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QUESTIONÁRIO DE RASTREIO - AGORAFOBIA

Nome:___________________________________________ Data:____/____/_________

Marque uma nota de 0 a 10 nas afirmações abaixo, sendo 0 a menor e 10 a maior

intensidade.

NOTA
Fico tenso, incomodado ou com medo de andar de transportes públicos
Fico tenso, incomodado ou com medo de ficar em supermercados,
estacionamento, etc.
Fico tenso, incomodado ou com medo de permanecer em locais
fechados
Fico tenso, incomodado ou com medo de ficar em uma fila com muitas
pessoas
Fico tenso, incomodado ou com medo de permanecer no meio de uma
multidão
Tenho medo de sair de casa sozinho
Quando estou num local com muitas pessoas, parece que vou sufocar e
passar mal
Quando estou num local fechado com pessoas, parece que não vou ter
pra onde escapar
Prefiro evitar lugares com muitas pessoas. Em casa me sinto mais
aliviado

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APLICAÇÃO E OBJETIVO

Este questionário auxilia na identificação dos transtornos de ansiedade de seu paciente.

Pode ser feito em sessão ou dar ao paciente como plano de ação.

DICA

Procure discutir cada ponto com o paciente para também fazer uma análise qualitativa.

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