Livro Desconhecido HHHG

ESTEATOSE HEPÁTICA NA PRÁTICA
DA FISIOPATOLOGIA À CONDUTA NUTRICIONAL

DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA NÃO ALCÓOLICA
Acúmulo de gordura hepática (> 5% do peso do fígado), que
• DHGNA não é devido ao consumo ↑ de álcool, doenças autoimunes,
infecciosas ou outras doenças hepáticas estabelecidas
DHGNA tem 4 estágios, incluindo deposição de

O 1° estágio é a deposição de gordura hepática,
gordura hepática (esteatose hepática), deposição de
também chamada de fígado gorduroso não alcoólico
gordura hepática com inflamação, fibrose e cirrose
O 2° estágio é a esteatohepatite não alcoólica (EHNA),

O 4° estágio é a cirrose (forma grave de DHGNA), em que
caracterizada por ↑ deposição de gordura hepática e
a fibrose substitui a maioria das células do fígado e,
inflamação. A inflamação persistente do fígado (hepatite)
portanto, a estrutura e a função das células do fígado são
causa a formação de tecido cicatricial no fígado e esta
comprometidas. A cirrose leva à insuficiência hepática
fase é chamada de fibrose (3° estágio)
DHGNA é a 2ª causa mais comum de carcinoma hepatocelular

2
• 4 CAUSAS PRINCIPAIS
OBESIDADE
RESISTÊNCIA À INSULINA
DISLIPIDEMIA
FATORES GENÉTICOS
3
1) Os lipídios da dieta 3) A lipogênese
(15%), a lipólise do de novo é o processo no
tecido adiposo (60– qual os hepatócitos
80%) e a lipogênese de convertem ↑ de
novo (5%) contribuem carboidratos -
para o pool de lipídios especialmente a
armazenados no fígado frutose, em ác. graxos
4) A remoção de lipídios
2) A lipólise do tecido é mediada pela β-
adiposo é regulada oxidação de ácidos
pelas ações da insulina graxos mitocondriais e
nos adipócitos pela reesterificação para
formarTGs
4
5
↑ de glicose estimula
↑ de gordura saturada
fatores nucleares como
também pode estimular
ChREBP e SREBP-1C –
SREBP-1 – que leva a
que levam a produção
síntese de ác. graxos no
de ác. graxos, colesterol
fígado
e triglicerídeos
Ácidos graxos de cadeia

insaturada (por exemplo, W3)
inibem ativação de SREBP-1 6
• RESISTÊNCIA À INSULINA E DMII
DMII → Combinação de resistência à ação da insulina e incapacidade da

célula β em manter uma adequada secreção de insulina
RI é uma anormalidade primária e precoce no curso da doença
No início a elevação nos níveis de glicemia é compensada pelo ↑ da secreção

↑ de AGs livres no de insulina = HIPERINSULINEMIA
corpo: potente
inibidor da ação da
insulina!!
HOMA-IR ideal:
~ 1,2
8
Toxinas
Sedentaris-
Estresse
mo
↓
Inflamação
Nutrientes
↑ CHO
RI Distúrbios
refinado Hormonais
Privação
↑ Gord Sat
Sono
Disbiose Estresse
Intestinal Oxidativo
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• AST (ASPARTATO Enzima que catalisa a reação: aspartato +

AMINOTRANSFERASE) alfaqueroglutarato = oxaloacetato + glutamato
Está presente em vários tecidos, mas atividades

maiores são observadas no fígado, coração e
músculo estriado e, mínimas, no rim e no pâncreas
Encontrada em ↑ concentrações no
citoplasma e nas mitocondrias do fígado, Quando algum desses tecidos é danificado,
dos músculos esquelético e cardíaco, rins, a AST é liberada no sangue
pâncreas e dos eritrócitos
Como não há um método laboratorial para saber qual a origem da AST REFERÊNCIA:
encontrada no sangue, o diagnóstico da causa do seu aumento deve Até 40,0 U/L
ser levada em consideração a possibilidade de lesão em qualquer um *jejum 4 horas, não praticar exercícios físicos
intensos 48 hr antecedentes ao exame 10
dos órgãos onde é encontrada
Indivíduos centenários saudáveis: AST 23.3 ± 7.9 U/L

Parâmetros hematoquímicos de 501 indivíduos
saudáveis (120 centenários >100 anos e 381 Indivíduos idosos saudáveis: AST 21.0 ± 9.0 UL
indivíduos >65 anos e <85 anos)
11
• ALT (ALANINA Enzima que catalisa a reação: aspartato +

AMINOTRANSFERASE) alfaqueroglutarato = piruvato + glutamato
Por sua origem ser citoplasmática, eleva-se

rapidamente após a lesão hepática sendo, portanto,
um marcador sensível da função hepática
Mais sensível para detecção de danos

É um marcador mais específico para a
do hepatócito, considerada um
lesão hepática que a AST
excelente marcador hepatocelular
↑ na hepatite infecciosa e tóxica, doença pancreática, mononucleose, REFERÊNCIA:

cirrose, icterícia obstrutiva e carcinoma metastático. Infarto do MULHERES ATÉ 31 U/L
miocárdio, a ALT geralmente está normal ou ligeiramente elevada. Pode HOMENS ATÉ 41 U/L 12
também estar elevado em pacientes com insuficiência cardíaca
Indivíduos centenários saudáveis: ALT 13.35 ± 7,7 U/L

Parâmetros hematoquímicos de 501 indivíduos
saudáveis (120 centenários >100 anos e 381 Indivíduos idosos saudáveis: ALT 39.1 ± 13.6 U/L
indivíduos >65 anos e <85 anos)
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RELAÇÃO AST/ALT
< 1,0 VALOR IDEAL

AST menor em comparação à ALT:
Menor risco de doenças hepáticas
MELHOR!
(fibrose), esteatose hepática alcóolica
ou não alcóolica
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IMPORTANTE!!!
FATORES QUE AUMENTAM AM TRANSAMINASES NO SANGUE
DOENÇAS HEPATOBILIARES
DOENÇAS DO MIOCARDIO
DOENÇA PANCREÁTICA
DOENÇAS MUSCULARES
ÁLCOOL
DOENÇA NÃO HEPATOBILIAR COM ENVOLVIMENTO HEPÁTICO: OBESIDADE, DIABETES,
INFECÇÃO POR HIV, HIPERTIREOIDISMO E DOENÇA CELÍACA
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Enzima encontrada no fígado, pâncreas, intestino e
• GAMA GT
próstata; mas seu significado clínico refere-se
(GAMAGLUTAMILTRANSFERASE)
principalmente às doenças do fígado e vias biliares
A determinação da atividade da GGT é útil na avaliação de

hepatopatias agudas e crônicas estando elevada nos
quadros de colestase intra ou extra-hepática
... Com a melhora do quadro, há uma

Na esteatose hepática, os níveis de GGT
redução dos valores, tendendo à
estão elevados...
normalidade
REFERÊNCIA:
Porém, uma vez instalado o quadro de cirrose hepática, os valores não MULHERES 43 U/L
normalizam HOMENS ÁTÉ 60 U/L
*jejum 4 horas 16
CONDUTA NUTRICIONAL E INTERVENÇÃO NO ESTILO DE VIDA
NA ESTEATOSE HEPÁTICA
Gerenciamento do
manejo dietético e no
estilo de vida é
recomendado como
tratamento de
1ª linha
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✓ Supernutrição e redução de peso corporal

• O principal problema da DHGNA e EHNA é a supernutrição e, portanto,
após o diagnóstico de DHGNA, um 1° foco deve ser dado ao controle da
superalimentação e do peso corporal
• Modificações no estilo de vida que levam à • Um recente ensaio clínico randomizado (n = 154)
redução de peso e/ou ↑ da atividade física reafirmaram que a intervenção no estilo de vida
mostraram consistentemente ↓ na gordura com ↓ de peso de maneira dose-dependente
hepática, concentrações de aminotransferases e leva efetivamente à remissão da DHGNA em
melhora da sensibilidade à insulina. pacientes não obesos e obesos
• A correlação mais forte foi observada com
redução de peso de >7%. Em um ensaio clínico
multicêntrico (5145 adultos) com sobrepeso e “No entanto, é importante notar que a perda de
DM2, a ↓ da esteatose foi evidenciada após uma peso rápida e descontrolada é prejudicial e ainda
intervenção intensiva de estilo de vida de 12 piora a DHGNA e EHNA”
meses, alcançando uma perda de peso de pelo 18
menos 7%
• CONSUMO DE CARBOIDRATOS
✓ Vários estudos têm evidenciado os efeitos metabólicos

prejudiciais após o alto consumo de CHOs simples.
✓ Consumo de refrigerantes associou-se à DHGNA.
✓ Dieta rica em CHOs é a principal fonte de ✓ Ingestão total de CHOs, monossacarídeos e

produção de AGLs hepáticos em indivíduos com dissacarídeos foram inversamente relacionados à
EHGNA, onde contribui para a produção de 30% prevalência de EHGNA em uma população idosa
de AGLs. (61-79 anos) onde o consumo de refrigerantes
✓ Enquanto em indivíduos normais, a ↑ ingestão era baixo e as frutas eram a principal fonte de
de CHOs produz apenas 5% de AGLs. ingestão de monossacarídeos e dissacarídeos
“Dietas com baixo teor de CHOs (<45% ao dia) têm sido relatadas como úteis para melhorar
a perda de peso e o perfil metabólico geral e reduzir o conteúdo de TGs intra-hepáticos.
A menor ingestão de carboidratos melhora a condição da EHGNA . Além disso, uma dieta
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pobre em carboidratos reduz os TGs e aumenta os níveis de HDL ”
• FRUTOSE
✓ Utilizada amplamente em usada em sucos, refrigerantes, bebidas energéticas, tônicas, geleias, compotas,
ketchup, cereais, biscoitos, bolos, sorvetes, pães e produtos alimentícios para adoçar os alimentos.
✓ Frutose presente em alimentos processados é derivada do milho: xarope de milho.
✓ A ingestão de frutose causa lipogênese, síntese de TGs e estudos em animais mostraram que também
causa esteatose hepática. Além disso, a alta ingestão de frutose também inibe a secreção de leptina.
✓ Dieta rica em frutose ↓ a atividade do PPARα e a oxidação lipídica hepática, estimula a expressão
de NF-kB que leva ao EO, esteatose hepática e fibrose hepática em animais.
✓ A frutose interage com fatores de transcrição e afeta a expressão gênica envolvida na glicólise e na
lipogênese.
✓ Uma dieta normo-calórica com 3g de frutose/kg de peso corporal por dia ↑ a deposição
de gordura hepática e os níveis séricos de TG e reduz a sensibilidade à insulina em
homens adultos.
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Frutose é um forte indutor de lipogênese de

novo
Frutose pode ativar a expressão do gene

lipogênico e pode induzir o supercrescimento
bacteriano no intestino delgado, o que ↑ os
níveis de endotoxina na veia porta, produzindo
inflamação em DHGNA Consumo de mais de 1 refrigerante (~ 360ml) /dia ↑ o
risco de desenvolvimento de síndrome metabólica,
porém esse risco não foi observado em indivíduos que
A frutose pode induzir facilmente complicações consumiam menos de 1 refrigerante/dia
metabólicas em crianças com DHGNA em
comparação com crianças sem DHGNA
21
TRANSFORMANDO TEORIA EM PRÁTICA
Orientar paciente...
✓ Consumir mais alimentos e menos produtos alimentícios.

✓ Leitura dos ingredientes dos produtos alimentícios.
✓ Substituir açúcar por 100% stévia, eritritol, xilitol, Monk Fruit (Luo Han Guo)
UTILIZAR SOMENTE NO QUE REALMENTE NECESSÁRIO!
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• INGESTÃO DE FIBRAS
A ingestão insuficiente de fibras é comum na DHGNA. As fibras insolúveis promovem a saciedade

(restringem a ingestão calórica), enquanto as fibras solúveis retardam o esvaziamento do estômago e a
absorção de glicose e colesterol (ex: β-glucano da aveia)
Algumas fibras são prebióticos - grupo de Um prebiótico é um

componente alimentar inviável
carboidratos não digeríveis encontrados no
que confere um benefício à
alho, aspargos, alho-poró, raiz de chicória e saúde do hospedeiro por meio
cebola da modulação da microbiota!
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INGESTÃO DE FIBRAS PREBIÓTICAS
Promovem Bifidobacteria como a espécie dominante no Modulam a microbiota humana reduzindo o pH luminal e,
intestino grosso, controlando assim o crescimento de inibindo o crescimento do patógeno
bactérias prejudiciais
A translocação de bactérias para a circulação sistêmica pode

levar à inflamação sistêmica que ↑ a resistência à insulina,
promovendo lesão hepática
Metabólitos microbianos, incluindo etanol e outros
compostos orgânicos voláteis (COV) produzidos em um
ambiente intestinal disbiótico podem ter efeitos tóxicos no
fígado após a absorção intestinal
Um perfil de COV fecal significativamente alterado e
mudança de composição no microbioma fecal são observados
em pacientes obesos com suspeita clínica de EHGNA 24
• FIBRAS
✓ Estudo cruzado duplo-cego randomizado.

✓ Avaliaram o efeito da fibra prebiótica em 7 pacientes com EHNA comprovados por biópsia após
receberem, por 8 semanas, 16g /dia (8g duas vezes ao dia, no café da manhã e jantar) de FOS
vs. placebo.
✓ Foi evidenciada melhora nas aminotransferases séricas e nos níveis de insulina após 4 e 8
semanas de suplementação alimentar.
25
26
✓ Prebióticos
• Alcachofras
• Cebolas
• Chicória
• Alho
• Alho-poró
• Bananas
• Biomassa de banana verde
• Leguminosas
• Berinjela
• Ervilhas
• Aspargos
• Yacon
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CONSUMO DE FIBRAS
OMS – 27 e 40g
FAO – mínimo 25g
Diretrizes europeias para o gerenciamento de dislipidemias:
Institute of Medicine -
5-15 g/d de fibra solúvel derivado da aveia.
14g para cada 1.000 kcal
ingeridas
A modificação da flora bacteriana intestinal é proposta como

uma abordagem terapêutica para o tratamento da DHGNA
EIXO INTESTINO-FÍGADO!
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CONDUTA NUTRICIONAL NA PRÁTICA!
• Mix de fibras:
100 gramas de semente de chia

100 gramas de farinha de linhaça dourada
100 gramas de farelo de aveia
Preparo: Bata tudo no processador ou liquidificador.

Armazenar por até uma semana de geladeira. Consumir 1 a
2 colheres de sopa ao dia.
29
CONDUTA NUTRICIONAL NA PRÁTICA!
• Biomassa de Banana Verde
10 bananas verdes
Preparo: Cortar as bananas do cacho sem deixar aparecer a polpa

e lavá-las em água corrente. Coloque as bananas na panela de
pressão, cubra com água e deixar cozinhando por 8 min a partir
do inicio da pressão da panela. Abra a panela, descasque as
bananas e bata a polpa no liquidificador. Se necessário adicione
um pouco de água até formar um creme. Pode-se congelar em
forminhas de gelo (cubra com um papel filme).
“A biomassa é indicada para dar cremosidade às preparações. Pode ser utilizada para substituir
o creme de leite. É fonte em prebióticos que ajudam a colonizar o intestino com bactérias
benéficas além de ser um amido resistente, diminuindo o índice glicêmico da preparação”
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• Sugestão de Formulação contendo Prebióticos
Fibregum B® 2,5 mg
Inulina 5 mg
Excipiente qsp, 1 unidade.
Uso: Ingerir 1 dose, 1 a 2 vezes ao dia, por 6 meses.
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ÍNDICE GLICÊMICO
✓ Alimentos com baixo IG ou carboidratos de liberação

Inclusão de amido indigestível e
lenta induzem um "efeito da segunda refeição" fermentável, com alto teor de fibra
e CHOs de ↓ IG pode ser útil para
✓ Foi relatado que um café da manhã com dieta de manter o perfil de glicose no
baixo IG, um café da manhã que consiste em amido sangue, insulina e FFAs em
indigestível e fermentável com alto teor de fibra, indivíduos com resistência à
insulina e EHNA
induz o efeito da 2ª refeição e reduz os níveis de FFAs
e de insulina circulantes após a refeição subsequente
em homens e mulheres
32
O Índice Glicêmico da refeição pode ser classificado como
Baixo (IG ≤ a 55) O que determina são:

1) A estrutura dos açúcares
Moderado IG de 56 a 69) simples presentes nos alimentos.
2) O conteúdo de fibra solúvel.
Alto (IG ≥ a 70)
3) O conteúdo de gordura.
33
34
• E DIETA POBRE EM CARBOIDRATOS?
Dietas reduzidas em CHOs (60-150g/d) e dietas de

muito baixo carboidrato (<60 g) são dietas populares
Revisão sistemática
conhecidas por sua capacidade de perda de peso
em curto prazo (menos de 2 semanas)
Em 2003, um ensaio multicêntrico controlado de 1 ano ( n =

Maior perda de peso aos seis meses na dieta pobre em
63 pacientes obesos distribuiu aleatoriamente os pacientes
carboidratos, entretanto, essa diferença não foi significativa
para uma dieta com ↓ teor de CHOs, ↑ teor de PTN e LIP vs
aos 12 meses
uma dieta de baixa caloria, ↑ teor de CHOs e ↓ em LIP
Além disso, a dieta pobre em carboidratos foi associada a uma maior melhora nas
concentrações de HDL-colesterol e triglicerídeos
35
• E DIETA POBRE EM CARBOIDRATOS?
Em 2009, 22 pacientes obesos receberam uma dieta com restrição

calórica (1100 kcal/d) por 3 meses, um grupo tinha um ↓ teor de CHO
(<50 g/d) e o outro grupo tinha um ↑ teor de CHO (> 180 g/d)
A diminuição dos triglicerídeos intra-hepáticos foi semelhante em ambos

os grupos – provável efeito: possibilidade de que essa melhora seja
decorrente da perda de peso
Em 2016, uma meta-análise incluindo 20 ensaios clínicos (n = 1073)

suporta que dietas com gordura baixa/moderada (≤30% da ingestão
calórica diária) e CHO moderada (≤45% da ingestão calórica diária)...
... Têm uma efeito benéfico semelhante na função hepática

36
IMPORTANTE!!!
✓ Uma coorte prospectiva do Nurses 'Health Study e Health Professionals' Follow-up Study
examinaram a mortalidade de dietas com baixo teor de carboidratos durante 26 anos de
acompanhamento.
✓ Uma dieta pobre em carboidratos baseada em proteína e gordura animal foi associada a
uma maior mortalidade por todas as causas.
✓ A dieta com baixo teor de CHO foi associada a distúrbios eletrolíticos, hipotensão e
colelitíase.
✓ Uma dieta com muito baixo teor de carboidratos não deve ser recomendada se não for
supervisionada por pessoal médico qualificado.
✓ Até o momento, a evidência disponível apoia dietas com restrição calórica,

independentemente de sua quantidade de CHO.
✓ NA PRÁTICA: REGRA DO BOM SENSO!

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• GORDURA DIETÉTICA – ÁCIDOS GRAXOS SATURADOS
✓ AGSs induzem estresse do retículo endoplasmático (ER) e lesão de hepatócitos em ratos.
✓ Em indivíduos que consomem dietas com alto teor de gordura saturada, variações genéticas podem
influenciar a suscetibilidade à DHGNA.
✓ Os AGSs induzem inflamação hipotalâmica que leva ao início da obesidade e complicações metabólicas
relacionadas...
✓ ... Os dados dietéticos revelaram que os indivíduos DHGNA consumiram 14% de sua energia total de
AGSs, ao passo que foi de 10% nos indivíduos controle.
✓ A ingestão de mais de 10% da energia total dos AGSs pode apoiar a resistência à RI, enquanto menos de
10% da energia total dos AGSs reduz os níveis plasmáticos de LDL e TG; no entanto, menos de 7% da
energia total dos AGSs não melhora ainda mais o EHNA, mas é até prejudicial.
✓ No geral, é razoável sugerir uma redução na ingestão de gordura saturada na população em geral.
38
A maioria de meta-análises recentes de ensaios
Ácidos graxos saturados presentes na dieta induzem os
randomizados e estudos observacionais demonstraram
Lipopolissacarídeos (LPS) presentes na superfície de
não haver co-relação do consumo de GS sobre doenças
bactérias Gram-negativas a atravessar a barreira intestinal
cardiovasculares e mortalidade geral
Embora as GSs ↑ o LDL-C,

Hiperpemeabilidade Intestinal tal efeito não é devido ao aumento dos níveis
de partículas pequenas e densas de LDL
MAS DE PARTÍCULAS MAIORES DE LDL-C, QUE

INFLAMAÇÃO
ESTÃO POUCO RELACIONADOS COM DCV
COMO
PROCEDER?
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• GORDURA DIETÉTICA – ÁCIDOS GRAXOS SATURADOS
Carnes gordas Banha de porco
Bacon Carnes
Linguiça Manteiga Até 10% do VET

Arq Bras Cardiol 2013;100
(1Supl.3):1-40
Palma Laticínios
Coco Cacau
Abacate Óleo de palma e de palmiste
40
• GORDURA DIETÉTICA – ÁCIDOS GRAXOS MONOINSATURADOS
✓ Em homens e mulheres com DHGNA, uma dieta composta de 20%

de MUFAs como fonte de energia da ingestão calórica diária total
↑ a oxidação de ácidos graxos por meio da atividade de PPARs
ativados e reduz a lipogênese por meio da diminuição da atividade
da proteína de ligação do elemento regulador de esterol (SREBP)
✓ Recente ensaio clínico duplo-cego ✓ O azeite de oliva melhorou a gravidade do

randomizado (n = 66 pacientes com DHGNA) fígado gorduroso (medida por US), os níveis
avaliaram o efeito de 20 g/dia de azeite de de TG e a massa gorda, independentemente
oliva vs. óleo de girassol por 12 semanas por da correção de fatores de risco
pelo menos 1 ano na população em geral cardiometabólicos
Tanto os MUFAs quanto os PUFAs podem reduzir a esteatose na
DHGNA pela ativação dos PPARs, que estimula a oxidação MUFAs:
gordurosa livre e ↓ a inflamação, a RI e a expressão de genes 20g/d 41
envolvidos na lipogênese hepática de novo
• ÁCIDOS GRAXOS MONOINSATURADOS
Castanha de caju crua Avelã
Abacate Amêndoas
Amendoim in natura Macadâmia
Azeite de oliva Açaí
Possuem efeito anti-inflamatório sobre as células vasculares

vascular cell adhesion molecule-1 (VCAM-1)
42
ÁCIDOS GRAXOS POLINSATURADOS
“A proporção recomendada de ω-3 para ω-6 deve ser de

1: 1 a 1: 4”
ω-3 e ω-6 são PUFAs importantes e têm um papel na

Foi relatado que pacientes com EHNA têm uma ↑ patogênese da DHGNA. Os ácidos graxos ω-3 são
ingestão de ácidos graxos ω-6 e uma razão anormal de benéficos, porém os ácidos graxos ω-6 devem ser
ácidos graxos ω-3/ω-6 evitados devido à sua capacidade de ↑ os
marcadores inflamatórios
PUFAs são uma classe de ácidos graxos que possuem duas ou mais de
2 ligações duplas de carbono para carbono em sua estrutura de
hidrocarbonetos
43
✓ Ácidos Graxos Polinsaturados

• Evidências científicas demonstraram benefícios da suplementação de ω-3
nos níveis de ALT em crianças com DHGNA por período prolongado (>18
meses).
• DHA atua no receptor acoplado à proteína G 120

(GPR-120) e tem mostrado efeitos benéficos • 60 pacientes com NAFLD receberam
contra a DHGNA em crianças. suplementação de PUFAs ω-3 (4 g de DHA mais
• DHA modula células progenitoras hepáticas e EPA) por 15–18 meses em um ensaio
macrófagos por meio de sinalização GPR-120 randomizado controlado por placebo...
ativada.
• 42 pacientes com DHGNA receberam 1g/d de EPA • ... Demonstrando que o enriquecimento de DHA
e DHA (proporção de 0,9: 1,5, respectivamente) da porcentagem de eritrócitos usando
por 12 meses vs. 14 controles. A suplementação cromatografia gasosa foi linearmente associado
de PUFAs ω-3 ↓ significativamente os níveis com a porcentagem de gordura hepática
44
séricos de GGT, AST, ALT, TG e glicose em jejum. diminuída.
• GORDURA POLI-INSATURADA
Óleo de prímula Castanhas
Nozes Amêndoas
Açafrão Girassol
Semente de girassol Milho Inibe a expressão de

substâncias inflamatórias
Soja Canola W3 e 6.
Peixes Linhaça
Óleos vegetais (de gergelim, açafrão...) Sementes de gergelim
Óleos vegetais (de gergelim, de chia, de

linhaça, açafrão, canola, girassol, soja...)
45
Normalmente não se existe carência de ômega 6 na alimentação pois é

encontrada nos grãos, sementes, oleaginosas e carnes
Consumo atual é muito ↑ de ômega 6 do que 3 - 10: 1, 20: 1 e até 50: 13
INFLAMAÇÃO
46
GARANTIR COFATORES DIETÉTICOS PARA CONVERSÃO DE ALA EM EPA E DHA
B3, B6, Zn, Mg, Vit C
Para garantir conversão de ALA

B6
em EPA/DHA consumir com
alimentos fonte em vit. C, vit B3
B3, Zn, Vit C (feijão, abacate, semente de
girassol...), vit B6 (noz, banana...)
e zinco (girassol) para modular
elongases e desaturases
47
CONSUMO DE ÔMEGA 3
• IOM, 2005 – Ingestão Adequada Diária

• FONTES ALIMENTARES
Bebês 6 meses*: 0,5 g
Bebês 6 a 12 meses*: 0,5 g Óleo de semente de linhaça (7,26 g/col sopa),
Crianças 1 a 3 anos**: 0,7 g semente de chia, semente de linhaça e peixes
Crianças 4 a 8 anos**: 0,9 g (atum, salmão, cavala, sardinha e arenque).
Crianças e adolescentes 9 a 13 anos sexo masculino**: 1,2 g
Crianças e adolescentes 9 a 13 anos sexo feminino**: 1,0 g
Adolescentes 14 a 18 anos sexo masculino**: 1,6 g
Adolescentes 14 a 18 anos sexo feminino**: 1,1 g
PORÉM... LINHAÇA E CHIA SÃO FONTES EM
Homens acima de 19 anos**: 1,6 g
ALA, E NÃO EPA E DHA!
Mulheres acima de 19 anos**: 1,1 g
Gestantes 14-50 anos**: 1,4 g
Lactantes 14-50 anos**: 1,3 g
* Total de ômega 3 ** ALA

48
NA PRÁTICA COM O PACIENTE!
✓ As diretrizes dietéticas recomendadas pela AHA para indivíduos saudáveis incluem o consumo de
peixes gordurosos pelo menos 2X POR SEMANA, junto com ácidos graxos ômega-3 derivados de
plantas, incluindo ALA de produtos de nozes e óleo de linhaça.
✓ Otimizar o consumo de ômega 3 acrescentando sementes como chia e farinha linhaça dourada nos
alimentos
✓ Ingestão ou suplementação adequada de Complexo B, Zn, Mg e vitamina C
✓ Consumo de peixes de água salgada – oriente adicionar coentro na preparação do peixe ou
consumir 1 xícara de chá verde 30 minutos após consumo
✓ Peixes pequenos – menor teor de mercúrio
✓ Suplementação ômega 3, especialmente DHA
49
• CONDUTA NUTRICIONAL NA PRÁTICA
✓ Reduzir o consumo EXCESSIVO de carnes.
✓ Intercalar 2 a 3 vezes por semana por peixes e/ou

preparações de origem vegetal.
✓ Para substituição de proteína equivalente à uma

porção de carne bovina ou frango: ±200 gramas de
quinoa cozida ou ±200 gramas de amaranto cozido
ou ±3 conchas médias de feijão cozido ou ±2 conchas
média de grão de bico cozido ou ±2 conchas médias
de lentilha cozida ou 1 dose de proteína vegetal.
50
• ÔMEGA 3 - DHA
1 dose = 3 cápsulas 1 dose = 3 cápsula

1500 mg DHA 1500 mg DHA
300 mg EPA 300 mg EPA
51
• GORDURA TRANS
✓ Aumento da concentração plasmática de TNF-alfa,

IL-6, e PCR.
✓ Ingestão de ácido linoléico conjugado trans-10, cis-

INFLAMAÇÃO
12 - presente em óleos hidrogenados, ↑ os
marcadores inflamatórios em mulheres, causa
disfunção endotelial, e afeta adversamente o perfil
lipídico plasmático...
✓ ...Aumentando as razões LDL: HDL e colesterol

total (CT): HDL em humanos.
✓ “Sem hesitar, é necessário aconselhar minimizar

ou evitar o consumo de gorduras trans”
52
• PADRÃO DIETÉTICO - DIETA MEDITERRÂNICA
✓ Na DHGNA, a DM demonstrou ↓ a gordura hepática e melhorar a sensibilidade à insulina hepática,

independentemente do exercício e da perda de peso.
✓ Evidenciou-se ↓ significativa na gordura hepática (avaliada por US) e HOMA-IR em um ensaio clínico
de braço único de 6 meses ( n = 90 pacientes com sobrepeso e não diabéticos). O efeito da DM foi
independente de outras mudanças no estilo de vida.
✓ Em 82 pacientes com DHGNA, maior adesão a DM foi associada a uma ↓ probabilidade de

esteatose de alto grau e à presença de esteatohepatite.
✓ Estudo cruzado randomizado (12 pacientes com biópsia comprovada por DHGNA) relatou ↓ na
esteatose hepática e RI após o seguimento da DM, independentemente da perda de peso....
✓ ... Os pacientes seguiram a DM durante um cruzamento de 6 semanas com uma dieta padrão (↓
teor de LIP e ↑ teor de CHO) pelo mesmo período de tempo, com um período de eliminação de 6
53
semanas entre cada dieta.
Alimentação com ↓ CG
Ômegas, compostos
Dieta Antiinflamatória bioativos, vitaminas e
minerais que minimizam
danos causados pelo EO
Rica em fitoquímicos
54
TRANSDORMANDO TEORIA EM PRÁTICA!
EXEMPLO DE CAFÉ DA MANHÃ ANTIINFLAMATÓRIO MEDITERRÂNICO
ALIMENTOS QUANTIDADE (G)

• RECEITA SMOOTHIE DE ABACATE
1 copo de Smoothie de abacate 200 ml
1 copo de leite vegetal de amêndoas,
1 a 2 fatias de pão com farinhas 25-50 gramas castanhas ou coco
saudáveis (quinoa, amêndoas, aveia, 4 colheres de sopa de abacate
grão de bico...) ½ banana média
2 col. de café de cacau em pó
1 colher de sopa de manteiga de azeite 8 gramas 3 pedras de gelo
de oliva
Preparo: Bater todos os ingredientes no
1 dose de proteína vegetal
liquidificador.
55
• PROTEÍNAS
✓ Controvérsias sobre os benefícios ou malefícios na DHGNA podem ser explicadas pela natureza da
proteína consumida.
✓ O catabolismo de aminoácidos requer energia, subsequentemente, uma alta ingestão de proteínas pode
gerar aumento da oxidação lipídica hepática que pode explicar seu efeito benéfico na DHGNA
Em relação à DHGNA, um estudo transversal ( n = 349) determinou que pacientes da DHGNA

consumiam 27% mais proteína de todos os tipos (de carne com alto e baixo teor de gordura),
incluindo carne bovina, fígado, salsicha, cordeiro, frango e peru.
Estudo epidemiológico em 6 estados e duas áreas metropolitanas nos EUA ( n = 536.969; 50-
71 anos; acompanhamento de 16 anos): alto consumo de carne vermelha associou-se a
mortalidade por todas as causas e especificamente com mortalidade por doenças hepáticas
56
• PROTEÍNAS
✓ Além disso, cozinhar carne em ↑ temperaturas por um longo período (frita, grelhada ou grelhada até um
nível bem passado) foi independentemente associada à resistência à insulina devido à maior ingestão de
aminas heterocíclicas
Estudo prospectivo alemão: 37 pacientes foram designados a uma dieta rica em proteínas vegetais
(principalmente proteína de leguminosas) ou a uma dieta rica em proteína animal (rica em carne e
laticínios) sem restrição calórica por 6 semanas. Ambas as dietas tinham a mesma composição de
macronutrientes (30% de proteína, 40% de carboidratos e 30% de gordura)
Após 6 semanas, o conteúdo lipídico intra-hepático a resistência à insulina e os marcadores de

necroinflamação hepática diminuíram. As dietas PA e PV reduziram cada uma a gordura do
fígado em 36% e 48% dentro de 6 semanas (P <0,0002 e P <0,0002 respectivamente). 57
EXEMPLO NA PRÁTICA!
• PESO: 93,5 kg – ALT: 1,78 M - SEXO: MASC - IDADE: 42 ANOS
• Calculo VET para 88 kg

• 20 a 22,5 kcal/kg: 1760 a 1980 kcal
• VET escolhido: 1800 kcal
Na prática: • CHO: 35% = 157,5g
Proteínas de origem animal • LIP: 35% = 70g
e vegetal, CHOs ↓ a médio
IG fonte em fitoquímicos e • PTN: 30% = 135g (1,44 g/kg)
fibras, LIP fonte em MUFAs e
PUFAs e ricos em
fitoquímicos 58
• CONSUMO DE ÁLCOOL
Análise Transversal - objetivo: Avaliar a

582 pacientes com DHGNA comprovados
associação entre consumo moderado de Bebedores modestos tinham chances
por biópsia (251 não bebedores ao longo
álcool (questionário de história de consumo menores de ter um diagnóstico de EHNA
da vida vs. 331 bebedores modestos (≤2
de álcool ao longo da vida) e EHNA entre (p = 0,002), fibrose ou edema
bebidas / dia)
indivíduos com DHGNA
Análise Transversal – objetivo: Determinar o Algum grau de consumo regular de álcool

efeito do consumo de álcool (questionário 77 pacientes com DHGNA comprovados (≥24 gramas/ano) vs. ingestão mínima
de consumo de álcool ao longo da vida) na por biópsia parece ter um efeito protetor na gravidade
gravidade histológica da DHGNA histológica da DHGNA (p = 0,04)
Benefícios associados à quantidades modestas do consumo de vinho

59
• CONSUMO DE CAFÉ
✓ O café possui propriedades antioxidantes, antiinflamatórias e antifibróticas.
✓ Estudo transversal (n = 177): a biópsia do fígado foi realizada no início do estudo e o consumo de café
foi coletado prospectivamente por 6 meses; um consumo diário de café (> 2 xícaras / dia) foi
associado a chances significativamente menores de fibrose hepática.
✓ Estudo prospectivo (n = 5147): o consumo de café foi registrado no início e após 7 anos em pacientes
com DHGNA. Aqueles que beberam mais café (> 3/dia) apresentaram menor pontuação de fibrose.
✓ Revisão sistemática: avaliaram os efeitos do café no fígado, mostrando que seu consumo estava
associado a melhores valores séricos de GGT, AST e ALT de maneira dose-dependente.
✓ Estudo de coorte de 63.257 pessoas: Indivíduos que consumiram 3 ou mais xícaras/dia tiveram uma
redução de 44% no risco de desenvolver carcinoma hepatocelular.
60
✓ VITAMINA E
Suplementação de vitamina E promoveu

Pacientes com DHGNA ↓ da esteatose hepática, inflamação,
Melhora o estresse oxidativo apresentam EO aumentado edema de hepatócitos e níveis de
aminotransferase após a suplementação
em pacientes com EHNA
A Associação Europeia para o Estudo

Diretriz de prática dos EUA para o
do Fígado (EASL) recomenda a vitamina
manejo da DHGNA: recomendação em
E como um agente terapêutico de 1ª
uma dose diária de 800 UI / dia de
linha para adultos não diabéticos com
vitamina E
biópsia comprovada por EHNA
61
SUPLEMENTAÇÃO DE VITAMINA E
• RDAs, 2000 - Dosagem Diária • ANVISA, 2018 – Nível máximo de segurança
Bebês 0 a 6 meses: 4 mg Lactentes: 800 mg

Bebês 7 a 12 meses: 5 mg 6 meses: não determinado
Crianças de 1 a 3 anos: 6 mg 7 a 11 meses: não determinado
Crianças 4 a 8 anos: 7 mg 1 a 3 anos: 200 mg
Crianças e adolescente 9 a 13 anos: 11 mg 4 a 8 anos: 300 mg
Maiores de 14 anos: 15 mg 9 a 18 anos: 600 mg
Grávidas maiores de 14 anos: 15 mg Adultos: 1.000 mg
Lactantes maiores de 14 anos: 19 mg Gestantes: 800 mg
Semente de abóbora, pistache, amêndoas, amendoim, avelã,
castanha do Pará/do Brasil, espinafre, abacate, óleo de oliva,
óleo de amêndoas, óleo de amendoim.
62
SUPLEMENTAÇÃO DE VITAMINA E NA PRÁTICA!
Exemplo de suplementação para adultos:
Opção 1: Alfa-Tocoferol 800 UI.

Aviar em cápsulas ou gotas lipofílicas.
Uso: Consumir 1 dose ao dia, podendo ser associado com outras vitaminas lipossolúveis.
Opção 2: Tocotrimax® 350 mg.

Aviar em cápsulas lipofílicas.
Uso: Consumir 1 dose ao dia, podendo associado com outras vitaminas lipossolúveis.
*Manipular em cáps. vegetais, transparentes, isentas de lactose e corantes artificiais.
63
• INGESTÃO DE VITAMINA C
✓ Potente antioxidante hidrossolúvel
✓ Ratos com fígado gorduroso (n = 6) receberam vitamina C (30 mg / Kg / dia) por quatro semanas. Os
ratos controle (n = 6) foram alimentados com placebo. Tratamento com vitamina C ↓ o EO e inibiu a
esteatose em ratos com fígado gorduroso induzido por dieta deficiente em colina.
✓ No entanto, outro estudo relatou que o tratamento com vitamina C reduz o colesterol plasmático e
os níveis de TG e sugere que os efeitos benéficos da vitamina C contra o fígado gorduroso se devem
à sua ação anti-aterogênica.
✓ Estudo prospectivo, duplo-cego, randomizado e controlado por placebo: homens e mulheres com
EHNA baseado em histolohia: Os indivíduos foram divididos em 2 grupos, para receber vitaminas E e
C (1000 UI e 1000 mg, respectivamente) ou um placebo diariamente por 6 meses. Verificou-se que a
suplementação de vit E e vit C ↓ a fibrose hepática, especialmente em pacientes diabéticos com
EHNA. No entanto, esta terapia não afetou a inflamação ou os níveis de ALT.
64
SUPLEMENTAÇÃO DE ÁCIDO ASCÓRBICO (VIT C)
• DRIs, 1998 - Dosagem Diária
Alfafa, salsinha, brócolis, couve, pimenta vermelha, acerola,
Bebês 7 a 12 meses: 50 mg kiwi, laranja, mamão, goiaba e morango
Crianças de 1 a 3 anos: 15 mg
Crianças 4 a 8 anos: 25 mg
Criannças 9 a 13 anos: 45 mg • ANVISA, 2018 – Nível máximo de segurança
Mulheres 14 a 18 anos: 65 mg
Homens 14 a 18 anos: 75 mg Lactentes: 1.727 mg
Mulheres a partir de 19 anos: 75 mg 6 meses: Não Determinado
Homens a partir de 19 anos: 90 mg 7 a 11 meses: Não Determinado
Grávidas menos de 18 anos: 80 mg 1 a 3 anos: 385 mg
Grávidas mais de 18 anos: 85 mg 4 a 8 anos: 625 mg
Lactantes menos de 18 anos: 115 mg 9 a 18 anos: 1.126 mg
Lactantes mais de 18 anos: 120 mg. Adultos: 1.926 mg
Gestantes: 1.723 mg.
65
SUPLEMENTAÇÃO DE VITAMINA C NA PRÁTICA!
• Vitamina C revestida 150 mg.

Aviar em cápsulas qsp.
Uso: Consumir 1 dose duas vezes ao dia. Uma dose pela manhã e outra no
período da tarde.
• Luminecense INN® 50 mg.

Aviar em cápsulas qsp.
Uso: Consumir 1 dose duas vezes ao dia. Uma dose pela manhã e outra no
período da tarde.
66
• VITAMINA D
Por meio da ativação dos TLRs, a deficiência de

Níveis séricos de 25 (OH) D têm sido associados ao
vitamina D exacerba a DHGNA e está associada a
risco ↑ de vários distúrbios crônicos
marcadores inflamatórios hepáticos, EO e RI
Pacientes com deficiência de vitamina D, medida pelo nível A expressão hepática dos receptores de vitamina D, CYP2R1
sérico de calcitriol, também mostraram ter um grau mais e CYP27A1, foi negativamente correlacionada com a
alto de necroinflamação hepática, estágio de fibrose mais gravidade da inflamação da esteatose e escores de DHGNA
avançado e progressão de fibrose mais rápida em pacientes
Além disso, a vitamina D inibe a ativação de monócitos e a expressão de TNF-α e

interleucina-1 (IL-1) - os principais marcadores inflamatórios de lesão hepática
relacionada à DHGNA
67
• VITAMINA D - ATENÇÃO!!!
Uma exposição de corpo inteiro ao sol de verão durante

21 minutos resulta em pôr, em média, 20.000 UI no
corpo durante 48 horas
Flutuação sazonal de vit. D: latitude, estação do ano e

redução da exposição solar
Recente metanálise, totalizando mais de 42.000

pacientes adultos: cada aumento de 10% no IMC leva a
uma diminuição de 4% nas concentrações de 25 (OH) D
68
SUPLEMENTAÇÃO DE VITAMINA D (CALCIFEROL)
ORIENTAR PACIENTE QUANTO EXPOSIÇÕ AO
SOL, não apenas a suplementação Peixes gordurosos (salmão, cavala, sardinha) e
óleo de fígado de bacalhau
• UL (limite de tolerância máxima) para

• RDAs, 2010 - Dosagem Diária
Vitamina D (calciferol). IOM, 2011
Bebês 0 a 12 meses: 400 UI
Bebês 0 a 6 meses: 1.000 UI
Crianças e adolescentes 1 a 13 anos: 600 UI
Bebês 7 a 12 meses: 1.500 UI
Adolescentes 14 a 18 anos: 600 UI
Crianças 1 a 3 anos: 2.500 UI
Adultos 19 a 50 anos: 600 UI
Crianças 4 a 8 anos: 3.000 UI
Adultos e idosos 51 a 70 anos: 600 UI
Crianças e adolescentes 9 a 18 anos: 4.000 UI
Maior de 70 anos: 800 UI
Maior de 18 anos: 4.000 UI
69
SUPLEMENTAÇÃO DE VITAMINA D NA PRÁTICA!
Colecalciferol 4.000 UI.

Aviar em gotas ou cápsulas lipofílicas.
Uso: Consumir 1 dose pela manhã ou a noite, podendo ser associado com outras
vitaminas lipossolúveis.
70
• RESVERATROL
➢ Foi relatado que polifenóis têm sido usados para o tratamento da DHGNA.
➢ O resveratrol, um membro da família dos polifenóis, mostrou efeitos anti-esteatóticos,

antiinflamatórios e antioxidantes.
➢ Ensaio duplo-cego, randomizado, controlado por placebo: 60 indivíduos com DHGNA receberam 2
cápsulas de placebo (grupo placebo) ou 2 cápsulas de resveratrol de 150 mg (grupo resveratrol)
duas vezes ao dia durante 3 meses. Verificou-se que um tratamento de 2 cápsulas com 150mg de
resveratrol / dia reduziu significativamente os níveis de AST, ALT, colesterol LDL e TC e melhorou o
perfil de glicose em comparação com o grupo controle.
➢ Em comparação com o grupo placebo, o resveratrol ↓ significativamente AST, glicose e LDL em -

6,00 U/L (-9,00, -3,00 UL), -0,64 ± 0,31mmol/L e -0,41 ±0,35mmol/L, respectivamente (P≤0,001).
ALT em -7,00 (-11,0, -2,50) U/L e CT -0,67 ± 0,50mmol/L, respectivamente (P = 0,002). HOMA IR (-
0,60 ±1,15, P = 0,016).
71
Conduta Nutricional no Metabolismo Lipídico
• RESVERATROL
72
Quercetina potencializa
a absorção do
resveratrol
Rocha D, 2018 adaptado de Br J Clin Pharmacol. 2011 Jul;72(1):27-38.
73
SMOOTHIE DE FRUTAS VERMELHAS
Ingredientes:
180 gramas de iogurte natural

1 xícara de frutas vermelhas (morangos, amoras ou mirtilos)
1 col. de chá de cacau em pó
1 colher (sobremesa) de farinha de semente de uva
Preparo: Bater todos os ingredientes no liquidificador.
”Fonte em compostos polifenólicos como resveratrol, antocianinas, flavonols e

catequinas que combatem processos inflamatórios que ocorrem no fígado”
74
• Sugestão de Suplementação de Resveratrol
Vinoxin® 250 mg
Excipiente qsp, 1 unidade
Uso: Consumir 1 dose ao dia, longe das refeições.

Pool dos polifenóis
*Não prescrever para gestantes, lactantes, pacientes em uso de anti com alta quantidade
coagulantes. e qualidade!
**Manipular em cáps. vegetais, transparentes, isentas de lactose e corantes
artificiais.
75
CONSUMO DE CHÁ VERDE E DHGNA
Estudo duplo-cego randomizado: 17 pacientes (7 homens e 10 mulheres, 20-70 anos) com

DHGNA consumiram 700 ml/d de chá verde com catequinas de alta densidade (1.080 mg de
catequina em 700 ml - 7 indivíduos), catequinas de baixa densidade (200 mg de catequina em 700
ml – 5 indivíduos) ou placebo (0 mg de catequina em 700 ml – 5 indivíduos) por 12 semanas.
Grupo catequina de ↑ densidade mostrou melhora significativa na razão de atenuação da

tomografia computadorizada do fígado para o baço em comparação com os grupos de placebo e
catequina de baixa densidade após 12 semanas de consumo.
Grupo de catequina de ↑ densidade diminuiu significativamente os níveis séricos de ALT (-

42.1±11.3% vs. -3.1±7.8% e 0.5±5.1% grupo placebo e baiXo teor de catequina, respectivamente)
e reduziu a excreção urinária de 8-isoprostano em comparação com o grupo de catequina de baixa
densidade e placebo após 12 semanas de consumo. 76
CONSUMO DE CHÁ VERDE E DHGNA
QUAIS OS PROVÁVEIS MECANISMOS?
EGCG ↓ estresse oxidativo em hepatócitos por meio de sua potente atividade antioxidante.
Sugere-se que é necessário consumir ~ 1 g de catequinas todos os dias para

reduzir o EO.
As catequinas têm efeitos de inibição da lipase - enzima

relacionadas à absorção de glicose e gordura. EGCG mostra atividade inibitória contra a lipase.
As catequinas são um quelante natural do ferro e também servem para influenciar a absorção
interna do ferro. Pacientes que consumiram 300 mg de EGCG ↓ absorção de ferro em 27% em
comparação com os controles que consumiram placebo.
77
Catequinas ↑ a atividade de enzimas (ex: β-oxidante mitocondrial) no fígado.
• Infusão de chá verde: 1 col. de chá da folha, infusão em

uma xícara por 5 minutos com água quente.
• 100 ml de infusão de chá verde: ~ 0.70mg de catequina, 2.26mg

de galocatequina, 0.47mg de galocatequina 3-galato, 7.93mg de
epicatequina, 7.50mg de epicatequina 3-galato, 19.68mg de
epigalocatequina, 27.16mg de espigalocatequina 3-galato;
Desintoxicação
Hepática!
• Active EGCG 95%® (cafeína free) 300 mg
Excipiente qsp, 1 unidade.
Uso: Tomar 1 dose ao dia.
Chá verde cuidar: hipotireoidismo, pacientes com ferritina baixa, pacientes

hipertesos e insônia. Não prescrever para gestantes e lactantes;
78
• GAMA GT ELEVADO
GAMA GT ↑à medida que o corpo tem que catabolizar um xenobiótico ou substância eletrofílica
Priorize alimentos
fonte em nutrientes
que atuam na
detoxificação
Avalie Avalie
individualidade individualidade
bioquímica! bioquímica!
79
1) Identifique exposição à toxinas: agrotóxicos, poluentes, bisfenol-A, metais

pesados, álcool.
2) Sintomas comuns de intoxicação: dores de cabeça/enxaqueca, depressão, fadiga
generalizada, disfunção cognitiva, perda de memória, dificuldade na escrita.
3) Oriente paciente quanto ao consumo de peixes menores.
4) Alimentação sustentável e orgânica.
5) Substituição do consumo habitual leite animal por leites vegetais de coco, Utilize a
oleaginosas ou sementes - ↓ perclorato, gado que consome pastagem ou grãos orientação
com agrotóxicos? nutricional a seu
6) Oriente sobre rotatividade entre alimentos de origem animal e vegetal. favor e do seu
7) Água de boa procedência (filtros especializados, filtro de barro). paciente!
8) Avalie processo detox do paciente (fígado 60-75%, rins e intestino ~20%).
80
• Chlorella Pyrenoidosa 2 a 5 gramas/dia.
Uso: 30 minutos antes das principais refeições.
• Natural Cellular Defense
Uso: 15 gotas ou 3 comprimidos, duas vezes ao

dia.
Aumentos significativos na
excreção urinária de alumínio,
antimônio, arsênico, bismuto,
cádmio, chumbo, mercúrio,
níquel e estanho
81
SUGESTÃO DE SUPLEMENTAÇÃO PARA AUMENTO DA CAPACIDADE ANTIOXIDANTE E
COMBATE AO ESTRESSE OXIDATIVO
1) Glutationa lipossomal 150 mg

N Acetil L Cisteína 200 mg
MSM (Metil Sulfonil Metano) 200 mg
Fosfatidilcolina 50 mg
Uso: Consumir 1 dose duas vezes ao dia.
2) Ácido Alfa Lipóico 250 mg

Uso: Consumir 1 dose uma a duas vezes ao dia, com
estômago vazio.
*Manipular em cáps. vegetais, transparentes, isentas de lactose e corantes

artificiais.
** Ácido Alfa Lipóico: Manipular em cápsulas gastroresistentes,
transparentes, isentas de lactose e corantes artificiais.
82
• SILYBUM MARIANUM L.
Inibe peroxidação lipídica

Previne depleção de
Ativa enzimas antioxidantes
glutationa
SOD, GSH, GSHPx, CAT Protege contra a degradação do DNA
Grupo catecol do anel β (anel β- É capaz de doar elétrons de hidrogênio

hidroxilado) que estabilizam espécies radicais,
Apresenta atividade inibitória sobre várias enzimas: peroxidases, lipoxigenases e prostaglandina-

sintetases, reduzindo a lipoperoxidação e a propagação do processo oxidativo 83
Regula vários mediadores inflamatórios como TNF-α,

interleucina IL-1β, IL-6 e IL-1
Efeito
Impede a peroxidação dos lipídeos da membrana celular e das organelas dos hepatoprotetor!
hepatócitos, protegendo a integridade e a função hepática de eventuais
substâncias tóxicas, tanto de origem endógenas como exógenas.
SILYBUM MARIANUM L. EXTRATO SECO
• Dosagem Usual de 100 a 500 mg ao dia

• Adultos: 70 a 140mg, até 3 vezes/dia, durante 5 a 6 semanas
• Adolescentes: 75mg/dia
• Crianças entre 10 e 15kg: 25mg, 3 vezes/dia
• Crianças entre 15 e 30kg: 50mg, 3 vezes/dia 84
• EIXO INTESTINO-FÍGADO
“Microrganismos vivos que são benéficos à saúde humana quando consumidos em quantidades adequadas”.
Ensaio controlado randomizado com 66 pacientes com EHNA 28 pacientes adultos com DHGNA: intervenção probiótica
(33 pacientes receberam Bifidobacterium longum com FOS e composta por 500 MI UFC de L. bulgaricus e Streptococcus
modificação do estilo de vida vs. 33 somente com modificação thermophiles/dia por 3 meses. A terapia foi associada a uma
do estilo de vida... ↓ significativa em enzimas hepáticas vs. placebo.
... 24 semanas de Bifidobacterium longum com FOS e Revisão sistemática e meta-análise de 25 ensaios clínicos
modificação do estilo de vida quando comparado à randomizados: 1.309 pacientes com DHGNA sobre terapia
modificação do estilo de vida sozinha, pre/probiótica e simbiótica no período de 1,5 a 4,3 meses.
↓ significativamente TNF-α, PCR, níveis séricos de AST, Redução no IMC 0,37 kg/m2; IC 95%: 0,46 a 0,28; p <0,001),
HOMA-IR, endotoxina sérica, esteatose e o índice de atividade ALT 6,9 U/L (IC de 95%: 9,4 a 4,3); AST, 4,6 U/L (IC de 95%: 6,6
EHNA (p ≤ 0,05) a 2,7); GGT, 7,9 U/L (IC de 95%: 11,4 a 4,4); p <0,001).
85
INULINA
Inulina – Bifidobacterium
4-16g/d
86
• EIXO INTESTINO-FÍGADO
• SUGESTÃO DE PRO E PREBIÓTICOS NA ESTEATOSE HEPÁTICA (DHGNA)
Adultos Crianças
Metta Biotic®
Lactobacillus Bulgaricus 1 BI UFC Lactobacillus Bulgaricus 1 BI UFC B. adolescentis, B.
bifidum, B. breve, B.
Metta Biotic® 100 mg Metta Biotic® 30 mg lactis, B. longum, L.
Inulina 5 mg Inulina 5 mg delbruekii, L. gasseri, L.
Fibregum B® 2,5 mg Fibregum B® 3 mg plantarum, L. rhamnosus
Excipiente qsp, 1 unidade. Excipiente qsp, 1 unidade. S. thermophilus
100mg = 10 bilhões UFC
Uso: Ingerir 1 dose, duas vezes ao dia, por Uso: Ingerir 1 dose ao dia, por no mínimo 3
no mínimo 3 meses. meses.
87
RECAPTULANDO INTERVENÇÃO DIETÉTICA NA DHGNA E DISTÚRBIOS ASSOCIADOS!
• Entenda e domine tudo sobre a fisiopatologia e exames laboratoriais no metabolismo lipídico

• Corrigir excesso de gordura corporal (individualidade)
• Corrigir distúrbios metabólicos e possíveis causas de hiperinsulinemia e/ou RI (individualidade)
• Oriente sobre AGEs, bem como método de preparo dos alimentos
• Alimentação de baixo a médio IG e CG
• Evitar consumo de açúcar e alimentos refinados
• Evitar consumo de frutose e gordura Trans
• Consumo moderado de vinho tinto
• Gordura saturada até 10% do VET
• Dieta com bom suporte adequado em ômega 3 (cálculo razão W6/W3)
• Dieta com bom suporte em fibras
• Dieta com bom suporte em gorduras monoinsaturadas
• Dieta linha mediterrânica
• Inclusão de azeite de oliva extravirgem, oleaginosas, abacate
• Dieta fonte rica em compostos polifenólicos: resveratrol, catequinas, antocianidinas, flavonols
• Dieta fonte em vitaminas E, C
• Vitamina D
• Pro e Prebióticos adequados
• Silimarina
88
• Glutationa lipossomal, NAC ou AAL, MSM, colina
“SE QUISER IR RÁPIDO, VÁ SOZINHO.
SE QUISER IR LONGE, VÁ ACOMPANHADO.”
89
REFERÊNCIAS
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2) American Gastroenterological Association medical position statement: evaluation of liver chemistry tests. Gastroenterology 2002;123:1364-
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literatura. Jornal de Pediatria, 79(3), 201-208.
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ESTEATOSE HEPÁTICA NA PRÁTICA

DA FISIOPATOLOGIA À CONDUTA NUTRICIONAL

DHGNA tem 4 estágios, incluindo deposição de

O 2° estágio é a esteatohepatite não alcoólica (EHNA),

DHGNA é a 2ª causa mais comum de carcinoma hepatocelular

Ácidos graxos de cadeia

• RESISTÊNCIA À INSULINA E DMII

DMII → Combinação de resistência à ação da insulina e incapacidade da

RI é uma anormalidade primária e precoce no curso da doença

No início a elevação nos níveis de glicemia é compensada pelo ↑ da secreção

• AST (ASPARTATO Enzima que catalisa a reação: aspartato +

Está presente em vários tecidos, mas atividades

Indivíduos centenários saudáveis: AST 23.3 ± 7.9 U/L

• ALT (ALANINA Enzima que catalisa a reação: aspartato +

Por sua origem ser citoplasmática, eleva-se

Mais sensível para detecção de danos

↑ na hepatite infecciosa e tóxica, doença pancreática, mononucleose, REFERÊNCIA:

Indivíduos centenários saudáveis: ALT 13.35 ± 7,7 U/L

< 1,0 VALOR IDEAL

FATORES QUE AUMENTAM AM TRANSAMINASES NO SANGUE

A determinação da atividade da GGT é útil na avaliação de

... Com a melhora do quadro, há uma

✓ Supernutrição e redução de peso corporal

✓ Vários estudos têm evidenciado os efeitos metabólicos

✓ Dieta rica em CHOs é a principal fonte de ✓ Ingestão total de CHOs, monossacarídeos e

Frutose é um forte indutor de lipogênese de

Frutose pode ativar a expressão do gene

TRANSFORMANDO TEORIA EM PRÁTICA

✓ Consumir mais alimentos e menos produtos alimentícios.

UTILIZAR SOMENTE NO QUE REALMENTE NECESSÁRIO!

A ingestão insuficiente de fibras é comum na DHGNA. As fibras insolúveis promovem a saciedade

Algumas fibras são prebióticos - grupo de Um prebiótico é um

INGESTÃO DE FIBRAS PREBIÓTICAS

A translocação de bactérias para a circulação sistêmica pode

✓ Estudo cruzado duplo-cego randomizado.

A modificação da flora bacteriana intestinal é proposta como

100 gramas de semente de chia

Preparo: Bata tudo no processador ou liquidificador.

• Biomassa de Banana Verde

Preparo: Cortar as bananas do cacho sem deixar aparecer a polpa

• Sugestão de Formulação contendo Prebióticos

Uso: Ingerir 1 dose, 1 a 2 vezes ao dia, por 6 meses.

✓ Alimentos com baixo IG ou carboidratos de liberação

O Índice Glicêmico da refeição pode ser classificado como

Baixo (IG ≤ a 55) O que determina são:

• E DIETA POBRE EM CARBOIDRATOS?

Dietas reduzidas em CHOs (60-150g/d) e dietas de

Em 2003, um ensaio multicêntrico controlado de 1 ano ( n =

• E DIETA POBRE EM CARBOIDRATOS?

Em 2009, 22 pacientes obesos receberam uma dieta com restrição

A diminuição dos triglicerídeos intra-hepáticos foi semelhante em ambos

Em 2016, uma meta-análise incluindo 20 ensaios clínicos (n = 1073)

... Têm uma efeito benéfico semelhante na função hepática

✓ Até o momento, a evidência disponível apoia dietas com restrição calórica,

✓ NA PRÁTICA: REGRA DO BOM SENSO!

• GORDURA DIETÉTICA – ÁCIDOS GRAXOS SATURADOS

✓ AGSs induzem estresse do retículo endoplasmático (ER) e lesão de hepatócitos em ratos.

Embora as GSs ↑ o LDL-C,

MAS DE PARTÍCULAS MAIORES DE LDL-C, QUE

• GORDURA DIETÉTICA – ÁCIDOS GRAXOS SATURADOS

Carnes gordas Banha de porco

Linguiça Manteiga Até 10% do VET

Abacate Óleo de palma e de palmiste