicação para substâncias
psicoativas.
Na década de 1960, na cidade de Caicó/RN, surgiu, a partir de iniciativa médica, uma
ala no Hospital do Seridó destinada ao tratamento dos ditos doentes mentais, conhecida
popularmente como “pavilhão”. A movimentação da sociedade civil local, inconformada com
as condições de atendimento da ala hospitalar, resultou na construção do Hospital Psiquiátrico
Dr. Milton Marinho, em 1990, substituindo a ala psiquiátrica do Hospital Geral (FERNANDES,
2017).
A assistência à Saúde Mental centrada em Hospitais Psiquiátricos se prolongou no RN
durante as décadas de 1960 e 1970. Somente no final dos anos 1980 é que começaram a surgir
as primeiras propostas de mudanças, objetivando construir uma nova perspectiva de cuidado
em Saúde Mental (SANTOS, 2007).
 36

Em 1994 foi inaugurado o primeiro NAPS na cidade de Natal, que funcionava de

segunda a sexta, das sete às dezessete horas. O modelo de atenção recém implantado,
considerado a principal estratégia de efetivação da RP no estado, tinha como objetivo oferecer
um serviço-dia, com atividades terapêuticas diversificadas às pessoas com transtornos mentais
(SANTOS, 2007; ALVERGA, 2004).
Com a implantação desses serviços, começou-se a observar os primeiros resultados
positivos, como a redução das internações psiquiátricas. Entretanto, com o decorrer do tempo,
percebeu-se que a inexistência de um serviço que oferecesse assistência 24 horas por dia, nos
finais de semana e feriados, com leitos para acolhimento noturno de curta duração, a fim de
evitar internações em Hospitais Psiquiátricos, impedia maiores avanços (SANTOS, 2007).
Diante disso, começaram a implantar no estado os CAPS do tipo III.
Dentre todos os CAPS do Rio Grande do Norte, o primeiro do tipo III a ser implantado
foi no município de Caicó, no mês de julho do ano de 2009, referenciando a 4° Região de Saúde
do Estado do RN (RSRN) (SANTOS, 2014). Esse CAPS foi implantado após o fechamento do
Hospital Psiquiátrico do município e a mudança de nomenclatura do NAPS.
O estado do RN é dividido em oito Regiões de Saúde com a finalidade de atender a
demanda em saúde mental. A 1° RSRN tem sede em São José de Mipibu; a 2° RSRN tem sede
em Mossoró; a 3° RSRN tem sede em João Câmara; a 4° RSRN tem sede em Caicó; a 5° RSRN
tem sede em Santa Cruz; 6° RSRN tem sede em Pau dos Ferros; 7° RSRN tem sede na Região
Metropolitana; e 8° RSRN tem sede em Assu (Figura 1) (NATAL, 2011).
 37

Figura 1: Mapa das Regiões de Saúde do Rio Grande do Norte.

Fonte: Secretaria Estadual de Saúde Pública do Estado do Rio Grande do Norte (SESAP).

A 4° RSRN, que abrange a Região Seridó Potiguar, tem como sede o município de Caicó
e se constitui-se de 25 cidades, com aproximadamente 310.067 habitantes no total, segundo o
IBGE/2014. Possui uma rede de saúde mental formada por dois CAPS I, nos municípios de
Parelhas e Jucurutu; um CAPS II no município de Currais Novos; cinco leitos psiquiátricos no
município de Lagoa Nova, localizados no Hospital e Maternidade Garibaldi Alves Filho; além
de um CAPS III, um CAPS AD, um SRT, oito leitos no Hospital Regional e uma Comunidade
Terapêutica, no município de Caicó. Destes, o SRT e os leitos psiquiátricos em Hospitais Gerais
não são habilitados, apesar de funcionarem e receberem pacientes psiquiátricos habitualmente
(Figura 2).
 38

Figura 2: Mapa da 4° Região de Saúde do Rio Grande do Norte

Fonte: Secretaria Estadual de Saúde Pública do Estado do RN (SESAP – RN)

O CAPS III de Caicó/RN dá assistência a todos os outros CAPS da Região do Seridó,

porém cada um tem suas cidades específicas de referências (Quadro 1). Os usuários que são
atendidos nos demais CAPS da Região, só são encaminhados ao CAPS III quando se encontram
em surto psicótico e o seu CAPS de origem não consegue conter esta crise, necessitando de
acolhimento em leito noturno, evitando, assim, internações nos Hospitais Psiquiátricos
existentes nos municípios de Natal e Mossoró.
 39

Quadro 1: Cidades de referências de cada CAPS da Região do Seridó

CAPS III – Caicó Cruzeta
Caicó
Ipueira
Jardim de Piranhas
Jardim do Seridó
Ouro Branco
São Fernando
São João do Sabugi
São José do Seridó
Serra Negra do Norte
Timbaúba dos Batistas
CAPS II – Currais Novos Acari
Bodó
Carnaúba dos Dantas
Cerro Corá
Currais Novos
Florânia
Lagoa Nova
São Vicente
Tenente Laurentino
CAPS I – Parelhas Equador
Parelhas
Santana do Seridó
CAPS I – Jucurutu Jucurutu
Santana do Matos
Fonte: Secretaria Estadual de Saúde Pública do Estado do RN (SESAP – RN)

Observa-se que a 4ª Região de Saúde do RN concentra um considerável número de

serviços especializados em saúde mental, com cobertura de quase todos os dispositivos
pertencentes à RAPS. Para melhor atender a população, ainda existem projetos em andamento,
como a habilitação dos leitos psiquiátricos nos Hospitais Gerais e do SRT, como a implantação
de um CAPS do tipo AD III no município de Currais Novos e um CAPS i no município de
Caicó. Entretanto, mesmo com essa cobertura, é possível perceber que a assistência em saúde
mental ainda se faz longe da ideal, especialmente pela inexistência ou articulação mínima entre
os serviços especializados e a atenção básica.
 40

3 OBJETIVOS

GERAL:

• Construir protocolo de identificação e de encaminhamento para pessoas com

comportamento suicida do CAPS III de Caicó/RN.

ESPECÍFICOS:

• Identificar o perfil dos usuários com comportamento suicida admitidos no CAPS III de
Caicó/RN;

• Ofertar atividades de Educação Permanente em Saúde para profissionais dos serviços

públicos do município de Caicó/RN, com foco na identificação, prevenção e tratamento
do fenômeno suicida;

• Reformular ficha de acolhimento de admissão dos usuários do CAPS III.

 41

4 MATERIAIS E MÉTODOS

O estudo desta pesquisadora caracteriza-se como uma pesquisa-ação, uma vez que parte
da vivência profissional e propõem a detecção de uma problemática bem como a transformação
de determinada realidade. Constitui-se em uma pesquisa social com base empírica, realizada
em estreita associação com uma ação ou resolução de um problema coletivo, em que
pesquisadores e participantes se envolvem de modo cooperativo ou participativo
(THIOLLENT, 2011).
Este estudo foi submetido à apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da
Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi (FACISA), da Universidade Federal do Rio Grande
do Norte (UFRN), sendo aprovado em 21 de dezembro de 2017 (CAAE nº
79620217.0.0000.5568), conforme Parecer 2.452.337 (ANEXO A).
A pesquisa foi desenvolvida em três etapas, sendo elas: (1) Identificação do perfil dos
usuários do CAPS III com comportamento suicida; (2) Educação permanente para os
profissionais dos serviços de saúde municipal de Caicó-RN; e, (3) Devolutiva dos resultados,
através de reunião com a equipe técnica do CAPS III de Caicó-RN.
A primeira etapa consistiu no momento preparatório e único quantitativo, em que foram
identificados os usuários do CAPS III com comportamento suicida. As informações foram
obtidas pela leitura dos prontuários do serviço, admitidos desde sua implantação (2009) até o
mês de março de 2018, correspondendo a 1.838 prontuários.
A coleta foi realizada no período de maio a outubro de 2018 com 93% (n=1.711) de
todos os prontuários do CAPS III, e considerou-se ações de comportamento suicida aqueles
com registros sobre ideação, e/ou planejamento, e/ou tentativa de suicídio, no intuito de
quantificar e conhecer o perfil dos usuários que chegam ao serviço com histórico suicida. A
coleta foi interrompida dado o cronograma da pesquisa ter ultrapassado o período proposto,
sendo os 7% dos prontuários (n=127) não vistos.
Os dados foram coletados pela pesquisadora, com o auxílio de onze estudantes do curso
de Medicina da Escola Multicampi de Ciências Médicas (EMCM/UFRN), e foram preenchidos
digitalmente em uma planilha no programa Microsoft Excel Online, através do formulário de
identificação e perfil do usuário com comportamento suicida (APÊNDICE A).
 42

Foram consideradas algumas variáveis, a exemplo de: sexo, faixa etária, estado civil,
ocupação; escolaridade; município de procedência; tipo de demanda; os transtornos mentais
relacionados ao comportamento suicida; fases do comportamento suicida; quantitativo de TS;
métodos utilizados; uso de substâncias psicoativas; número de internação psiquiátrica; e, por
fim, a última conduta do serviço registrada no prontuário.
As variáveis supracitadas foram escolhidas a fim de montar um perfil epidemiológico
desses usuários no CAPS III, assim como identificar o histórico de saúde mental relacionado à
possíveis questões disparadoras para os comportamentos suicidas.
A segunda etapa da pesquisa representou uma atividade/ação de educação permanente
para os profissionais dos serviços públicos de saúde de Caicó-RN, por meio de um Fórum de
Capacitação, com o tema: “Rede de Cuidado e Prevenção à pessoa com Comportamento
Suicida”. A programação (APÊNDICE B) teve como objetivo apresentar dados coletados na
primeira etapa, discutir sobre a organização dos serviços de saúde frente ao acolhimento de
usuários com comportamento suicida, além de fornecer informações sobre dados
epidemiológicos.
Atualmente, o município de Caicó-RN possui como dispositivos da RAPS 24 UBS
inseridas na Estratégia de Saúde da Família (ESF), um Núcleo de Apoio ao Saúde da Família
(NASF), um CAPS III, um CAPS AD, o SAMU 192, oito Leitos Psiquiátricos em Hospital
Geral (Unidade Hospitalar Regional do Seridó), um SRT e um Ambulatório de Saúde Mental.
Destes, foram convidados para esta etapa de educação permanente os profissionais das
UBS, CAPS III, CAPS AD, Ambulatório de Saúde Mental e profissionais da Urgência e
Emergência da Unidade Hospitalar Regional do Seridó, por meio de Ofício à coordenação de
cada setor, distribuição de folders e divulgação em redes sociais. Compareceram 91
profissionais, correspondendo a 61% do público esperado (150 pessoas), devido a vários
fatores, como: outro evento que estava ocorrendo neste dia, ofertado pelo Centro de Referência
em Saúde do Trabalhador (CEREST) destinado ao mesmo público alvo; pela quantidade do
número de ESF da Zona Rural e dificuldade dos profissionais comparecerem à Zona Urbana;
pelo fato de que as unidades não poderiam ficar totalmente sem atendimento à população; pela
quantidade de profissionais que encontravam-se de férias no mês de dezembro; pelos
profissionais trabalharem por escala; entre outros.
 43

O evento teve formato de um Fórum, ocorrendo no Centro Administrativo Municipal,

no dia 11 de dezembro de 2018, nos turnos da manhã e da tarde, coordenado pela pesquisadora
responsável, com a presença de profissionais palestrantes, convidados de acordo com cada tema
explanado. Ocorreram momentos teóricos e práticos, finalizando com resolução e discussão de
casos clínicos.
Foram apresentados e distribuídos cinco casos clínicos reais (APÊNDICE C) sobre
pessoas com comportamentos suicidas, atendidas inicialmente nos dispositivos do município,
como na urgência de Hospital Geral, ESF e CAPS III. Todos os casos tinham sido objeto de
tratamento do CAPS III.
A terceira etapa da pesquisa ocorreu através de uma reunião específica para os
profissionais do CAPS III, objetivando uma devolutiva sobre a pesquisa e os seus resultados.
Atualmente, a Equipe Técnica é composta por um Terapeuta Ocupacional (pesquisadora), um
Médico Psiquiatra, um Médico Clínico, oito Enfermeiros, dois Assistentes Sociais, um
Psicólogo, um Educador Físico, um Nutricionista, um Farmacêutico, dezesseis Técnicos de
Enfermagem, dois Arte-Educadores e um Coordenador. Compareceram nove destes
profissionais, correspondendo a 25% da equipe supracitada. A não participação dos demais se
deu pelo fato de vários profissionais trabalharem por escala de plantão, terem mais de um
vínculo empregatício, e residirem noutros municípios.
A devolutiva aconteceu na sala da Terapia Ocupacional do prédio, durante o turno
vespertino, no qual a pauta da reunião (APÊNDICE D) teve como objetivo a discussão da
equipe em torno de melhorias do serviço e estratégias de atendimento para os usuários com
comportamento suicida que chegam à instituição. A proposta metodológica permitiu que o
processo acontecesse de forma interativa, sendo assegurado o caráter participativo, a criação de
oportunidades de discussão e reflexão dos processos de trabalho, estimulando o aprendizado
mútuo e o diálogo entre a equipe. Além disso, foi importante para os profissionais identificarem
o perfil dos usuários com comportamento suicida que chegam ao serviço, e falhas de
preenchimento no prontuário (evoluções e ficha de acolhimento).
Com o propósito de balizar os encaminhamentos dos usuários admitidos, por
comportamento suicida, para outros dispositivos de saúde que, foi apresentado e discutido na
reunião de equipe um Protocolo de Encaminhamento (APÊNDICE E), desenvolvido pela
própria pesquisadora, o qual seria destinado a todos os serviços do município. O formulário,
pós encerramento da pesquisa, seria um elemento facilitador na troca de informações
interserviços e daria suporte para a implementação e execução de um Programa de Prevenção
ao Suicídio em toda a Região do Seridó Potiguar.
 44

5 RESULTADOS E DISCUSSÃO

Os resultados dessa pesquisa são apresentados em duas seções. A primeira traz os

resultados e discussão da primeira fase (perfil de usuários) e as demais etapas são descritas e
discutidas à luz do referencial teórico pertinente.

5.1 PERFIL DOS USUÁRIOS DO CAPS III COM COMPORTAMENTO SUICIDA

O estudo sobre a caracterização dos usuários com comportamento suicida na instituição

do CAPS III do município de Caicó/RN permitiu observar e confirmar o alto índice de pessoas
que apresentam sintomatologia suicida e que procuram atendimento especializado.
O número total de prontuários do serviço corresponde a 1.838, no qual, destes, 1.550
são de referência direta do CAPS III de Caicó e 288 são referenciados pelos outros CAPS da
Região do Seridó, que passam na instituição de forma esporádica, apenas em casos de surto
psicótico para internação psiquiátrica. Destes, Currais Novos respondeu por 204 prontuários,
Parelhas 51 e Jucurutu 33.
Dos 1.711 prontuários pesquisados (93% do número total), 35% (n= 601) apresentaram
informações sobre comportamento suicida dos usuários. Tal resultado traz a magnitude da
problemática na região pesquisada, direcionando esforços no sentido de desenvolver ações
permanentes de detecção de casos.
No estudo feito por Santos (2017), as maiores magnitudes das taxas de mortalidade por
suicídio no período de 2000 a 2015 foram observados em algumas microrregiões do estado do
RN, como na Região do Seridó. Entretanto, a literatura ainda se mostra escassa quanto a estudos
que abordem os possíveis determinantes envolvidos nas elevadas taxas nessa região.
A Tabela 2 apresenta a caracterização dos usuários do CAPS III, segundo sexo e estado
civil. Verificou-se predominância de mulheres (58,5%) e solteiros (47,1%).
 45

Tabela 2: Distribuição absoluta e percentual dos usuários segundo sexo e estado civil. Centro de
Atenção Psicossocial III, Caicó-RN, 2018.
Sexo N %
Feminino 352 58,5
Masculino 249 41,5
Estado Civil N %
Solteiro 283 47,1
Casado/União Estável 203 33,8
Separado 46 7,7
Viúvo 12 2,0
Não informado 57 9,4
Total 601 100
Fonte: Dados da pesquisa.

Na pesquisa, a análise do padrão de TS por sexo, evidenciou uma maior proporção entre
as mulheres, com uma representatividade superior entre os solteiros. Esses achados se
encontram em consonância com alguns estudos que apontam a predominância de mortes por
suicídio entre homens e de tentativas entre mulheres, principalmente em idade adulta e de
pessoas com maior vulnerabilidade e fator de risco por se sentirem sozinhas.
O Boletim Epidemiológico da Secretaria de Vigilância em Saúde do país avaliou o perfil
das lesões autoprovocadas e tentativas de suicídio registradas (2011 a 2016), detectando que
69% dos casos são realizadas por mulheres e apenas 31% por homens. Ainda assim, foi visto
um aumento dos casos notificados de lesão autoprovocada nos sexos feminino e masculino de
209,5% e 194,7%, respectivamente (BRASIL, 2017).
Um estudo sobre as características e fatores de risco do comportamento suicida entre
homens e mulheres com transtornos psiquiátricos em um CAPS de Divinópolis/Minas Gerais,
observou-se que a maior proporção de comportamento suicida entre os pacientes psiquiátricos
é sem vínculos afetivos, ou seja, solteiros e em idade adulta (BOTTI et. al., 2018).
Há estudos que trazem o fato de que ser casado é um fator de proteção às pessoas e
aponta um maior risco de suicídio e tentativas entre os solteiros, viúvos e pessoas separadas
(VIDAL et. al., 2013).
A faixa etária dos usuários da pesquisa é apresentada na Tabela 3, com maioria entre os
adultos de 13 a 39 anos (52,5%).
 46

Tabela 3: Distribuição absoluta e percentual dos usuários segundo faixa etária. Centro de Atenção
Psicossocial III, Caicó-RN, 2018.
Faixa Etária N %
13-39 anos 56 52,5
40-49 anos 146 24,2
50-59 anos 92 15,3
60-69 anos 34 5,6
70-83 anos 15 2,4
Total 601 100
Fonte: Dados da pesquisa

O Boletim Epidemiológico da Secretaria de Vigilância em Saúde do país avaliou, no

período de 2011 a 2016, que a ocorrência de lesão autoprovocada se concentrou nas faixas
etárias de 10 a 39 anos, representando 74,4% dos casos (BRASIL, 2017). Noutro estudo
(GONDIM et al., 2017), predominou a faixa etária entre 12 a 39 anos.
Segundo Echeburúa (2015), o comportamento suicida na idade adulta encontra-se
presente, em geral, em situações de fracasso pessoal, laboral ou familiar, de reprovação social,
solidão, falta de rede de apoio social, depressão e mau prognóstico de doenças crônicas.
As variáveis de escolaridade e ocupação são apresentadas na Tabela 4, sendo que para
ambas a resposta “não informado” foi maioria, respectivamente, 31,4% e 29,4%.

Tabela 4: Distribuição absoluta e percentual da escolaridade e ocupação dos usuários. Centro de

Atenção Psicossocial III, Caicó-RN, 2018.
Escolaridade N %
Não alfabetizado 32 5,3
Fundamental incompleto 159 26,5
Fundamental completo 51 8,5
Ensino médio incompleto 53 8,9
Ensino médio completo 85 14,2
3º grau incompleto 13 2,1
3º grau completo 19 3,1
Não informado 189 31,4
Ocupação N %
Trabalho formal/informal 173 28,7
Desempregado 100 16,7
Aposentado/Benefício 59 9,8
Dona de casa 48 8,0
Estudante 44 7,4
Não informado 177 29,4
Total 601 100
Fonte: Dados da pesquisa.
 47

A ausência de preenchimento de informações básicas nos prontuários do CAPS III é um

achado preocupante e demanda ações da gestão. As principais variáveis com este tipo de
classificação foram: escolaridade; ocupação; uso de substâncias psicoativas; diagnóstico
psiquiátrico; quantidade de tentativas de suicídio; e os métodos utilizados na tentativa. A
própria ficha de acolhimento usada antes da pesquisa não parece ser um bom registro, pois traz
informações vagas que não ajudam na conduta terapêutica. Assim, admite-se um primeiro
problema que pode ser resolvido a partir da pesquisa. O uso adequado dos instrumentos no
serviço pode gerar dados como fontes de indicadores de monitoramento e avaliação para futuros
diagnósticos de pesquisas.
No estudo realizado por Silva et. al. (2018), sobre a avaliação dos registros de
procedimentos por profissionais de CAPS, os fatores intervenientes que têm dificultado o
registro adequado das ações pelos profissionais é a falta de conhecimento sobre os
procedimentos e sobre os instrumentos de registro, sendo citado pelos participantes com maior
frequência a ausência de qualificação para tal desconhecimento.
A qualidade e a pertinência das informações em saúde podem estar comprometidas
quando se verificam instrumentos com preenchimento inadequado. Dados incompletos
inviabilizam a avaliação e a utilização das informações em estudos epidemiológicos e na
tomada de decisões (CORREIA et al., 2014).
Com relação aos dados dos municípios de origem, Caicó apresenta-se como a cidade de
maior média percentual de usuários admitidos (67%) (Tabela 5).

Tabela 5: Distribuição absoluta e percentual dos municípios de origem dos usuários. Centro de Atenção
Psicossocial III, Caicó-RN, 2018.
Cidade N %
Caicó 403 67,0
Jardim do Seridó 26 4,3
São João do Sabugi 15 2,5
Cruzeta 15 2,5
Jardim de Piranhas 14 2,3
Ouro Branco 11 1,8
Serra Negra do Norte 10 1,7
São José do Seridó 10 1,7
Outras 93 15,5
Não informado 4 0,7
Total 601 100
Fonte: Dados da pesquisa.
 48

Um dos fatores mais importantes a ser considerado para o alto índice de usuários do
município de Caicó no CAPS III é que esta é a principal cidade da Região do Seridó, com
população, de acordo com estimativas IBGE (BRASIL, 2017), de aproximadamente
68.222 habitantes, o que a coloca como a segunda cidade mais populosa fora da região
metropolitana de Natal.
Outra variável pesquisada no estudo foi “acompanhamento com algum profissional de
saúde mental anterior”. Detectou-se que 50% dos usuários com comportamento suicida já
realizavam tratamento especializado, o que pode denotar graus variados de risco ou de proteção
para suicídio nos mesmos. O grau para risco de suicídio (baixo, moderado ou alto) se refere à
probabilidade, menor ou maior, de que o suicídio venha a ocorrer em um futuro próximo
(BOTEGA, 2015).
Um conjunto de informações relevantes e articuladas permite um parecer final,
embasado cientificamente, chamado de formulação do risco de suicídio. Esta formulação tem a
principal vantagem de orientar o manejo clínico e colocar as ações terapêuticas em ordem de
prioridade (BOTEGA, 2015). O esquema didático da Figura 3 aparece em vários manuais de
prevenção ao suicídio destinados aos profissionais de saúde, e apresentam três configurações
de risco para suicídio.

Figura 3: Esquema didático com as três gradações de risco de suicídio.

Fonte: BOTEGA, 2015.

 49

Segundo Gondim et. al. (2017), a identificação e avaliação de usuários com alto risco
para TS, e o provimento de cuidados e acompanhamento devem ser componentes essenciais de
quaisquer estratégias abrangentes de prevenção ao suicídio. É importante haver um
acompanhamento multiprofissional, compreensão e respeito à pessoa e sua família, diante do
sofrimento apresentado. A violência autoprovocada é um problema de saúde pública e necessita
de investimentos e cuidado pelos diversos níveis de atenção à saúde para uma melhor qualidade
de vida (FERNANDES et. al., 2016).
Recentemente, o Ministério da Saúde lançou a “Agenda Estratégica de Prevenção ao
Suicídio” (2017-2020), com o objetivo de ampliar e fortalecer ações de promoção da saúde,
vigilância, prevenção e atenção integral ao suicídio, com vistas à redução de tentativas e mortes,
considerando os determinantes sociais da saúde e as especificidades de populações e grupos
sociais em situação de maior vulnerabilidade ao fenômeno e os municípios e grupos de
municípios com alta concentração de suicídio (BRASIL, 2017).
A partir da publicação desta Agenda, espera-se que haja a qualificação do debate em
andamento, a ampliação e o fortalecimento das ações de vigilância e prevenção do suicídio,
agregando novos atores para sua implementação. Com o compartilhamento de
responsabilidades e do somatório de esforços do MS, junto às secretarias estaduais e municipais
de saúde, outros setores governamentais e o envolvimento da sociedade civil, é possível atingir
a complexidade do fenômeno do suicídio no país (BRASIL, 2017).
Os dados referentes ao tipo de demanda dos usuários na instituição encontram-se
registrados no Gráfico 2, no qual 50% se deu por demanda espontânea, na maioria das vezes
acompanhado de familiares.

Gráfico 2: Distribuição percentual do tipo de demanda para os usuários atendidos no CAPS III. Centro
de Atenção Psicossocial III, Caicó-RN, 2018.
50%
50%
40%
30%
20% 15%
10% 9%
10% 5% 4% 3% 2% 2%
0%
Espontânea Hospital Regional Outros CAPS

Ambulatório Hospital Psiquiátrico Atenção Básica

Outros Polícia/Penitenciária Assistência Social - CRAS/CREAS

Fonte: Dados da pesquisa.

 50

Conforme os dados apresentados, percebe-se pouca interação no que se refere ao fluxo

de usuários entre os serviços de saúde do município de Caicó-RN, considerando que o CAPS
representa um serviço para tratamento de transtornos graves e casos crônicos. Nesse sentido,
apesar da existência de vários serviços relacionados a esta assistência, uma “rede” efetiva e
atuante de cuidados em saúde mental parece distante.
Os serviços de saúde devem dispor de protocolos mínimos para atendimento ao paciente
com tentativa de suicídio, sendo esta demanda absorvida pela rotina do serviço. A empatia e o
vínculo são fundamentais ao atendimento em saúde e perceber o sofrimento psíquico
vivenciado pelo paciente, subjacente à tentativa de suicídio, possibilita oferecer cuidados mais
acolhedores e menos punitivos (FREITAS & BORGES, 2017).
Um acolhimento de qualidade realizado no serviço de saúde pode determinar a aceitação
e continuidade de tratamento pelo paciente, com possibilidade de promoção de qualidade de
vida e atenção a outros problemas relacionados à TS (GUTIERREZ, 2014). Uma dificuldade
encontrada refere-se às limitações de comunicação entre paciente e profissional de saúde, seja
porque o paciente está sem condições físicas e/ou emocionais de falar ou porque escolhe
deliberadamente a não comunicação com os profissionais (FREITAS & BORGES, 2017).
Os profissionais de saúde que atendem a usuários com TS possuem um papel importante
no aumento ou decréscimo das taxas de mortalidade. Logo, a assistência que é prestada deve
considerar que o paciente possui necessidades de saúde e que naquele momento,
provavelmente, possui necessidade de internamento. Isso deve orientar os profissionais a um
cuidado integral que extrapole a cura de uma doença e considere também que os cuidados em
saúde incluirão acabar com as causas, tratar os danos e diminuir os riscos (VIDAL et al., 2013;
GUTIERREZ, 2014).
O Gráfico 3 traz os diagnósticos médico dos usuários, com destaque para os Transtornos
de Humor (F30 – F39), com 32% de todos os diagnósticos.
 51

Gráfico 3: Distribuição percentual do diagnóstico dos usuários com comportamento suicida (CID-10).
Centro de Atenção Psicossocial III, Caicó-RN, 2018.

40% 32%
30%
30% 23%

20%
9%
10% 4%
2%

0%
Transtorno de Humor (F30-F39)
Esquizofrenia e outros Transtornos Esquizotípicos (F20-F29)
Transtornos Neuróticos, Transtornos relacionados com o stress e Transtornos Somatoformes (F40-F48)
Transtorno de Personalidade (F60-F69)
Transtornos Mentais e Comportamentais devido ao uso de Substâncias Psicoativas (F10-F19)
Outros

Fonte: Dados da pesquisa.

A tentativa prévia do suicídio e os transtornos psiquiátricos, como depressão, transtorno

bipolar e alcoolismo, estão entre os principais fatores de risco para o comportamento suicida
(SANTOS & BARBOSA, 2017).
Pesquisa direcionada a pacientes com comportamento suicida apontou em mulheres,
49,4% com diagnóstico de transtornos do humor, e em homens, 37,9% para uso de drogas
(BOTTI et al., 2018). Noutro estudo, sobre prevalência de TS em hospital de emergência no
Rio de Janeiro, apontou-se que o episódio depressivo maior foi o transtorno mental mais
frequente (35,4%) (SANTOS et al., 2009).
O suicídio é a consequência mais trágica da depressão. Comumente, a depressão aparece
combinada a outras condições mentais que agravam o risco de suicídio, como a impulsividade,
agressividade, abuso e dependência de substâncias psicoativas e transtornos da personalidade
(BOTEGA, 2015).
O risco de suicídio entre pacientes com Transtorno Bipolar é de 5 a 10 vezes maior do
que se observa na população geral. Ao longo da vida, metade das pessoas acometidas pelo
transtorno tentam suicídio. Algumas situações clínicas no transtorno associam-se a maior risco
de suicídio, como alta hospitalar recente, tentativa de suicídio nos últimos cinco anos, abuso de
álcool, períodos de transição de fases, estados mistos, fase depressiva com intensa ansiedade e
inquietude motora (BOTEGA, 2015).
 52

Também foi pesquisado junto aos prontuários informações sobre o uso de álcool e/ou
outras drogas entre os usuários do CAPS III, sendo que 70,05% destes não continham
informações sobre esta variável e 20,13% traziam histórico positivo.
O uso de álcool e outras drogas, especialmente em estágios avançados de dependência,
ainda são importantes fatores de risco para o suicídio, pois, nesses estágios, é comum que a
depressão secundária produza a ideia de insuperabilidade da doença ou de falta de saída em
situação de dificuldade física ou psicossocial (BOTEGA, 2015; BOTTI et. al., 2018).
Relacionar as tentativas de suicídio com o uso de álcool e outras drogas, é de suma importância
na proposição das políticas públicas das violências e seus condicionantes e determinantes.
Os transtornos relacionados ao uso de drogas foram o principal diagnóstico psiquiátrico
em pacientes homens, com comportamento suicida, na admissão para tratamento em um CAPS
III. Este uso está intimamente ligado à tentativa ou ao suicídio consumado, como apontaram
várias autópsias de suicídios no município de Divinópolis-MG, quando se encontrou nível de
concentração de álcool elevado no sangue das vítimas (≥0,1 g/kg) (BOTTI et. al., 2018).
Os Gráficos 4 e 5 mostram, respectivamente, dados sobre as fases do comportamento
suicida dos usuários do CAPS III de Caicó/RN, e a quantidade de TS encontradas. A maioria
(64%) já havia tentado, mas não foi possível informar quantas vezes (51%), pois houve ausência
de preenchimento nos prontuários.

Gráfico 4: Distribuição percentual do comportamento suicida dos usuários do CAPS III. Centro de
Atenção Psicossocial III, Caicó-RN, 2018.

80% 64%

60%

40% 27%

20% 9%

0%
Tentativa de Suicídio Ideação e planejamento Apenas ideação

Fonte: Dados da pesquisa

 53

Gráfico 5: Distribuição percentual da quantidade de tentativas de suicídio realizadas por usuários do

CAPS III. Centro de Atenção Psicossocial III, Caicó-RN, 2018.

60%
51%
50%

40%

30% 22%
20%
9% 7% 7%
10% 3% 1%
0%

1 2 3 4a6 7 a 10 Mais de 10 Não informado

Fonte: Dados da pesquisa

As tentativas de suicídio tendem a ser recorrentes e a história de tentativa prévia

representa o mais importante preditor de suicídio completo (VIDAL et. al., 2013). Estima-se
que ao tentar o suicídio o indivíduo passou pelo processo de ideação suicida e planejamento,
para assim chegar ao ato da tentativa.
O número de tentativas de suicídio supera o número de suicídios em pelo menos dez
vezes, porém ainda há alguns fatores que dificultam a identificação destes casos, como as
subnotificações e o tipo de trauma que não dão entrada nos serviços de saúde, por serem de
baixo grau de letalidade. Outro fator associado à subnotificação é a dificuldade de avaliar se a
ocorrência foi acidental ou uma intenção suicida (BOTEGA, 2015).
A cada três tentativas, apenas uma é atendida em serviços de urgência geral ou
psiquiátrica, quando ocorre uma lesão muito grave. Após uma tentativa, estima-se que o risco
de suicídio aumente em pelo menos cem vezes em relação aos índices presentes na população
geral (SILVA et. al., 2018).
Tavares (2014) relata que alguns estudos sugerem que a gravidade da TS que conduziu
a pessoa à urgência foi muitas vezes subestimada, em que a avaliação do risco de suicídio foi
descurada, não tendo havido recomendações para uma avaliação psiquiátrica posterior à
ocorrência. Ainda enfatiza que cerca de 20% das pessoas que tentam o suicídio, se não
obtiverem ajuda especializada, repetem essa ação no prazo de um ano, aumentando assim, a
probabilidade de eventualmente morrerem por suicídio.
 54

No período de 2011 a 2016, foram notificados no SINAN 1.173.418 casos de violências

interpessoais ou autoprovocadas. Desse total, 176.226 (15%) foram relativos à prática de lesão
autoprovocada. Considerando-se somente a ocorrência de lesão autoprovocada, identificaram-
se 48.204 (27,4%) casos de tentativa de suicídio. Chamou a atenção o fato de 31,3% das lesões
terem caráter repetitivo (BRASIL, 2017).
Das tentativas de suicídio realizadas pelos usuários, 30% não tinham informações no
prontuário acerca do método utilizado. Dos prontuários que havia esses registros, 29% para
autointoxicação e 25% para enforcamento (Gráfico 6).

Gráfico 6: Distribuição percentual do tipo de métodos utilizados nas tentativas de suicídio dos usuários
do CAPS III, de acordo com o CID-10. Centro de Atenção Psicossocial III, Caicó-RN, 2018.
30%
29%
30%
25%
25%

20%

15%

10% 8%

5% 3% 3%
2%

0%
X60 - X69 - Autointoxicações
X70 - Lesão autoprovocada intencionalmente por enforcamento, estrangulamento e sufocação
X78 - Lesão autoprovocada intencionalmente por objeto cortante ou penetrante
X80 - Lesão autoprovocada intencionalmente por precipitação de um lugar elevado
X81 - Lesão autoprovocada intencionalmente por precipitação ou permanência diante de um objeto em movimento
X76 - Lesão autoprovocada intencionalmente pela fumaça, pelo fogo e por chamas
Não informado

Fonte: Dados da pesquisa

Estudos apontam a predominância de mortes por suicídio entre homens e de tentativas

entre mulheres, bem como a presença de métodos como enforcamento e armas de fogo na
população masculina e intoxicação de medicamentos na feminina (BANDO et. al., 2012; SÁ et
al., 2010). A alta taxa de mortalidade entre os homens está relacionada à letalidade do método
utilizado, o que explica o elevado número de atendimentos ao público feminino nos ambientes
hospitalares (MAGALHÃES et al., 2014).
 55

O fácil acesso às medicações e a intoxicação possuem relação estreita. A medicação da

qual o paciente faz uso contínuo, seja para dor, problemas cardíacos ou transtornos mentais, é
administrada em altas doses no momento da tentativa, o que leva à intoxicação a aparecer como
o método mais comumente utilizado (FREITAS & BORGES, 2017).
Uma pesquisa sobre as características e fatores de risco do comportamento suicida entre
homens e mulheres com transtornos psiquiátricos, apontou que as mulheres empregaram
métodos menos violentos, como a autointoxicação farmacológica intencional, enquanto que os
homens, além da autointoxicação, também utilizaram o enforcamento (BOTTI et al., 2018).
Noutra pesquisa, de atendimentos de emergência por tentativas de suicídio em Minas
Gerais, 63% dos pacientes atendidos chegaram por intoxicação, sendo o principal método
utilizado (70%) o envenenamento intencional, corroboradas por outras pesquisas que também
têm demonstrado um elevado percentual de TS por intoxicação medicamentosa ou
envenenamento (SÁ et al., 2010).
Numa emergência psiquiátrica, as principais situações clínicas associadas ao
comportamento suicida são de pacientes com grave ideação e os sobreviventes de tentativas.
Em ambos os casos, o papel da equipe seria o de determinar os procedimentos de curto e longo
prazos para diminuir o risco de suicídio, incluindo uma possível decisão de internação
psiquiátrica (BERTOLOTE et. al, 2010).
O enforcamento, a intoxicação exógena e as armas de fogo foram, nessa ordem, os meios
mais utilizados para cometer o suicídio no país, no período de 2011 a 2016. Segundo a OMS,
estratégias de restrição aos meios de cometer suicídio, como o controle do uso de
agrotóxicos/pesticidas e de armas de fogo, reduzem a incidência do suicídio e são recomendadas
como instrumentos de prevenção universal (BRASIL, 2017).
O Gráfico 7 traz a quantidade de usuários com histórico de internação psiquiátrica
(hospital psiquiátrico, CAPS III ou Comunidade Terapêutica). A maioria (63,90%) não tinha
histórico.
 56

Gráfico 7: Distribuição percentual de usuários com histórico de internação psiquiátrica*. Centro de

Atenção Psicossocial III, Caicó-RN, 2018.

63,90%
80,00%

60,00% 36,10%

40,00%

20,00%

0,00%
SIM NÃO

Fonte: Dados da pesquisa

* Exclua-se internamento em leitos psiquiátricos de Hospital Geral.

Nos casos de risco iminente de suicídio recomenda-se a internação psiquiátrica, ainda

que involuntária. Algumas das circunstancias que indicam a necessidade de uma internação
psiquiátrica são: um estado mental crítico, cuja gravidade impeça a boa condução ambulatorial;
a necessidade de um período mais longo de observação do paciente; a ausência de uma rede de
apoio social; família claramente disfuncional ou sem condições de dar continência emocional;
entre outros (BOTEGA, 2015).
Para finalizar a identificação dos usuários, foi averiguada a última conduta registrada
nos prontuários, com o propósito de verificar o tipo de atendimento ofertado no serviço. O
Gráfico 8 mostra que 64% dos usuários se encontravam atendimento médico ambulatorial.
 57

Gráfico 8: Distribuição percentual da última conduta registrada no prontuário dos usuários do CAPS
III. Centro de Atenção Psicossocial III, Caicó-RN, 2018.

64%
70%
60%
50%
40%
30%
20% 13% 13%
9%
10% 2% 1% 1%
0%

Consulta Psiquiátrica Abandono de Tratamento

Outros CAPS do Seridó Encaminhados ao Ambulatório externo
Atividades Terapêuticas no CAPS III Outros serviços do município
Alta

Fonte: Dados da pesquisa

O dado apresentado denota preocupação e parece um indicador de qualidade do

tratamento com foco na atenção e reabilitação psicossocial. Nesse sentido, infere-se que o
CAPS III não está cumprindo com a oferta de atividades terapêuticas diversas, mas centra sua
oferta de tratamento na consulta médica (psiquiátrica) sua principal estratégia de assistência.
Este achado isoladamente traz em si uma preocupação para a gestão municipal de saúde,
pois retrata a dificuldade de se libertar do paradigma manicomial e, consequentemente, ter uma
rede de atenção psicossocial efetiva e eficiente. Urge-se a modificação desta realidade no que
se refere ao processo de trabalho multidisciplinar deste serviço de saúde.
Sabe-se que a atuação profissional no campo da atenção às pessoas com transtornos
mentais era estritamente restrita à figura do médico, que direcionava as ações a serem realizadas
e determinava como deveria ser tratada a pessoa. A principal estratégia utilizada era o
isolamento social, considerado como primordial para a reabilitação do indivíduo (DIAS &
SILVA, 2010).
Considerando a mudança paradigmática na organização dos serviços e das práticas em
saúde mental obtidas com o movimento da RP, a maneira de atuar dos profissionais de saúde
mental desloca-se da lógica hospitalocêntrica para uma estrutura de serviços de base territorial,
cujas práticas estão direcionadas à habilitação social, acolhimento, vínculo, autonomia,
responsabilização e à defesa dos direitos dos usuários (SAMPAIO et al., 2011).
 58

No estudo realizado por Fiorati e Saeki (2013), o tratamento disponibilizado aos

usuários do CAPS pesquisado também enfatizou as consultas médico-psiquiátricas, o
diagnóstico, o tratamento psicopatológico e o seguimento medicamentoso. Portanto, o trabalho
deste especialista funciona como organizador central em relação aos outros profissionais, de tal
forma que o tratamento médico é considerado dentro de uma dimensão de necessidade absoluta
e imprescindível. Já as outras atividades terapêuticas são vistas em um campo de possibilidades,
condicionadas a recursos materiais e humanos, mas não necessariamente presentes nos serviços.
A pesquisa de Costa et. al. (2014) em um CAPS no município de Natal, se propôs a
problematizar o fenômeno da cronificação do cotidiano e dos usuários em equipamentos de
saúde mental. As práticas da tutela, da hierarquização entre usuários e profissionais e da não
articulação entre serviço e sociedade, sustentam a existência do fenômeno da cronificação dos
usuários, que não desenvolvem autonomia e desinstitucionalização como é desejado no projeto
institucional, político e cultural da RP. Mesmo indo contra o modelo tradicional da psiquiatria
e da hospitalização, esses serviços podem gerar a institucionalização dos sujeitos através de
práticas que seguem uma lógica de tutela e despolitização.
 59

5.2 ATIVIDADE DE EDUCAÇÃO PERMANENTE PARA PROFISSIONAIS DOS

DISPOSITIVOS DA REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE MENTAL

Na segunda etapa desta pesquisa, o Fórum “Rede de Cuidado e Prevenção à pessoa com
Comportamento Suicida”, participaram 91 profissionais, correspondendo a 61% do público
esperado. Estes foram assim distribuídos:
➢ Atenção Básica: 59 profissionais – Agentes Comunitários de Saúde, Enfermeiros,
Médicos, Técnicos de Enfermagem, Auxiliares de Saúde Bucal, Dentistas, Diretores;
➢ Hospital Regional: 9 profissionais – Assistentes Sociais e Técnicos de Enfermagem;
➢ Ambulatório: 9 profissionais – Psicólogos de Caicó e município vizinho;
➢ CAPS: 14 profissionais – Auxiliar Administrativo, Diretor, Enfermeiro, Educador
Físico, Assistente Social, Psicólogo, Motorista, Técnicos de Enfermagem, Arte-
Educador.

O evento teve início com a explanação do Enfermeiro e Professor da Universidade do

Estado do Rio Grande do Norte (UERN), Dr. Dulcian Medeiros de Azevedo, intitulada “A
compreensão e contextualização do suicídio na atualidade: o retrato no Brasil e no mundo”. O
mesmo abordou conceitos sobre Suicídio, Comportamento Suicida, Tentativa de Suicídio e
Comportamento Autolesivo/Parassuicídio. Também apresentou a epidemiologia do suicídio no
mundo, no Brasil e na Região do Seridó/RN.
Na sequência, a explanação foi realizada pela autora desta pesquisa, intitulada “Perfil e
conduta terapêutica aos usuários com comportamento suicida do CAPS III”. Inicialmente foi
explicado os objetivos do projeto de dissertação e do Fórum. Logo após, foram apresentados
alguns dados da etapa um: quantidade de usuários com comportamento suicida; percentual do
sexo e cidade de origem; tipo de demanda; acompanhamento especializado anterior; conduta
final do serviço para com estes usuários.
Para finalizar o turno matutino, a Médica Psiquiatra e Professora da EMCM/UFRN,
Dra. Lízie Emanuelle Eulalio Brasileiro, abordou a “Rede de cuidado ao usuário com
Comportamento Suicida: Identificação, avaliação, acolhimento e manejo”. Teve o seguinte
roteiro: apresentação da Rede de Atenção à Saúde (RAS); apresentação da RAPS;
Comportamento Suicida; e como cuidar de uma pessoa com comportamento suicida nos
serviços de saúde.
 60

No turno vespertino, destinou-se a discussão prática do evento, iniciado com uma fala
do Médico Psiquiatra do CAPS III, e NASF do município de Caicó, Dr. Fernando de Oliveira
Cano, a respeito dos “Atendimentos aos usuários em crise suicida – Abordagem e manejo”.
Em seguida, realizou-se uma oficina de Co-responsabilização ao usuário com
comportamento suicida nos serviços do município, onde os profissionais foram divididos em
cinco grupos, sendo apresentados e distribuídos cinco casos clínicos reais e diferentes. Cada
caso tratava de um tipo de atendimento, demanda e intervenção distintos sobre pessoas com
comportamentos suicidas que foram atendidos nos dispositivos do município.
Os profissionais teriam que solucionar de duas formas: uma de acordo com a realidade
atual e a outra através de uma solução idealizada em que os serviços funcionassem em rede,
com fluxos e responsabilidades definidas, listando as necessidades que encontram atualmente
para a efetivação de um atendimento “possível”.
O intuito da apresentação destes foi mostrar aos profissionais presentes que estes
pacientes realmente chegam às instituições à procura de tratamento e buscar estratégias de
resolução em conjunto de acordo com a nossa realidade atual, apontando as dificuldades
encontradas.
A educação, sem dúvida, é um instrumento potente para corrigir o descompasso entre a
orientação da formação, o desenvolvimento dos profissionais de saúde e os princípios e as
diretrizes do SUS. Diante disso, faz-se necessário fortalecer a EPS como norteadora de novas
práticas que orientam a reflexão sobre o trabalho e a construção de processos de aprendizagem
colaborativa e significativa, ofertando ações coletivas de desenvolvimento aos trabalhadores, a
partir dos principais desafios identificados pelas equipes no cotidiano do trabalho (BRASIL,
2014).
Após a discussão dos casos expostos, houve a apresentação e finalização do Fórum com
a leitura destes e as duas opções de soluções propostas. Mediante as respostas, foi possível
detectar as dificuldades e necessidades encontradas atualmente para a efetivação de um trabalho
adequado que integre todos os serviços de saúde do município, e intersetorial, além da
possibilidade de um trabalho em rede (RAPS) no município de Caicó-RN e Região do Seridó
(Quadro 2).
 61

Quadro 2: Dificuldades atuais encontradas nos serviços de saúde de Caicó frente a resoluções de casos
de usuários com comportamento suicida
DIFICULDADES ENCONTRADAS
CASO 1 - Déficit de profissionais
- Falta de comunicação da rede
- Necessidade de matriciamento
- Estrutura física precária das instituições
CASO 2 - Déficit de profissionais
- Falta de comunicação da rede
- Escassez de capacitações sobre prevenção do suicídio
- Ausência de grupos de saúde mental na Atenção Básica
CASO 3 - Déficit de profissionais
- Falta de comunicação da rede
- Escassez de capacitações sobre prevenção do suicídio
- Necessidade de matriciamento
- Falta de humanização nos leitos psiquiátricos do Hospital Regional
- Medicações psicotrópicas insuficientes
CASO 4 - Déficit de profissionais
- Falta de comunicação da rede
- Estrutura física precária das instituições
- Escassez de capacitações sobre prevenção do suicídio
- Necessidade de matriciamento
- Ausência de CAPS AD III
CASO 5 - Falta de comunicação da rede
- Escassez de capacitações sobre prevenção do suicídio
- Necessidade de matriciamento
Fonte: Dados da pesquisa.

Dentre as dificuldades encontradas, as que foram mais citadas na resolução dos casos
clínicos foram: o déficit de profissionais nas instituições, a falta de comunicação da rede do
município, a escassez de capacitações e educação permanente sobre a prevenção do suicídio, e
a necessidade de matriciamento em saúde mental.
Do ponto de vista do déficit de profissionais nas instituições, o problema pode está
centralizado na atenção do cuidado com ênfase na tecnificação do trabalho e nas ações
profissionais nos núcleos de competência, em detrimento de um campo interdisciplinar, com
predominância da tecnologia médico-clínica sobre outras ações terapêuticas, com base numa
supervalorização da terapêutica medicamentosa e na subvalorização de ações de reabilitação
psicossocial, e não na ausência de certos profissionais especialistas ou não nos serviços
(FIORATI & SAEKI, 2013).
 62

No tocante à formação em saúde mental e EPS, alguns estudos apontam dificuldades na

adequação do conteúdo teórico-prático da saúde mental à realidade assistencial dos serviços e
que ainda existe déficit de pessoal capacitado e qualificado para a atuação na área. Dificuldades
na articulação do trabalho em equipe e resquícios manicomiais na concepção dos profissionais
são outros problemas importantes (FERNANDES et. al, 2009; SAMPAIO et. al., 2011).
Pesquisa realizada em Natal-RN, com profissionais dos serviços substitutivos apontou
ausência de cursos de capacitação, o que interfere na qualidade da assistência prestada aos
usuários. Ainda detectaram que a desestruturação da rede de cuidados consiste num grande
desafio que requer estudos e planejamento por parte dos órgãos gestores, a fim de criar uma
articulação entre os serviços substitutivos, a atenção básica, os hospitais gerais e os demais
órgãos sociais (SANTOS, 2014).
A necessidade de maior comunicação entre os setores da rede de saúde é de extrema
relevância, visto que a falta dela dificulta o trabalho de prevenção e promoção de saúde. Neste
sentido, aponta-se a importância de a rede notificar e investigar de forma mais profunda os
casos relacionados ao suicídio, além de atentar para a saúde das pessoas próximas a esses casos,
como familiares e amigos. Assim, haverá a possibilidade de criar estratégias de prevenção e
pósvenção ao suicídio, objetivando a criação de uma rede de vigilância e controle, na qual os
profissionais possam compartilhar informações referentes ao manejo das pessoas em situação
de risco (RIO GRANDE DO SUL, 2011).
Na mesma perspectiva, a inclusão da atenção básica na rede de cuidados em saúde
mental é de extrema importância, uma vez que representa o espaço mais próximo do usuário no
âmbito do território, devendo-se assegurar-lhes o direito ao acolhimento, ao vínculo e à
responsabilização do cuidado (LOBOSQUE, 2011), processo este possibilitado pelo apoio
matricial.
O apoio matricial constitui-se numa ferramenta de transformação, não só do processo
de saúde e doença, mas de toda a realidade dessas equipes e comunidades. Possibilita a
discussão para uma ação interdisciplinar, facilita a comunicação e articulação com a rede de
saúde, favorece ações intersetoriais, fortalece iniciativas de trabalho articulado com a
comunidade, avalia os processos de trabalho da equipe técnica, oportunizando as intervenções
humanizadas aos usuários da saúde mental, reconhecendo as diversas complexidades
(CHIAVERINI, 2011; LIMA & DIMENSTEIN, 2015).
 63

5.3 REUNIÃO COM A EQUIPE TÉCNICA DO CAPS III

Após a realização do Fórum, foi planejada uma ação específica para os profissionais da
Equipe Técnica do CAPS III. A reunião aconteceu, durante o turno vespertino do dia 10 de abril
de 2019 na própria instituição e contou com a presença de nove profissionais (25% da equipe
técnica).
Apresentaram-se os resultados da primeira etapa da pesquisa, seguida de discussão
sobre a necessidade premente de reformular a Ficha de Acolhimento do CAPS III,
considerando-se ainda as falhas nas anotações das informações nestas e nos prontuários como
um todo (ausência, rasura e ilegibilidade).
Após discussão de todos, reestruturou-se a Ficha de Acolhimento do CAPS III
(APÊNDICE F), levando como base a ficha anterior, a avaliação de triagem utilizada no setor
de Terapia Ocupacional do Complexo Psiquiátrico Dr. João Machado (Natal-RN) e as propostas
dos profissionais presentes na reunião.
Os profissionais das diversas áreas, atuantes em saúde mental, devem trabalhar de forma
interdisciplinar, promovendo a comunicação e a troca de informações e saberes, para que assim
seja possível visualizar de forma mais ampla o melhor caminho a seguir no manejo dos casos
que chegam à instituição. O trabalho interdisciplinar no atendimento aos usuários com risco de
suicídio baseia-se primordialmente no trabalho em equipe, o que demanda interação entre os
profissionais na aplicação de técnicas intervencionais e planejamento coordenado de ações
(MULLER et al., 2017).
Comunicar-se e articular ações de forma integrada e efetiva, compreendendo as diversas
manifestações do saber e práticas em saúde mental que cada área profissional traz como
contribuição. Desta forma, as interações interdisciplinares no atendimento ao sujeito em
sofrimento possibilitam uma forma de cuidado mais integral bem como a preservação da vida
(ABREU et. al., 2010).
Um dos pontos discutido em reunião no CAPS III foi o acolhimento ofertado aos
usuários. É de entendimento comum no campo da atenção psicossocial que o acolhimento de
usuários possa/deva ser realizado por qualquer profissional da equipe, desde que treinado para
isso e tal movimento esteja definido enquanto filosofia do processo de trabalho local. No
serviço pesquisado (CAPS III de Caicó-RN), existe a “cultura organizacional do serviço” de
que esta atuação deve ser apenas de psicólogos e assistentes sociais. Durante a reunião, esta
temática foi debatida, com direcionamentos para mudar esta lógica.
 64

Diante disso, os presentes acordaram que todos os profissionais da equipe técnica (nível
superior) deveriam realizar o acolhimento dos usuários no serviço, com o respectivo
preenchimento da ficha de acolhimento. Ficou a cargo da coordenação do serviço a forma de
institucionalizá-la na rotina de atendimento do CAPS III, sendo disponibilizado à equipe um
treinamento específico, conforme responsabilidade da gestão municipal.
O acolhimento é uma importante ferramenta adotada e realizada diariamente pelas
equipes dos CAPS. No processo de acolhimento, a equipe prioriza a escuta qualificada que
propicia a formação de vínculo do usuário com o serviço de saúde à medida que se passa a
enxergar a pessoa e não a sua doença. Não se define acolhimento como um espaço ou um local,
com horário ou profissional específico para realizá-lo, mas sim uma atitude acolhedora por
parte de todos os profissionais, que “escutam e abrigam” aquele que busca auxílio para suas
demandas (PEGORARO & BASTOS, 2017).
Ainda na reunião, foram realizados dois momentos práticos. O primeiro, para detectar
as dificuldades encontradas no preenchimento da Ficha de Acolhimento e as propostas para
tornar os profissionais mais seguros na avaliação ao usuário. O Quadro 3 traz as informações
colhidas na primeira oficina da reunião.

Quadro 3: Dificuldades e propostas de melhorias para o acolhimento no CAPS III.

DIFICULDADES ENCONTRADAS
- Identificar o perfil do usuário de CAPS
- Insegurança para encaminhamentos aos
devidos locais
Fonte: Dados da pesquisa.
PROPOSTAS
- Realizar capacitações
- Acrescentar novas informações
- Ser mais objetivo nas perguntas
- Realizar acolhimento de forma
compartilhado (2 profissionais)

Os itens de “dificuldades encontradas” do Quadro 3 foram detectadas a partir da

discussão e reformulação da nova ficha de acolhimento. As propostas de melhorias para o seu
preenchimento foram mencionadas ao analisar a ficha de acolhimento anterior que era utilizada,
onde os profissionais visualizaram duas formas de melhorá-las imediatamente, pelo acréscimo
de novas informações e inserção de perguntas mais objetivas na nova ficha.
Durante o segundo momento prático, foram discutidas estratégias de abordagem e
construção de um fluxograma para avaliação do comportamento suicida, a ser desenvolvido em
conjunto com os demais profissionais dos serviços de saúde públicos do município, a partir da
realização de um novo Fórum com a temática de prevenção ao suicídio, a ser planejado ainda
em 2019. Pretende-se que este seja discutido e apresentado posteriormente à gestão municipal,
 65

para uso comum entre todos os profissionais dos serviços, a fim de facilitar o processo de
identificação de risco, acolhimento e atendimento desse público.
Como estratégias de suporte e apoio ao indivíduo com comportamento suicida que
chega ao serviço do CAPS III, foi aderido o registro em livro de ocorrência diária, onde todos
os profissionais terão acesso e preencherão relatando os principais acontecimentos do dia,
incluindo admissão e alta de usuários em leito noturno, relatando se estes apresentam algum
sintoma ou doença associada, como por exemplo, comportamento suicida ou hipertensão e
diabetes. Com isso, todos os profissionais da instituição poderão saber como interagir e intervir
de forma mais preparada e adequada diante desses usuários.
As portarias que tratam da notificação de violências estabeleceram, desde o ano de 2014,
que os casos de tentativa de suicídio e violência sexual são de notificação imediata no âmbito
municipal, e devem seguir o fluxo de compartilhamento entre as esferas de gestão do SUS
estabelecido pela Secretaria de Vigilância em Saúde/MS. A notificação compulsória imediata
deve ser realizada pelo profissional de saúde ou responsável pelo serviço assistencial que
prestar o primeiro atendimento ao paciente, em até 24 (vinte e quatro) horas após o atendimento,
pelo meio mais rápido disponível (BRASIL, 2018).
Diante disso, caso o paciente relate no CAPS III um caso de TS e não tenha dado entrada
antes noutro serviço, a equipe deve notificar de modo a prevenir que um caso de tentativa de
suicídio se concretize, prática ainda inexistente no serviço e até mesmo desconhecida, visto que
não temos sequer conhecimento da ficha de notificação na instituição.
Foi sancionada no dia 26 de abril de 2019, a Lei 13.819, que institui a Política Nacional
de Prevenção da Automutilação e do Suicídio. Esta determina a notificação compulsória, pelos
estabelecimentos de saúde, dos casos de violência autoprovocada, incluindo tentativas de
suicídio e a automutilação (BRASIL, 2019).
É imprescindível articular a notificação do caso à vigilância epidemiológica do
município, imediatamente após o seu conhecimento, via ficha de notificação imediata da TS,
com o encaminhamento da pessoa para a rede de atenção à saúde. Isso inclui acionamento da
rede de vigilância, prevenção e assistência, encaminhamento do paciente a um serviço de saúde
mental, com adoção de medidas terapêuticas adequadas ao caso.
 66

6 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os resultados encontrados no estudo revelam um perfil dos usuários com

comportamento suicida que são admitidos no CAPS III de Caicó-RN, indo de encontro com a
literatura a respeito de diversas variáveis apresentadas. Durante toda a pesquisa, também foi
possível confirmar a forma despreparada que tem sido desenvolvido o acolhimento e a
assistência às pessoas com comportamentos suicidas, diante do déficit de EPS aos profissionais
da rede dos dispositivos do município, assim como da inexistência de um programa de medidas
de prevenção permanente destinado a estas usuários em toda a Região do Seridó/RN.
O perfil epidemiológico do suicídio é intrínseco de cada região estudada, devido a
diversos fatores diferenciados. Para a Região do Seridó, e com destaque ao município de Caicó,
a fragilidade na assistência, aliada a falta de preparo dos profissionais da RAPS surgem como
fatores importantes a serem considerados e que podem influenciar o número destas ocorrências.
Nessa situação, foi possível e viável a construção do Fórum através de EPS para os
profissionais dos serviços públicos do município de Caicó-RN, com foco na identificação,
prevenção e tratamento do fenômeno suicida; extraindo dados que podem ajudar num futuro
próximo a gestão planejar e melhorar a assistência prestada à essa população de risco.
Os dados e achados fortalecem a necessidade de se buscar explicações para o alto índice
de suicídios e tentativas de suicídio em toda a Região do Seridó/RN, principalmente no
município de Caicó, apontando a importância da organização da rede de saúde como um todo,
principalmente a área da saúde mental, e a qualificação dos profissionais frente a temas difíceis
de lidar, de forma a favorecer uma compreensão desse agravo na saúde pública, bem como
melhorar as possibilidades de prevenção com a identificação de possíveis vítimas.
O alto número de pessoas que tentam suicídio, pode ser reflexo do despreparo de
profissionais de saúde e da sociedade no geral, na falta de informações, na não identificação de
fatores de risco e de vulnerabilidades, e na má ou não abordagem no momento da crise suicida.
Outro motivo para tal desordem, pode ser a falta de programas de prevenção e políticas
públicas locais para esses indivíduos, visto que só há movimentação na Campanha de Setembro
Amarelo, assim como falta de incentivo da gestão quanto ao fornecimento de capacitações sobre
o tema.
A implantação de políticas públicas de saúde direcionadas a população de alto risco,
assim como de programas de prevenção e capacitações para os profissionais em todos os níveis
de atenção à saúde, assistência social, educação e eventos envolvendo a população em geral,
podem reduzir a mortalidade por suicídio, e consequentemente, os comportamentos suicidários.
 67

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 76

ANEXO A
 77

APÊNDICE A
Formulário de Identificação:
Dados de Identificação:
Nome: Sexo: ( ) F ( ) M
Data de Nascimento: ___/___/_____ Idade: Data de admissão: ___/___/_____
Estado Civil: ( ) Solteiro ( ) Casado/União Estável ( )Viúvo ( ) Separado/Divorciado
( ) IGN
Filiação:

Escolaridade: Ocupação:
Endereço:
Bairro: Cidade:
Familiar/Pessoa de Referência: Telefone:
Tipo de demanda: ( ) Espontânea ( ) Familiar ( ) Atenção Básica ( ) Hospital Regional
( ) Hospital Psiquiátrico ( ) Outros CAPS ( ) Assistência Social – CRAS/CREAS ( ) SAMU
( ) Polícia ( ) Ambulatório ( ) Outros

Histórico de Saúde Mental:

HD/CID 10:
Medicamentos Psicotrópicos:

Realizava acompanhamento com profissional de saúde mental: ( ) Sim ( ) Não ( ) IGN

Internação Psiquiátrica: ( ) Sim ( ) Não ( ) IGN Quantas:
Local: Data da ultima internação: ___/___/_____
Usuário de álcool e/ou Outras Quais: Há quanto tempo:
drogas: ( ) Sim ( ) Não ( ) IGN
História de TS: ( ) Ideação ( ) Planejamento ( ) Tentativa de suicídio
Quantas: Data da primeira TS: __/__/___ Data da ultima TS: __/__/___
Métodos:
Conduta atual do CAPS III:
( ) Usuário-dia ( ) Consulta em CAPS III ( ) Psicoterapia ( ) Encaminhado ao Ambulatório ( ) CAPS
AD/Caicó ( ) CAPS/Currais Novos ( ) CAPS/Parelhas ( ) CAPS/Jucurutu ( ) Abandono

Data: ___/___/_____
______________________________________
Técnico Responsável
 78

APÊNDICE B

FÓRUM DE CAPACITAÇÃO: REDE DE CUIDADO E PREVENÇÃO DA PESSOA

COM COMPORTAMENTO SUICIDA
Público Alvo: Profissionais da rede de Atenção Básica, Saúde Mental e Urgência do Hospital
Regional do município de Caicó.
Local: Auditório do Centro Administrativo
11/12/2018
PROGRAMAÇÃO- MANHÃ
8h: Credenciamento
8h30min: Abertura
8h45min – 11h
Mesa Redonda: O Suicídio e comportamento suicida:
1) Compreensão e contextualização do suicídio na atualidade: o retrato no Brasil e no
mundo. (Dulcian Azevedo – Enfermeiro e Professor da Universidade do Estado do Rio
Grande do Norte – UERN)
2) Perfil e conduta terapêutica aos usuários com comportamento suicida do CAPS III.
(Areta Muniz - Terapeuta Ocupacional do CAPS III, Mestranda em Educação, trabalho
e Inovação em Medicina – UFRN)
3) Rede de cuidado ao usuário em Crise Suicida: Acolhimento, identificação, avaliação,
manejo e encaminhamentos. (Dra. Lízie Emanuelle - Médica Psiquiatra e Professora da
Escola Multicampi de Ciências Médicas do Rio Grande do Norte – EMCM/UFRN)
11h – 13h: Intervalo para almoço
TARDE:
13h30min – 14h30min
1) Atendimentos aos usuários em crise suicida – Abordagem e manejo (Dr. Fernando Cano
– Médico Psiquiatra do CAPS III e NASF do município de Caicó)
14h30min – 16h30min
1) Oficina – Co-responsabilização ao usuário com comportamento suicida na rede em
Caicó com encaminhamentos práticos para 2019
16h30min
Encerramento e entrega de certificados
 79

APÊNDICE C

CASO CLÍNICO 01
SSX, sexo feminino, 35 anos, casada, dois filhos, atualmente cursa faculdade. Foi trazida por
seu marido à emergência do hospital geral por tentativa de suicídio através de intoxicação de
medicamentos psicotrópicos. Durante a primeira hora após ingestão desses medicamentos, a
paciente apresentou náuseas, vômitos, transpiração intensa e perda de consciência. No
acolhimento, a paciente afirmou que vinha apresentando episódios depressivos nos últimos 7
anos (dois episódios depressivos pós-parto), sendo que cinco deles exigiram hospitalização
psiquiátrica. Admitiu quatro tentativas de suicídio no passado e afirmou ter história familiar de
transtorno do humor (mãe e irmã). Além disso, relatou não fazer acompanhamento contínuo
com nenhum profissional da atenção básica e de saúde mental, sendo atendida apenas nos
momentos de crise. Quando a paciente chegou à emergência, sua pressão arterial era de 102/72
mmHg e frequência cardíaca de 90 bpm. Apresentou humor deprimido, sentimentos de
inutilidade e culpa, desesperança e ideação suicida persistente. Ela não se arrependia de suas
tentativas de suicídio mais recentes e não sabia com certeza se repetiria esse comportamento
em um futuro próximo.

CASO CLÍNICO 02
ERS, sexo masculino, 29 anos, separado. Possui história de buscas frequentes ao serviço do
posto de saúde por queixas de dores. Na última consulta, relatou uma tentativa de suicídio no
dia anterior e outras duas prévias, porém sem registros no prontuário sobre seu estado mental,
foi encaminhado ao serviço de Psiquiatria. A adesão ao tratamento no ambulatório foi
insatisfatória, com faltas às consultas e uso irregular de medicações. Após um mês, sua mãe
procurou a ESF e relatou que o mesmo estava com humor deprimido, pensamento não delirante,
ideação homicida para com sua ex esposa e filhos e suicida. Ele refere que sua vida sempre foi
uma farsa e que fingiu ser feliz, acredita estar sendo traído e, após o término recente de seu
relacionamento, fez três tentativas de suicídio, continuando com pensamento e planos suicidas.
 80

CASO CLÍNICO 03
MLDX, sexo feminino, 19 anos, solteira. Perdeu sua única filha aos dois meses de vida devido
a Chikungunya. Após a morte da criança, separou-se do namorado e apresentou sintomas
depressivos. Quando estava organizando as roupas da criança para doar, apresentou alucinação
visual em que sua filha falecida a pedia que fosse acompanhá-la do “outro lado”. Ficou bastante
emocionada e decidiu que realmente seria melhor “dar fim à sua vida e reencontrar sua filha”.
Fez tentativa de suicídio com lesão provocada por faca no pescoço e pulsos. Foi encontrada
uma hora depois e levada ao hospital geral. Não aceita visita de familiares e profissionais,
exceto a enfermeira do hospital a qual acolheu na chegada. É resistente a tomar medicações e
encontra-se com ideação e planos suicidas fixos.

CASO CLÍNICO 04
CCV, sexo masculino, 41 anos, admitido no CAPS III desde agosto de 2006 com sintomas de
crises de ansiedade; insônia; medo; agitação psicomotora; ideação suicida; delírios
persecutórios e alucinações auditivas; problemas familiares e financeiros (muitas dívidas),
motivos pelos quais iniciou seu sofrimento psíquico. Em 2013 separou-se e sua filha mais nova
sofreu abuso sexual do vizinho (40 anos), após isso tentou suicídio duas vezes. Sua filha mais
velha é a responsável por acompanhá-lo nas consultas psiquiátricas e para dar sua medicação.
No mesmo ano, o Ministério Público entrou com ação penal contra o usuário pela prática do
crime previsto no art.171 $3º do código penal, o que agravou suas crises psicóticas, ficando
agressivo, tendo várias internações no CAPS e tentativas de suicídio com frequência. Começou
a usar álcool e drogas (crack e maconha). Atualmente tem diagnóstico de F60 (Personalidade
Paranoica) e F19.1 (Transtorno mental e comportamental devido ao uso de múltiplas drogas e
ao uso de outras substâncias psicoativas – uso nocivo para a saúde); está obeso e com início de
diabetes; as duas filhas estão grávidas (19 e 17 anos); mora em local de zona de perigo (área de
vulnerabilidade); é usuário de álcool e outras drogas; deixou de frequentar o CAPS diariamente.
 81

CASO CLÍNICO 05
Duas amigas adolescentes, com 13 e 14 anos, estudantes do ensino fundamental na mesma
escola, começaram a namorar. Após a revelação da sexualidade, desde há 4 meses, estariam
ambas mais tristes, irritadas e com choro fácil, tendo iniciado comportamentos automutilatórios
após terem visto num site que "aliviava a dor de dentro". Pela não aceitação e preconceito dos
pais, amigos e sociedade, as mesmas fizeram um pacto e tentaram suicídio por enforcamento,
cada uma em sua residência no mesmo horário. Referiam que tinham a esperança de ficarem
juntas após a morte e que o sofrimento acabaria. As duas fazem uso de álcool e drogas (maconha
e cocaína) quase que diariamente. Eram vítimas de bullying escolar, com impacto nas redes
sociais, e uma semana antes da tentativa tiveram conhecimento que algumas fotografias suas
seriam colocadas num site pornográfico, por colegas de turma.
 82

APÊNDICE D

REUNIÃO COM EQUIPE DO CAPS III

Público Alvo: Profissionais da equipe técnica do CAPS III
.
Local: CAPS III
10/04/2019
PROGRAMAÇÃO

13h as 17h

1) Apresentação de todos os resultados da coleta de dados da pesquisa a respeito dos

usuários com comportamento suicida da instituição;
2) Discussão com a equipe sobre a necessidade e possível reformulação da ficha de
acolhimento do serviço, após apresentação dos resultados anteriores;
3) Reformulação da ficha de acolhimento;
4) Discussão acerca de que todos os profissionais da equipe técnica podem/devem realizar
o preenchimento das fichas de acolhimento;
5) Oficina: Desenvolver estratégias de abordagem, suporte e fluxograma dos usuários com
comportamento suicida que chegam ao serviço.
 83

APÊNDICE E

Protocolo de Encaminhamento:

FICHA DE ENCAMINHAMENTO
1) Dados da Unidade
Nome da Unidade Solicitante:

Setor:

2) Dados do Paciente
Nome: Sexo: ( ) F ( ) M
Data de Nascimento: ___/___/_____ Idade: Data de admissão: ___/___/_____
Endereço:
Bairro: Cidade:
Familiar/Pessoa de Referência: Telefone:

3) Referência
Realizou consulta de urgência: ( ) Sim ( ) Não Data da consulta: ___/___/_____
Medicamentos Psicotrópicos:

Realizava acompanhamento com profissional de saúde mental: Qual(is):

( ) Sim ( ) Não ( ) IGN
Comportamento Suicida: ( ) Ideação ( ) Planejamento ( ) Tentativa de suicídio
Quantas: Data da ultima TS: ___/___/_____
Método utilizado: Data da alta: ___/___/_____

Encaminhamento para CAPS III:

( ) Consulta em CAPS III ( ) Psicoterapia ( ) Grupo Terapêutico de Prevenção ao Suicídio

Data: ___/___/____

______________________________________
Profissional Responsável
 84

APÊNDICE F

PREFEITURA MUNICIPAL DE CAICÓ

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE
CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL – CAPS III
RUA: MARINHEIRO MANOEL INÁCIO, N: 515, CENTRO - RN
CEP: 593000-000 – TELEFONE: 3421-3013

FICHA DE ACOLHIMENTO E TRIAGEM N° CARTÃO DO SUS___________________________

CPF:__________________________________________
RG:___________________________________________
DATA DO PRIMEIRO ATENDIMENTO ____/____/____
IDENTIFICAÇÃO
NOME____________________________________________________________NOME SOCIAL__________________
SEXO: ( ) F ( ) M DATA DE NASCIMENTO ____/____/______ IDADE: _______________
FILIAÇÃO: MÃE:__________________________________________________________________________________
PAI:____________________________________________________________________________________
COR: ( ) BRANCO ( ) MORENO ( ) NEGRO ( ) AMARELO ( ) PARDO NATURALIDADE__________________
ESTADO CIVIL: ( )SOLTEIRO ( )CASADO/UNIÃO ESTÁVEL ( )SEPARADO/DIVORCIADO ( )VIÚVO
ESCOLARIDADE: ( ) NÃO ALFABETIZADO ( )ALFABETIZADO ( ) FUND. INCOMP.
( ) FUND. COMP. ( ) 2° INCOMP. ( ) 2° COMP. ( ) 3° INCOMP. ( ) 3° COMP.
OCUPAÇÃO: _____________________________ TRABALHA ATUALMENTE: ( ) SIM ( ) NÃO
ENDEREÇO:___________________________________________________________BAIRRO____________________
CIDADE_____________________________________ P. REFERÊNCIA______________________________________
AGENTE DE SAÚDE DA ÁREA EM QUE MORA:______________________________________________________
TELEFONES: __________________________ __________________________FALAR COM:___________________
RESIDÊNCIA: ( )PRÓPRIA ( )ALUGADA N° DE PESSOAS NA CASA______ FILHOS:( )NÃO ( )SIM_______
BENEFÍCIOS: ( ) SIM ( ) NÃO ( )APOSENTADO ( )BPC ( ) PENSÃO ( ) PBF
FAMILIAR/RESPONSÁVEL_________________________________________________________________________
TIPO DE DEMANDA: ( ) ESPONTÂNEA/FAMILIAR ( ) ATENÇÃO BÁSICA ( ) SAMU
( ) AMBULATÓRIO ( ) HOSPITAL REGIONAL ( ) HOSPITAL PSIQUIÁTRICO ( )OUTROS CAPS ( )
ASSISTÊNCIA SOCIAL – CRAS/CREAS ( ) PENITENCIÁRIA/POLÍCIA
( ) OUTROS: _________________________
QUEIXA PRINCIPAL (QP): _________________________________________________________________________
TRATAMENTO EM SAÚDE MENTAL ANTERIOR: ( ) SIM ( ) NÃO OBS:___________________________
INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA: ( ) SIM ( ) NÃO OBS:___________________________
CONSEQUÊNCIAS DA DOENÇA: ( )CONJUGAIS ( )SOCIAIS ( )LEGAIS ( )PROFISSIONAIS
HD:_______________________________________________________________________________________________
HISTÓRIA PSIQUIÁTRICA:_________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
HISTÓRICO PESSOAL E SOCIAL:
INFÂNCIA (Criação; Relacionamento Familiar; Adoção; Saúde; Educação; Inserção Escolar/Interação; Relacionamento
Social; Desenvolvimento Sexual; Passatempos/Interesses;):________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
 85

___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
VIDA ADULTA (Relacionamento Familiar/Conjugal; História Profissional; Problemas Legais; Religião; Lazer; Histórico
da Vida Sexual; Uso de Drogas; Alimentação; Atividade Física):________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES FAMILIARES: ( ) SIM ( ) NÃO
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS (Doenças importantes; medicamentosa; alergias; hospitalizações; abuso físico ou
sexual; deficiências):__________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
EXAME PSÍQUICO:
APARÊNCIA (Idade Aparente; Postura; Nutrição; Roupas; Higiene):___________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
COMPORTAMENTO (Nível de Atividade; Tremores; Estereótipos; Expressões Faciais; Contato Visual; Voz):_________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
HUMOR (Tipo; Instabilidade; Adequação; Intensidade):_____________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
FLUXO E CONTEÚDO DO PENSAMENTO (Associações de Palavras; Velocidade e Ritmo; Delírios; Alucinações;
Ansiedades; Fobias; Obsessões e Compulsões; Violência sexual/física; Comportamento Suicida – Ideação, Planejamento,
Tentativa de suicídio):_________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
ORIENTAÇÃO (Pessoa, Lugar; Tempo):_________________________________________________________________
LINGUAGEM (Compreensão; Fluência; Nomeação; Repetição; Leitura; Escrita):_________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
MEMÓRIA (Imediata; Curto Prazo; Longa Duração):_______________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
ATENÇÃO E CONCENTRAÇÃO: ____________________________________________________________________
CONDUTA DO TÉCNICO: ( ) ESF ( ) AMBUL. PSICOLOGIA ( ) AMBUL. DE PSIQUIATRIA
( ) CAPS CIDADE DE REF.___________________________ ( ) CAPS III – ADMISSÃO NO SERVIÇO

TÉCNICOS RESPONSÁVEIS:________________________________________________________________________