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1. Título do Projeto:
2. Pesquisador responsável:
3. Aprovação COEP: ______/______/201__
4. Aprovação CONEP: ______/______/201__
5. Relatório(s) do pesquisador responsável previsto(s) para:
Data: ______/______/201__
Data: ______/______/201__
Data: ______/______/201__
Data: ______/______/201__
6. Tipo de Pesquisa
( ) Doutorado
( ) Mestrado
( ) Especialização
( ) Trabalho de Conclusão de Curso (TCC)
( ) Projeto multicêntrico nacional
( ) Projeto multicêntrico internacional
( ) Pesquisa acadêmica
7. Situação atual do projeto
( ) Não iniciado
( ) Retirado – Data: ______/______/201__
( ) Em execução – Data início: ___/___/201__ – Data término: ___/___/201__
( ) Interrompido temporariamente
( ) Encerrado – Data: ______/______/201__
8. Número de sujeitos pesquisados
Sujeitos previstos: _____
Sujeitos incluídos (não previstos no projeto): _____
Total de sujeitos pesquisados: _____
9. Sujeitos pesquisados excluídos
Número: _______________
Motivo:
10. Situações adversas que ocorreram durante a pesquisa:
11. Situação financeira
( ) Recursos não disponibilizados
( ) Recursos já disponibilizados e utilizados
( ) Recursos já disponibilizados mas não utilizados
12. Principais resultados
Data: ___/___/201_
Assinatura do pesquisador responsável: ______________________