FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO DE CANDIDATO À ADMISSÃO DE MÉDICO AO ESTÁGIO

PROBATÓRIO DE COOPERADO DA UNIMED COSTA DO DESCOBRIMENTO, NOS

TERMOS DO ESTATUTO SOCIAL, REGIMENTO INTERNO E LEI 5.764/71

Nome: LUIZ VIANNA DE OLIVEIRA

Especialidade/Área de Atuação pretendida: CIRURGIA GERAL / VIDEOLAPAROSCOPIA
CRM-BA: 16.513 RQE: Cirurgia geral - Nº 8685 / Videolaparoscopia Nº 9036. Situação: ATIVO
CPF:.793.552.185-91 RG: 854.9649-91 Data de nascimento:. 27/02/1979
Estado Civil: Casado Nacionalidade: Brasileira
Tempo de exercício profissional na especialidade/área de atuação pretendida, na área de
ação da Unimed Costa do Descobrimento (Eunápolis, Porto Seguro, Santa Cruz Cabrália,
Belmonte, Itagimirim, Itapebi, Itabela e Guaratinga): 14 anos
Filiação: Ivaldo Soriano de Oliveira / Ipalmar Maria Vianna.
Número no CNES (Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde): 0911186
NIT (Nº de inscrição de autônomo no INSS) ou PIS/PASEP: 13009072065
Banco: Bradesco Agência:.2390 C/C: 802-8
Endereço residencial: Outeiro da Glória, Rua Madalena Arruda, quadra 09 .nº 09
Bairro: Centro CEP: 45.810-000. Cidade: Porto Seguro Cel: (71) 996257525
E-mail: luiz.cgmc@gmail.com
Endereço de Atendimento – (Consultório):Rua Manoel Crescêncio Santiago nº.263
Bairro:Centro - Arraial D'Ajuda CEP: 45.816-000. Cidade: Porto Seguro
Tel: (73) 2105-3220. Cel: (73) 9.9927-2609
Dias e horários de atendimento: Quarta feira 14:00 às 17:00
Endereço de atendimento (Hospitalar) Hospital Navegantes - Avenida dos Navegantes nº 640
Bairro: Centro CEP:45.810-000 Cidade:Porto Seguro
Tel: (73) 3162-5000
Dias e horários de atendimento:. Quinta Feira 08:00 às 10:00

Opção de endereço para entrega de correspondências: ( ) Consultório ( x ) Residência

( ) Outro.
Obs.: Todos os campos são de preenchimento obrigatório.

 Documentos necessários:

Cópia dos documentos pessoais (RG, CPF, carteira CRM/BA, diploma, comprovante de
•
residência em nome do requerente);
• Curriculum Vitae, com informação e comprovação da especialidade médica;
• Cópia dos Certificados de Cursos, Congressos, Seminários que tenha participado;
• Cópia de Atestados, Declarações e Documentos comprobatórios e extensivos à vida
profissional;
• Declaração de quitação de anuidade do Conselho Regional de Medicina;
• Declaração de que não é sócio ou proprietário de Sociedade Civil, Comercial ou
Empresa Individual que exerça atividades consideradas prejudiciais à UNIMED COSTA
DO DESCOBRIMENTO, que colidam com os objetivos sociais desta última ou façam
sublocação de serviços médicos a não-cooperados.
• Comprovante de Registro de Qualificação de Especialista - RQE no Conselho Federal
de Medicina, na especialidade/area de atuação requerida;
• Comprovação do local de atendimento (consultório, clínica, hospital ou estabelecimento
de saúde próprio ou contratado pela Cooperativa), de acordo com o Município para o
qual foi publicada a vaga;
• Comprovação de tempo de exercício profissional na especialidade/área de pretendida,
na área de ação da Unimed Costa do Descobrimento (Eunápolis, Porto Seguro, Santa
Cruz Cabrália, Belmonte, Itagimirim, Itapebi, Itabela e Guaratinga);
• Certidões negativas cíveis, criminais e ético-profissionais expedidas pelos órgãos
competentes.
___________________________________________________________________________
Declaro serem verdadeiras todas as informações acima, pelo que venho requerer minha admissão
como Cooperado da UNIMED COSTA DO DESCOBRIMENTO COOPERATIVA DE TRABALHO
MÉDICO, estando de acordo com suas implicações legais e propondo-me a agir de acordo com as
normas e propósitos sociais do seu ESTATUTO SOCIAL e REGIMENTO INTERNO.

Eunápolis/BA, 01 de JUNHO 2022

.......................................................................................................
Assinatura

Apresentado por (dois Cooperados especialistas, preferencialmente da mesma área):

1 - ................................................................ 2 - ...............................................................
Nome/CRM/Especialidade Nome/CRM/Especialidade

 Espaço reservado à Unimed Costa do Descobrimento

Parecer Conselho Técnico: Assinaturas dos Conselheiros presentes:

( ) Deferido
( ) Indeferido
Parecer Conselho de Administração: Assinaturas dos Conselheiros presentes:

( ) Deferido
( ) Indeferido

Estando preenchidos os requisitos formais de admissão e em consonância com os pareceres dos

Conselhos Técnico e de Administração, defere-se o pedido de cooperação solicitado para o
cumprimento do período de estágio probatório.

Eunápolis, ............ de ........................... de 20...........

___________________________________________________________
UNIMED COSTA DO DESCOBRIMENTO

 DECLARAÇÃO DE CONFORMIDADE

Eunápolis/BA, 01 de Junho de .2022

Eu, LUIZ VIANNA DE OLIVEIRA, médico, CRM 16513, declaro para fins de cooperação
à Unimed Costa do Descobrimento Cooperativa de Trabalho Médico que não sou sócio
ou proprietário de Sociedade Civil, Comercial ou Empresa Individual com atividades
consideradas prejudiciais à UNIMED, ou que colidam com seus objetivos sociais desta última
ou façam sublocação de serviços médicos a não-cooperados.

Assinatura