07/09/2020 Reflexões sobre o estado de agonia em pacientes em fase final de vida - PEBMED

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Re exões sobre o estado de agonia em pacientes em fase

nal de vida
Atualizado em 10.10.2019 Tempo de leitura: 6 minutos Mariana Batista Leite Leles

Colunistas, Cuidados Paliativos, Psicologia Médica, Terapia Intensiva

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Tempo de leitura: 6 minutos.

Frente a várias pesquisas realizadas em diversos países na Europa e América1,2,3, é possível evidenciar um
aumento expressivo da vivência do processo nal de vida dentro dos hospitais. Mesmo em doenças
crônicas e progressivas, a tendência de buscar auxílio especializado para conduzir os cuidados nais vem
se tornando prática comum, seja para garantir melhor controle dos desconfortos secundários ao
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adoecimento, seja para conseguir apoio e dividir a responsabilidade dos cuidados. Considerando esse
aumento tão signi cativo, é importante estabelecer medidas mais assertivas e ampliar os conhecimentos
sobre o processo de sofrimento, sinais e sintomas globais na terminalidade.

O período de agonia compreende as últimas horas ou dias de vida, e é frequentemente acompanhado por
sinais e sintomas de diversas naturezas, que podem englobar desde mudanças siológicas, até sofrimento
emocional, social e espiritual. Os diversos aspectos identi cados podem apresentar variações conforme a
doença de base, ou mesmo estar relacionados a efeitos secundários de terapêuticas instituídas.
Entretanto, vários estudos1,2,3,4 têm tentado, ao longo dos anos, sistematizar os sinais e sintomas da fase
agônica, considerando manifestações precoces (>3 dias antes da morte) e tardias (<3 dias antes da morte,
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re etindo processos siológicos não reversíveis).
usuários do Portal PEBMED.
Além dos achados sobre Tenha
particularidades sintomatológicas
acesso ilimitado e terapêuticas
a todos os artigos, quizzesda agonia, os estudos realizados
e casos
nas últimas décadas têm abordado também a multiplicidade
clínicos de fatores que interferem na formação dos
do Portal PEBMED.
sintomas, assim como a grande di culdade de reconhecimento da fase nal, capacidade de comunicação
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com os doentes, identi cação de seu
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necessidades e a insegurança dos pro ssionais em
suspender determinadas intervenções, assumindo a decisão de mudança na linha terapêutica5.

Atualmente já se sabe que o reconhecimento precoce da agonia é essencial para melhor adaptação da
atenção prestada ao doente e à família, pois Cadastrar Grátis
possibilita minimizar o sofrimento relacionado à vivência
geral e aos sintomas, promovendo maior conforto. Tais indivíduos precisam de um conjunto de cuidados
especí cos voltados às suas verdadeiras necessidades, exigindo “adequação” do investimento terapêutico,
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considerando o indivíduo, a família e as manifestações relacionadas ao processo de morrer.

LEIA MAIS: Os 5 pedidos mais comuns que um paciente terminal faz

Sintomatologia precoce:

A maior parte dos sintomas siológicos apresentados estão relacionados à falência multiorgânica.
Considerando os sinais precoces, identi ca-se com recorrência: dispneia, dor, aumento de secreções
respiratórias, fadiga e fraqueza progressiva, diminuição da ingestão de alimentos e uidos, e, em menor
recorrência, convulsões, mioclonias, náuseas, vômitos, xerostomia, retenção urinária, incontinência de
esfíncteres e febre.

Considerando sintomas globais e multifatoriais, identi ca-se a instalação progressiva de alterações

cognitivas, períodos de confusão mental, alterações do pensamento, distraibilidade, introspecção e
alterações de volição, ansiedade patológica, quadro de delirium. Em associação, é comum manifestação de
desconforto referente a questões relacionais, principalmente ligadas a pendências afetivas familiares e
sociais, que acabam por ocasionar forte sofrimento emocional ao paciente, em especial, nas situações que
envolvem limitações de comunicação verbal.

De modo recorrente, a percepção consciente do m de vida poderá trazer questões relacionadas ao

aspecto espiritual e existencial, podendo ou não estar ligadas à crenças e religiosidade. Neste ponto, as
pesquisas referem maior necessidade de bem-estar espiritual e conforto geral relacionado aos sintomas
totais vivenciados por tais pacientes.

Sem dúvidas, um dos principais pilares do trabalho de intervenção na agonia é o controle sintomático
adequado e humanizado, que esteja pautado na revisão e adaptação constante da terapêutica,
direcionando os esforços do apoio à família e rede social próxima ao paciente. Se por um lado, os
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sintomas físicos podem ser os principais geradores de desconforto para o paciente, os multifatoriais e
alterações comportamentais podem ser fortes fatores ansiogênicos para a família,. Quando estes estão
relacionados a situações de agitação psicomotora, gemidos contínuos e alterações de sensopercepção,
passam a impressão de sofrimento e desconforto global, re etindo a ideia de que existe um sofrimento
insuportável ao paciente, que não pode ser mediado, ocasionando sensação de impotência e culpa aos
participantes do processo.

Em se tratando de manifestação sintomática, é consenso que o controle da dor seja premissa básica na
boa assistência em cuidados paliativos. Entretanto, dor e dispneia, apesar de mais conhecidos, estão longe
de ser as únicas causas de desconforto no paciente em fase nal de vida. Existe uma ampla gama de
reações orgânicas e comportamentais que necessitam conhecimento e manejo adequado, ou podem se
constituir fator gerador de sofrimento intenso para quem vivencia o processo de doença e morte.

Sinais e sintomas potencialmente ansiogênicos:

Apesar das utuações de consciência presentes em pacientes com doenças avançadas, ainda devemos
considerar a incidência de delirium, quadro multifatorial e de difícil controle de sintomas que ocorre em
cerca de 80% dos pacientes em fase de agonia. Em metade deste público, as causas são reversíveis e
podem ser manejadas, como nos casos de interações medicamentosas, abstinência a substâncias, causa
metabólica (hiperglicemia, hipoglicemia, hipercalcemia), obstipação, retenção urinária, dor, hipoxia,
infecção, inversão do ciclo sono-vigília, dentre outras.

De modo geral, o delirium é um quadro que pode ocasionar sofrimento físico, mental e existencial, e que
deve ser manejado de modo adequado, através de medidas farmacológicas e não-farmacológicas, com
intervenções dirigidas à causa, quando identi cada. É importante ainda, aliar às medidas de intervenção
ao paciente, explicações e orientações aos acompanhantes, esclarecendo a origem das manifestações e
informando sobre a relação do quadro com maior debilidade do paciente e progressão da doença. Em
alguns casos mais especí cos, ainda é possível observar intensi cação da inquietação física e
desorientação do paciente que, no contexto da agonia, é conhecido como delirium terminal, e que se
constitui um dos principais fatores desencadeantes de ansiedade e sofrimento na família.

De maneira semelhante, estertor é um sintoma que costuma trazer insegurança, pois pode ser confundido
com dispneia e desconforto respiratório. Trata-se de um ruido mais intenso, característico da respiração
do doente agônico. Apresenta relação com o aumento de secreções e saliva acumuladas na orofaringe,
laringe e traqueia, que ocorre em consequência da diminuição do tônus muscular e da capacidade de
deglutição do paciente. Orientar a família sobre a possibilidade de ocorrência deste quadro, não-
associação com sofrimento e as possibilidades de intervenção assistencial, evita medidas invasivas e
excessivas que não trarão benefícios.

Dentre as principais preocupações dos familiares com pacientes agônicos está a di culdade de
alimentação e ingestão de líquidos. O ato de alimentar, além de ser uma necessidade siológica está
ligado ao prazer e às manifestações culturais de cuidado. A diminuição progressiva da ingesta oral é
recorrentemente fonte de insegurança para o paciente e, principalmente para os cuidadores principais,
entretanto, no contexto da agonia, está ligada a diversos fatores, e deve ser conduzida de modo
diferenciado. Torna-se essencial esclarecer à família, que o paciente não está tendo seu sofrimento
intensi cado, e nem tendo seu quadro agravado pela impossibilidade de se alimentar. Pelo contrário, tal
sintoma tem relação com a progressão da doença, sendo uma consequência e não a causa do quadro.

Utilizando os princípios da bene cência e não-male cência, assim como é ético alimentar quem tem fome
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vontade de fazê-lo. Forçar a alimentação oral pode acarretar prejuízos ainda maiores ao paciente,
principalmente em fases terminais, em que a capacidade de deglutição, nível de consciência rebaixado e
aumento da secreção podem aumentar o risco de aspiração e as xia.

Frente a impossibilidade de alimentação por via oral, se existe benefício em indicação de uma via
alternativa de nutrição, deve-se orientar e esclarecer sobre a indicação. Caso de fato não hajam mais
benefícios, (situação por vezes recorrente na fase agônica) deve-se investir na orientação da família sobre
a condição atual do paciente. Uma boa alternativa é proporcionar à família possibilidades alternativas de
cuidados, por exemplo realizar a hidratação oral do paciente, utilizando óleo de coco ou outros produtos
padronizados, medida simples que pode evitar e/ou controlar a xerostomia. Incluí-los como participantes
no processo de cuidados é positivo no aspecto siológico, diminuindo os sintomas do paciente e,
indiretamente, no aspecto emocional, reduzindo a sensação de impotência para quem o acompanha.

Do mesmo modo, é possível perceber a di culdade de compreensão dos sintomas emocionais, cognitivos
e comportamentais. Trata-se de situações atípicas no comportamento habitual do paciente, que trazem à
família a sensação de desconhecimento, interferindo nas possibilidades de ação e expressões emocionais
direcionadas. Apesar da habituação da equipe de saúde em atender doentes com estas manifestações
sintomáticas, é essencial lembrar que os familiares e amigos perdem por completo sua referência,
passando a não identi car possibilidades de cuidado e de ajuda, justamente nos momentos nais de
quem amam.

Utilizar a empatia para compreender melhor as relações interpessoais que se estabelecem nestas
circunstâncias, pode facilitar a identi cação de prioridades a serem manejadas, de orientações a serem
feitas, permitindo que o pro ssional compreenda que aquele ser é único, que seu sofrimento é particular
e incomparável, e que a morte é um processo, que deve ser assistido e cuidado com humanidade, sendo
parte essencial da assistência em saúde.

LEIA MAIS: A depressão no processo de terminalidade

Autora:

Mariana Batista Leite Leles

Psicóloga Hospitalar Intensivista ⦁ Especialista em Psico-oncologia ⦁ Residência
Psicologia Hospitalar de Urgência e Trauma ⦁ Coordenadora Pós-graduação
Humanização de Cuidados Intensivos (INCURSOS) ⦁ Docente Pós-graduação
Projeto HUCI/CEISAL/Universidade de Alcalá – Espanha ⦁ Preceptora Residência
Multidisciplinar HGG ⦁ Psicóloga hospitalar Hospital Alberto Rassi e Hospital do
Coração de Goiás ⦁ Coordenadora Projeto Psicologia Hospitalar Acessível

Referências:

1. Mercadante S, Masedu F, Valenti M, Mercadante A, Aielli F. The Characteristics os advanced cancer

patients folowed at home, but admitted to the hospital for the last days os life. Intern Emerg Med,
2016;11:713-8.
2. Sarmento VP, Higginson IJ, Ferreira PL, Gomes B. Past trend and projections of hospitaldeaths to inform
the integration os palliative care in one of the most ageing countries in the world. Palliative Med.
2016;30:363-73.
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3. Leemans K, Block LV, Bilsen J, Cohen J, Bon n N, Deçiens L. Dyig at home in Belgium:a descriptive GP
interview study. BMC Fam Pract. 2012, 13:4.
4. Connors AF Jr, Dawson NV, Desbiens NA et al. A controlled trial to improve care for seriously iii
hospitalizes patients – the study to understand prognoses and preferences for outcomes and risks os
treatments (SUPPORT). JAMA 1995;274:1591-1598.
5. Barbosa A. Neto IG. Manual de cuidados paliativos. 2a ed. Lisboa: Faculdade de Medicina da
Universidade de Lisboa; 2010.
6. Librach L, Gi ord-Jones W. The Last Hours. Ian Anderson Program in End-of-life Care; Module 7. Toronto:
University of Toronto; 2000.

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