DECLARAÇÃO

Declaro que no momento de adesão ao contrato de plano de saúde, proposta nº________________

23297
fui devidamente orientado que apenas o pagamento da primeira mensalidade dar-se-á através de depósito
identificado em conta bancária da Operadora Unieste de planos de saúde LTDA, e que os pagamentos das
demais mensalidades serãoexclusivamente mediante boleto bancário ou débito em conta através do
banco Bradesco, conforme minha opção, esclarecendo que caso opte pelo pagamento em boleto,este será
enviado ao endereço informado na proposta de adesão, podendo também ter acesso a 2ª via do mesmo através
dos seguintes canais de atendimento:

- www.silvestresaude.com.br – Área do Cliente – 2ª Via de Boleto

- 0800 603 6033
- SACZAP (21) 96501-0949
- E-mail: sac@silvestresaude.com.br

Dados bancários para pagamento da primeira mensalidade, apenas:

237 – Banco Bradesco

Agência 3369
Conta Corrente nº 95100-5
Favorecida – Operadora Unieste de Planos de Saúde Ltda.
CNPJ 02.774.736/0001-42
Transferência de Bradesco para Bradesco código: 005

Rio de Janeiro, de de 2021.

Titular/Responsável

Operadora Unieste de Planos de Saúde Ltda.

0
Rua Dezenove de Fevereiro, 140 - 3 andar I Botafogo I Rio de Janeiro I RJ I CEP 22280-030
CNPJ 02.774-736/0001-42 1 SAC: 0800-603-6033 sac@silvestresaude.com.br I www.silvestresaude.com.br
 Proposta
23297
PROPOSTA DE ADMISSÃO
INDIVIDUAL / FAMILIAR Contrato
OPERADORA UNIESTE DE PLANOS DE SAÚDE LTDA.
OS CAMPOS OBRIGATÓRIOS DEVEM SER DEVIDAMENTE PREENCHIDOS EM ATENDIMENTO ÀS NORMAS ESPECIFICADAS PELA ANS E ÀS REGRAS COMERCIAIS DA OPERADORA UNIESTE DE PLANOS DE SAÚDE LTDA.

RUA DEZENOVE DE FEVEREIRO, 140 - 3º ANDAR

Botafogo - Rio de Janeiro - RJ - CEP 22280-030
Entrada
C.N.P.J. 02.774.736/0001-42
Dados do Proponente (campos com preenchimento obrigatório)
Nome completo
PE ROL A MA I A BONFA NT I

Data de nascimento Idade Nº doc.identidade (passaporte/cart. civil p/ estrangeiros) País do RG

30 12 1983 37 2 0 8 2 4 2 0 5 7 BRASIL
Natureza do doc. de identificação Órgão expedidor Dat a Expedição CPF
DETRAN - RJ 1 10 5 1 10 9 74 4

ATENÇÃO: NÃO POSSUIMOS COBRADORES DOMICILIARES. OS PRÓXIMOS PAGAMENTOS SERÃO RE ALIZADOS ATRAVÉS DE REDE BANCÁRIA.
CNS
7 0 4 10 6 8 2 55 3 2 1 5 0
Sexo Estado Civil
Masculino X Feminino 4 1 - Solteiro 2 - Casado 3 - Viúvo 4 - Divorciado 5 - Outros
Principal atividade desenvolvida CEP
ARTISTA PLÁSTICA 2 2 2 5 0 1 4 5
Endereço para correspondência (Rua, Avenida, Praça) - Somente Residencial
P RA I A DE BOTA FOGO
Número
6 8
Complemento Endereço Bairro
A PTO 6 0 2 BOT AF OGO
Cidade UF
R I O DE J A NE I RO R J
DDD Tel. Residencial DDD Tel. Comercial

DDD Tel. Celular Email

0 2 1 9 8 83 7 1 1 3 3 perolabonfanti@gmail.com
Nome da Mãe (completo)
MAR I S A SCHARGE L MA I A

Dados do plano (preenchimento obrigatório)

AMBULATORIAL E HOSPITALAR
Produto Acomodação Coletiva Acomodação Individual
Referência Quarto Coletivo - REFERÊNCIA - ANS 435.678/01-1

Silvestre Família Rio Quarto Individual - SSFAIR - ANS 470.564/14-5

Silvestre Família Quarto Coletivo - SSFACI - ANS 470.883/14-1 X Quarto Individual - SSFAII - ANS 467.312/12-3

HOSPITALAR
Produto Acomodação Coletiva Acomodação Individual
Silvestre Senior Plus* Quarto individual - HOQI - ANS 461.729/10-1

Dados do vendedor (Preenchimento obrigatório) Edição Contratual CRISTIANO PAIVA

ANS - n.º 35451-1

Ctr. Comiss. Cód. Identificação de vendas Mês/AnoEdição Nº Edição

03 2014 01
Preenchimento Silvestre Saúde
Assinatura do Assessor de Vendas

Obs: PROMOÇÃO NOVEMBRO DE 2021 - DESCONTO DE 10% NAS MENSALIDADES,

MAIS 10% REFERENTE AO NÚCLEO SILVESTRE SAÚDE DE PREVENÇÃO.

Só assine este formulário após o devido entendimento e preenchimento. É a sua proteção.

RIO DE JANEIRO
Local e data Assinatura do proponente/responsável

Proposta de Admissão - 1ª via - Silvestre Saúde / 2ª via - Proponente Agosto/2014 - Página 1 de 7

 Proposta
23297
PROPOSTA DE ADMISSÃO Contrato
OPERADORA UNIESTE DE PLANOS DE SAÚDE LTDA. INDIVIDUAL / FAMILIAR
RUA DEZENOVE DE FEVEREIRO, 140 - 3º ANDAR
Botafogo - Rio de Janeiro - RJ - CEP 22280-030
C.N.P.J. 02.774.736/0001-42

Dados Dependentes (campos com preenchimento obrigatório)

Cód. Nome completo
OS CAMPOS OBRIGATÓRIOS DEVEM SER DEVIDAMENTE PREENCHIDOS EM ATENDIMENTO ÀS NORMAS ESPECIFICADAS PELA ANS E ÀS REGRAS COMERCIAIS DA OPERADORA UNIESTE DE PLANOS DE SAÚDE LTDA.

0 1

E.C. Sexo Par. Data nascimento CPF NºDoc.Identidade

Nat.Doc.Identificação Orgão Expedidor Data expedição País do RG Principal Atividade Desenvolvida

ATENÇÃO: NÃO POSSUIMOS COBRADORES DOMICILIARES. OS PRÓXIMOS PAGAMENTOS SERÃO RE ALIZADOS ATRAVÉS DE REDE BANCÁRIA.
Nome da mãe (completo)

Cód. Nome completo

0 2

E.C. Sexo Par. Data nascimento CPF NºDoc.Identidade

Nat.Doc.Identificação Orgão Expedidor Data expedição País do RG Principal Atividade Desenvolvida

Nome da mãe (completo)

Cód. Nome completo

0 3

E.C. Sexo Par. Data nascimento CPF NºDoc.Identidade

Nat.Doc.Identificação Orgão Expedidor Data expedição País do RG Principal Atividade Desenvolvida

Nome da mãe (completo)

Cód. Nome completo

0 4

E.C. Sexo Par. Data nascimento CPF NºDoc.Identidade

Nat.Doc.Identificação Orgão Expedidor Data expedição País do RG Principal Atividade Desenvolvida

Nome da mãe (completo)

Legenda: E.C.(estado civil) 1-solteiro(a)/ 2-casado(a) 3-viúvo(a) 4-divorciado(a) 5-outros Sexo M - masculino F - feminino
Par. (parentesco)1-cônjuge;companheiro(a) 2-filho(a) 3-pai/mãe 4-avô/avó 5-sogro(a) 6-Outros
ANS - n.º 35451-1

Demonstrativo de valores da Mensalidade Atenção: Preencher preço da tabela

Pelo Titular Pelo Dependente 1 Pelo Dependente 2 Pelo Dependente 3 Pelo Dependente 4 Total
Valor
Odonto
Aditivo

Data de Pagamento
Todo o dia de cada mês a começar em
Preenchimento Silvestre Saúde

ou tem plano/seguro saúde?

Matrícula anterior do títular Data de início
1-Não 2-Sim/Qual?

Só assine este formulário após o devido entendimento e preenchimento. É a sua proteção

RIO DE JANEIRO
Local e data Assinatura do proponente/responsável

Proposta de Admissão - 1ª via - Silvestre Saúde / 2ª via - Proponente Agosto/2014 - Página 2 de 7

 Qualquer dúvida, entre em contato com o Silvestre Saúde

Central de Atendimento ao Cliente Tel.: 0800 603-6033

Acesse: www.silvestresaude.com.br
Matriz - Rua Dezenove de Fevereiro, 140 - 3º andar - Botafogo - CEP 22280-030

DECLARAÇÃO DO PROPONENTE
Declaro que:

1) Ao preencher a presente Proposta de Admissão ao Plano de Assistência à Saúde, recebi as

respectivas Condições Gerais e seus anexos, que foram integralmente lidos, entendidos e por mim
aceitos, sem restrição ao seu conteúdo, o que confirmo com minha assinatura no anverso des
ta Proposta.

2) As informações prestadas no anverso desta Proposta são verdadeiras e completas, inclusive as relacionadas
com minha saúde e a de meus DEPENDENTES e que não foram omitidas quaisquer circunstâncias
que possam influir na aceitação da referida Proposta ou no valor da mensalidade, bem como, estou
ciente que a omissão ou preenchimento incorreto dos dados nesta Proposta poderá acarretar na
sua suspensão ou cancelamento.

3) Tenho ciência e estou de acordo com as Condições Gerais e seus Anexos, inclusive quanto aos
prazos de carência, não tendo qualquer dúvida quanto à sua aplicação, cabendo exclusivamente ao
Silvestre Saúde estabelecer qualquer redução naqueles prazos.

4) Tenho ciência que a redução dos prazos de carência, previstas nos Anexos não alteram as
coberturas do plano, as exclusões e limitações de cobertura, expressas nas Condições Gerais.

5) Tenho ciência que o início de vigência deste contrato se dará na data de assinatura desta Proposta,
desde que o preenchimento das informações esteja de acordo com a legislação em vigor e
Ccom a documentação exigida anexa.
ANS - n.º 35451-1

Estou ainda ciente e de acordo, que em caso de doenças e lesões preexistentes, o início da
Vvigência, também dependerá da minha concordância quanto do cumprimento da Cobertura
Parcial Temporária - CPT, que será aplicada automaticamente.

Assinatura do proponente/responsável

Recibo
Recebí do(a) Sr(a), PEROLA MAIA BONFANTI
CPF 110.511.097-44
a importância de R$ # 393,48 # ( TREZENTOS E NOVENTA E TRÊS
REAIS E QUARENTA E OITO E CENTAVOS --------------------------------------------------- ),

relativa a 1ª mensalidade do plano SSFAII

Nome do Assessor CRISTIANO PAIVA

RJ , de de
Assinatura do Assessor

Proposta de Admissão - 1ª via -Proponente / 2ª via - Silvestre Saúde Agosto/2014 - Página 3 de 7

Carta de Orientação ao Beneficiário Proposta
23297
Contrato

Prezado(a) Beneficiário(a),

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), instituição que regula as atividades das operadoras de planos
privados de assistência à saúde, e tem como missão defender o interesse público vem, por meio desta, prestar
informações para o preenchimento da DECLARAÇÃO DE SAÚDE.
O QUE É A DECLARAÇÃO DE SAÚDE?
É o formulário que acompanha o Contrato do Plano de Saúde, onde o beneficiário ou seu representante legal deverá
informar as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação do
plano. Para o seu preenchimento, o beneficiário tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por um médico
credenciado/referenciado pela operadora. Se optar por um profissional de sua livre escolha, assumirá o custo desta
opção.
Portanto, se o beneficiário (você) toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problema de saúde do qual
conhece o diagnóstico, fez qualquer exame que identificou alguma doença ou lesão, esteve internado ou submeteu-se a
alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENÇA OU LESÃO.
AO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA
CONTRATAÇÃO:
• A operadora NÃO poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.
• A operadora deverá oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT), podendo ainda oferecer o
Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de assistência à saúde, para que se possa
utilizar toda a cobertura contratada, após os prazos de carências contratuais.
• No caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ou
neonatal) e procedimentos de alta complexidade - PAC (tomografia, ressonância, endoscopia etc.*)
EXCLUSIVAMENTE relacionados à doença ou lesão declarada, até 24 meses, contados desde a assinatura do contrato.
Após o período máximo de 24 meses da assinatura contratual, a cobertura passará a ser integral de acordo com o plano
contratado.
• NÃO haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames e procedimentos que
não sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados à doença ou lesão preexistente declarada, desde que
cumpridos os prazos de carências estabelecidas no contrato.
• Não caberá alegação posterior de omissão de informação na Declaração de Saúde por parte da operadora para esta
doença ou lesão.
AO NÃO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA
CONTRATAÇÃO:
• A operadora poderá suspeitar de omissão de informação e, neste caso, deverá comunicar imediatamente ao
beneficiário, podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, denunciando a
omissão da informação.
• Comprovada a omissão de informação pelo beneficiário, a operadora poderá RESCINDIR o contrato por
FRAUDE e responsabilizá-lo pelos procedimentos referentes a doença ou lesão não declarada.
• Até o julgamento final do processo pela ANS, NÃO poderá ocorrer suspensão do atendimento nem rescisão do
contrato. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.
ATENÇÃO! Se a operadora oferecer redução ou isenção de carência, isto não significa que dará cobertura assistencial
para as doenças ou lesões que o beneficiário saiba ter no momento da assinatura contratual. Cobertura Parcial
Temporária - CPT - NÃO é carência! Portanto, o beneficiário não deve deixar de informar se possui alguma doença ou
lesão ao preencher a Declaração de Saúde!
* Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade PAC, acesse o Rol de Procedimentos e Eventos
em Saúde da ANS no endereço eletrônico: www.ans.gov.br - Perfil Beneficiário. Em caso de dúvidas, entre em contato
com a ANS pelo telefone 0800-701-9656 ou consulte a página da ANS - www.ans.gov.br - Perfil Beneficiário.

______________________,____/____/_____
RIO DE JANEIRO Intermediário entre a operadora e o beneficiário
ANS - n.º 35451-1

Local Data

Beneficiário CRISTIANO PAIVA

Nome:____________________________________

PEROLA MAIA BONFANTI

Nome:___________________________________ 989.743.946-34
CPF:______________________________________

Assinatura:________________________________ Assinatura:_________________________________

Proposta de Admissão - 1ª via -Proponente / 2ª via - Silvestre Saúde Agosto/2014 - Página 4 de 7

Declaro que, ao preencher a presente Proposta de admissão ao Plano Silvestre Saúde Família Ambulatorial e
Hospitalar com Obstetrícia e Odontologia, de acomodação em quarto individual, recebi as respectivas
Condições Gerais e seus Anexos, que foram integralmente lidos, entendidos e por mim aceitos, sem restrição
ao seu conteúdo, o que confirmo com minha assinatura ao final da presente Proposta.

23297
Proposta de Admissão nº ___________________________

Rio de Janeiro, de de 20_____.

_________________________________________________
Assinatura do Proponente Titular ou responsável pelo titular menor

SilvestreFamília 47
 Edição Março 2020 DOC SSFAII/SSFACI

Declaração de Opções e Conhecimento

Declaro que, ao preencher a Proposta de Adesão ao Contrato de Cobertura de Custos de Assistência Médico-Hospitalar, abaixo assinalado:

X Silvestre Família - Ambulatorial e Hospitalar, com O bstetrícia e Odontologia, sem co-participação, em Quarto Individual - Reg ANS 467.312/12-3

Silvestre Família - Ambulatorial e Hospitalar, com O bstetrícia e Odontologia, sem co-participação, em Quarto Coletivo - Reg ANS 470.883/14-1

recebi as Condições Gerais do Contrato e seus aditivos, que foram integralmente lidos, entendidos e por mim aceitos, sem restrição ao seu conteúdo,
o que confirmo com minha assinatura ao final da presente declaração.

Declaro que assumo integral responsabilidade por todas as informações ora prestadas, inclusive as constantes da DECLARAÇÃO DE SAÚDE.

Declaro ainda, para todos os fins e efeitos:

1. que estou de acordo com o Contrato de Cobertura de Custos de Assistência Médico-Hospitalar por mim escolhido, e seus Aditivos, inclusive quanto aos
prazos das carências constantes no referido contrato, não tendo qualquer dúvida quanto à sua aplicação;

2. que tenho ciência de que a Operadora poderá exigir exame clínico ou perícia médica de qualquer dos beneficiários da proposta por mim apresentada antes da
implantação do contrato, bem como exigir a complementação de documentação eventualmente necessária e não apresentada;

3. que me foi oferecido o plano referência, o qual não pretendi aderir;

4. que, caso haja identificação de que possuo doença ou lesão preexistente, com base na lei nº 9656/98 e Resolução Normativa – RN nº162 da Agência Nacional
de Saúde Suplementar e de acordo com a cláusula contratual sobre o referido assunto, DECLARO OPTAR PELA COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA, com
suspensão por 24 (vinte e quatro) meses de cobertura de Eventos Cirúrgicos, Leitos de Alta Tecnologia e Procedimentos de Alta Complexidade para
a(s) doença(s) e lesão(ões) preexistente(s) declarada(s);

5. que tenho ciência que, na opção pelo plano familiar, terei automaticamente direito à um desconto de 5% no preço das mensalidades, se incluir em meu
contrato um ou mais dependentes comprovadamente membro da minha família, assim compreendido: Cônjuge/Companheiro (a), filho, irmão ou neto;
 Edição Março 2020 DOC SSFAII/SSFACI

6. que tenho ciência que, mesmo na vigência do contrato, havendo exclusão dos beneficiários/dependentes incluídos no contrato, o desconto será suspenso
caso o contrato se mantenha apenas com o beneficiário principal, perdendo a característica de produto familiar, e, voltando a ser individual;

7. que tenho ciência de que as coberturas são garantidas exclusivamente na rede referenciada, sempre dentro da área de abrangência contratual, do produto
escolhido;

8. que em casos de urgência e emergência, excepcionalmente, na forma prevista no contrato para o produto, a Operadora poderá reembolsar os serviços
prestados dentro da área de abrangência do contrato e pelo valor da Tabela da Rede Credenciada pela Operadora, em vigor na data do evento;

9. que tomei conhecimento, que a relação contendo a rede Referenciada da Operadora e suas atualizações estão disponíveis no site
(www.silvestresaude.com.br), ou através do Serviço de Atendimento ao Cliente – SAC, pelo telefone 0800.603.6033, ou ainda se preferir poderá ser
encaminhada para o e-mail indicado na proposta de adesão;

10. que recebi neste ato o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde.

Este documento é parte integrante da proposta de admissão descrita abaixo.

Proposta de Admissão nº 23297

Local e Data RIO DE JANEIRO , de de 20 .

Assinatura do Proponente titular ou responsável pelo titular menor

 PMRPC – SSFAIR/ SSFAII/SSFACI/ POHQI Edição Agosto 2018

PROMOÇÃO DE REDUÇÃO MÁXIMA NOS PRAZOS DE CARÊNCIA

ANS Nº 35451-1
Considerando que o CONTRATANTE abaixo subscrito assinou o Plano de Cobertura de Custos de Assistência Médico-Hospitalar abaixo assinalado:
Silvestre Família Rio Ambulatorial e Hospitalar, com Obstetrícia e Odontologia, sem co-participação, em Quarto Individual - Reg ANS 470.564/14-5

X Silvestre Família Ambulatorial e Hospitalar, com Obstetrícia e Odontologia, sem co-participação, em Quarto Individual - Reg ANS 467.312/12-3
Silvestre Família Ambulatorial e Hospitalar, com Obstetrícia e Odontologia, sem co-participação, em Quarto Coletivo - Reg ANS 470.883/14-1

Silvestre Senior Plus Hospitalar, com Obstetrícia e Odontologia, sem co-participação, em Quarto Individual – Reg ANS 461.729/10-1*

Considerando que a OPERADORA UNIESTE DE PLANOS DE SAÚDE LTDA. resolveu oferecer redução especial das carências previstas no contrato acima
assinalado, nas condições abaixo definidas; resolve:
1 – Oferecer nesta oportunidade ao BENEFICIÁRIO titular e seus dependentes incluídos na mesma data da assinatura do contrato, reduções nos prazos das
carências, que deverão obedecer aos critérios indicados no verso deste documento, e de acordo com o perfil de cada beneficiário;
2 – Que as reduções dos prazos das carências não se aplicam a parto a termo, nem a doença ou lesão preexistente;
3 – Que a redução dos prazos das carências para usuários advindos de outros planos, só será concedida com apresentação no ato da assinatura do contrato, de
documento comprobatório da Operadora de Origem, de que o BENEFICIÁRIO titular e seus dependentes incluídos na mesma data, se enquadra em uma das
hipóteses prevista e assinalada no verso do deste documento, desde que contemplado na segmentação assistencial do plano de origem;
Este documento é parte integrante da proposta de admissão abaixo descrita.

23297
Nº da proposta de admissão:___________________________________ PEROLA MAIA BONFANTI
______________________________________________________
NOME CONTRATANTE

Rio de Janeiro, ________________/__________________/________________

_________________________________________________________ ______________________________________________________________
CONTRATADA Assinatura do CONTRATANTE ou representante legal
 PMRPC – SSFAIR/ SSFAII/SSFACI/ POHQI Edição Agosto 2018

Assinale com X de acordo com os critérios do item 3 deste documento Titular Dep1 Dep2 Dep3 Dep4 Titular Dep1 Dep2 Dep3 Dep4 Titular X Dep1 Dep2 Dep3 Dep4

Carência para novos clientes com Carência para novos clientes com
Procedimentos Carências Contratuais Carências para novos clientes sem comprovação de no mínimo 12 meses comprovação de no mínimo 24 meses
comprovação de plano anterior ininterruptos, e em dia com as ininterruptos, e em dia com as
mensalidades no plano anterior mensalidades no plano anterior

Consultas Médicas 30 dias da data da vigência do 15 dias da data da vigência do 15 dias da data da vigência do 15 dias da data da vigência do
contrato Contrato Contrato Contrato

Exames Complementares 30 dias da data da vigência do 15 dias da data da vigência do 15 dias da data da vigência do 15 dias da data da vigência do
contrato Contrato Contrato Contrato

180 dias da data da vigência do 90 dias da data da vigência do contrato,

180 dias da data da vigência do contrato, exceto para Endoscopia, exceto para Endoscopia, 30 dias da data da vigência do
Exames Complementares - PAC contrato ultrassonografia e Mamografia simples, ultrassonografia e Mamografia simples, Contrato
cuja carência será de 60 dias da data de cuja carência será de 60 dias da data de
vigência do contrato. vigência do contrato.
Serviços Auxiliares:
Sessões de Fisioterapia, 30 dias da data da vigência do 30 dias da data da vigência do 30 dias da data da vigência do 30 dias da data da vigência do
Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Contrato Contrato Contrato Contrato
psicologia e Nutrição
Serviços Auxiliares – PAC: 90 dias da data da vigência do 30 dias da data da vigência do
Diálise, Hemoterapia, Quimioterapia, 180 dias da data da vigência do 180 dias da data da vigência do Contrato Contrato
Radioterapia e psicoterapia contrato contrato
Casos Clínicos e Cirúrgicos, incluindo as 180 dias da data da vigência do 180 dias da data da vigência do 90 dias da data da vigência do 30 dias da data da vigência do
órteses e próteses ligadas ao ato contrato contrato Contrato Contrato
cirúrgico.
Internações 180 dias da data da vigência do 180 dias da data da vigência do 90 dias da data da vigência do 30 dias da data da vigência do
contrato contrato Contrato Contrato
Parto a Termo 300 dias da data da vigência do 300 dias da data da vigência do 300 dias da data da vigência do 300 dias da data da vigência do
contrato contrato contrato contrato

* Na assinatura de contrato na segmentação Hospitalar, independente da segmentação assistencial do plano de origem, a redução da carência só será aplicada para os
casos de internações clínica e/ou cirúrgica, incluindo órteses e próteses quando ligadas ao ato cirúrgico.

__________________
Rubrica do Cliente
 ADITIVO DE RETIFICAÇÃO - SSFACI - SSFAII - SSFAIR - POHQI - EDIÇÃO - 01/2017

Registro dos Produtos na ANS:

SSFACI - 470.883/14-1 SSFAII – 467.312/12-3 SSFAIR 470.564/14-5 POHQI – 461.729/10-1

Contratada: OPERADORA UNIESTE DE PLANOS DE SAÚDE, inscrita no CNPJ sob o nº 02.774.736/0001-42,

registrada no Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio de Janeiro sob o nº 52.101797-7, com endereço
à Rua Dezenove de Fevereiro, Nº 140 / 3º Andar - Botafogo - Rio de Janeiro/RJ. Pelo presente instrumento fica
o contrato ora assinado acrescido das cláusulas e condições seguintes:

Cláusula Primeira: Das Faixas Etárias

1. A Cláusula 18, no seu subitem 18.1 (Planos SSFACI, SSFAII, SSFAIR), e Cláusula 12, no seu subitem 12.1
(Plano POHQI), que dispõe sobre as faixas etárias, e o deslocamento para outra faixa etária com
percentual de mudança, as faixas etárias passam a ter os seguintes percentuais de variação:

A – de 00 a 18 anos %
B – de 19 a 23 anos 17,58%
C – de 24 a 28 anos 11,74%
D – de 29 a 33 anos 10,29%
E – de 34 a 38 anos 10,61%
F – de 39 a 43 anos 12,41%
G – de 44 a 48 anos 36,00%
H – de 49 a 53 anos 14,19%
I – de 54 a 58 anos 16,58%
J- 59 anos ou mais 83,92%

Cláusula Segunda:

1. Com a presente retificação, tem por ratificadas, todas as demais cláusulas deste contrato.

Rio de Janeiro, de de

___________________________________________________________
Assinatura do Proponente Titular ou responsável pelo titular menor
 Edição Fevereiro 2020

                      TERMO DE ADESÃO AO NÚCLEO SILVESTRE DE SAÚDE E PREVENÇÃO

          Por esse termo de adesão, na qualidade de beneficiário de   Plano de Saúde por mim   contratado,   
mantido    pela    Operadora  Unieste  de  Planos  de  Saúde  Ltda –  Silvestre  Saúde, eu,
___________________________________________________________,
PEROLA MAIA BONFANTI matrícula nº ______________________,
proposta de admissão nº ___________________________________________, solicito minha inclusão ao
23297
Núcleo Silvestre de Saúde e Prevenção, bem como a inclusão dos seguintes beneficiários dependentes:
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________,
conforme o disposto no presente termo.

1. O Núcleo Silvestre de Saúde e Prevenção - NSSP, é mantido pela Operadora Unieste de Planos de
Saúde Ltda, promovendo Programa de Promoção à Saúde, Prevenção de Agravos, Riscos e Doenças e
incentivo à saúde, por meio de equipe multidisciplinar, através do monitoramento da saúde e dos hábitos
de vida do beneficiário participante, tendo por objetivo minorar eventuais riscos mediante a proposição de
mudanças que possam repercutir em uma melhor qualidade e estilo de vida.

2. Os serviços oferecidos pelo NSSP, como programas e oficinas, é uma concessão de benefício adicional
ao plano de saúde contratado, sem qualquer acréscimo de valor na mensalidade.

3. A adesão ao NSSP de todos os integrantes do plano contratado, ou seja, beneficiário titular e

beneficiários dependentes, importará na obtenção do desconto de 10% (dez por cento) aplicado sob o
valor da mensalidade do plano contratado, por um período de 12 (doze) meses, a contar da data de
assinatura do presente termo de adesão. O referido desconto não será cumulativo, de maneira que a
adesão ao NSSP de um ou mais dependentes do plano não importará na cumulação de descontos.

3.1. Após o término do período de 12 (doze) meses, o desconto previsto no item anterior poderá ser
renovado, ficando a critério exclusivo da SILVESTRE SAÚDE conceder a referida renovação, e o período
de tempo em que se dará o desconto, o que ocorrerá por meio de aditivo contratual.

3.2. O desligamento/exclusão do NSSP de qualquer beneficiário integrante do plano contratado, seja

titular ou dependente, importará no cancelamento automático do desconto.

4. Em se tratando de PLANO HOSPITALAR, o beneficiário contratante do referido plano poderá aderir ao

NSSP, seus programas e oficinas, sem qualquer acréscimo de valor na mensalidade, não tendo custo
adicional decorrente de avaliações realizadas por profissional de enfermagem e médico geriatra,
integrantes do NSSP, sempre que indicadas pela equipe multidisciplinar do NSSP.

4.1. Com exceção do atendimento com enfermagem e geriatra, previsto no item 4, as consultas e
avaliações para as demais especialidades médicas e demais profissionais de saúde ocorrerão por conta
do beneficiário do plano de saúde hospitalar, que efetuará o pagamento das consultas de maneira
particular.
5. A participação nos programas e oficinas do NSSP se dará mediante a assinatura do Termo de Adesão
ao Programa/Oficina, após avaliação da equipe multidisciplinar.

5.1. A manutenção do beneficiário no NSSP, seus programas e oficinas, estará condicionada ao

atendimento, por parte do mesmo, as seguintes condições: cumprimento das orientações e indicações
repassadas pela equipe multidisciplinar; comparecimento às consultas médicas solicitadas pela equipe
integrante do Programa; comparecimento aos programas, palestras, oficinas e outras atividades que lhe
forem indicadas.

5.1.1. A não participação injustificada do beneficiário nas atividades propostas pelo Núcleo, por 3 (três)
vezes, consecutivas ou não, ensejará em sua exclusão do NSSP, seus programas e oficinas. Também será
desligado do NSSP o beneficiário que apresentar comportamento inadequado com a equipe do
programa; que injustificadamente não permitir a entrada do profissional de saúde, em caso de assistência
domiciliar e/ou que tiver o plano de saúde cancelado ou suspenso.

5.2. O atendimento do NSSP, ocorrerá na Rua Dezenove de Fevereiro, 140, Botafogo, Rio de Janeiro, RJ.

6. O beneficiário que não mais desejar aderir ao NSSP, seus programas e oficinas, poderá se desligar
mediante comunicado a Silvestre Saúde por qualquer meio que assegure a sua ciência e mediante
assinatura do Termo de Desligamento.

7. O Anexo I, com orientações sobre o NSSP, depois de lido e assinado pelas partes passará a fazer parte
integrante do presente termo de adesão.

8. A adesão ao Núcleo Silvestre de Saúde e Prevenção - NSSP não altera em nada o contrato do plano de
saúde assinado.

9. O presente termo depois de assinado passa a ser parte integrante da proposta de admissão descrita
na qualificação do beneficiário.

Rio de Janeiro, _____ de ______________de _______.

_________________________________________
Operadora Unieste de Planos de Saúde Ltda
Contratada

________________________________________
Beneficiário titular ou responsável legal
Contratante

Rua Dezenove de Fevereiro, 140

Botafogo - Rio de Janeiro - RJ - 26030-160

3034-4084 - 3034-4083

ANS - n.º 35451-1 sac@nucleosilvestre.com.br

 Edição Fevereiro 2020

TERMO ADITIVO

Pelo presente Termo Aditivo ao Contrato Particular de Prestação de Serviços na forma de Plano de
Assistência à Saúde, celebrado em ____/____/_______, conforme proposta de adesão nº
______________________
23297 as partes abaixo denominadas:

OPERADORA UNIESTE DE PLANO DE SAUDE LTDA, com sede na Rua Dezenove de Fevereiro, 140 3ª
andar Botafogo CEP 22280-030 Rio de Janeiro, inscrita no CNPJ/MF sob o nº 02.774.736.0001-42, com
sede na Rua Dezenove de Fevereiro, nº 140, 3º andar, Botafogo, Rio de Janeiro, RJ doravante
denominada simplesmente de “CONTRATADA”;

________________________________________________,
PEROLA MAIA BONFANTI matrícula nº _______________, proposta de
admissão nº __________________________, denominado simplesmente “CONTRATANTE”.
23297

Têm entre si justo e acordado, na melhor forma de direito, o presente Termo Aditivo, segundo as
condições adiantes especificadas, que mutuamente aceitam e livremente se comprometem a cumprir e
respeitar por si e seus sucessores a qualquer título, nos termos que segue:

CLÁSULA PRIMEIRA: O presente aditivo tem por objeto inclusão de cláusula contratual do originário
instrumento, em comum e de livre vontade das partes, conforme a seguir:

CLÁUSULA SEGUNDA: O contrato originário, em comum e livre acordo entre as partes, passará a contar
com a seguinte cláusula:

A adesão ao Núcleo Silvestre de Saúde e Prevenção – NSSP do beneficiário titular e de todos os

beneficiários dependentes do plano contratado, importará na obtenção do desconto de 10% (dez por
cento) sob o valor da mensalidade, pelo período de 12 (meses), a contar da data de assinatura do termo
de adesão ao NSSP.

Parágrafo Primeiro. Após o término do período de 12 (doze) meses, poderá haver renovação do
desconto previsto na cláusula anterior, ficando a critério exclusivo da CONTRATADA conceder a referida
renovação, e o período de tempo em que se dará o desconto, o que ocorrerá por meio de aditivo
contratual.

Parágrafo Segundo. O desconto previsto na cláusula anterior não será cumulativo, aplicando-se uma
única vez ao contrato, de maneira que a adesão ao NSSP de todos os dependentes do plano não
importará na cumulação de descontos.
 Parágrafo Terceiro. O desconto estará condicionado a permanência de todos os beneficiários, titular e
dependente, ao NSSP, de maneira que havendo desligamento do NSSP de um ou mais beneficiários
vinculados ao contrato do plano de saúde, o desconto será automaticamente cancelado.

CLÁUSULA TERCEIRA: Ratificam-se todas as demais cláusulas e condições do contrato ora alterado.

Estando as partes assim ajustadas e acordadas, assinam o presente Termo Aditivo em duas vias de igual
teor e forma, para que o presente termo produza os seus efeitos jurídicos.

Rio de Janeiro, ______ de __________________________ de ___________.

_________________________________________
Operadora Unieste de Planos de Saúde Ltda
Contratada

________________________________________
Beneficiário titular ou responsável legal
Contratante

Rua Dezenove de Fevereiro, 140

Botafogo - Rio de Janeiro - RJ - 26030-160

3034-4084 - 3034-4083

ANS - n.º 35451-1 sac@nucleosilvestre.com.br

             ANEXO 1   AO TERMO DE ADESÃO AO NÚCLEO SILVESTRE SAÚDE E PREVENÇÃO

Por meio do presente anexo, o beneficiário passa a receber orientações e regras com relação ao Núcleo
Silvestre de Saúde e Prevenção - NSSP, na forma abaixo:

I – Sobre o Núcleo e os programas/oficinas oferecidos

O Núcleo Silvestre de Saúde e Prevenção – NSSP surgiu a partir da necessidade de criar um espaço para
oferecer aos beneficiários da Silvestre Saúde cuidados à saúde integrados e eficientes, caracterizados por
um conjunto de ações de promoção à saúde, prevenção e tratamento de doenças e reabilitação, mediante
atendimento por equipe multidisciplinar com inserção do beneficiário em programas e oficinas de saúde.
Criado nos moldes de uma prestação de serviços de saúde integrada, o NSSP atenderá às demandas de
todos os beneficiários que desejem ser cuidados de uma forma efetiva, sob a gestão de uma equipe
composta por geriatras, gerontologistas, clínicos gerais, enfermeiros e fisioterapeutas, contando ainda
com o suporte de equipe multidisciplinar composta por nutricionista, psicólogo, assistente social,
fonoaudiólogia, terapeuta ocupacional, educador físico.
Os profissionais que integram a equipe multidisciplinar participarão de toda a linha de cuidado voltado
aos membros do NSSP a partir dos riscos identificados na avaliação realizada pela equipe de base.

II – Da adesão aos programas e oficinas

A inserção do beneficiário nos programas e oficinas se dará mediante indicação da equipe multidisciplinar
do NSSP, após processo de avaliação funcional e assinatura de Termo de Adesão ao programa.
A avaliação funcional será realizada por médico do NSSP e complementada pela equipe base, e envolverá
entrevista (anamnese), aplicação de testes de rastreios e específicos de cada área (seguindo uma diretriz
de detecção precoce de agravos), para ao fim, ser obtida classificação de risco e indicação do programa
e/ou oficina em que o beneficiário será inserido.
Concluído o processo avaliativo, será desenvolvido, por prioridade, um plano de cuidados em busca dos
resultados específicos. O médico responsável pela avaliação determinará o período de tempo em que o
beneficiário ficará inserido no programa e/ou oficina.
Após o término do período assistencial, uma nova avaliação será feita pela equipe base, e uma vez
demonstrada à necessidade, um novo plano, com reajuste de metas e prazos, será desenvolvido na
dependência exatamente dessa classificação.

III – Das regras de permanência no NSSP

A permanência do beneficiário no Núcleo Silvestre Saúde e Prevenção, seus programas e oficinas, estará
condicionada ao atendimento, por parte do beneficiário participante, das seguintes condições:

cumprimento das orientações e indicações repassadas pela equipe multidisciplinar; comparecimento às

consultas médicas solicitadas pela equipe integrante do Programa; comparecimento aos programas,
palestras, oficinas e outras atividades que lhe forem indicadas.
  

A não participação injustificada do beneficiário nas atividades propostas pelo Núcleo, por 3 (três) vezes,
consecutivas ou não, ensejará sua exclusão do NSSP, seus programas e oficinas, bem como no
cancelamento automático do desconto concedido por meio de termo aditivo.

Também será desligado do NSSP o beneficiário que apresentar comportamento inadequado com a
equipe do programa; e/ou que tiver o plano de saúde cancelado ou suspenso.

Caso o beneficiário não tenha mais interesse em permanecer aderido ao NSSP, deverá comunicar
formalmente à Silvestre Saúde mediante assinatura de termo de desligamento.

Rio de Janeiro, _____ de ______________de _______.

_________________________________________
Operadora Unieste de Planos de Saúde Ltda

________________________________________
Beneficiário titular ou responsável legal

Rua Dezenove de Fevereiro, 140

Botafogo - Rio de Janeiro - RJ - 26130-060

3034-4084 - 3034-4083

ANS - n.º 35451-1 sac@nucleosilvestre.com.br

ADITIVO AO CONTRATO INDIVIDUAL OU FAMILIAR PARA COBERTURA DE
CUSTOS DE ASSISTÊNCIA MÉDICO-AMBULATORIAIS/HOSPITALARES EM
QUARTO INDIVIDUAL OU COLETIVO ENTRE A OPERADORA UNIESTE DE
PLANOS DE SAÚDE E O CONTRATANTE TITULAR, PARA O ATENDIMENTO
DOMICILIAR DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA, NA FORMA ABAIXO:
Contratante ANA CRISTINA NAVES BATISTA GELBERGER
Plano SSFAII Nº da Proposta 23296
CONDIÇÕES ESPECIAIS:

Contratada: OPERADORA UNIESTE DE PLANOS DE SAÚDE, inscrita no CNPJ sob o nº

02.774.736/0001-42, registrada no Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio de Janeiro
sob o nº 52.101797-7, com endereço à Rua Dezenove de Fevereiro, Nº 140 / 3º Andar -
Botafogo - Rio de Janeiro - RJ.

Pelo presente instrumento fica o contrato ora assinado acrescido das cláusulas e condições
seguintes:

Cláusula Primeira: Do objeto

O presente Aditivo possui por objeto a Contratação de Serviço médico emergencial com vistas
a:

a) Atendimento médico pré-hospitalar de emergência e/ou de urgência domiciliar;

b) Orientação médica telefônica;

c) Remoção inter-hospitalares;

d) Remoção pós-hospitalares (em caso de comprovada necessidade, através de relatório do

médico assistente).

Os serviços acima são decorrentes do contrato firmado entre a CONTRATADA e a SISTEMA DE

EMERGÊNCIA MÉDICA MÓVEL DO RIO DE JANEIRO LTDA, nome fantasia VIDA EMERGÊNCIAS
MÉDICAS, inscrita no CNPJ sob o n.º 01.413.201/0001-83, e adiante denominada EMPRESA
PRESTADORA ou qualquer outra empresa que atenda aos padrões legais e operacion ais para a
execução do serviço.

Parágrafo Único:

O (A) CONTRATANTE tem ciência e autoriza a CONTRATADA a efetuar a substituição da

EMPRESA PRESTADORA, por motivos técnicos, financeiros e/ou administrativos, mediante
simples comunicado por escrito, sempre visando a garantia dos interesses e direitos dos
CONTRATANTES;
Cláusula Segunda : Dos serviços compreendidos

Desde que estejam em dia com seus pagamentos mensais deste Contrato, o (a) CONTRATANTE
e seu(s) DEPENDENTE(S) terão direito aos serviços de atendimento médico pré-hospital ar de
emergência, atendimento médico pré-hospitalar de urgência, orientação médica tel efôni ca e
remoções inter e pós hospitalares, realizados pela EMPRESA PRESTADORA.

Parágrafo Primeiro:

São compreendidos como serviço pré-hospitalar de emergência o atendimento médico pré-

hospitalar dos quadros clínicos agudos que impliquem em risco de vida ou requeiram
atendimento imediato por equipe contendo médico emergencista e pessoal técnico auxi li ar;
como serviço pré-hospitalar de urgência, tem-se os atendimentos de todo quadro clínico
agudo, de início súbito, não habitual ao paciente e que impossibilite a ida até seu médico.

O atendimento prestado pela equipe médica emergencista e pessoal técnico auxiliar se

prolongará até a estabilização do paciente, caso seja indicado pela equipe atendente, o
paciente será trasladado via terrestre em uma UTI - móvel especialmente estruturada para
minimizar o risco vital do paciente, de sua residência até o Hospital Adventista Silvestre ou
outro referenciado indicado pela OPERADORA UNIESTE DE PLANOS DE SAÚDE LTDA, limitado à
área de cobertura prevista na cláusula terceira deste aditivo.

Parágrafo Segundo:

A Orientação médica telefônica do paciente ou responsável será efetuada por médicos da

EMPRESA PRESTADORA, através do telefone (21) 3461-3030, seguindo protocolos
internacionais, através de orientações e retiradas de dúvidas, somente em casos eletivos e que
não necessitem de intervenção médica de urgência ou emergência.

Parágrafo Terceiro:

Remoções inter-hospitalares:

Consiste na transferência do paciente de um Centro de tratamento, para outro credenciado ou

indicado pela CONTRATADA para a realização de exames em Centros clínicos, radiológicos ou
de diagnóstico que estejam prescritos pelo seu médico assistente e que contam com a
autorização da CONTRATANTE.

Remoções pós-hospitalares:

Consiste na transferência do paciente de alta hospitalar do Hospital Adventista Silvestre ou

outro referenciado para sua residência, em casos de comprovada necessidade médica que
conte com a autorização da CONTRATANTE.

As remoções são realizadas em UTIs móveis especialmente estruturadas para minimizar o se u

risco vital dentro da área de cobertura definida na cláusula terceira. Nos casos em que, a juízo
da Coordenação Médica da CONTRATADA, não seja necessária a utilização de uma Ambulância
UTI a remoção poderá ser realizada em uma Ambulância Simples.
Cláusula Terceira: Da área de cobertura

Os serviços descritos no presente Aditivo estão limitados ao Município do Rio de Janeiro,

Niterói, São Gonçalo e Baixada Fluminense.

Cláusula Quarta: Do abuso de acionamento

São compreendidos como abuso de acionamento, os casos de fornecimento de dados

incorretos, fraude na identificação do (a) CONTRATANTE, chamado injustificado onde não há
existência de situação real ou potencial que enseje o atendimento, em caso de não ace i tação
das orientações médicas passadas por telefone. Tais ocorrências poderão ocasionar o
cancelamento do Aditivo, com a exclusão responsável pelo ato, sem prejuízo da cobrança
pelas despesas eventualmente ocasionadas.

Cláusula Quinta: Da carência

Os serviços ora Aditados somente poderão ser utilizados após 30 (trinta) dias da assinatura
deste instrumento.

Cláusula Sexta: Da decisão de atendimento

As decisões quanto ao atendimento ou não das solicitações efetuadas pelo (a) CONTRATANTE
serão de responsabilidade exclusiva da EMPRESA PRESTADORA.

Cláusula Sétima: Das disposições gerais

- Pelos serviços previstos neste Aditivo Contratual, será cobrada a importância mensal de R$
14,00 (Quatorze Reais) por pessoa, que será reajustada na mesma época e percentual da
mensalidade objeto deste contrato.

Parágrafo Primeiro - Poderá a contratada ou a contratante suspender a qualquer momento os

benefícios aqui previstos, bastando para isso informar por carta ao contratante ou a
contratada, respectivamente, que suspenderá as cobranças mencionadas nesta cláusula.

- Permanecem inalterados todas as disposições e cláusulas do contrato ora Aditado;

Rio de Janeiro, ______ de______________ de _____________.

___________________________________________________

Contratada

__________________________________________________

Contratante
A seguir estão relacionadas informações e orientações sobre o uso dos serviços dispostos
neste Aditivo.

ORIENTAÇÕES SOBRE O USO E ATENDIMENTO DO SERVIÇO DE EMERGÊNCIA/URGÊNCIA

Leia com atenção as situações de EMERGÊNCIA/URGÊNCIA mais comuns, diante das quais
deve-se solicitar atendimento. Lembre-se que em situações de crises súbitas, agudas, não
habituais, deve-se ligar sem demora para a EMPRESA PRESTADORA.

SITUAÇÕES DE EMERGÊNCIA

• Perda da Consciência.

• Dor intensa, especialmente no peito, opressiva, irradiada ou não para os membros

superiores, queixo, estômago, associadas ou não a suores frios, faltas de ar e náuseas.

• Alteração súbita do nível de consciência, dificuldades de movimentar um ou vários membros

e de falar.

• Perda de sangue em grande quantidade.

• Quadro alérgico grave, placas vermelhas e inchadas no corpo, tosse e falta de ar.

• Falta de ar intensa, chiado no peito, suores, incapacidade de permanecer deitado, cor

arroxeado da pele, lábios e língua.

• Movimento do tipo tremores, ou abalos em todo o corpo ou partes dele, com desvio dos
olhos e repuxo da boca.

• Aumento súbito da pressão arterial, acompanhada por dor de cabeça, tonturas, falta de ar.
Pode ocorrer perda da visão na crise.

• Acidentes graves.

• Perda de líquidos (sangramento, diarréia, vômitos), com queda súbita de pressão arterial,
sede intensa, palidez, perda de força e extremidades frias. Há ainda sudorese.

• Fraturas com hemorragia ou perda de consciência.

• Aspiração de corpos estranhos.

• Afogamento.

• Choques elétricos.

• Intoxicações graves.

SITUAÇÕES DE URGÊNCIA

• Febre elevada de causa não esclarecida e rebelde aos antitérmicos, com dor de cabeça
intensa ou antecedente de crise convulsiva.
• Vômitos repetidos.

• Dores de cabeça súbitas e de forte intensidade, não habituais e que não cedem com os
medicamentos comuns.

• Dores abdominais intensas que não cedem com os remédios habituais.

• Tonturas intensas acompanhadas de perda súbita de equilíbrio ou de sonolência.

• Dor lombar súbita muito intensa, acompanhada de vômitos e alterações urinárias.

• Dor no abdomem (lado direito) acompanhada de náuseas e vômitos.

• Cortes profundos.

• Fraturas sem hemorragia.

Observação: Os pacientes crônicos que estejam fora do processo agudo da doença, devem
procurar seu médico. Ele é quem melhor poderá dar continuidade ao seu tratamento.

COMO USAR O SERVIÇO

Comunique de forma clara os seguintes dados: Convênio, Matrícula, Nome do paciente,

Telefone para contato, Sintomas, Endereço de onde o paciente se encontra e referências
como: “perto de..., próximo de..., em frente a...”

QUANDO NÃO USAR O SERVIÇO PREVISTO NESTE ADITIVO:

• Atendimento para investigação de sintomas gerais (tosse, febre, mal estar, etc.)

• Atendimento para controle de tratamento ambulatorial.

• Casos psiquiátricos.

• Alcoolismo crônico.

• Dores de dente, Amigdalite, Otite, Sinusite, Cólica menstrual.

• Transporte para realização de exames.