Trabalho de Orto II Ortodontia Contemporanea - Proffit Capitulo 3 Estagios iniciais do desenvolvimento Cinco estgios principais no desenvolvimento craniofacial: (1)

1) formao das camadas germinativa e organizao inicial das estruturas craniofaciais; (2) formao do tubo neural e formao inicial da orofaringe; (3) origem, migrao e interao de populaes celulares, especialmente clulas da crista neural; (4) formao dos sistemas orgnicos, especialmente os arcos da faringe e dos palatos primrio e secundrio; (5) diferenciao final dos tecidos (elementos esquelticos, musculares e nervosos). Muitos dos problemas que resultam em anomalias craniofaciais surgem no terceiro dos 5 estagios do desenvolvimento. A maioria das estruturas da face deriva fundamentalmente da migrao das clulas da crista neural, que se diferenciam mais tarde em tecido esqueltico e conjuntivo (como ossos maxilares e os dentes). Essa importncia demonstrada por experincias malsucedidas com drogas que afetam a migrao das clulas da crista neural, como a que aconteceu nas dcadas de 1960 e 1970, quando a exposio talidomida causou significativos defeitos congnitos. Na dcada de 1980 foram relatadas graves malformaes da face relacionada droga antiacne isotretinona. Ambas as drogas afetam a formao e/ou a migrao das clulas da crista neural. O defeito congnito mais comum envolvendo a face e os maxilares a fissura do lbio, do palato, ou, menos comumente, de outras estruturas faciais. As fissuras surgem durante o quarto estagio de desenvolvimento (formao dos sistemas orgnicos, especialmente os arcos da faringe e dos palatos primrio e secundrio). Exatamente onde elas aparecem determinado pelos locais em que a fuso de vrios processos faciais no ocorreu, e isto, por sua vez, influenciado pelo momento na vida embrionria em que ocorreu alguma interferncia no desenvolvimento. A fissura labial ocorre por causa da falta de fuso entre os processos nasais mediano e lateral e a proeminncia maxilar (que ocorre durante a sexta semana do desenvolvimento). A fenda da linha mdia do lbio superior poderia desenvolver-se devido a uma diviso dentro do processo nasal mediano, mas isso raramente acontece. Em vez disso, as fissuras labiais ocorrem lateralmente linha mdia em um ou em ambos os lados. A fuso dos processos nasais mediano e lateral durante a formao do palato primrio forma no somente o lbio, mas a rea do rebordo alveolar que contem os incisivos central e lateral. provvel que uma fissura no processo alveolar v acompanhar uma fenda do lbio, mesmo que no haja fissura no palato secundrio. Pelo fato de que o fechamento do palato secundrio acompanhar o palato primrio por aprox. 2 semanas, uma interferncia no fechamento do lbio neste perodo pode tambm afetar o palato. Cerca de 60% dos indivduos com fissura labial tambm tm fenda palatina. Sabe-se hoje que o hbito de fumar da me constitui um fator etiolgico no desenvolvimento das fissuras labial palatina. A hipxia associada ao tabagismo interfere no movimento anterior do processo nasal lateral, o qual o posiciona de modo a tornar possvel seu contato com o processo nasal mediano. Outro grande grupo das malformaes craniofaciais surge consideravelmente mais tarde, durante o estgio final de desenvolvimento facial e no perodo fetal, e no no perodo embrionrio. Estas so as sndromes sinostticas, que resultam de um fechamento precoce das suturas entre os ossos cranianos e faciais. (ex.: sndrome de Crouzon, que ocorre devido a uma fuso pr-natal das suturas superiores e posteriores da maxila, ao longo da parede orbitria, podendo levar a um grande subdesenvolvimento do tero mdio da face). O desenvolvimento dentrio, que comea no terceiro ms da gestao, acelera o seu desenvolvimento a partir do terceiro trimestre de vida intra-uterina.

Distrbios de crescimento que durem 1 a 2 semanas ou mais, como aqueles que acompanham o nascimento ou uma parada de crescimento causada por uma doena febril, deixaro uma marca visvel no esmalte dos dentes que estavam em formao naquele momento (TABELA 3-13). Desenvolvimento fsico nos anos pr-escolares O prognstico de um beb prematuro melhor estabelecido quando se toma por base o peso do que quando a idade gestacional levada em considerao. Pode-se esperar que crianas prematuras sejam pequenas durante o primeiro e segundo anos de vida. Em muitos casos, por volta do terceiro ano de vida no se distinguem crianas prematuras das normais, pois o crescimento destas gradualmente recuperou a deficincia inicial. Para uma criana normal, talvez 90% da energia disponvel deva ser gasta para sobrevivncia e atividades, deixando 10% para o crescimento. Doenas crnicas alteram este equilbrio. Crianas com doenas crnicas tipicamente sofrem um retardo de crescimento quando comparadas a crianas sadias, e, se o retardo persiste, esse dficit de crescimento cumulativo. Para ocorrer crescimento deve haver um suprimento nutricional que exceda aquele utilizado meramente para se sobreviver. Uma nutrio cronicamente inadequada tem efeito semelhante ao de uma patologia crnica. Se o nvel nutricional adequado tenha sido atingido, uma ingesto adicional de alimentos no um estimulo para acelerar o crescimento. H dois padres de deglutio: o infantil e o adulto (lbios relaxados, a colocao da ponta da lngua contra o processo alveolar atrs dos incisivos superiores e os dentes posteriores colocados em contato oclusal durante a deglutio). Aps a erupo dos molares decduos durante o segundo ano de vida, a mamadeira ou o seio d lugar ao copo, e o nmero de crianas com o hbito de suco no nutritiva diminui. Quando a atividade de suco para, uma transio contnua no padro de deglutio leva aquisio do padro adulto. Na medida em que o hbito de suco persiste (suco no-nutritiva suco digital), contudo, no haver uma transio total para a deglutio adulta. A dentio decdua geralmente completada dos 24 aos 30 meses de vida. normal um espaamento ao longo da regio anterior da dentio decdua, mas ele mais evidente em duas localizaes, chamadas de espaos primatas. No arco maxilar, o espao primata est localizado entre os incisivos laterais e caninos, enquanto no arco mandibular o espao se localiza entre os caninos e os primeiros molares. Os espaos de desenvolvimento entre os incisivos esto com frequncia presentes desde o incio, mas se tornam maiores medida que a criana cresce e os processos alveolares se expandem. Os espaos generalizados na dentio decdua so uma necessidade para o correto alinhamento dos incisivos permanentes. Desenvolvimento fsico na pr-adolescncia Dos 5 aos 6 anos ao incio da puberdade. Marcada por mudanas sociais e comportamentais. Por volta dos 7 anos de idade, uma criana tem seu crescimento neural essencialmente completo, onde o crebro e a calota craniana j tm o seu valor definido. Durante essa fase a taxa de crescimento corporal declina rapidamente e depois se estabiliza num nvel moderadamente baixo. Tanto a nutrio quanto o estado geral de sade podem afetar o nvel em que esta estabilizao ocorre. Erupo dos dentes permanentes: para que a erupo ocorra, primeiro deve haver reabsoro do osso e da raiz do dente decido que est sobre a coroa do dente em erupo. Segundo, o prprio mecanismo de erupo deve mover o dente na direo na qual o caminho foi aberto. Normalmente esses dois mecanismos operam em conjunto, mas no so controladas fisiologicamente pelo mesmo mecanismo. (caso clnico do garoto que teve uma fratura de mandbula onde um canino foi inadvertidamente preso base da mandbula). O mecanismo preciso atravs do qual a fora de erupo gerada permanece desconhecido.

Depois que o dente tenha emergido na boca, sua erupo desacelera, e esta cessa quando o dente alcana o nvel oclusal e fica em completa funo. Aps um dente estar em ocluso a taxa de erupo controlada pelas foras que se opem a esta erupo, e no pelas foras que a promovem. Durante a vida adulta os dentes continuam a erupcionar num grau muito lento. Se um desgaste severo dos dentes ocorrer, a erupo pode no compensar a perda de estrutura dentria, e assim a dimenso vertical da face diminuda. Momento e sequencia de erupo A transio da dentio decdua para a permanente comea aproximadamente aos 6 anos de idade com a erupo dos primeiros molares permanentes, seguido logo pelos incisivos permanentes. mais importante saber a poca dos estgios de erupo do que a sequencia de erupo. Os estgios so usados no clculo da idade dentria, esta particularmente importante durante a dentio mista. A idade dentria determinada por 3 fatores: quais dentes erupcionaram; quantidade de reabsoro radicular dos dentes decduos e a quantidade de desenvolvimento dos dentes permanentes. Primeiro estgio de erupo dos dentes permanentes (6 anos): erupo dos incisivos centrais inferiores, seguido do primeiro molar permanentes inferior e do primeiro molar permanente superior. Esses dentes normalmente erupcionam ao mesmo tempo. Segundo estagio de erupo (7 anos): incisivos centrais superiores e incisivos laterais inferiores permanentes. Nessa poca os caninos permanentes e prmolares ainda esto no estagio de corora completa ou j no incio de formao radicular. Idade dentria de 8 anos: erupo dos incisivos laterais superiores. Depois que todos os dentes descritos estiverem no arco h um repouso de 2 a 3 anos antes que quaisquer outros dentes permanentes irromperem. Idade dentria de 9 anos: reabsoro dos caninos e dos molares decduos; grande desenvolvimento radicular de seus sucessores; um tero da raiz do canino permanente e do primeiro pr-molar inferior; comeo da formao radicular dos segundos pr-molares inferiores; no arco superior, incio da formao radicular do canino, primeiro e segundo pr-molar. Idade dentria de 10 anos: maior quantidade de reabsoro radicular de seus sucessores permanentes. Metade das razes do canino e do primeiro pr-molar inferiores; significativo desenvolvimento radicular do segundo pr-molar inferior, do canino superior e do segundo pr-molar superior. Completa formao radicular dos incisivos permanentes inferiores e quase completa formao radicular dos incisivos laterais permanentes superiores. NORMALMENTE, OS DENTES ERUPCIONAM QUANDO DAS SUAS RAZES ESTO FORMADAS. SO NECESSRIOS DE 2 A 3 ANOS PARA AS RAZES COMPLETAREM SUA FORMAO APS OS DENTES TEREM ERUPCIONADO AT A OCLUSO. Idade dentria de 11 anos: razes de todos os incisivos e dos primeiros molares permanentes devero estar completamente formadas. Erupo dos caninos permanentes inferiores, primeiro pr-molar inferior e primeiro pr-molar superior (erupo quase simultnea destes dentes). Nessa idade dentria, os nicos dentes decduos remanescentes so os caninos superiores, os segundos molares superiores e segundos molares inferiores. Idade dentria de 12 anos: erupo do canino permanente superior, segundos pr-molares superiores e segundos pr-molares inferiores. Os segundos molares permanentes em ambos os arcos esto prximos a erupcionarem. possvel visualizar a formao inicial dos terceiros molares aos 12 anos. Idades dentrias de 13, 14 e 15 anos: completa formao radicular dos dentes permanentes. Os dentes erupcionam com um considervel grau de variao com relao aos padres da idade cronolgica. Algumas variaes na sequncia normal de erupo dos dentes devem ser reconhecidas:

Erupo precoce do segundo molar permanente inferior, antes do segundo prmolar inferior, podendo impactar este. Erupo simultnea do canino permanente superior com o primeiro pr-molar superior, onde o canino provavelmente ser forado em direo vestibular. Padro assimtrico de erupo nos dois lados do arco dentrio uma variao frequente. Como regra geral, se um dente permanente de um lado erupciona, mas seu homlogo do outro lado no erupciona dentro de seis meses, deve-se fazer uma radiografia para investigar a causa do problema.

Relaes de espao na substituio dos incisivos Se houver distrbios na erupo dos dentes permanentes, geralmente estes sero deslocados vestibularmente se no houver espao suficiente para acomod-los no arco. Os espaos entre os dentes decduos no somente normal, como tambm de importncia crtica, pois os incisivos e caninos permanentes so de 2 a 3 mm mais largos que os seus predecessores decduos. Os espacoes na regio dos incisivos decduos so normalmente distribudos entre todos os incisivos, no s nos espaos primatas. O arco superior, em mdia, tem espao suficiente para acomodar os incisivos laterais permanentes quando estes erupcionam. No arco inferior, contudo, quando os incisivos laterais permanentes erupcionam h, em mdia, 1,6 mm de perda de espao disponvel para os quatro incisivos inferiores, chamada de dvida dos incisivos. Por isso, uma criana normal passar por um estgio transitrio de apinhamento nos incisivos permanentes inferiores na idade entre 8 e 9 anos, mesmo que posteriormente haja espao suficiente para acomodar todos os dentes permanentes em um bom alinhamento. Este leve apinhamento dental solucionado quando um espao adicional obtido, surgindo de trs fontes: Leve aumento na largura do arco dentrio entre os caninos Posicionamento vestibular dos incisivos permanentes em relao aos incisivos decduos Reposicionamento dos caninos decduos inferiores (quando os incisivos permanentes erupcionam, os caninos decduos so deslocados lateralmente e para trs, em direo aos espaos primatas). Os incisivos centrais inferiores normalmente j erupcionam com um ntimo contanto proximal. No entanto, isso no acontece com os incisivos centrais superiores, e poder haver um diastema. Este espao tende a se fechar quando os caninos permanentes erupcionam. Como regra geral, um diastema de at 2 mm tende a se fechar espontaneamente. Relao de espao na substituio dos caninos e primeiros molares Os pr-molares so menores do que os molares decduos que eles iro substituir. Cada lado no arco inferior contem cerca de 2,5 mm do que chamado de espao livre de Nance, enquanto que na maxila, em mdia, esto disponveis cerca de 1,5mm. Quando os segundos molares decduos so perdidos, os primeiros molares permanentes realizam um movimento mesial, utilizando o espao livre de Nance, mesmo se o apinhamento nos incisivos estiver presente. Cria-se ento uma boa oportunidade para o tratamento ortodntico deste apinhamento, que pode ser aliviado pela utilizao do espao livre de Nance. As relaes oclusais na dentio mista so comparveis s da dentio permanente, mas a terminologia um pouco diferente. Quando o primeiro molar permanente erupciona, sua relao determinada pela relao dos molares decduos. A relao normal dos molares decduos um plano terminal reto. Quando os segundos molares decduos so perdidos e ocorre o surto do crescimento da adolescncia, a relao do molar permanente tende a mudar Determinam a relao molar: quantidade de crescimento mandibular diferencial e o deslocamento do molar at o espao livre de Nance Degrau distal: equivalente Classe II de Angle Degrau mesial: equivalente Classe I de Angle

O equivalente Classe III raramente visto na dentio decdua, por causa do padro normal de crescimento craniofacial Quando os segundos molares decduos so perdidos, tanto os primeiros molares permanentes superiores quanto os inferiores realizam um movimento mesial, mas os inferiores mesializam-se mais que os superiores. Isso contribui para que a relao de plano terminal reto na dentio mista se converta para uma relao molar Classe I na dentio permanente. O crescimento diferencial da mandbula em relao maxila tambm um fator importante para a transio do molar. Para qualquer criana, a maior probabilidade de que o padro de crescimento normal prevalea e que o espao referente metade da cspide seja perdido na troca da dentio.

Avaliao da idade esqueltica e outros estgios do desenvolvimento No planejamento do tratamento ortodntico importante saber o quanto ainda resta de crescimento esqueltico, e uma avaliao da idade esqueltica frequentemente necessria. A ossificao dos ossos da mo e do punho normalmente o padro do desenvolvimento esqueltico. Uma avaliao da idade esqueltica baseada na vrtebra cervical tem sido utilizada recentemente, com uma preciso semelhante ao mtodo que se baseia nas radiografias de punho e mo. Uma vez que radiografias cefalomtricas so obtidas rotineiramente para os pacientes ortodnticos, este mtodo tem como vantagem que uma radiografia adicional no necessria. As variaes no desenvolvimento dentrio indicam que normalmente torna-se necessrio avaliar o comportamento, as idades comportamentais, esquelticas ou outros estgios de desenvolvimento no planejamento do tratamento dentrio (?)