Capep Internação Regina Maria

Atendimento: 10462861 - REGINA MARIA FERNANDES DIAS Conta: 601556 - CAPEP - SAUDE Tipo: Sem Classificação
Atendimento:10462861 Remessa:77977 - 02/2022 Conta:601556
[DADOS DO PACIENTE]
Paciente...:REGINA MARIA FERNANDES DIAS Atendimento:10462861 Nascimento.:11
Sexo:Feminino
Internacao.:24/01/2022 23:06
Data da Alta.......: 01/02/2022 12:08
Motivo da Alta.....: ALTA MELHORADA
[DADOS DO CONVENIO]
Convenio...: 310 - CAPEP - SAUDE Plano..:CX DE PECULIOS
TITULAR....:REGINA MARIA FERNANDES DIAS Acomodacao:APARTAMENTO SIMPLES
Carteira...:060094527016 Guia..:3066589
Validade.: 31/12/2090
[DADOS DA CONTA]
Periodo da Conta:24/01/2022 a 01/02/2022
Medico/CRM......:BRUNO REIS ALMEIDA CUNHA / 145458 Especialidade.:PSIQUIATRIA Procedimento....:00010
HOSPITALAR PAC. INTERNADO - PARECER
CID.:T509
Resumo da Conta Hospitalar
Setor / Grupo de Procedimento Sub-Total Taxas
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
MATERIAIS TERCEIRIZADO 13.24
MEDICAMENTO TERCEIRIZADO (REST HOSP.) 226.25
PPA - EMERGENCIA
CONSULTAS ELETIVAS/VISITA MEDICA 25.60
MEDICAMENTOS RESTRITOS HOSPITALARES 8.37
5B POLICLINICA
DIARIAS 468.00
GASTO EXTRA (REFEIÇÃO P/ ACOMP. TAXA ADM 80.00
MAT PERFUROCORTANTES C/ DISPOSITIVO 440.19
MATERIAIS DESCARTAVEIS 86.70
MEDICAMENTOS 0.32
MEDICAMENTOS RESTRITOS HOSPITALARES 6.89
PATOLOGIA CLINICA 76.48
TAXAS DE ENFERMAGEM 68.00
1E - PSIQUIATRIA
CARDIOLOGIA 281.60
DIARIAS 624.00
GASTO EXTRA (REFEIÇÃO P/ ACOMP. TAXA ADM 30.00
MEDICAMENTOS 28.15
RESSONANCIA MAGNETICA 576.00
PS STA CASA PART/CONV
DIARIAS 156.00
RADIODIAGNOSTICO 16.32
Total da Conta:
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
P - SAUDE Tipo: Sem Classificação
Atendimento:10462861 Nascimento.:11/05/1955
LIOS
Acomodacao:APARTAMENTO SIMPLES
066589
ade.:PSIQUIATRIA Procedimento....:00010065 CONSULTA
spitalar
Desconto Filme Total
239.49
13.24
226.25
33.97
25.60
8.37
1,303.38
76.80
468.00
80.00
440.19
86.70
0.32
6.89
76.48
68.00
1,860.86
281.60
76.80
624.00
30.00
12.31
28.15
129.92
102.08 678.08
386.11
25.60
156.00
106.95
74.56
6.68 23.00
Total da Conta: 3.823,81
P - SAUDE Tipo: Sem Classificação
Grupo 88 MATERIAIS TERCEIRIZADO
Procedimento Unid./Ativ. Qtde
82000001 AGULHA DESCARTAVEL 40X12 UNIDADE 2 2,0600

88999991 SCALP Nº27 (DISPOSITIVO INTRAVENOSO UNIDADE 1
PERI
82000013 SERINGA DESCARTAVEL 10CC - M UNIDADE 2
Total do Grupo:
Grupo 84 MEDICAMENTO TERCEIRIZADO (REST HOSP.)

83000003 CLORETO DE SODIO 0,9% 10ML AMP (RESTRITO AMPOLA 1 0,8400
84000006 OMNISCAN 0,5 MMOL (RESTRITO HOSP.) FA 1 225,4100
Total do Grupo:
Total de RESSONÂNCIA MAGNÉTIC:
PPA - EMERGENCIA
Grupo 0 CONSULTAS ELETIVAS/VISITA MEDICA
Data Procedimento / Prestador - CRM - CPF CH /Ativ. HE Qtde
25/01/2022 00020010 VISITA HOSPITALAR (PACIENTE 80 N 1 25,6000

INTERNACAO)
VINICIUS DE OLIVEIRA GIRA - 157181 35221426838 CLINICO Total do Grupo:
77 MEDICAMENTOS RESTRITOS HOSPITALARES
Grupo
07051939 AGUA DESTILADA 10ML AMP (RESTRITO HOSP.) AMPOLA AMPOLA AMPOLA 1 0,5700
07067916 DIPIFARMA 1G/2ML AMP (RESTRITO HOSPITALA AMP 1 1,2100
07072722 HALOPERIDOL 5MG/ML AMP 1ML (RESTRITO HOS 1 3,3300
07078246 PAMERGAN 50MG/2ML AMP (RESTRITO HOSP.) 1 3,2600
Total do Grupo:
Total de PPA - EMERGENCIA:
5B POLICLINICA
26/01/2022 00020010 VISITA HOSPITALAR (PACIENTE
INTERNACAO) 80 N 1
MARCELLO DO LAGO PALACIO - 163720 35341435826 CLINICO

27/01/2022 00020010 INTERNACAO)
VISITA HOSPITALAR (PACIENTE
80 N 1
MARCELLO DO LAGO PALACIO - 163720 35341435826 CLINICO

28/01/2022 00020010 VISITA HOSPITALAR (PACIENTE 80 N 1
INTERNACAO) CLINICO
MARCELLO DO LAGO PALACIO - 163720 35341435826
1 DIARIAS
Total do Grupo:
Grupo
Data Procedimento Unid./Ativ. Qtde
25/01/2022 80010016 ENFERMARIA ADULTO
UN-DIARIA 1
26/01/2022 80010016 ENFERMARIA ADULTO UN-DIARIA 1
27/01/2022 80010016 ENFERMARIA ADULTO UN-DIARIA 1
Total do Grupo:
Grupo 4 TAXAS DE ENFERMAGEM

Qtde Vl Unitario Vl Total
2 2,0600 4.12
4.8200 4.82
2.1500 4.30
Total do Grupo: 13.24

1 0,8400 0,84
1 225,4100 225,41
226,25
239,49
1 25,6000 25.60

1 0,5700 0,57
1 1,2100 1,21
1 3,3300 3,33
1 3,2600 3,26
8,37
33,97
Vl Unitario Vl Total
25.6000 25.60
25.6000 25.60
25.6000 25.60

156.0000 156.00
156.0000 156.00
156.0000 156.00

5B POLICLINICA
Grupo 4 TAXAS DE ENFERMAGEM

85010324 TAXA DE APLICAÇÃO DE INJEÇÃO UN-APLICAÇÃ 4 8,0000

85010332 TAXA DE APLICAÇÃO DE INJEÇÃO EV UN-APLICAÇÃ 3
Total do Grupo:
Grupo 7 MEDICAMENTOS
Procedimento Unid./Ativ. Qtde Vl Unitario
07074196 PROMETAZOL 50MG/2ML AMP
AMPOLA 1 0,3190
Total do Grupo:
Grupo 77 MEDICAMENTOS RESTRITOS HOSPITALARES
07051939 AGUA DESTILADA 10ML AMP (RESTRITO HOSP.) AMPOLA 2
07067916 DIPIFARMA 1G/2ML AMP (RESTRITO HOSPITALA AMPOLA 2
07072722 HALOPERIDOL 5MG/ML AMP 1ML (RESTRITO AMPOLA 1

HOS
Total do Grupo:
Grupo 8 MATERIAIS DESCARTAVEIS
08050085 AGULHA DESCARTAVEL 30X7 UNIDADE PC 1 2,0600
08050609 COMPRESSA DE GAZE 7,5X7,5 ESTERIL 13 FIO UNIDADE UNIDADE 3 4,9100
08050106 EXTENSOFIX DE 20CMT (POLIART) 2 VIAS 1 66,9900
08050196 SERINGA DESCARTAVEL DE 5CC 1 2,9200
Total do Grupo:
Grupo 11 GASTO EXTRA (REFEIÇÃO P/ ACOMP. TAXA ADM

80081312 TAXA DE REFEIÇÃO DE ACOMPANHANTE UNIDADE 4 15.0000
(ALMOÇO
80081100 TAXA DE REFEIÇÃO DE ACOMPANHANTE (CAFÉ UNIDADE 2 10.0000
D
Total do Grupo:
Grupo 28 PATOLOGIA CLINICA
Procedimento / Prestador - CRM - CPF Unid./Ativ. Qtde

28010540 CREATININA - BIOQUIMICA UN-EXAME 1
LAB. ANALISES E PATOLOGIA - 3408 58198524000119
CLINICO
28010850 FOSFATASE ALCALINA - BIOQUIMICA UN-EXAME 1
CLINICO
28010957 GAMA-GLUTAMIL TRANSFERASE - UN-EXAME 1 6,4000
BIOQUIMICA
CLINICO
28010965 GASOMETRIA UN-EXAME 1
(pH,pCO2,P02,BIC,SA,02,EXCESS
CLINICO
28040481 HEMOGRAMA COMPLETO (ERITOGRAMA+LEUCOGRAM UN-EXAME 1

CLINICO
28011112 LITIO - BIOQUIMICA UN-EXAME 1 6,4000
CLINICO
28011210 POTASSIO - BIOQUIMICA UN-EXAME 1 4,4800
CLINICO
28011279 SODIO - BIOQUIMICA UN-EXAME 1 4,4800
CLINICO
28011368 TRANSAMINASE OXILACETICA (AMINO UN-EXAME 1 4,4800

TRANSF.A
CLINICO
5B POLICLINICA
lassificação
4 8,0000 32.00
12.0000 36.00

1 0,3190 0.32

2 0.5700 1.14
2 1.2100 2.42
1 3.3300 3.33

1 2,0600 2,06
3 4,9100 14,73
1 66,9900 66,99
1 2,9200 2,92

15.0000 60.00
10.0000 20.00

4.4800 4.48
5.7600 5.76
1 6,4000 6.40
21.4400 21.44
9.6000 9.60
1 6,4000 6.40
1 4,4800 4.48
1 4,4800 4.48
1 4,4800 4.48
lassificação
28011376 TRANSAMINASE PIRUVICA (AMINO UN-EXAME 1 4,4800

TRANSF.ALAM
CLINICO
28011414 UREIA - BIOQUIMICA UN-EXAME 1 4,4800
LAB. ANALISES E PATOLOGIA - 3408 58198524000119 CLINICO Total do Grupo:
89 MAT PERFUROCORTANTES C/ DISPOSITIVO
Grupo
08109618 CATETER INTRA VENOSO C/ DISP DE SEGURANÇ UNIDADE 1 146.7300
Total do Grupo:
Total de 5B POLICLINICA:
1E - PSIQUIATRIA
29/01/2022 00020010 VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNACAO) 80 N
BRUNO REIS ALMEIDA CUNHA - 145458 21414100884 CLINICO

80 N 1
INTERNACAO)
80 N 1
INTERNACAO)
Grupo 1 DIARIAS
Data Procedimento Unid./Ativ.
UN-DIARIA
UN-DIARIA
UN-DIARIA
UN-DIARIA
Grupo 7 MEDICAMENTOS
Procedimento Unid./Ativ.
07088828 LOSARTANA 50MG COMP
COMPRIMIDO
07085234 QUETIAPINA, FUMARATO 100MG COMP
COMPRIMIDO
07088325 QUETIAPINA 25 MG COMP
COMPRIMIDO

Procedimento Unid./Ativ.
08050085 AGULHA DESCARTAVEL 30X7 UNIDADE 1
0000065710 AGULHA PONTA ROMBA S/FILTRO 40X12 UNIDADE 1
08050196 SERINGA DESCARTAVEL DE 5CC UNIDADE 1
08113487 SERINGA DESCARTAVEL 5CC C/ROSCA UNIDADE 1
Total do Grupo:
1 4,4800 4.48
1 4,4800 4.48

146.7300 146.73
146.7300 146.73
146.7300 146.73
440,19
1.303,38
1 25.6000 25.60
1 25.6000 25.60
1 25.6000 25.60

1 156.0000 156.00
1 156.0000 156.00
1 156.0000 156.00
1 156.0000 156.00

3 0.4950 1.50
3 7.5900 22.77
2 1.9360 3.88

1 2.0600 2.06
1 4.4100 4.41
1 2.9200 2.92
1 2.9200 2.92
1E - PSIQUIATRIA

80081312 TAXA DE REFEIÇÃO DE ACOMPANHANTE UNIDADE 2 15,0000

(ALMOÇO
Total do Grupo:
Grupo 20 CARDIOLOGIA

20010184 ECODOPPLER DE CAROTIDAS COM UN-EXAME 1 160,0000
MAPEAMENTO D
NUCLEUS UNIDADE CLIN DIAG - 3281 02797257000141
CLINICO
20010176 ECODOPPLER VERTEBRAL OU VASCULAR UN-EXAME 1 121,6000
PERIFER
NUCLEUS UNIDADE CLIN DIAG - 3281 02797257000141 CLINICO Total do Grupo:
28 PATOLOGIA CLINICA
Grupo
28010540 CREATININA - BIOQUIMICA UN-EXAME 1 4,4800
LAB. ANALISES E PATOLOGIA - 3408 58198524000119 CLINICO
28010850 FOSFATASE ALCALINA - BIOQUIMICA
UN-EXAME 1
28010957 GAMA-GLUTAMIL TRANSFERASE -
UN-EXAME 1
BIOQUIMICA
28010973 GLICOSE - BIOQUIMICA
UN-EXAME 1
28040481 HEMOGRAMA COMPLETO UN-EXAME 1
(ERITOGRAMA+LEUCOGRAM
28011104 LIPIDOGRAMA COMPLETO - BIOQUIMICA UN-EXAME 1 22,4000

CLINICO
28011210 POTASSIO - BIOQUIMICA UN-EXAME 1 4,4800

28011279 SODIO - BIOQUIMICA UN-EXAME 1
28050703 TIREOESTIMULANTE (TSH), HORMONIO UN-EXAME 1
(RIE)
28050720 TIROXINA LIVRE (RIE)
UN-EXAME 1
28011368 TRANSAMINASE OXILACETICA (AMINO UN-EXAME 1
TRANSF.A
28011376 TRANSAMINASE PIRUVICA (AMINO TRANSF.ALAM UN-EXAME 1

28011414 UREIA - BIOQUIMICA UN-EXAME 1
Total do Grupo:
Grupo 36 RESSONANCIA MAGNETICA
Data Procedimento / Prestador - CRM - CPF Unid./Ativ. %Proc. Qtde Vl Unitario
29/01/2022 36010014 RM DE CRANIO
UNIDADE 100.00% 1 576,0000
MULT IMAGEM S/C LTDA - 3367 64714181000109 CLINICO Vl.Filme
Total do Grupo:
Total de 1E - PSIQUIATRIA:

lassificação
2 15,0000 30.00

1 160,0000 160.00
1 121,6000 121.60

1 4,4800 4.48
5.7600 5.76
6.4000 6.40
4.4800 4.48
9.6000 9.60
1 22,4000 22.40
1 4,4800 4.48
4.4800 4.48
27.2000 27.20
27.2000 27.20
4.4800 4.48
4.4800 4.48
4.4800 4.48

1 576,0000 678.08
Vl.Filme: 102.08
678,08
1.860,86
lassificação

INTERNACAO) 80 N 1
VINICIUS DE OLIVEIRA GIRA - 157181 35221426838 CLINICO

Total do Grupo:
Grupo 1 DIARIAS
Data Procedimento Unid./Ativ. Qtde Vl Unitario
UN-DIARIA 1 156,0000
Total do Grupo:
08087174 LANCETA MEDLANCE PLUS
UNIDADE 23 0,9200
08091098 TIRAS TESTE GLICEMIA
UNIDADE 23 3,7300
Total do Grupo:
Procedimento / Prestador - CRM - CPF Unid./Ativ. Qtde Vl Unitario
28100093 BACTERIOSCOPIA GRAM, ZEIHL, ALBERT,
UN-EXAME 1 4,8000
ETC)
28130367 ROTINA DE URINA UN-EXAME 1
(CARACT.FISICOS,ELEMENTO
CLINICO
28050703 TIREOESTIMULANTE (TSH), HORMONIO UN-EXAME 1 27,2000
(RIE)
CLINICO
28050720 TIROXINA LIVRE (RIE) UN-EXAME 1 27,2000
CLINICO
28011368 TRANSAMINASE OXILACETICA (AMINO UN-EXAME 1 4,4800
TRANSF.A
28011376 TRANSAMINASE PIRUVICA (AMINO
UN-EXAME 1
TRANSF.ALAM
Total do Grupo:
Grupo 32 RADIODIAGNOSTICO
Data Procedimento / Prestador - CRM - CPF Unid./Ativ. Qtde Vl Unitario
25/01/2022 32050054 TORAX P.A. - LATERAL
UN-EXAME 1 16,3200
RADIOLOGIA - 3410 58198524000119 CLINICO Vl
Total do Grupo:
Total de PS STA CASA PART/CONV:
Total da Conta:
25.6000 25.60

1 156,0000 156.00

23 0,9200 21.16
23 3,7300 85.79

1 4,8000 4.80
6.4000 6.40
1 27,2000 27.20
1 27,2000 27.20
1 4,4800 4.48
4.4800 4.48

1 16,3200 23.00
Vl.Filme: 6.68
ASA PART/CONV: 386.11
Total da Conta: 3,823.81

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Atendimento: 10462861 - REGINA MARIA FERNANDES DIAS Conta: 601556 - CAPEP - SAUDE Tipo: Sem Classificação

Atendimento:10462861 Remessa:77977 - 02/2022 Conta:601556

ade.:PSIQUIATRIA Procedimento....:00010065 CONSULTA

82000001 AGULHA DESCARTAVEL 40X12 UNIDADE 2 2,0600

Procedimento Unid./Ativ. Qtde

25/01/2022 00020010 VISITA HOSPITALAR (PACIENTE 80 N 1 25,6000

MARCELLO DO LAGO PALACIO - 163720 35341435826 CLINICO

MARCELLO DO LAGO PALACIO - 163720 35341435826 CLINICO

Procedimento Unid./Ativ. Qtde

Total do Grupo: 13.24

Qtde Vl Unitario Vl Total

Qtde Vl Unitario Vl Total

Total do Grupo: 25.60

Qtde Vl Unitario Vl Total

Total do Grupo: 76.80

Qtde Vl Unitario Vl Total

Qtde Vl Unitario Vl Total

Grupo 4 TAXAS DE ENFERMAGEM

85010324 TAXA DE APLICAÇÃO DE INJEÇÃO UN-APLICAÇÃ 4 8,0000

07067916 DIPIFARMA 1G/2ML AMP (RESTRITO HOSPITALA AMPOLA 2

07072722 HALOPERIDOL 5MG/ML AMP 1ML (RESTRITO AMPOLA 1

Procedimento Unid./Ativ. Qtde

Procedimento / Prestador - CRM - CPF Unid./Ativ. Qtde

LAB. ANALISES E PATOLOGIA - 3408 58198524000119

28011368 TRANSAMINASE OXILACETICA (AMINO UN-EXAME 1 4,4800

Qtde Vl Unitario Vl Total

Qtde Vl Unitario Vl Total

Total do Grupo: 0.32

Qtde Vl Unitario Vl Total

Total do Grupo: 6.89

Qtde Vl Unitario Vl Total

Total do Grupo: 86.70

Qtde Vl Unitario Vl Total

Total do Grupo: 80.00

Qtde Vl Unitario Vl Total

28011376 TRANSAMINASE PIRUVICA (AMINO UN-EXAME 1 4,4800

08109619 CATETER INTRA VENOSO C/ DISP DE SEGURANÇ UNIDADE 1 146.7300

08109620 CATETER INTRA VENOSO C/ DISP DE SEGURANÇ UNIDADE 1 146.7300

29/01/2022 00020010 VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNACAO) 80 N

BRUNO REIS ALMEIDA CUNHA - 145458 21414100884 CLINICO

Grupo 8 MATERIAIS DESCARTAVEIS

Qtde Vl Unitario Vl Total

Qtde Vl Unitario Vl Total

Total do Grupo: 76.80

Qtde Vl Unitario Vl Total

Qtde Vl Unitario Vl Total

Qtde Vl Unitario Vl Total

Grupo 11 GASTO EXTRA (REFEIÇÃO P/ ACOMP. TAXA ADM

80081312 TAXA DE REFEIÇÃO DE ACOMPANHANTE UNIDADE 2 15,0000

Procedimento / Prestador - CRM - CPF Unid./Ativ. Qtde

28011104 LIPIDOGRAMA COMPLETO - BIOQUIMICA UN-EXAME 1 22,4000

28011210 POTASSIO - BIOQUIMICA UN-EXAME 1 4,4800

LAB. ANALISES E PATOLOGIA - 3408 58198524000119 CLINICO

PS STA CASA PART/CONV

Qtde Vl Unitario Vl Total

Total do Grupo: 30.00

Qtde Vl Unitario Vl Total

Total do Grupo: 281.60

Qtde Vl Unitario Vl Total

Total do Grupo: 129.92

Qtde Vl Unitario Vl Total

24/01/2022 00020010 VISITA HOSPITALAR (PACIENTE