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COMUNICAÇÃO INTERNA DE ACIDENTE N° 001/ano

DO TRABALHO

A SER PREENCHIDO PELO SERVIÇO MÉDICO

Matrícula Admissão
Nome do acidentado Função:
xxxxxxxx
1806 Ajudante de Cozinha
Data Dia da semana Turno Empresa
xxxx Hora ( X ) Com ( ) 1º ( ) 2º ( ) 3º ( X ) Mash ( )Terceiro
S T Q Q S S D
07h00
Setor de Trabalho: Local de Trabalho: Área da Ocorrência: Natureza da Lesão:
Refeitório/Cozinha Cozinha Caçamba de resíduo orgânico Aprisionamento

Auxiliar Enfermagem
( ) Selma ( ) Plantonista ( X ) Portaria
Encaminhado para PS/Hospital Sim, Hosp. Oito de Maio
Encaminhamento à Segurança do Trabalho Data: xxx Horário: 08h15 Por: Selma

A SER PREENCHIDO PELA SEGURANÇA DO TRABALHO

INFORMAÇÕES DADAS PELO ACIDENTADO E/OU TESTEMUNHAS
Descrição do Acidente ( ambiente de trabalho , equipamentos, procedimento, pessoas, organização )
DESCRIÇÃO:
A Sra. Carla informou que sofreu acidente na tampa da caçamba de resíduo orgânico. A mesma apresentava ferimento na mão direita
Referiu que sua mão sofreu aprisionamento após a queda da tampa do container.

INVESTIGAÇÃO E ANALISE DO ACIDENTE:

A funcionária levantou a tampa da caçamba para que outra funcionária colocasse os sacos de lixo.
Ao abaixar a tampa, por não estar segurando pela alça, a tampa escapou de sua mão esquerda atingindo a sua mão direita.

Total de dias de afastamento = 02

Visto do Acidentado: Visto da Testemunha: Data: / /

A SER PREENCHIDO PELA SEGURANÇA DO TRABALHO

Análise das causas do acidente
Tipo de Acidente Típico Condição Insegura Não
Fator Pessoal Não Agente da Lesão Tampa da caçamba
Ato Inseguro Sim Sede da Lesão Mão direita
Observação:
A SER PREENCHIDO PELA COMITÊ DE SEGURANÇA, SAÚDE E MEIO AMBIENTE
Parecer do Comitê:
Realizar treinamento de segurança no setor.