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OFCIO CFM N /98

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RESOLUO CFM n 1.638/2002


"Define pronturio mdico e torna obrigatria a criao da Comisso de Reviso de Pronturios nas instituies de sade". O CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, no uso das atribuies que lhe confere a Lei n 3.268, de 30 de setembro de 1957, regulamentada pelo Decreto n 44.045, de 19 de julho de 1958, e CONSIDERANDO que o mdico tem o dever de elaborar o pronturio para cada paciente a que assiste, conforme previsto no art. 69 do Cdigo de tica Mdica; CONSIDERANDO que o pronturio documento valioso para o paciente, para o mdico que o assiste e para as instituies de sade, bem como para o ensino, a pesquisa e os servios pblicos de sade, alm de instrumento de defesa legal; CONSIDERANDO que compete instituio de sade e/ou ao mdico o dever de guarda do pronturio, e que o mesmo deve estar disponvel nos ambulatrios, nas enfermarias e nos servios de emergncia para permitir a continuidade do tratamento do paciente e documentar a atuao de cada profissional; CONSIDERANDO que as instituies de sade devem garantir superviso permanente dos pronturios sob sua guarda, visando manter a qualidade e preservao das informaes neles contidas; CONSIDERANDO que para o armazenamento e a eliminao de documentos do pronturio devem prevalecer os critrios mdico-cientficos, histricos e sociais de relevncia para o ensino, a pesquisa e a prtica mdica; CONSIDERANDO a legislao arquivstica brasileira, que normatiza a guarda, a temporalidade e a classificao dos documentos, inclusive dos pronturios mdicos; CONSIDERANDO o teor do Parecer CFM n 30/2002, aprovado na Sesso Plenria de 10 de julho de 2002; CONSIDERANDO, finalmente, o decidido em Sesso Plenria de 10 de julho de 2002.

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RESOLVE: Art. 1 - Definir pronturio mdico como o documento nico constitudo de um conjunto de informaes, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situaes sobre a sade do paciente e a assistncia a ele prestada, de carter legal, sigiloso e cientfico, que possibilita a comunicao entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistncia prestada ao indivduo. Art. 2 - Determinar que a responsabilidade pelo pronturio mdico cabe: I. Ao mdico assistente e aos demais profissionais que compartilham do atendimento; II. hierarquia mdica da instituio, nas suas respectivas reas de atuao, que tem como dever zelar pela qualidade da prtica mdica ali desenvolvida; III. hierarquia mdica constituda pelas chefias de equipe, chefias da Clnica, do setor at o diretor da Diviso Mdica e/ou diretor tcnico. Art. 3 - Tornar obrigatria a criao das Comisses de Reviso de Pronturios nos estabelecimentos e/ou instituies de sade onde se presta assistncia mdica. Art. 4 - A Comisso de que trata o artigo anterior ser criada por designao da Direo do estabelecimento, por eleio do Corpo Clnico ou por qualquer outro mtodo que a instituio julgar adequado, devendo ser coordenada por um mdico. Art. 5 - Compete Comisso de Reviso de Pronturios: I. Observar os itens que devero constar obrigatoriamente do pronturio confeccionado em qualquer suporte, eletrnico ou papel: a. Identificao do paciente nome completo, data de nascimento (dia, ms e ano com quatro dgitos), sexo, nome da me, naturalidade (indicando o municpio e o estado de nascimento), endereo completo (nome da via pblica, nmero, complemento, bairro/distrito, municpio, estado e CEP); b. Anamnese, exame fsico, exames complementares solicitados e seus respectivos resultados, hipteses diagnsticas, diagnstico definitivo e tratamento efetuado; c. Evoluo diria do paciente, com data e hora, discriminao de todos os procedimentos aos quais o mesmo foi submetido e identificao dos profissionais que os realizaram, assinados eletronicamente quando elaborados e/ou armazenados em meio eletrnico; d. Nos pronturios em suporte de papel obrigatria a legibilidade da letra do profissional que atendeu o paciente, bem como a identificao dos profissionais prestadores do atendimento. So tambm obrigatrias a

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assinatura e o respectivo nmero do CRM; e. Nos casos emergenciais, nos quais seja impossvel a colheita de histria clnica do paciente, dever constar relato mdico completo de todos os procedimentos realizados e que tenham possibilitado o diagnstico e/ou a remoo para outra unidade. I. Assegurar a responsabilidade do preenchimento, guarda e manuseio dos pronturios, que cabem ao mdico assistente, chefia da equipe, chefia da Clnica e Direo tcnica da unidade. Art. 6 - A Comisso de Reviso de Pronturios dever manter estreita relao com a Comisso de tica Mdica da unidade, com a qual devero ser discutidos os resultados das avaliaes realizadas. Art. 7 - Esta resoluo entrar em vigor na data de sua publicao. Braslia-DF, 10 de julho de 2002

EDSON DE OLIVEIRA ANDRADE RUBENS DOS SANTOS SILVA Presidente Secretrio-Geral

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