FICHA DE INSCRIÇÃO

DOADORA N°      

DOADORA: (  ) INTERNA (x) EXTERNA

INFORMAÇÕES PESSOAIS
Nome da doadora: Aline Gabriela Silva de Lima      Nome do bebê: Ana Lua Soares de Lima     

Data de nascimento da doadora: 20   /  09   / 1991   Idade:  30   N° do RG:  49337450-4    

N° do prontuário RH:       N° do cartão do SUS: 801440458430493     

Endereço residencial:  Rua Pedregulho    

N°  77   Bairro: Vila Bancária Munhoz     

CEP:  02757-110     Cidade: São Paulo      Telefones:  1196115-5979    
Email:  Barbie_pcm@hotmail.com    

Ponto de referência para o endereço:  Padaria Marabá    

ANTECEDENTES MÉDICOS (Marquem todos que se apliquem)

Transfusão de Sangue? ( x ) NÃO (  ) SIM Se sim, em que ano?      
Se sim, quantos por
É fumante? ( x ) NÃO (  ) SIM      
dia?
Se sim, com que
Toma bebida alcoólica? (  ) NÃO (x ) SIM  Raramente    
frequência?
Toma algum
( x ) NÃO (  ) SIM Se sim, qual?      
Medicamento?
EXAMES OBRIGATÓRIOS (Preenchimento realizado pelo Banco de Leite)
VDRL Hepatite B Hepatite C HIV
(  ) Positivo (  ) Positivo (  ) Positivo (  ) Positivo
(  ) Negativo (  ) Negativo (  ) Negativo (  ) Negativo
Chagas HTLV I/II CMV TGO/TGP
(  ) Positivo (  ) Positivo (  ) IgM (  ) Normal
(  ) Negativo (  ) Negativo (  ) IgG (  ) Alterado
HISTÓRICO DA MÃE
Fez o pré-natal? (  ) NÃO ( x ) SIM Se sim, onde fez o pré-natal? AMIL     
Peso de nascimento do bebê:  3,055   Idade gestacional:   39 sem Data do parto atual: 25   /  01 / 2022
Teve alguma doença/infecção na gestação? Infecção renal      
DADOS SOBRE A COLETA E ORDENHA
( x ) Domiciliar (  ) Manual
Onde Como será o (  ) Freezer
Onde será a (  ) No Banco de será a
(  ) Mecânica Manual
armazenamento (x ) Congelador
coleta? Leite (x  ) Mecânica Elétrica
coleta? em casa? Duplex
(  ) Outro lugar (  ) Concha

Responsável pela ficha:      

Aprovação:
Data:       /       /     
     

Código: 076 – Ficha de Inscrição de Doadora / Revisão: 00 / Página 1 de 2

OBSERVAÇÕES

DATA ANOTAÇÕES

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

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