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com
Saúde e segurança
Executivo
Investigação de acidentes e
incidentes
Um livro de exercícios para empregadores, sindicatos, representantes de segurança
e profissionais de segurança
Todos os anos pessoas são mortas ou feridas no trabalho. Mais de 40 milhões de dias de trabalho são
Investigandoacidentes e incidentes
perdidos anualmente devido a acidentes e doenças relacionadas ao trabalho.
Esta pasta de trabalho oferece às organizações a oportunidade de descobrir o que

deu errado. Aprender as lições e agir pode reduzir ou até prevenir acidentes no
futuro.
Como um guia passo a passo, ajudará todas as organizações, especialmente as empresas

menores, a realizar suas próprias investigações de saúde e segurança.Investigação de
Um livro de exercícios para empregadores, sindicatos, representantes de segurança
e profissionais de segurança
acidentes e incidentesexplica por que você precisa realizar investigações e o orienta em
cada etapa do processo:
Passo um: Recolher a informação Analisar a

Passo dois: informação Identificar medidas de
HSG245, publicado em 2004 Passo três: controlo de risco O plano de ação e a sua
Etapa quatro: implementação
Livros HSE Página 1 de 88

Saúde e segurança
Executivo
Conteúdo
Reduzir riscos e proteger as pessoas3
Entendendo a linguagem da investigação 4
As causas dos eventos adversos6
Por que investigar?7
Um guia passo a passo para investigações de saúde e segurança 12
Recolher a informação Analisar13a

informação Identificar medidas19de
controlo de risco O plano de ação e a 23
sua
implementação 24
Referências e leituras complementares26
Relatório de eventos adversos e formulário de investigação: exemplos trabalhados 28

56
Relatório de eventos adversos e formulário de investigação: formulário em branco
Análise de eventos adversos: erradicação do risco 66
Análise de eventos adversos: exemplos trabalhados 73
Análise de eventos adversos: formulário em branco83
Investigação de acidentes e incidentes Página 2 de 88

Saúde e segurança
Executivo
Reduzindo riscos e protegendo as

pessoas
Dados recentes mostram que uma média de 250 empregados e autônomos morrem a cada ano
em decorrência de acidentes de trabalho.1Outros 150.000 sofrem ferimentos graves ou lesões
que significam que estão ausentes do trabalho por mais de três dias. Mais de 2,3 milhões de
casos de problemas de saúde são causados ou agravados pelo trabalho.2
De acordo com o Inquérito à Força de Trabalho,3mais de 40 milhões de dias de trabalho são perdidos devido a
lesões e problemas de saúde relacionados ao trabalho, a um custo para os negócios de £ 2,5 bilhões.4
“Se você acha que a segurança é cara, tente um acidente”Presidente do Grupo Fácil
Claramente, há boas razões financeiras para reduzir acidentes e problemas de saúde. Os

custos mostram que para cada £ 1 que uma empresa gasta em seguro, pode perder entre £ 8
e £ 36 em custos não segurados.4
Os mesmos acidentes acontecem repetidas vezes, causando sofrimento e angústia a um

círculo cada vez maior de trabalhadores e suas famílias. A investigação e análise de acidentes e
incidentes relacionados com o trabalho constituem uma parte essencial da gestão da saúde e
segurança. No entanto,Aprendendoas lições do que você descobre estão no centro da
prevenção de acidentes e incidentes. Identifique o que está errado e tome medidas positivas
para corrigi-lo. Este guia irá mostrar-lhe como.
A realização de suas próprias investigações de saúde e segurança fornecerá a você uma compreensão
mais profunda dos riscos associados às suas atividades de trabalho. Culpar os indivíduos acaba sendo
infrutífero e sustenta o mito de que acidentes e casos de doença são inevitáveis quando o oposto é
verdadeiro. Medidas de controle de risco bem pensadas, combinadas com supervisão adequada,
monitoramento e gerenciamento eficaz (ou seja, seu sistema de gerenciamento de risco) garantirão
que suas atividades de trabalho sejam seguras. As investigações de saúde e segurança são uma
ferramenta importante no desenvolvimento e aperfeiçoamento do seu sistema de gestão de risco.
Uma investigação eficaz requer uma abordagem metódica e estruturada para coleta,
comparação e análise de informações. As descobertas da investigação formarão a base de um
plano de ação para evitar que o acidente ou incidente aconteça novamente e para melhorar sua
gestão geral de risco. Suas descobertas também apontarão para áreas de suas avaliações de
risco que precisam ser revisadas. Esta ligação com a(s) avaliação(ões) de risco é um dever legal.5
Este guia irá ajudá-lo a adotar uma abordagem sistemática para determinar por que um
acidente ou incidente ocorreu e as etapas que você precisa tomar para garantir que não
aconteça novamente.

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Entendendo a linguagem da
investigação
Certas palavras-chave e frases serão usadas regularmente ao longo deste guia.
'Evento adverso'inclui:
- acidente:um evento que resulte em lesão ou doença;

- incidente:
- quase acidente:um evento que, embora não cause danos, tem o potencial de causar ferimentos
ou problemas de saúde. (Nesta orientação, o termo quase acidente será considerado para
incluir ocorrências perigosas);
– circunstância indesejada:um conjunto de condições ou circunstâncias que têm o potencial de
causar lesões ou problemas de saúde, por exemplo, enfermeiros não treinados que lidam com
figura 1Acidente pacientes pesados.
Ocorrência perigosa:um de vários eventos adversos específicos e notificáveis, conforme

definido nos Regulamentos de Notificação de Lesões, Doenças e Ocorrências Perigosas
de 1995 (RIDDOR).
Perigo:o potencial de causar danos, incluindo problemas de saúde e lesões; danos à

propriedade, planta, produtos ou meio ambiente, perdas de produção ou aumento de
responsabilidades.
Causa imediata:a razão mais óbvia pela qual um evento adverso acontece, por exemplo, a
falta do protetor; o funcionário escorregar etc. Pode haver várias causas imediatas
identificadas em qualquer evento adverso.
Consequência:
Figura 2Quase acidente
fatal:morte relacionada ao trabalho;
lesão grave/doença: (conforme definido em RIDDOR, Anexo 1), incluindo fraturas

(exceto dedos das mãos ou dos pés), amputações, perda de visão, queimadura ou lesão
penetrante no olho, qualquer lesão ou doença aguda que resulte em inconsciência,
exigindo ressuscitação ou internação hospitalar por mais de 24 horas;
lesão grave/doença de saúde:quando a pessoa afetada estiver inabilitada para realizar seu
trabalho normal por mais de três dias consecutivos;
lesão leve:todas as outras lesões, quando a pessoa lesionada estiver incapacitada para o seu trabalho
normal por menos de três dias;
apenas danos:danos à propriedade, equipamentos, meio ambiente ou perdas de produção.

(Esta orientação trata apenas de eventos que têm o potencial de causar danos às pessoas.)
Figura 3Indesejável Probabilidade de que um evento adverso ocorra novamente:

circunstância
certo:acontecerá novamente e em breve;
provável:ele irá ocorrer novamente, mas não como um evento
cotidiano; possível:pode ocorrer de tempos em tempos;
improvável:não se espera que aconteça novamente no futuro previsível; cru:tão
improvável que não se espera que aconteça novamente.

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Risco:O nível de risco é determinado a partir de uma combinação da probabilidade de ocorrência

de um evento indesejável específico e da gravidade das consequências (ou seja, com que
frequência é provável que aconteça, quantas pessoas podem ser afetadas e quão ruins seriam as
lesões ou problemas de saúde prováveis efeitos ser?)
Medidas de controle de risco:as precauções no local de trabalho são implementadas para reduzir o
risco a um nível tolerável?
Causa raiz:um evento iniciador ou falha do qual todas as outras causas ou falhas surgem. As
causas-raiz geralmente são falhas de gerenciamento, planejamento ou organizacionais.
Causa subjacente:a razão menos óbvia do 'sistema' ou 'organizacional' para a ocorrência de um

evento adverso, por exemplo, verificações de máquinas antes da partida não são realizadas por
supervisores; o perigo não foi adequadamente considerado por meio de uma avaliação de risco
adequada e suficiente; as pressões de produção são muito grandes etc.

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As causas dos eventos adversos

Os eventos adversos têm muitas causas. O que pode parecer azar (estar no lugar errado
na hora errada) pode, em análise, ser visto como uma cadeia de falhas e erros que levam
quase inevitavelmente ao evento adverso. (Isso é muitas vezes conhecido como o efeito
dominó.)
Essas causas podem ser classificadas como:
- causas imediatas: o agente de lesão ou doença (a lâmina, a substância, a poeira

etc);
- causas subjacentes: atos inseguros e condições inseguras (proteção removida,
ventilação desligada etc);
- causas-raiz: a falha a partir da qual todas as outras falhas crescem, muitas vezes distantes no tempo e no
espaço do evento adverso (por exemplo, falha na identificação das necessidades de treinamento e avaliação
da competência, baixa prioridade dada à avaliação de risco, etc.).
Para prevenir eventos adversos, você precisa fornecer medidas eficazes de controle de
risco que abordem as causas imediatas, subjacentes e raiz.
UMA
B
Figura 4Sequência de dominó
Observação:Cada dominó representa uma falha ou erro que pode se combinar com outras falhas e
erros para causar um evento adverso. Lidar com a causa imediata (B) só impedirá sua sequência.
Lidar com todas as causas, especialmente as causas raiz (A) pode prevenir toda uma série de eventos
adversos.

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Por que investigar?

Existem riscos em todos os locais de trabalho; medidas de controle de risco são postas em prática para
reduzir os riscos a um nível aceitável para prevenir acidentes e casos de problemas de saúde.
A ocorrência de um evento adverso sugere que as medidas de controle de risco

existentes eram inadequadas.
Aprender lições de quase acidentes pode evitar acidentes dispendiosos. (O acidente

ferroviário de Clapham Junction e aHerald of Free Enterpriseo capotamento da balsa foram
exemplos de situações em que a administração falhou em reconhecer e agir de acordo com
falhas anteriores no sistema.) Você precisa investigar eventos adversos por vários motivos.
Razões legais para investigar
- Para garantir que você está operando sua organização dentro da lei.
- O Regulamento de Gestão de Saúde e Segurança no Trabalho de 1999, regulamento 5, exige que
os empregadores planejem, organizem, controlem, monitorem e revisem suas medidas de saúde
e segurança. As investigações de saúde e segurança são uma parte essencial desse processo.
- Seguindo o Relatório Woolf6em ação civil, espera-se que você faça a divulgação completa
das circunstâncias de um acidente para as partes lesadas considerando uma ação legal. O
medo do litígio pode fazer você pensar que é melhor não investigar, mas você não pode
melhorar as coisas se não souber o que deu errado! O fato de você ter investigado
minuciosamente um acidente e tomado medidas corretivas para evitar novos acidentes
demonstraria a um tribunal que sua empresa tem uma atitude positiva em relação à saúde
e segurança. Suas descobertas de investigação também fornecerão informações essenciais
para suas seguradoras em caso de sinistro.
Informações e insights obtidos de uma investigação
- Uma compreensão de como e por que as coisas deram errado.

- Uma compreensão das maneiras pelas quais as pessoas podem ser expostas a substâncias ou
condições que podem afetar sua saúde.
- Um verdadeiro instantâneo do que realmente acontece e como o trabalho é realmente feito. (Os trabalhadores
podem encontrar atalhos para tornar seu trabalho mais fácil ou rápido e podem ignorar as regras. Você
precisa estar ciente disso.)
- Identificando deficiências em sua gestão de controle de risco, o que lhe
permitirá melhorar sua gestão de risco no futuro e aprender lições que serão
aplicáveis a outras partes de sua organização.
Benefícios decorrentes de uma investigação
- A prevenção de outros eventos adversos semelhantes. Se houver um acidente grave, as

autoridades reguladoras tomarão uma linha firme se você ignorou os avisos anteriores.
- A prevenção de perdas de negócios devido a interrupção, paralisação, pedidos perdidos e

custos de ações judiciais criminais e civis.
- Uma melhoria no moral dos funcionários e na atitude em relação à saúde e segurança. Os
funcionários serão mais cooperativos na implementação de novas precauções de segurança se
estiverem envolvidos na decisão e puderem ver que os problemas são resolvidos.

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- O desenvolvimento de habilidades gerenciais que podem ser prontamente aplicadas a

outras áreas da organização.
Embora o argumento para investigar acidentes seja bastante claro, a necessidade de

investigar quase acidentes e circunstâncias indesejadas pode não ser tão óbvia. No
entanto, investigar quase acidentes e circunstâncias indesejadas é tão útil e muito mais
fácil do que investigar acidentes.
Os eventos adversos em que ninguém foi prejudicado podem ser investigados

sem ter que lidar com pessoas feridas, suas famílias e uma força de trabalho
desmoralizada, e sem a ameaça de ações criminais e civis pairando sobre todo o
processo. As testemunhas serão mais propensas a ajudar e dizer a verdade.
(Considere o seguinte: 'Eu erroneamente girei a válvula errada que liberou a
água fervente porque as válvulas parecem todas iguais' ou 'Eu não sei como John
foi escaldado'. um acidente? Mais importante, qual é o mais útil?)
Muitas vezes é pura sorte que determina se uma circunstância indesejada se traduz em
um quase acidente ou acidente. O valor de investigar cada evento adverso é o mesmo.
Uma investigação não é um fim em si mesma, mas o primeiro passo na prevenção de eventos
adversos futuros. Uma boa investigação permitirá que você aprenda lições gerais, que podem ser
aplicadas em toda a sua organização.
A investigação deve identificar por que as medidas de controle de risco existentes falharam e quais
melhorias ou medidas adicionais são necessárias. Lições mais gerais sobre por que as medidas de
controle de risco foram inadequadas também devem ser aprendidas.
Quais eventos devem ser investigados?
Tendo sido notificado de um evento adverso e recebido informações básicas sobre o ocorrido,
você deve decidir se deve ser investigado e, em caso afirmativo, com que profundidade.
É oPotenciais consequênciase a probabilidade de recorrência do evento adverso que deve

determinar o nível de investigação, não apenas a lesão ou doença sofrida nesta ocasião. Por
exemplo: é provável que o dano seja grave? É provável que isso aconteça com frequência? Da
mesma forma, as causas de um quase acidente podem ter grande potencial para causar lesões e
problemas de saúde. Ao tomar sua decisão, você também deve considerar o potencial para
aprender lições. Por exemplo, se você teve vários eventos adversos semelhantes, pode valer a
pena investigar, mesmo que cada evento único não valha a pena investigar isoladamente. É uma
boa prática investigar todos os eventos adversos que possam afetar o público.
Quem deve realizar a investigação?
Para que uma investigação valha a pena, é essencial que a gestão e a força de trabalho
estejam totalmente envolvidas. Dependendo do nível da investigação (e do tamanho do
negócio), supervisores, gerentes de linha, profissionais de saúde e segurança, representantes
sindicais de segurança, representantes de funcionários e gerentes/diretores seniores podem
estar envolvidos.
Além de ser um dever legal, verificou-se que onde há total cooperação e consulta aos
representantes sindicais e empregados, o número de acidentes é a metade dos
locais de trabalho onde não há tal envolvimento dos empregados.7

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Essa abordagem conjunta garantirá que uma ampla gama de conhecimentos práticos e
experiência seja utilizada e os funcionários e seus representantes se sintam capacitados e
apoiem quaisquer medidas corretivas que sejam necessárias. Uma abordagem conjunta
também reforça a mensagem de que a investigação é para o benefício de todos.
Além do conhecimento detalhado das atividades de trabalho envolvidas, os membros da

equipe devem estar familiarizados com as boas práticas de saúde e segurança, normas e
requisitos legais. A equipe de investigação deve incluir pessoas que possuam as habilidades
investigativas necessárias (por exemplo, coleta de informações, entrevistas, avaliação e
análise). Fornecer à equipe tempo e recursos suficientes para permitir que eles realizem a
investigação com eficiência.
É essencial que a equipe de investigação seja liderada ou se reporte diretamente a alguém

com autoridade para tomar decisões e agir de acordo com suas recomendações.
Quando deve começar?
A urgência de uma investigação dependerá da magnitude e do imediatismo do risco

envolvido (por exemplo, um acidente grave envolvendo um trabalho diário precisará ser
investigado rapidamente).
Em geral, os eventos adversos devem ser investigados e analisados o mais rápido possível.
Isso não é simplesmente uma boa prática; é bom senso – a memória é melhor e a motivação
maior imediatamente após um evento adverso.
O que isso envolve?
Uma investigação envolverá uma análise de todas as informações disponíveis, físicas (o local do
incidente), verbais (os relatos das testemunhas) e escritas (avaliações de risco, procedimentos,
instruções, guias de trabalho etc.), para identificar o que deu errado e determinar quais
medidas devem ser tomadas para evitar que o evento adverso ocorra novamente.
É importante ser aberto, honesto e objetivo durante todo o processo de investigação.

Ideias pré-concebidas sobre o processo, o equipamento ou as pessoas envolvidas em um
evento adverso podem cegar você para as causas reais. Questionar tudo. Desconfie de
culpar indivíduos.
O que faz uma boa investigação?
Para se livrar das ervas daninhas, você deve desenterrar a raiz. Se você apenas cortar a folhagem, a erva
daninha crescerá novamente.
Da mesma forma, é somente realizando investigações que identificam as causas-raiz que as

organizações podem aprender com suas falhas passadas e evitar falhas futuras.
Simplesmente lidar com as causas imediatas de um evento adverso pode fornecer uma solução de
curto prazo. Mas, com o tempo, as causas subjacentes/raiz que não foram abordadas permitirão o
desenvolvimento de condições onde mais eventos adversos são prováveis, possivelmente com
consequências mais graves. É essencial que as causas imediatas e subjacentes e as causas-raiz sejam
identificadas e remediadas.
As investigações devem ser conduzidas com a prevenção de acidentes em mente, não

colocando culpa. Tentar atribuir a culpa antes do início da investigação é

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contraproducente, porque as pessoas se tornam defensivas e não cooperativas.

Somente após a conclusão da investigação é apropriado considerar se algum
indivíduo agiu de forma inadequada.
As investigações que concluem que o erro do operador foi a única causa raramente são aceitáveis.
Subjacente ao 'erro humano' haverá uma série de causas subjacentes que criaram o ambiente no
qual os erros humanos eram inevitáveis. Por exemplo, treinamento e supervisão inadequados,
design de equipamentos inadequados, falta de comprometimento da administração, atitude
inadequada em relação à saúde e segurança.
O objetivo é estabelecer não apenas como o evento adverso aconteceu, mas, mais
importante, o que permitiu que ele acontecesse.
As causas-raiz dos eventos adversos são quase inevitavelmente falhas de gerenciamento,

organizacionais ou de planejamento.
Homem escorregando
Inadequado Inadequado
em um remendo
manutenção serviço de limpeza
de óleo
Gestão
Inadequado
não sendo Falta de
saúde
comprometido supervisão
E segurança
para a saúde e monitoramento
gestão
E segurança
Observe atentamente sua política de saúde e segurança e como ela se reflete no local de trabalho. Os
funcionários entendem a mensagem de saúde e segurança em geral e, em particular, as partes
relacionadas ao seu trabalho? Está faltando algo na política? Ele está implementado ou a
administração falha em garantir que as medidas de saúde e segurança permaneçam em vigor e
sejam eficazes em todos os momentos? Caso contrário, sua política de saúde e segurança precisa ser
alterada.
A investigação deve ser completa e estruturada para evitar preconceitos e conclusões

precipitadas. Não assuma que você sabe a resposta e comece a encontrar soluções antes
de concluir a investigação. Uma boa investigação envolve uma abordagem sistemática e
estruturada.
Obtendo informações:
- explora todas as linhas razoáveis de investigação;

- é oportuno;
- é estruturado, expondo claramente o que se sabe, o que não se sabe e registra o
processo investigativo.
Análise:
- é objetivo e imparcial;
- identifica a sequência de eventos e condições que levaram ao evento
adverso;
- identifica as causas imediatas;
- identifica as causas subjacentes, ou seja, ações no passado que permitiram ou causaram
condições/práticas inseguras não detectadas;
- identifica as causas-raiz (ou seja, arranjos de saúde e segurança organizacionais e
gerenciais – supervisão, monitoramento, treinamento, recursos alocados para saúde e
segurança, etc.).

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Medidas de controle de risco:
- identificar as medidas de controle de risco que estavam faltando, inadequadas ou não utilizadas;
- comparar as condições/práticas como eram com as exigidas pelos atuais
requisitos legais, códigos de prática e orientação;
- identificar medidas adicionais necessárias para abordar as causas imediatas, subjacentes
e raízes;
- fornecer recomendações significativas que podem ser implementadas. Mas
recomendações confusas como 'os operadores devem tomar cuidado para não tocar nos
cortadores durante o desgaste' mostram que a investigação não se aprofundou o
suficiente em busca das causas básicas.
Plano de ação e implementação:
- fornecer um plano de ação com objetivos SMART (específicos, mensuráveis, acordados,

realistas e com escala temporal);
- garantir que o plano de ação trate de forma eficaz não apenas as causas imediatas e
subjacentes, mas também as causas raízes;
- incluir lições que podem ser aplicadas para prevenir outros eventos adversos, por exemplo,
avaliações de habilidades e treinamento em competências podem ser necessários para outras
áreas da organização;
- fornecer feedback a todas as partes envolvidas para garantir que as descobertas
e recomendações estejam corretas, abordem os problemas e sejam realistas;
- devem ser realimentados em uma revisão da avaliação de risco. O Código de Prática
Aprovado5anexado ao Regulamento de Gestão de Saúde e Segurança no Trabalho de
1999, regulamento 3 (parágrafo 26), afirma que os eventos adversos devem ser um
gatilho para a revisão das avaliações de risco);
- comunicar os resultados da investigação e o plano de ação a todos que
precisam saber;
- incluir arranjos para garantir que o plano de ação seja implementado e o progresso
monitorado.
Os últimos três passos, embora essenciais, são muitas vezes esquecidos. Mas, sem eles,
os benefícios totais da investigação não serão realizados e, a longo prazo, nada mudará.
Técnicas para analisar eventos adversos
Existem muitas ferramentas e técnicas para estruturar a investigação, analisar

eventos adversos e identificar as causas-raiz.8A HSE não endossa nenhum método –
cabe a você escolher quais técnicas se adequam à sua empresa. Essas técnicas são
simplesmente ferramentas, não um fim em si mesmas.
Para investigações grandes, complexas ou tecnicamente exigentes, essas técnicas podem ser
essenciais para determinar não apenas como o evento adverso aconteceu, mas também quais
foram as causas principais.
No entanto, desde que seja adotada uma abordagem metódica com participação total dos
funcionários, uma abordagem menos complicada, como a apresentada nesta publicação, será
apropriada.

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Um guia passo a passo para

investigações de saúde e segurança
Passos a seguir após um evento adverso
Resposta de emergência:
- tomar medidas de emergência imediatas (por exemplo, primeiros socorros);
- tornar a área segura (em alguns casos, isso pode precisar ser feito primeiro).
Relatório inicial:
- preservar a cena;
- anotar os nomes das pessoas, equipamentos envolvidos e os nomes das
testemunhas;
- relatar o evento adverso à pessoa responsável pela saúde e segurança, que
decidirá qual ação adicional (se houver) é necessária.
Avaliação inicial e resposta de investigação:
- relatar o evento adverso à autoridade reguladora, se apropriado.
RIDDOR
Para os acidentes e ocorrências perigosas que são reportáveis de acordo com as

disposições do RIDDOR (Relatório de Lesões, Doenças e Ocorrências Perigosas de
1995), esta informação deve ser notificada à autoridade fiscalizadora.
Se você é HSE ou LA-enforced, para fazer um relatório, vá para www.hse.gov.uk/riddor. Um serviço

de telefone pode ser usado para relatar ferimentos graves e fataissó–ligue para a Central de
Atendimento a Incidentes pelo telefone 0845 300 9923 (horário de atendimento de segunda a sexta
das 8h30 às 17h).
Você também deve manter um registro dos relatórios que você faz e que são exigidos pelo
RIDDOR. Você pode fazer isso por:
- manter uma cópia do formulário;

- registro do incidente no livro de acidentes;
- registrar o incidente eletronicamente.
Você também precisa inserir detalhes do acidente em um livro de acidentes. E, você

precisa decidir sobre a escala da investigação. Quando apropriado, decida quem
realizará a investigação, os recursos necessários e informe a equipe de investigação.
Observação:A notificação imediata de eventos reportáveis RIDDOR é um requisito legal. Não espere até
que você tenha realizado uma investigação completa antes de denunciá-lo. Fatalidades e ferimentos
graves (conforme definido no RIDDOR) devem ser relatados imediatamente. Os acidentes em que os
funcionários estiveram ausentes do trabalho (ou transferidos para outras funções como resultado do
acidente) por mais de três dias devem ser relatados dentro de dez dias da data do acidente. Quando
ocorre uma morte, a polícia pode assumir o controle e deve ser notificada imediatamente.

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A decisão de investigar
A tabela abaixo o ajudará a determinar o nível de investigação apropriado para o evento

adverso. Lembre-se de que você deve considerar as piores consequências potenciais do
evento adverso (por exemplo, o colapso de um andaime pode não ter causado nenhum
ferimento, mas tinha o potencial de causar ferimentos graves ou fatais).
Probabilidade de Potencial pior consequência do evento adverso

recorrência
Menor Sério Formar-se Fatal
Certo
Provável
Possível
Improvável
Cru
(As definições de 'consequência' e 'probabilidade' são apresentadas na seção

'Compreendendo a linguagem da investigação')
Risco Mínimo Baixo Médio Alto

Nível de investigação Mínimo Baixo Médio Alto
nível nível nível nível
- Em uma investigação de nível mínimo, o supervisor relevante analisará as

circunstâncias do evento e tentará aprender quaisquer lições que possam evitar
ocorrências futuras.
- Uma investigação de baixo nível envolverá uma breve investigação pelo supervisor ou
gerente de linha relevante sobre as circunstâncias e as causas imediatas, subjacentes e
raiz do evento adverso, para tentar evitar uma recorrência e aprender quaisquer lições
gerais.
- Uma investigação de nível médio envolverá uma investigação mais detalhada pelo
supervisor ou gerente de linha relevante, pelo consultor de saúde e segurança e pelos
representantes dos funcionários e procurará as causas imediatas, subjacentes e raiz.
- Uma investigação de alto nível envolverá uma investigação baseada em equipe,
envolvendo supervisores ou gerentes de linha, consultores de saúde e segurança e
representantes de funcionários. Será realizado sob a supervisão da alta administração ou
diretores e procurará as causas imediatas, subjacentes e raízes.
A investigação
As quatro etapas incluem uma série de perguntas numeradas. Estes estabelecem em detalhes as
informações que devem ser inseridas no formulário de investigação de eventos adversos. Os
números das perguntas correspondem aos do formulário.
Passo umReunindo as informações
Descubra o que aconteceu e quais condições e ações influenciaram o evento

adverso. Comece imediatamente, ou assim que possível.
É importante capturar informações o mais rápido possível. Isso deixa de ser

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corrompidos, por exemplo, itens movidos, proteções substituídas, etc. Se necessário, o trabalho deve ser
interrompido e o acesso não autorizado deve ser evitado.
Converse com todos que estavam por perto quando o evento adverso aconteceu, principalmente
aqueles que viram o que aconteceu ou sabem alguma coisa sobre as condições que o levaram.
A quantidade de tempo e esforço gasto na coleta de informações deve ser proporcional ao

nível de investigação. Colete todas as informações disponíveis e relevantes. Isso inclui
opiniões, experiências, observações, croquis, medições, fotografias, fichas de verificação,
autorizações de trabalho e detalhes das condições ambientais na época etc. Essas
informações podem ser registradas inicialmente em forma de nota, com um relatório formal
concluído posteriormente . Essas notas devem ser mantidas pelo menos até a conclusão da
investigação.
Onde, quando e quem?
1 Onde e quando ocorreu o evento adverso?
2 Quem foi ferido/sofreu problemas de saúde ou esteve envolvido com o

evento adverso?
Coleta de informações detalhadas: como e o quê?
Descobrir o que aconteceu pode envolver bastante trabalho de detetive. Seja preciso e
estabeleça os fatos da melhor maneira possível. Pode haver falta de informação e muitas
incertezas, mas é preciso manter a mente aberta e considerar tudo o que possa ter contribuído
para o evento adverso. O trabalho duro agora será recompensado mais tarde na investigação.
Muitas coisas importantes podem surgir nesta fase do processo, mas nem todas estarão
diretamente relacionadas ao evento adverso. Algumas das informações coletadas podem
parecer não ter relação direta com o evento sob investigação. No entanto, essas informações
podem fornecer uma visão maior sobre os perigos e riscos em seu local de trabalho. Isso pode
permitir que você torne seu local de trabalho mais seguro de maneiras que você pode não ter
considerado anteriormente.
3 Como o evento adverso aconteceu? Observe qualquer equipamento envolvido.
Descreva a cadeia de eventos que antecedeu e imediatamente após o evento adverso. Muitas
vezes, uma série de ocorrências casuais e coincidências se combinam para criar as
circunstâncias nas quais um evento adverso pode acontecer. Todos esses fatores devem ser
registrados aqui em ordem cronológica, se possível. Elabore a cadeia de eventos conversando
com a pessoa ferida, testemunhas oculares, gerentes de linha, representantes de saúde e
segurança e colegas de trabalho para descobrir o que aconteceu e quem fez o quê. Em
particular, observe a posição dos feridos, imediatamente antes e depois do evento adverso.
Seja objetivo e, na medida do possível, evite atribuir culpas, atribuir responsabilidades ou
fazer julgamentos precipitados sobre as causas prováveis.
As instalações e equipamentos que tiveram influência direta no evento adverso devem ser
claramente identificados. Essas informações geralmente podem ser obtidas em uma placa de
identificação anexada ao equipamento. Anote todos os detalhes disponíveis, o fabricante, tipo de
modelo, número do modelo, número da máquina e ano de fabricação e quaisquer modificações
feitas no equipamento. Observe a posição dos controles do maquinário imediatamente após o
evento adverso. Essas informações podem ajudá-lo a identificar tendências e identificar medidas de
controle de risco. Você deve considerar entrar em contato com o fornecedor se a mesma máquina
estiver envolvida em vários eventos adversos. Ser

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Executivo
preciso. O processo de chão de fábrica e as mudanças de layout são uma ocorrência regular. A
menos que você identifique com precisão a planta e o equipamento, você não detectará, por
exemplo, que uma máquina ou equipamento específico foi movido e causou ferimentos em
ocasiões separadas, em locais diferentes.
4 Quais atividades estavam sendo realizadas na época?
O trabalho que estava sendo feito pouco antes do evento adverso acontecer muitas vezes pode
lançar luz sobre as condições e circunstâncias que causaram algo errado. Forneça uma boa
descrição, incluindo todos os detalhes relevantes, por exemplo, o entorno, os equipamentos/
materiais utilizados, o número de funcionários envolvidos nas diversas atividades, a forma como
se posicionaram e quaisquer detalhes sobre o modo como se comportaram, etc.
5 Havia algo incomum ou diferente nas condições de trabalho?
Eventos adversos geralmente acontecem quando algo é diferente. Quando confrontados com uma nova
situação, os funcionários podem ter dificuldade em se adaptar, principalmente se as fontes de perigo forem
desconhecidas para eles ou se não estiverem adequadamente preparados para lidar com a nova situação. Se
as condições ou processos de trabalho foram significativamente diferentes do normal, por que isso
aconteceu?
Descreva o que era novo ou diferente na situação. Havia um método de trabalho seguro para
esta situação, os operadores estavam cientes disso e estava sendo seguido? Se não, por que
não? Aprender como as pessoas lidam com situações desconhecidas permitirá que situações
semelhantes sejam melhor tratadas no futuro.
A forma como as mudanças, temporárias ou não, foram introduzidas foi um fator? Os trabalhadores e
supervisores estavam cientes de que as coisas eram diferentes? Os trabalhadores e supervisores
foram suficientemente treinados/experientes para reconhecer e se adaptar às mudanças nas
circunstâncias?
6 Havia procedimentos de trabalho seguros adequados e foram seguidos?
Os eventos adversos geralmente acontecem quando não há procedimentos de trabalho

seguros ou quando os procedimentos são inadequados ou não são seguidos. Comentários
como '...fazemos isso há anos e nada deu errado antes...' ou '...ele trabalha naquela
máquina há anos e sabe o que fazer...' muitas vezes levam a pessoa ferida a a culpa,
independentemente do papel que os procedimentos, treinamento e supervisão – ou a
falta deles – tiveram no evento adverso. O que havia na prática normal que se mostrava
inadequada? Havia um método de trabalho seguro em vigor e sendo seguido? Se não, por
que não? Houve supervisão adequada e os próprios supervisores foram suficientemente
treinados e experientes? Mais uma vez, é importante colocar essas questões sem tentar
atribuir culpa, atribuir responsabilidade ou estipular causa.
7 Que lesões ou efeitos nocivos à saúde, se houver, foram causados?
É importante observar quais partes do corpo foram feridas e a natureza da lesão - ou seja,
contusão, esmagamento, queimadura, corte, osso quebrado, etc. Seja o mais preciso possível.
Se o local da lesão for o braço direito, a meio caminho entre o cotovelo e a articulação do
ombro, diga isso. Descrições precisas permitirão que você identifique tendências e tome
medidas corretivas imediatas. Por exemplo, pode ser que o que parece ser um equipamento
seguro, devido ao padrão de sua proteção, esteja na verdade causando vários ferimentos por
corte inadvertidos devido às bordas afiadas dos próprios protetores.
Fatos como se a pessoa ferida recebeu os primeiros socorros ou foi levada ao hospital (por

Saúde e segurança
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ambulância, um colega etc) também devem ser registrados aqui.
8 Se houve lesão, como ocorreu e o que a causou?
Quando um acidente é relativamente simples, pode parecer artificial diferenciar

entre o acidente em si (pergunta 3) e o tipo de lesão, mas quando o acidente é mais
complicado, as diferenças entre os dois aspectos tornam-se mais claras e, portanto,
descrições precisas são vitais.
O modo de lesão diz respeito a dois aspectos diferentes:
- o objeto nocivo (conhecido como 'agente') que infligiu a lesão; e

- a forma como o ferimento foi realmente sofrido.
O objeto que causou a lesão pode ser uma ferramenta portátil como uma faca,
ou um produto químico, uma máquina ou um veículo etc. pele.
9 O risco era conhecido? Se sim, por que não foi controlado? Se não, por que não?
Você precisa descobrir se a fonte do perigo e suas possíveis consequências eram

conhecidas e se essa informação foi comunicada a quem precisava saber. Você deve
observar o que é dito e quem disse, para que possíveis lacunas no fluxo de comunicação
possam ser identificadas e corrigidas. O objetivo é descobrir por que as fontes de perigo
podem ter sido ignoradas, não totalmente apreciadas ou não compreendidas. Lembre-se
de que você está investigando os processos e sistemas, não a pessoa.
A existência de uma avaliação de risco escrita para o processo ou tarefa que levou ao
evento adverso ajudará a revelar o que se sabia sobre os riscos associados. Pode ser
feito um julgamento sobre se a avaliação de risco foi 'adequada e suficiente', conforme
exigido por lei5e se as medidas de controle de risco identificadas como necessárias
foram implementadas adequadamente.
10 A organização e disposição do trabalho influenciaram o evento adverso?
O arranjo organizacional define a estrutura dentro da qual o trabalho é feito.

Aqui estão alguns exemplos; há muitos mais:
- os padrões de supervisão e monitoramento no local das práticas de trabalho podem ser

menos do que adequados;
- a falta de habilidades ou conhecimentos pode significar que ninguém intervém em caso de
erros processuais;
- procedimentos de trabalho inadequados podem significar a omissão de certas
etapas dos procedimentos, porque são muito difíceis e demoradas;
- a falta de planejamento pode significar que algumas tarefas não são feitas, são feitas muito tarde ou
são feitas na ordem errada;
- as ações e prioridades dos funcionários podem ser consequência da forma
como são pagos ou recompensados;
- altas metas de produção e trabalho por peça podem resultar na degradação das medidas de
segurança e nos funcionários trabalhando em um ritmo muito rápido.
11 A manutenção e a limpeza foram suficientes? Se não, explique por que não.
A falta de manutenção e a má arrumação são causas comuns de eventos adversos. O

estado de conservação e condição do local de trabalho, instalações e equipamentos
foram tais que contribuíram ou causaram o evento adverso? Nós estamos

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os freios da empilhadeira em boas condições de funcionamento? Os derramamentos foram

tratados imediatamente? O local estava tão confuso e desarrumado que criava um risco de
escorregar ou tropeçar? Houve um programa de manutenção preventiva? Quais são as
instruções relativas à boa arrumação no local de trabalho? Você deve observar a localização
do evento adverso o mais rápido possível e julgar se o estado geral ou estado de conservação
das instalações, instalações ou equipamentos era adequado. Aqueles que trabalham na área,
juntamente com testemunhas e quaisquer partes lesadas, também devem ser consultados
para dar sua opinião. Trabalhando na área, eles terão uma boa ideia do que é aceitável e se
as condições se deterioraram ao longo do tempo. Considere o papel que os seguintes fatores
podem desempenhar:
- uma máquina ou ferramenta mal conservada pode significar que um funcionário está
exposto a vibrações ou ruídos excessivos e precisa usar mais força ou adulterar a máquina
para realizar o trabalho;
- um ambiente ruidoso pode impedir os funcionários de ouvir corretamente as instruções, além
de ser uma possível causa de perda auditiva induzida por ruído;
- pisos irregulares podem tornar o movimento ao redor do local de trabalho, especialmente
movimentos de veículos, perigosos;
- a má manutenção da iluminação pode dificultar a execução da tarefa;
- materiais mal armazenados no chão dentro e ao redor da área de trabalho aumentarão o
risco de tropeçar;
- gelo, sujeira e outros contaminantes em escadas ou passarelas facilitam escorregar e
cair;
- as ferramentas que não estão em uso imediato devem ser armazenadas adequadamente e não deixadas
espalhadas pela área de trabalho.
12 As pessoas envolvidas eram competentes e adequadas?
O treinamento deve fornecer aos trabalhadores o conhecimento, as habilidades e a experiência prática

necessária para realizar seu trabalho com eficiência e segurança. O fato de alguém estar fazendo o
mesmo trabalho há muito tempo não significa necessariamente que ele tenha as habilidades ou
experiência necessárias para fazê-lo com segurança. Este é particularmente o caso quando a rotina
normal é alterada, quando qualquer falta de compreensão pode se tornar aparente. Não há substituto
para o treinamento adequado de saúde e segurança. Seguem alguns dos problemas que podem
surgir:
- a falta de instrução e treinamento pode significar que as tarefas não são executadas adequadamente;
- mal-entendidos, que surgem mais facilmente quando os funcionários
não entendem as rotinas e procedimentos usuais na organização;
- falta de respeito pelos riscos envolvidos, por desconhecimento das potenciais
consequências;
- problemas devido à imaturidade, inexperiência e falta de conhecimento dos riscos existentes ou
potenciais entre os jovens (menores de 18 anos). Você deve avaliar os riscos para os jovens antes
de começarem a trabalhar;
- manuseio inadequado de materiais ou ferramentas perigosas, devido ao fato de os funcionários não
serem devidamente informados sobre como as coisas devem ser feitas corretamente.
As pessoas também devem ser compatíveis com seu trabalho em termos de saúde, força,
capacidade mental e estatura física.
13 O layout do local de trabalho influenciou o evento adverso?
O layout físico e o ambiente do local de trabalho podem afetar a saúde e a segurança. Lesões
podem ser causadas por bordas afiadas da mesa. Fumos perigosos ou altamente inflamáveis
podem ser produzidos em áreas onde os operários trabalham ou onde há luzes nuas. Ou, o
local de trabalho pode ser organizado de tal forma que não haja espaço de circulação suficiente.
Ou pode ser impossível ver ou ouvir os sinais de aviso, por exemplo, durante os movimentos da
empilhadeira.

Saúde e segurança
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Os funcionários devem ser capazes de ver toda a sua área de trabalho e ver o que seus
colegas imediatos estão fazendo. O local de trabalho deve ser organizado de tal forma que as
práticas seguras sejam encorajadas. Em outras palavras, os arranjos no local de trabalho
devem desencorajar os funcionários de correrem riscos, por exemplo, fornecer uma
passagem clara ao redor do maquinário desencorajará as pessoas a rastejar ou subir nele.
14 A natureza ou forma dos materiais influenciou o evento adverso?
Além de serem intrinsecamente perigosos, os materiais podem representar um perigo simplesmente por seu
design, peso, qualidade ou embalagem, por exemplo, materiais pesados e desajeitados, materiais com
bordas afiadas, lascas, produtos químicos venenosos etc.
A escolha dos materiais também influencia os processos de trabalho, por exemplo, pode ser necessário um
material particularmente perigoso. A má qualidade também pode resultar na falha de materiais ou
equipamentos durante o processamento normal, causando mau funcionamento e acidentes.
15 As dificuldades de uso da planta e equipamentos influenciaram o evento

adverso?
Instalações e equipamentos incluem todas as máquinas, instalações e ferramentas utilizadas para

organizar e realizar o trabalho. Todos esses itens devem ser projetados para atender as pessoas que
os utilizam. Isso é chamado de design ergonômico, onde o foco está no indivíduo, bem como na tarefa
de trabalho que o item foi projetado especificamente para realizar. Se o equipamento atender às
necessidades do usuário individual, é mais provável que seja usado como pretendido - ou seja, com
segurança. Considere as instruções do usuário aqui. Uma máquina que exige que seu operador siga
um manual de usuário complicado é uma fonte de risco por si só.
16 O equipamento de segurança foi suficiente?
Você deve certificar-se de que qualquer equipamento de segurança e procedimentos de segurança sejam
suficientes e atuais para todas as condições em que o trabalho ocorre, incluindo o fornecimento e uso de
qualquer equipamento extra necessário para a segurança dos funcionários. Por exemplo:
- equipamentos extras de segurança técnica nas máquinas;

- equipamentos e procedimentos de isolamento da fonte de alimentação;
- equipamentos de proteção individual (EPI);

- sistemas de segurança de edifícios, por exemplo, um sistema de ventilação por extracção.
Anote se o equipamento de segurança foi usado, se foi usado corretamente,

se estava ou não em boas condições e funcionando corretamente etc.
17 Outras condições influenciaram o evento adverso?
'Outras condições' destina-se a cobrir tudo o que ainda não foi relatado, mas
que pode ter influenciado o evento adverso. Por exemplo:
- desacordos ou mal-entendidos entre as pessoas;

- o clima;
- interferência não autorizada em um processo ou tarefa de trabalho;
- suprimentos ou equipamentos defeituosos;
- atos deliberados, como transgressão ou sabotagem.

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Passo doisAnalisando as informações
Uma análise envolve examinar todos os fatos, determinar o que aconteceu e por quê. Todas as
informações detalhadas coletadas devem ser reunidas e examinadas para identificar quais
informações são relevantes e quais informações estão faltando. A coleta e análise de
informações são realmente realizadas lado a lado. À medida que a análise progride, novas
linhas de investigação que requerem informações adicionais serão desenvolvidas.
Para ser minuciosa e livre de viés, a análise deve ser realizada de forma sistemática, para que
todas as possíveis causas e consequências do evento adverso sejam plenamente consideradas.
Vários métodos formais foram desenvolvidos para auxiliar essa abordagem.8
Um método útil para organizar suas informações, identificar lacunas e iniciar a

análise é a Análise de Eventos e Fatores Causais (ECFA),9que está além do escopo
desta orientação.
A análise deve ser conduzida com representantes de saúde e segurança de funcionários ou

sindicatos e outros especialistas ou especialistas, conforme apropriado. Essa abordagem de equipe
muitas vezes pode ser altamente produtiva ao permitir que todos os fatores causais relevantes
surjam.
18 Quais foram as causas imediatas, subjacentes e raízes?
É somente identificando todas as causas, e as causas-raiz em particular, que você pode aprender
com as falhas do passado e evitar repetições futuras.
As causas dos eventos adversos muitas vezes se relacionam de forma complexa, às vezes
apenas influenciando os eventos e outras vezes tendo um impacto avassalador, devido
ao seu momento ou à forma como interagem. A análise deve considerar todas as causas
possíveis. Mantenha a mente aberta. Não rejeite uma causa possível antes de considerá-
la seriamente. A ênfase está em um exame completo, sistemático e objetivo das
evidências.
Análise
Existem muitos métodos de análise das informações coletadas em uma investigação

para encontrar as causas imediatas, subjacentes e raízes e cabe a você escolher o
método que melhor lhe convier.

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João quebra a perna
João está na escada Queda por gravidade João cai
Acesso ao telhado A escada escorrega
A escada não está amarrada
Figura 5
O que aconteceu e por quê?
O primeiro passo para entender o que aconteceu e por que é organizar as informações que
você coletou. Esta orientação usa a técnica simples de perguntar 'Por que' repetidamente, até
que a resposta não seja mais significativa (veja a Figura 5). O ponto de partida é o 'evento', por
exemplo, John quebrou a perna. Na linha abaixo, descreva as razões pelas quais isso
aconteceu. Esta primeira linha deve identificar:
- a pessoa vulnerável, por exemplo, John em uma escada;

- o perigo, por exemplo, queda devido à gravidade;
- as circunstâncias que os uniram, por exemplo, John caiu da escada.
Para cada uma das razões identificadas, pergunte 'Por quê?' e anote as respostas. Continue descendo
a página perguntando 'Por que' até que as respostas não sejam mais significativas.
Não se preocupe com o número de vezes que você faz a pergunta 'Por quê?' pois assim você
chegará às reais causas do evento adverso. Algumas linhas de investigação terminarão
rapidamente, por exemplo, 'Por que o risco de cair estava presente?' Resposta: 'Gravidade'.
Depois de coletar as informações relevantes e determinar o que aconteceu e por que,

agora você pode determinar as causas do evento adverso sistematicamente.
Lista de verificação/análise de perguntas das causas
Usando as fichas de trabalho de análise de eventos adversos e checklist (no Formulário de

Evento Adverso e Investigação), trabalhe com as perguntas sobre as possíveis causas
imediatas do evento adverso (o local, a planta, as pessoas e o processo) e identifique
quais são relevantes .
Registre todas as causas imediatas identificadas e as medidas de controle de risco

necessárias.
Para cada causa imediata, a análise sugere causas subjacentes que podem ter
permitido que as causas imediatas existissem.
Considere as questões de causa subjacente/raiz sugeridas pelas causas imediatas.

Registre aqueles que são relevantes e anote as medidas necessárias para remediá-
los. A etapa final de sua análise é considerar o ambiente em que o

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organização e planejamento de saúde e segurança.
Esta seção de 'Gerenciamento' da análise deve ser realizada por pessoas dentro da
organização que têm tanto a responsabilidade geral pela saúde e segurança quanto a
autoridade para fazer mudanças no sistema de gestão. Registre as falhas subjacentes no
sistema de gestão geral (ou seja, as causas-raiz do evento adverso) e as ações corretivas
necessárias no nível de gestão. As causas-raiz de quase todos os eventos adversos são
falhas no nível gerencial.
Exemplos trabalhados do Relatório de Evento Adverso e do Formulário de Investigação estão na

página 29.
E se 'falhas humanas (erros e violações)'10são identificados como um

fator contributivo?
Se sua investigação concluir que erros ou violações contribuíram para o evento adverso,
considere cuidadosamente como lidar com essas informações.
Não abordar os fatores 'humanos' reduz muito o valor da investigação. O objetivo de uma
investigação é aprender as lições e agir para prevenir recorrências, por meio de medidas
adequadas de controle de risco. Você não poderá fazer isso a menos que sua força de trabalho
confie em você o suficiente para cooperar com você.
Colocar toda a culpa em um ou mais indivíduos é contraproducente e corre o risco

de alienar a força de trabalho e minar a cultura de segurança, crucial para criar e
manter um ambiente de trabalho mais seguro.
Fale com os envolvidos e explique como você acredita que suas ações contribuíram para o evento
adverso. Peça-lhes que expliquem por que fizeram o que fizeram. Isso pode não apenas ajudá-lo a
entender melhor as razões por trás das causas imediatas do evento adverso, mas também oferecer
mais indicadores para as causas subjacentes: talvez o prazo de produção tenha sido curto e a
remoção dos protetores tenha economizado um tempo valioso; talvez a carga de trabalho seja
muito grande para uma pessoa etc.
A menos que você descubra uma violação ou sabotagem deliberada e maliciosa das precauções de
segurança no local de trabalho, pode ser contraproducente tomar medidas disciplinares contra os
envolvidos. Alguém será aberto e honesto com você na próxima vez que ocorrer um evento adverso?
O que você deve almejar é um sistema justo e justo onde as pessoas sejam responsabilizadas por seu
comportamento, sem serem indevidamente culpadas. De qualquer forma, seu regime de supervisão e
monitoramento de desempenho deve ter detectado e corrigido esses comportamentos inseguros.
As falhas humanas podem ser divididas em três tipos amplos e a ação necessária para evitar
mais falhas dependerá de qual tipo de falha humana está envolvida. Consulte a Figura 6.

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Escorregar
Baseado em habilidades
erros
Lapso
Humano
falhas
Baseado em regras
Erro
Baseado em conhecimento
Violação
Figura 6
Erros baseados em habilidades: um lapso ou lapso de memória:
- deslizesacontecer quando uma pessoa está realizando tarefas familiares automaticamente, sem pensar,
e a ação dessa pessoa não é conforme o planejado, por exemplo, operar o interruptor errado em um
painel de controle;
- lapsosacontecem quando uma ação é executada fora de sequência ou uma etapa da sequência
é perdida, por exemplo, um motorista de caminhão-tanque terminou de encher seu caminhão e
estava prestes a desconectar a mangueira quando foi chamado para atender o telefone. Ao
voltar, esqueceu que não havia desconectado a mangueira e foi embora. Esses tipos de erro
podem ser previstos e medidas podem ser tomadas para prevenir ou reduzir sua probabilidade,
por exemplo, código de cores, lista de verificação, intertravamento, etc.
Erros: erros de julgamento (baseados em regras ou conhecimentos):
- erros baseados em regrasacontecem quando uma pessoa tem um conjunto de regras sobre o que
fazer em determinadas situações e aplica a regra errada;
- erros baseados em conhecimentoacontece quando uma pessoa se depara com uma
situação desconhecida para a qual não tem regras, usa seu conhecimento e trabalha a
partir de princípios básicos, mas chega a uma conclusão errada. Por exemplo, quando a luz
de advertência acende indicando que a bomba do sistema de arrefecimento está
superaquecendo, existe uma regra para o que fazer? Se não, você deixa a bomba ligada,
desliga ou desliga a unidade inteira?
Treinamento, procedimentos de trabalho seguros abrangentes e design de equipamentos são mais

importantes na prevenção de erros.
Violação (quebra de regra):
- falha deliberada em seguir as regras, cortando cantos para economizar tempo ou esforço, com
base na crença de que as regras são muito restritivas e não são aplicadas de qualquer maneira,
por exemplo, operar uma bancada de serra circular com a proteção removida.
Este tipo de comportamento pode ser previsto. O fornecimento de treinamento, regras práticas
simples e supervisão de rotina e monitoramento do desempenho reduzirão esse tipo de
comportamento.
Ao considerar como evitar falhas humanas, tenha em mente o fato de que elas não acontecem
isoladamente. Se falhas humanas forem identificadas como causa de um evento adverso, considere
os seguintes fatores que podem influenciar o comportamento humano.

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Fatores de trabalho:
- quanta atenção é necessária para a tarefa (muito pouco e muito pode levar a
taxas de erro mais altas)?
- atenção dividida ou distrações estão presentes;
- procedimentos inadequados;
- tempo disponível.
Fatores humanos:
- capacidade física (tamanho e força);

- competência (conhecimento, habilidade e experiência);
- fadiga, estresse, moral, álcool ou drogas.
Fatores organizacionais:
- pressão de trabalho, longas horas;

- disponibilidade de recursos suficientes;
- qualidade da supervisão;
- crenças da administração em saúde e segurança (a cultura de segurança).
Fatores de instalações e equipamentos:
- quão claros e simples de ler e entender são os controles?

- o equipamento é projetado para detectar ou prevenir erros? (Por exemplo, conectores de
tamanhos diferentes são usados para garrafas de oxigênio e acetileno para evitar erros na
conexão das mangueiras);
- o layout do local de trabalho é fácil de usar?
Passo trêsIdentificando medidas de controle de risco adequadas
A abordagem metódica adotada na etapa de análise permitirá identificar falhas e possíveis

soluções. Essas soluções precisam ser avaliadas sistematicamente e apenas a(s) solução(ões)
ótima(s) deve(m) ser considerada(s) para implementação. Se forem identificadas várias
medidas de controle de risco, elas devem ser cuidadosamente priorizadas como um plano de
ação de controle de risco, que define o que precisa ser feito, quando e por quem. Atribua
responsabilidade por isso para garantir que o cronograma de implementação seja
monitorado.
19 Que medidas de controle de risco são necessárias/recomendadas?
Sua análise do evento adverso terá identificado uma série de medidas de controle de risco que
falharam ou que poderiam ter interrompido a cadeia de eventos que levaram ao evento
adverso, se estivessem em vigor. Você deve agora elaborar uma lista de todas as medidas
alternativas para prevenir este, ou similar, eventos adversos.
Algumas dessas medidas serão mais difíceis de implementar do que outras, mas isso não deve
influenciar sua listagem como possíveis medidas de controle de risco. O momento de
considerar essas limitações é posterior ao escolher e priorizar quais medidas implementar.
Avalie cada uma das possíveis medidas de controle de risco com base em sua capacidade de
prevenir recorrências e se elas podem ou não ser implementadas com sucesso.
Ao decidir quais medidas de controle de risco recomendar e sua prioridade, você deve
escolher as medidas na seguinte ordem, sempre que possível:

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- medidas que eliminem o risco, por exemplo, usar produtos 'inerentemente seguros', como um
produto à base de água em vez de um solvente à base de hidrocarbonetos;
- medidas que combatem o risco na fonte, por exemplo, prestação de guarda;
- medidas que minimizem o risco confiando no comportamento humano, por exemplo,
procedimentos de trabalho seguros, uso de equipamento de proteção individual.
Em termos gerais, medidas que dependem de medidas de controle de riscos de engenharia são mais
confiáveis do que aquelas que dependem de pessoas.
20 Existem riscos semelhantes em outros lugares? Se sim, o que e onde?
Tendo concluído sua investigação do evento adverso, considere as implicações mais amplas:
a mesma coisa poderia acontecer em outro lugar da organização, neste local ou em outro
local? Que medidas podem ser tomadas para evitar isso?
Os eventos adversos podem não ter ocorrido em outros locais ainda, mas faça uma avaliação se
os riscos são os mesmos e se as medidas de controle de risco iguais ou semelhantes são
apropriadas.
21 Eventos adversos semelhantes aconteceram antes? Dê detalhes.
Se houve eventos adversos semelhantes no passado, por que eles foram autorizados a acontecer
novamente? O fato de tais eventos adversos ainda estarem ocorrendo deve ser um estímulo para
garantir que medidas sejam tomadas rapidamente. Você estará particularmente aberto a críticas se,
como organização, ignorar uma série de acidentes semelhantes.
Lembre-se de que há valor em investigar quase-acidentes e circunstâncias indesejadas: muitas

vezes é apenas uma questão de sorte que tais incidentes não resultem em ferimentos graves ou
perda de vidas.
Etapa quatroO plano de ação e sua implementação
22 Quais medidas de controle de risco devem ser implementadas a curto e longo

prazo?
O plano de ação de controle de risco
Nesta fase da investigação, a alta administração, que tem autoridade para tomar decisões
e agir de acordo com as recomendações da equipe de investigação, deve estar envolvida.
Um plano de ação para a implementação de medidas adicionais de controle de risco é o

resultado desejado de uma investigação completa. O plano de ação deve ter objetivos SMART,
ou seja, Específicos, Mensuráveis, Acordados e Realistas, com Prazos.
Decidir onde intervir requer um bom conhecimento da organização e da forma como ela
desempenha o seu trabalho. Para que as medidas de controle de risco propostas sejam SMART,
a direção, os profissionais de segurança, os funcionários e seus representantes devem
contribuir para uma discussão construtiva sobre o que deve constar no plano de ação.
Nem todas as medidas de controle de risco serão implementadas, mas as de maior prioridade
devem ser implementadas imediatamente. Ao decidir suas prioridades, você deve ser guiado
pela magnitude do risco ('risco' é a probabilidade e a gravidade do dano). Pergunte a si mesmo
'O que é essencial para garantir a saúde e a segurança da força de trabalho hoje?' O que não
pode ser deixado para outro dia? Quão alto é o risco para os funcionários se esta medida de
controle de risco não for implementada imediatamente? Se o risco for

Saúde e segurança
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alto, você deve agir imediatamente.
Você estará, sem dúvida, sujeito a restrições financeiras, mas não implementar medidas
para controlar riscos graves e iminentes é totalmente inaceitável. Você deve reduzir os
riscos a um nível aceitável ou interromper o trabalho.
Para aqueles riscos que não são altos e imediatos, as medidas de controle de risco devem ser
colocadas em seu plano de ação em ordem de prioridade. Cada medida de controle de risco
deve ter um cronograma e uma pessoa responsável por sua implementação.
É fundamental que uma pessoa específica, preferencialmente um diretor, sócio ou gerente

sênior, seja responsável por garantir que o plano de ação como um todo seja implementado.
Essa pessoa não precisa necessariamente fazer o trabalho sozinha, mas deve monitorar o
andamento do plano de ação de controle de risco.
O progresso no plano de ação deve ser revisto regularmente. Quaisquer desvios significativos do plano
devem ser explicados e a medida de controle de risco reprogramada, se apropriado. Os funcionários e
seus representantes devem ser mantidos plenamente informados sobre o conteúdo do plano de ação
de controle de risco e o andamento de sua implementação.
23 Quais avaliações de risco e procedimentos de trabalho seguro precisam ser

revisados e atualizados?
Todas as avaliações de risco relevantes e procedimentos de trabalho seguro devem ser revistos após
um evento adverso. As descobertas de sua investigação devem indicar áreas de suas avaliações de
risco que precisam ser melhoradas. É importante que você dê um passo para trás e pergunte o que os
resultados da investigação lhe dizem sobre suas avaliações de risco em geral. Eles são realmente
adequados e suficientes?
Deixar de revisar as avaliações de risco relevantes após um evento adverso pode significar que
você está infringindo o Regulamento 3(3) do Gerenciamento de Saúde e Segurança no
Trabalho de 1999.5
24 Os detalhes do evento adverso e os achados da investigação foram

registrados e analisados? Existem tendências ou causas comuns que sugerem a
necessidade de investigação adicional? Quanto custou o evento adverso?
Além da notificação imediata de eventos reportáveis RIDDOR às autoridades

reguladoras, você deve garantir que você mantenha seus próprios registros de eventos
adversos, suas causas e as medidas corretivas tomadas. Isso permitirá que você monitore
seu desempenho em saúde e segurança e detecte tendências, as causas comuns de
eventos adversos e, assim, melhore sua compreensão geral e gerenciamento de risco.
Também é útil estimar o custo de eventos adversos para avaliar plenamente o custo real de
acidentes e problemas de saúde para o seu negócio.
A abordagem passo a passo apresentada neste guia é apenas uma das várias
abordagens possíveis. Cabe a você decidir qual abordagem se adapta melhor ao seu
negócio.

Saúde e segurança
Executivo
Referências e leituras complementares
Referências
1Estatísticas de saúde e segurança 2000/01Relatório HSE Books 2001

ISBN 978 0 7176 2110 1
2Destaques das Estatísticas de Saúde e Segurança 2002/03Relatório MISC623 HSE Books

2003
3Estatísticas Sociais Europeias: Resultados do Inquérito à Força de Trabalho2001

ISBN 9289436050
4O custo para a Grã-Bretanha de acidentes de trabalho e doenças relacionadas ao trabalho

em 1995/96HSG101 (Segunda edição) HSE Books 1999 ISBN 978 0 7176 1709 8
Para as últimas estatísticas de saúde e segurança no local de trabalho,

consulte www.hse.gov.uk/statistics/index.htm.
5Gestão da saúde e segurança no trabalho. Regulamentos de Gestão de Saúde e

Segurança no Trabalho de 1999. Código de Prática e orientação aprovadosL21 (Segunda
edição) HSE Books 2000 ISBN 978 0 7176 2488 1 (Regulamentos 3(3) e 5 referem-se)
www.hse.gov.uk/pubns/books/L21.htm
6Acesso à Justiça: Relatório finalpelo Honorável Lord Woolf, Master of the Rolls
Julho de 1996 disponível no website do Lord Chancellor's Department
www.lcd.gov.uk/civil/finalfr.htm
7Representantes de segurança e comitês de segurançaL87 (Terceira edição) HSE Books 1996

ISBN 0 7176 1220 1 (Esgotado. Substituído porConsultando trabalhadores sobre saúde e
segurança: Regulamentos de Representantes de Segurança e Comitês de Segurança de 1977
(conforme alterado) e Regulamentos de Saúde e Segurança (Consulta com Funcionários) de
1996 (conforme alterado)L146 HSE Books 2008 ISBN 978 0 7176 6311 8 www.hse.gov.uk/pubns/
books/l146.htm)
8Análise de causas raiz: revisão da literaturaCRR325

HSE Livros 2001 ISBN 978 0 7176 1966 5
9Análise de eventos e fatores casuaisé uma técnica desenvolvida para o Departamento de

Energia dos Estados Unidos. Uma descrição completa da técnica está disponível em seu portal
de informações sobre Saúde e Segurança Ambiental na Internet em http://tis.eh.doe.gov/
analysis/trac/14/trac14.htm
10Reduzir o erro e influenciar o comportamentoHSG48 (Segunda edição) HSE Books 1999

ISBN 978 0 7176 2452 2 www.hse.gov.uk/pubns/books/hsg48.htm
Leitura adicional
Cinco passos para a avaliação de riscoFolheto INDG163(rev3) HSE Books 2011 (pacotes com
preço de 10 ISBN 978 0 7176 6440 5) www.hse.gov.uk/pubns/books/indg163.pdf
Liderança em saúde e segurança no trabalho: ações de liderança para diretores e

conselheirosFolheto INDG417 HSE Books 2007 (pacotes com preço de 5 ISBN 978 0 7176
6267 8) www.hse.gov.uk/pubns/indg417.pdf

Saúde e segurança
Executivo
Gestão da saúde e segurança no trabalho. Gestão de Regulamentos de Saúde e

Segurança no Trabalho 1999. Código de Prática e orientação aprovados L21 (Segunda
edição) HSE Books 2000 ISBN 978 0 7176 2488 1
Um guia para os Regulamentos de Notificação de Lesões, Doenças e Ocorrências

Perigosas1995 L73 (Terceira edição) HSE Books 2008 ISBN 978 0 7176 6290 6
Gestão de saúde e segurança bem-sucedidaHSG65 (Segunda edição) HSE Books

1997 ISBN 978 0 7176 1276 5 www.hse.gov.uk/pubns/books/hsg65.htm
Reduzir o erro e influenciar o comportamentoHSG48 (Segunda edição) HSE Books

1999 ISBN 978 0 7176 2452 2 www.hse.gov.uk/pubns/books/hsg48.htm
Melhorando a manutenção: um guia para reduzir o erro humanoGuidance HSE Books

2000 ISBN 978 0 7176 1818 7 www.hse.gov.uk/pubns/books/improve-maint.htm

Saúde e segurança
Executivo
Relatório de evento adverso e formulário de investigação
Visão geral da parte 1
Nº de referência
O objetivo deste formulário é registrar todos os eventos adversos. O termoacidenteé usado onde ocorre lesão
ou doença. O termoincidenteincluiquase-acidentesecircunstâncias indesejadas,onde existe a possibilidade de
lesão. A parte 1 deve ser preenchida imediatamente pelo gerente ou supervisor da atividade de trabalho
envolvida. A Parte 2 deve ser preenchida pela pessoa responsável pela saúde e segurança. A Parte 3 deve ser
preenchida, quando apropriado, pela equipe de investigação. A Parte 4 deve ser preenchida pela equipe
investigadora, juntamente com os gerentes que têm autoridade para tomar decisões. Ao preencher as Partes 2,
3 e 4, consulte a orientação em 'Um guia passo a passo para investigações de saúde e segurança'.
Reportado por: Data/hora do evento adverso

R Osmund 23.06.03 10h00
Incidente Problemas de saúde Ferimento leve Ferimento grave Lesão grave

X
Breves detalhes (O que, onde, quando, quem e medidas de emergência tomadas)
Norman Brown estava tentando consertar um problema na coladeira de borda quando a máquina operava. Norman cortou bastante a
mão direita. Ele recebeu os primeiros socorros e foi encaminhado ao hospital.
Os fusíveis foram retirados da coladora de bordas e uma placa pendurada nele.
Encaminhado para: Encontro 23.06.03

Richard Wills Tempo 11h00

Saúde e segurança
Executivo
Parte 2 Avaliação inicial (a ser realizada

pelo responsável pela saúde e
segurança)
Tipo de evento Real/potencial de dano
Acidente X Fatal ou grave
Problemas de saúde Sério X
Quase-acidente Menor
Circunstância indesejada Apenas danos
RIDDOR reportável? S/N Data/hora informada

S 15.03.03
Inscrição no livro de acidentes S/N Data inserida/referência

S 15.03.03 123/03
Nível de investigação
Alto nível Nível baixo
Nível médio X Básico
Avaliação inicial realizada por: Encontro
Richard Wills 23.06.03
É necessária uma investigação mais aprofundada? S/N Prioridade

Sim Imediato
Para investigação por:

Peter Peterson (ajustador), John Evans (chefe) e Richard Wills

Saúde e segurança
Executivo
Parte 3 Coleta de informações de investigação

Oficina de marcenaria
segunda-feira, 23 de julho de 2003 às 11h00
2 Quem foi ferido/sofreu problemas de saúde ou esteve envolvido com o evento adverso?
Norman Brown – Marceneiro ferido Sem

testemunhas
3 Como o evento adverso aconteceu? (Observe qualquer equipamento envolvido).
Norman descobriu um defeito na máquina de colagem de bordas. Ele abriu a

tampa intertravada onde os rodapés são serrados e aplainados. Norman colocou o
lápis no interruptor de intertravamento, para poder operar a máquina com a
proteção aberta, para que pudesse ver o que estava errado.
A serra de corte transversal operou e cortou a mão de Norman. Máquina de
colagem de bordas Wilmatron 440 série No 1234/23 1998. Lâmina de serra
circular Sharpcut Mk1 200mm de diâmetro.
Norman estava trabalhando na máquina de colagem de bordas em um lote de

rodapés de alumínio.
Sim. Esta máquina normalmente é usada com rodapés de mdf, não de alumínio.
Não. As máquinas devem ser isoladas antes de realizar os reparos.

Saúde e segurança
Executivo

Laceração grave na parte superior da mão direita nos nós dos dedos, resultando em ruptura dos tendões.

A lâmina rotativa da serra de corte transversal.
Sim, mas Norman achou que ficaria bem em dar uma olhada dentro da guarda.
Não, mas Norman teve problemas com a máquina a manhã toda. Após a pausa para o café, ele
decidiu consertá-lo.
Sim

Saúde e segurança
Executivo

Norman era um marceneiro qualificado com 9 anos de experiência. Ele

trabalhou na máquina de colagem de bordas por 3 anos.
Sim – o acesso à biseladora é difícil. O acesso à janela de visualização na guarda é difícil.
Sim – a máquina estava sendo usada com alumínio em vez dos rodapés
normais de mdf.
15 As dificuldades de uso da planta e equipamentos influenciaram o evento adverso?
Sim, na medida em que o colador de borda estava com defeito.
Não – a chave de intertravamento era de um tipo facilmente derrotado.
Não

Saúde e segurança
Executivo
Análise e ação adicional

Análise (consulte 'Análise' em 'Passo dois')
Norman Brown lacera

Por quê? sua mão na borda
máquina de colagem
Porque
Por quê?
Norman wa s trabalhando em A serra b uma
de fez um Norman's ha nd estava no
eles uma
lombo stroke droga eárea r
Porque Porque Porque
Norman era investigando O machi ne estava 'ao vivo',

Por quê?
O guarda estava aberto
af uma
ult debaixo potência
UMA B C

Saúde e segurança
Executivo

UMA
Por quê? Norman era investigando

af uma
ult
Porque
Houve n o procedimentos
Por quê? Havia um culpa no
para relatar g/reparação
Macrefinar
favocê
lts
Porque Porque
Não havia
A máquina estava sendo Deveres/responsabilidades não
Por quê? arranjos de transporte
usado para alumínio claramente definido
fora de manutenção

Saúde e segurança
Executivo

Por quê?
O machi ne estava ao vivo
Porque
Por quê?
O machi ne não era O interloc k tinha sido
isolar uma
ted defender comido
Porque Porque
Nem mum não normando decidiu

Sem isolamento Interligar de um tipo
Por quê? consciente oeu preciso defender uma
segurança
procedimentos facilmente d derrotado
é otarde tem
sistema
Porque Porque
Porque
Avaliação de risco Avaliação de risco
não tratou não previu
este risco violações
Norma um não
competir barraca para
Porque
manutenção
trabalhar
A supervisão foi Péssima atitude para
pobre saúde e segurança

Saúde e segurança
Executivo

Por quê? O guarda estava aberto
Porque
Norman queria ver

Norman estava investigando Acesso a a visualização
a máquina opera
uma falha porta era oobstruído
abaixo do Poder
Porque
O layout do local de trabalho foi
inadequado

Saúde e segurança
Executivo

Como por que
1 O colador de borda foi usado para alumínio sem ajustar para se adequar A
2 lâmina de serra estava rasgando a extremidade das seções
3 O operador decidiu investigar a causa
4 O operador decide que para encontrar a causa ele tem que operar a máquina O
5 operador não consegue ver através da porta de visualização
6 O operador abre as proteções e anula o intertravamento
7 A máquina faz um curso de corte
8 A mão do operador é cortada pela lâmina de serra
Causas imediatas
1 Não há espaço suficiente ao redor da máquina para fazer o trabalho A

2 configuração da serra não era adequada para uso em alumínio Os
3 intertravamentos instalados eram de um tipo facilmente desmontável Não
4 havia procedimentos de trabalho seguros para o trabalho Operador não
5 totalmente competente
Causas subjacentes
6 Layout do local de trabalho ruim
7 Nenhuma avaliação de risco para uso/manutenção da máquina As

8 avaliações de risco não abordaram o uso de outros materiais As
9 avaliações de risco não abordaram violações
10 SWPs não foram preparados após avaliações de risco
11 Operadores não treinados em manutenção de máquinas e dispositivos de segurança
12 Nível de supervisão não adequado – deveria ter detectado violações 13 Todos os
funcionários devem ser lembrados de seus deveres e saúde e segurança essenciais
medidas
Raiz dos problemas
Compromisso da gestão com a S&S não comunicado aos funcionários Assistentes

de saúde e segurança não totalmente competentes e sem recursos Linhas de
comunicação e responsabilidades pouco claras

Saúde e segurança
Executivo

1Substitua o interruptor de intertravamento pelo interruptor tipo lingueta
2Reorganizar a máquina para permitir o acesso à janela
3Procedimentos para isolamento da máquina
4Procedimentos para relatar/reparar defeitos
5Atribuição clara de funções
6Revisar a avaliação de risco
Sim – existem interruptores de intertravamento semelhantes no moldador/planejador
de várias cabeças
Não

Saúde e segurança
Executivo
Parte 4 O plano de ação de controle de risco
22 Quais medidas de controle de risco devem ser implementadas a longo e curto prazo?
Conclusão Pessoa
Medida de controlo
Encontro responsável
1Substituir travas Antes de usar Pedro (montador)
João (chefe)
2Reorganizar oficina Antes de usar
Ricardo (S&S)
3 Preparar SWPs para isolamento e João (chefe)

1.12.03
relatórios e reparo/manutenção Ricardo (S&S)
Avaliar competências e necessidades de treinamento e 1.12.03 João (chefe)

4 fornecer treinamento 1.3.04 Ricardo (S&S)
5 Preparar/revisar avaliações de risco 1.03.03 Ricardo (S&S)
23 Quais avaliações de risco e procedimentos de trabalho seguro precisam ser revisados e atualizados?
Nome da avaliação de risco Conclusão Pessoa

procedimento de trabalho seguro Encontro responsável
1ª semana em
1Avaliação de Risco. Para local de trabalho Ricardo (S&S)
Julho
1ª semana em
2Avaliação de Risco. Para máquinas Ricardo (S&S)
Julho

Saúde e segurança
Executivo
24 Os detalhes do evento adverso e os achados da investigação foram registrados e analisados?

Existem tendências ou causas comuns que sugerem a necessidade de investigação adicional?
Quanto custou o evento adverso?
Os detalhes foram registrados - sem tendências ou causas comuns - precisam verificar a qualidade das
avaliações de risco.
Custo estimado do acidente £ 3.700
25 Assinado em nome da equipe de investigação
Nome Assinatura
26 membros da equipe de investigação
Nome Posição
Richard Wills Diretor de S&S
John Evans Capataz
Peter Peterson Ajustador

Saúde e segurança
Executivo
27 As conclusões desta investigação precisam ser comunicadas aos seguintes gerentes,

representantes sindicais e de segurança dos funcionários
Pessoa Assinatura Encontro
Um diretor
Gerente WKS
R. Representante

Saúde e segurança
Executivo
Relatório de eventos adversos e formulário de investigação

Parte 1 Visão geral
Nº de referência
Adam Jones (Departamento de Salários) Desconhecido

X
Documento de doença recebido de John Smith juntamente com uma nota de seu médico de família que afirma que ele sofre
de asma ocupacional
Encaminhado para: Encontro 09.11.03

Paul Melish Tempo 10h30

Saúde e segurança
Executivo
Parte 2 Avaliação inicial (a ser realizada pela

pessoa responsável pela saúde e segurança)
Prejuízo Fatal ou grave
Problemas de saúde
X Sério X

S 11h30

S 09.11.03
Paul Melish 09.11.03
É necessária uma investigação mais aprofundada? S/N Prioridade

Sim Imediato

P Melish, gerente de oficina e capataz

Saúde e segurança
Executivo

Loja de spray – em algum momento nos últimos 6 meses? John Smith foi contratado há
6 meses como pulverizador de tinta
John Smith - pulverizador de tinta

Também outros pulverizadores Peter John e Roger Wilson
3 Como o evento adverso aconteceu? (Observe qualquer equipamento envolvido).
John trabalha na cabine de pintura. Cabine – Windflow

Mark 3 nº de série 12345/97 Pistolas – Paintspraymaster
modelo 2 Lavagem de pistola – Cleanomax mark 4 nº de
série 247/99 Meia máscara – Wearmask modelo 12 com
filtros AXP3
As funções executadas teriam sido limitadas à mistura e pulverização

de tinta à base de isocianato na cabine de pintura
Nada diferente
Como normal

Saúde e segurança
Executivo
Asma ocupacional relatada
Suspeita-se de exposição a tinta à base de isocianato Também

possível má qualidade do ar fornecido à máscara
Riscos de pintura conhecidos - os controles existentes são considerados suficientes
Qualidade do ar ruim não conhecida
Sem supervisão ou monitoramento da oficina de pintura – máscara de alimentação de ar nem
sempre é usada – para pequenos trabalhos, às vezes, meias-máscaras eram usadas (adequadas para
trabalhar com isocianatos, mas NÃO adequadas para pintura em spray)
Cabine de pulverização não examinada por 2 anos - qualidade do ar comprimido para máscaras
alimentadas por ar não testadas. Ambos posteriormente considerados inadequados

Saúde e segurança
Executivo
John Smith era um pulverizador de tinta experiente com 21/2anos de experiência

com seu empregador anterior
Não
Sim, as tintas de isocianato à base de solvente são sensibilizantes respiratórios
Não
O fluxo de ar da cabine de pulverização foi considerado inadequado A qualidade do
ar para as máscaras alimentadas com ar era ruim – contaminado Equipamento de
Proteção Respiratória Correto nem sempre usado.
Não

Saúde e segurança
Executivo

John Smith desenvolve

asma ocupacional
Porque
ele é ex posed para ele é ex posou para Sua deterioração a saúde é

contaminar nar comprimido isociano uma
te pintar não de protegido
UMA B C

Saúde e segurança
Executivo

UMA
ele é ex posed para

Por quê?
contaminar nar comprimido
Porque
O comp ar reprimido
Por quê? fornecer a ele máscara de ar
é conta minado
Porque
A contaminação estava sendo

Por quê?
O suporte de ar ply não era
alimentado no suprimento de ar
testado f or qualidade
(bomba com defeito)
Porque
O risco Ninguém tinha

avaliação fez responsabilidade para
não identificar o manutenção

risco gestão

Saúde e segurança
Executivo
John Smith exposto a

Por quê?
isociano uma
te pintar
Porque
Por quê?
Bota de pulverização h Extração Pulverizadores assim mvezes usado
inadequado quate inadequado comeu EPR
Porque Porque
o
Sem informaçõesconfirmação
instruções or procedimentos
Por quê?
Booth era não testado Supervisão inadequada
para uso de EPR
Porque Porque
Ninguém tinha geral

Avaliação de risco e
responsabilidade para
procedimentos inadequados
manutenção

Saúde e segurança
Executivo

Deterioração g saúde não

Por quê?
detetar cted
Porque
Sem saúde svigilância

Sem saúde peneirando
Por quê? incluindo lu função ng
recrutar mento
terua
Porque
Avaliação de risco não

Porque
adequado

Saúde e segurança
Executivo

Como/por que ele pode ter sido exposto a substâncias que causaram
asma ocupacional
1 O suprimento de ar comprimido para o equipamento respiratório estava contaminado A

2 extração da cabine de pintura não foi adequada
3 Pulverizadores às vezes usavam EPR que não era adequado
Causas Imediatas
1 O desempenho da cabine de pintura se deteriorou – não testado/mantido A

2 qualidade do ar para as máscaras alimentadas com ar se deteriorou – não testado/
3 mantido RPE incorreto às vezes usado
4 Nenhum procedimento de trabalho seguro para RPE e cabine
Causas subjacentes
1 Avaliações de risco inadequadas para operações de pulverização

2 Nenhum responsável geral pelo teste/manutenção Supervisão e
3 monitoramento das práticas de trabalho inadequadas
4 Pulverizadores não totalmente competentes – treinamento/instrução sobre o uso/escolha
5 de EPR A avaliação de risco não reconheceu o risco de exposição anterior ao emprego Não
6 há arranjos para triagem de saúde
Raiz dos problemas
Nenhum sócio sênior responsável geral pelo

desempenho de H&S a ser monitorado
Responsabilidades não claras

Saúde e segurança
Executivo
1Cabine de pulverização e ar a serem testados
2Vigilância sanitária e triagem para pulverizadores
3Responsabilidades pela manutenção a serem alocadas
4Treinamento de atualização sobre riscos e EPI
5Maior supervisão e monitoramento
6Sócio nomeado para gerenciar H&S
Não

Não

Saúde e segurança
Executivo
Conclusão Pessoa
Medida de controlo
Encontro responsável
1Cabine e ar a serem testados Imediato Montador de manutenção
2Vigilância em saúde e triagem Janeiro de 2003 Peter Riley
3Cronograma de manutenção Janeiro de 2003 Montador de manutenção
4EPI de treinamento Janeiro de 2003 Peter Riley
5Supervisão/monitoramento Janeiro de 2003 Todo o capataz/Peter Riley
6Parceiro nomeado para revisar Janeiro de 2003 P Melish

procedimento de trabalho seguro Encontro responsável
1Pintura em spray Janeiro de 2003 Peter Riley

Saúde e segurança
Executivo

Sem tendências
Custo total estimado £ 2.700
Nome Assinatura
Paul Melish
Nome Posição
Paul Melish Parceiro
A Come Gerente de Trabalho
P Berry Capataz
T Roberts Representante de funcionários

Saúde e segurança
Executivo

Um gerente
Um supervisor
Um representativo

Saúde e segurança
Executivo
Relatório de eventos adversos e formulário de investigação
Parte 1 Visão geral
Nº de referência
Encaminhado para: Encontro
Tempo

Saúde e segurança
Executivo
Parte 2 Avaliação inicial (a ser realizada

pelo responsável pela saúde e
segurança)
Acidente Fatal ou grave
Problemas de saúde Sério
É necessária uma investigação mais aprofundada? S//N Prioridade

Saúde e segurança
Executivo

3 Como o evento adverso aconteceu? (Observe qualquer equipamento envolvido.)

Saúde e segurança
Executivo


Saúde e segurança
Executivo


Saúde e segurança
Executivo


Saúde e segurança
Executivo

Saúde e segurança
Executivo
Conclusão Pessoa
Medida de controlo
encontro responsável

procedimento de trabalho seguro encontro responsável

Saúde e segurança
Executivo

Nome Assinatura
Nome Posição

Saúde e segurança
Executivo


Saúde e segurança
Executivo
Análise de eventos adversos: erradicando o risco
Usando as informações coletadas durante sua investigação, percorra cada uma das quatro seções sobre as causas
imediatas (o Local, a Planta, o Processo e as Pessoas). Se a resposta a qualquer uma das perguntas for 'não', então esta é
uma causa imediata do evento adverso sob investigação. Depois de identificar as causas imediatas, dirija sua atenção
para as potenciais causas subjacentes (que são apresentadas à direita das causas imediatas identificadas) e considere as
questões sob os títulos relevantes. Por exemplo, se a resposta à primeira pergunta abaixo 'O acesso e a saída foram
adequados?' for 'não', você deve considerar se o projeto do local de trabalho e a avaliação de risco para acesso/saída do
local de trabalho foram adequados.
Causas imediatas
1 Local ou local onde ocorreu o incidente
Avaliação de risco
Implementação
Local ou local onde ocorreu o incidente.
Competência
Comunicação
Cooperação
Projeto
Ao controle
Se houve algo sobre a condição do local de trabalho que contribuiu para o evento
adverso, responda à pergunta a seguir, que sugerirá outras áreas a serem
consideradas. Se não, vá para 'Planta, equipamentos e substâncias'.
1 O acesso e a saída foram adequados?

2 Os pontos de acesso e saída estavam sendo usados?
3 O local de trabalho era adequado para a tarefa em mãos?
4 Havia espaço suficiente para a tarefa em mãos?

5 O local de trabalho estava sendo usado como pretendido?
6 As pessoas foram segregadas de áreas/processos/máquinas perigosas?
7 O ambiente de trabalho (iluminação, temperatura e ventilação) era adequado?
8 A ergonomia do posto de trabalho foi adequada à pessoa que o utiliza?
9 A área de trabalho estava limpa e arrumada? (Programa de limpeza de rotina e tratamento de

derramamentos.)
10 As condições meteorológicas foram um fator?
11 Os níveis de ruído estavam dentro dos níveis aceitáveis?
12 Os sinais de alerta apropriados foram colocados?
13 As contratadas receberam informações adequadas sobre acesso/saída e

os perigos dentro das instalações?

Saúde e segurança
Executivo
Causas imediatas
2 A planta, equipamentos e substâncias (usadas ou geradas)
Implementação
Competência
A planta, equipamentos e substâncias (usadas ou geradas).
Comunicação
Cooperação
Ao controle
Se o equipamento utilizado, ou as substâncias/materiais utilizados ou gerados, contribuíram
para o evento adverso, responda às questões a seguir, que sugerirão outras áreas a serem
consideradas. Caso contrário, vá para 'Processo/procedimentos'.
1 As instalações e equipamentos mais adequados estavam disponíveis para o trabalho?
2 As instalações e equipamentos utilizados eram adequados para a pessoa que os utilizava?
3 As instalações e equipamentos utilizados foram adequados para o trabalho?
4 A planta e o equipamento foram escolhidos ou modificados para que sua eficiência em

saúde e segurança não pudesse ser melhorada?
5 As instalações e equipamentos estavam em condições de funcionamento e mantidos

adequadamente? Havia um programa de manutenção de rotina? Houve um procedimento para
reparo quando um defeito foi descoberto?
6 A planta e os equipamentos estavam sendo usados adequadamente?
7 Havia controles ou guardas adequados para o uso seguro do equipamento?

8 Os controles ou proteções foram instalados, mantidos e utilizados adequadamente?
9 Os controles foram bem definidos e fáceis de entender?

10 Os materiais ou substâncias mais adequados estavam disponíveis para o trabalho?
11 Os materiais corretos estavam sendo usados?
12 Os materiais foram conforme especificado?
13 Os materiais ou substâncias utilizados foram adequados ao trabalho e à pessoa?
14 Os materiais ou substâncias estavam sendo utilizados adequadamente?
15 A exposição a materiais e subprodutos perigosos foi adequadamente

controlada?
16 Caso não tenha sido identificada a necessidade de equipamento de proteção individual (EPI),
era seguro fazer o trabalho sem EPI?
17 Se necessário, havia EPI adequado disponível?
18 Se necessário, foi utilizado o EPI correto?

19 Se o EPI correto foi usado, foi usado corretamente?

Saúde e segurança
Executivo
Causas imediatas
3 O processo/procedimentos
Implementação
Competência
O processo/procedimentos.
Comunicação
Ao controle
Se os procedimentos, instruções ou informações (ou a falta delas) contribuíram para o
Projeto
evento adverso, responda às questões a seguir, que sugerirão outras áreas a serem
consideradas. Se não, vá para 'Pessoas'.
1 Havia procedimentos e instruções de trabalho seguros para as tarefas em

consideração?
2 Se havia procedimentos e instruções de trabalho seguros, eles estavam

atualizados?
3 Se havia procedimentos e instruções de trabalho seguros, eles eram realistas,

precisos e adequados?
4 Se havia procedimentos e instruções de trabalho seguros, eles lidaram com as

circunstâncias do evento adverso?
5 Se havia procedimentos e instruções de trabalho seguros, os corretos foram

seguidos?
6 Se havia procedimentos e instruções de trabalho seguros, eles foram fornecidos ou

prontamente disponíveis para aqueles que executam o trabalho?
Inclui empreiteiros.
7 Se havia procedimentos de trabalho seguros, eles eram policiados?
8 O nível de supervisão foi adequado? Inclui empreiteiros.

9 As necessidades de treinamento para esta atividade foram identificadas?
10 Se havia procedimentos e instruções de trabalho seguros, eles foram usados como parte
do treinamento?
11 Os contratados estavam trabalhando de acordo com as declarações de métodos acordados e

sistemas de trabalho seguros?
12 Os contratados foram informados sobre os procedimentos de trabalho seguro que deveriam

adotar?

Saúde e segurança
Executivo
Causas imediatas
3 As pessoas envolvidas
Implementação
Competência
Comunicação
As pessoas envolvidas.
Cooperação
Ao controle
Projeto
Se houver algo sobre as pessoas envolvidas que contribuiu para o evento adverso,
responda às seguintes perguntas que sugerirão outras áreas a serem consideradas.
1 As pessoas envolvidas eram adequadas para o seu trabalho?
- física e emocionalmente (os jovens precisam de atenção especial)?

- competência (qualificado, conhecedor e experiente)?
-
2A saúde das pessoas que poderiam ser afetadas foi monitorada?
3 As pessoas estavam realizando seu trabalho como esperado?
4 Os trabalhadores contratados por empreiteiros eram adequados e competentes?
5 O evento foi livre de falhas humanas?

Foi um erro? Se foi um erro considere:
Foi um deslize ou lapso causado por:
- fadiga – pausas para descanso insuficientes, horas excessivas de

trabalho, já cansado?
- falta de motivação ou tédio?
- sendo distraído?
- estar preocupado, por exemplo, irritado ou excitado?
- estar sob muita pressão, ou seja, muito ou muitas coisas para fazer?
- muito pouco tempo?
- tomando substâncias, como álcool, medicamentos ou drogas?
Se foi uma violação, ou seja, quebrar as regras ou tomar atalhos, considere:

Saúde e segurança
Executivo
Causas Subjacentes e Raiz
Se suas respostas às seções Local, Planta, Procedimentos e Pessoas identificaram

alguma causa imediata, considere a seção relevante de 'Causas Subjacentes e Raiz'.
ORGANIZAÇÃO – como fazemos as coisas e como garantimos que sejam feitas

corretamente
Ao controle
1 O local de trabalho e as atividades de trabalho foram adequadamente supervisionados e monitorados

para garantir que as medidas de controle de risco fossem eficazes e implementadas conforme
pretendido?
2 Os supervisores dispunham de recursos adequados para desempenhar suas funções? As
3 pessoas foram responsabilizadas pelo seu desempenho no cumprimento das suas
funções em matéria de Saúde e Segurança?
4 Havia arranjos adequados para supervisionar e controlar empreiteiros?
Cooperação
1 Os sindicatos, funcionários e seus representantes foram envolvidos na determinação dos

arranjos do local de trabalho, na preparação de avaliações de risco e procedimentos de
trabalho seguro?
2 Os indivíduos envolvidos no incidente compartilharam informações?
3 Houve acordos de cooperação e coordenação com os empreiteiros?
Comunicação
1 As responsabilidades e deveres foram claramente definidos?

2 Eles foram claramente compreendidos pelos envolvidos?
3 Todos os envolvidos sabiam a quem se reportam e quem se reporta a eles? Havia
4 informações suficientes e atualizadas para permitir que boas decisões fossem
tomadas?
5 Havia arranjos adequados para passar informações nas mudanças de
turno?
6 Foram instruções escritas, trabalho seguro
procedimentos e fichas de informações do produto práticos e claros? As instruções
7 e procedimentos estavam disponíveis para todos que precisavam deles? A
8 comunicação entre trabalhadores e supervisores foi eficaz?
9 A comunicação entre os diferentes departamentos foi eficaz?
10 Houve comunicações eficazes com os contratados?
Competência: Treinamento e adequação
1 As pessoas envolvidas foram avaliadas como aptas para o trabalho em termos de saúde
e capacidade física?
2 As necessidades de treinamento de saúde e segurança das pessoas foram identificadas?
- no recrutamento;
- na mudança de emprego;
- quando são propostas alterações no trabalho;

- periodicamente como parte do treinamento de reciclagem?
3 Os requisitos de treinamento para trabalhos específicos foram identificados?

Saúde e segurança
Executivo
4 O treinamento foi efetivamente ministrado?

- com recursos adequados?
- efetivamente?
- e avaliado?
- foram mantidos registros de treinamento?
5 A competência dos empreiteiros, empregados e trabalhadores temporários foi

verificada?
Planejamento e implementação: como nos preparamos para fazer as

coisas de forma eficaz e eficiente
Projeto
1 Os layouts dos locais de trabalho e equipamentos foram projetados considerando saúde e

segurança?
2 Os controles, monitores, etc. das instalações e equipamentos foram projetados para reduzir o risco ou
prevenir erros humanos? Por exemplo, leitura incorreta de mostradores ou operação do interruptor
errado
Implementação
1 Havia arranjos para garantir que instalações, equipamentos e materiais suficientes

e adequados estivessem disponíveis?
2 Havia arranjos para garantir que mão de obra suficiente e adequada estivesse
disponível?
3 Havia cobertura adequada para licença ou ausência por doença? Foram
4 nomeados empreiteiros adequados?
5 Havia arranjos adequados para a limpeza?
6 Havia arranjos adequados para relatar defeitos em instalações e
equipamentos?
7 Havia arranjos adequados para a realização de trabalhos de manutenção?
8 Havia arranjos adequados para relatar problemas de saúde e segurança?
9 Houve arranjos adequados para relatar quase-acidentes e circunstâncias
indesejadas?
10 Havia arranjos adequados para a realização da vigilância sanitária? 11 Havia
arranjos adequados para realizar o monitoramento/amostragem do ar?
(Se necessário)
12 As metas de produção levaram em conta a saúde e a segurança?
13 Havia arranjos adequados para nomear e controlar empreiteiros?
As avaliações de risco envolvem a identificação dos perigos, a identificação de quem pode ser
afetado e a implementação de medidas adequadas para eliminar ou reduzir os riscos a um
nível aceitável.
1 Houve avaliações de risco para o trabalho em questão?
2 Eles foram adequados?
- identificaram corretamente os riscos?
- eles foram atualizados e revisados conforme necessário?
- foram utilizadas as normas técnicas corretas?
- foram identificadas medidas adequadas de controle de risco?
- foram desenvolvidos procedimentos de trabalho seguro?
- houve conclusões e recomendações claras?
- os funcionários foram envolvidos em prepará-los?

Saúde e segurança
Executivo
3 As avaliações de risco resultaram em um plano de ação de controle de risco com objetivos

SMART (específicos, mensuráveis, acordados, realistas e com escala temporal)?
4 As responsabilidades pela implementação do plano de ação de controle de risco foram definidas?
5 O plano de ação de controle de risco foi implementado?
6 Se houve eventos adversos semelhantes no passado, eles foram
investigados?
7 Os eventos adversos foram registrados, investigados e os achados retroalimentados nas
avaliações de risco?
8 As avaliações de risco incluíram os riscos do trabalho realizado por
empreiteiros?
Uma resposta 'não' a qualquer uma das perguntas na seção de causa básica ou raiz
identifica uma causa básica ou subjacente.
Essas causas subjacentes ou raízes, por sua vez, apontam para falhas no sistema de gestão de
saúde e segurança.
A alta administração deve considerar todas as questões na seção
'Gerenciamento' a seguir para identificar pontos fracos no gerenciamento
geral de controle de risco da organização.
Gestão: Como criamos o ambiente e definimos os padrões sob os quais

todas as outras atividades de saúde e segurança ocorrem
- Havia uma declaração de política de saúde e segurança por escrito?

- Todos os funcionários conheciam e entendiam a declaração da política de saúde e
segurança?
- Foram nomeados sócios, diretores e gerentes seniores responsáveis pelos
acordos de saúde e segurança?
- Houve um compromisso adequado com a saúde e a segurança em nível sênior?
- Esse compromisso foi refletido nas ações de diretores, sócios e
gestores?
- Foram nomeadas pessoas suficientes para ajudar nas medidas de saúde e segurança?
- As pessoas designadas para auxiliar nas medidas de saúde e segurança foram
adequadamente treinadas e competentes?
- Os assistentes de saúde e segurança tinham autoridade suficiente para desempenhar suas
funções?
- As tarefas de realizar avaliações de risco e preparar práticas de trabalho seguras
foram dadas a pessoas competentes?
- A realização de avaliações de risco foi uma alta prioridade?
- Os recursos adequados foram alocados para saúde e segurança?
- Foi sua política aprender com as investigações de eventos adversos e melhorar seu
desempenho em saúde e segurança?
- As recomendações e constatações da equipe de saúde e segurança foram postas em prática?
- O trabalho da equipe de saúde e segurança (incluindo gerentes, oficiais de segurança,

assistentes de segurança, supervisores e representantes de segurança) foi monitorado?
- A equipe de saúde e segurança foi responsabilizada por seu desempenho?
- Havia linhas de comunicação e controle claras e integradas?
- Houve conflito entre produção e saúde e segurança?
- O desempenho de saúde e segurança foi medido e monitorado?
- Você procurou melhorar seu desempenho em saúde e segurança como resultado de suas
negociações com as autoridades reguladoras e outros profissionais de saúde e segurança?

Evento adverso
Nº de referência
Análise de eventos adversos
Usando a lista de verificação 'Análise de eventos adversos: Eliminando riscos', considere as perguntas nas seções de causa imediata. Insira cada uma das causas imediatas
identificadas na tabela e insira as medidas de controle de risco necessárias. Para cada causa imediata, a lista de verificação sugere possíveis causas subjacentes/raiz. Considere cada
uma dessas possíveis causas subjacentes/raiz e insira aquelas que são relevantes.
Por fim, insira as medidas corretivas necessárias para remediar a causa subjacente/raiz.
1 Lugar ou instalações
Causa imediata: Ponto Medida de controle de risco necessária Causas subjacentes/raiz Medidas para remediar a causa subjacente/raiz
Investigação de acidentes e incidentes

Executivo
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Saúde e segurança
Evento adverso
Nº de referência
2 Equipamentos e substâncias da planta
Ponto 5 Cabine de pulverização a ser examinada Avaliação de risco inadequada - não Revisar as avaliações de risco onde a deterioração do
Equipamento sem imediatamente e a qualidade do ar para as reconheceu riscos onde a extração equipamento de segurança levará ao aumento dos
manutenção rotineira máscaras dos pulverizadores a ser verificada da cabine e a qualidade do ar se riscos
deterioraram
Ponto 15 Cabine de pintura e qualidade do ar devem ser Controle - Não há responsabilidades claras Montador de manutenção será responsável pelo

Exposição a materiais perigosos testadas imediatamente para garantir a segurança para garantir que o equipamento funcione de teste de cabine de pintura e qualidade do ar
não controlados forma eficaz
Ponto 18 Supervisão e monitoramento Garantir que os supervisores verifiquem se o EPI

EPI correto não usado Certifique-se de que apenas máscaras alimentadas por ar sejam inadequados correto é usado - introduza o monitoramento do
usadas paratudo pintura em spray uso real
Competência - pulverizadores não Instruções e treinamento de pulverizadores

totalmente cientes dos riscos e limitações sobre riscos e limitações do EPR
do EPR
Executivo
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Saúde e segurança
Evento adverso
Nº de referência
3 Processos e procedimentos
Ponto 1 Preparar SWPs e instruções para o Avaliações de risco e SWPs Revisar a avaliação de risco e preparar SWPs
Nenhum procedimento de trabalho uso seguro da cabine de pintura e inadequados para a manutenção e uso da cabine de pintura e
seguro (SWPs) ou instruções o RPE necessário máscaras alimentadas por ar

Executivo
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Saúde e segurança
Evento adverso
Nº de referência
4 Pessoas
Ponto 1 Garantir que o recrutamento de pulverizadores Avaliação de risco inadequada e Garantir que as avaliações de risco reconheçam a necessidade
Pessoas não adequadas para o trabalho inclua verificações de saúde sem triagem de saúde em de rastrear as pessoas quanto a problemas de saúde que
recrutamento podem ser agravados pelo seu trabalho

Ponto 2 Pintores de spray terão testes anuais de Avaliações de risco inadequadas Garantir que as avaliações de risco reconheçam
Sem monitoramento de saúde função pulmonar como parte de seu onde o monitoramento da saúde pode detectar o
monitoramento de saúde início de problemas de saúde e estabelecer as
providências necessárias
Executivo
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Saúde e segurança
Evento adverso
Nº de referência
Problemas de gestão de saúde e segurança
Esta seção deve ser preenchida por gerentes/diretores/parceiros com autoridade para tomar decisões sobre a gestão de saúde e segurança. Ele deve ser preenchido
usando a seção de gerenciamento da lista de verificação de 'eliminação de risco' e com referência às causas imediatas, subjacentes/raiz identificadas anteriormente na
análise.
Que deficiências na gestão geral de saúde e segurança permitiram a Ação corretiva

existência das causas subjacentes/raiz do evento adverso?
Ninguém no comando geral da saúde e segurança no nível sênior Nomear um parceiro para assumir a responsabilidade geral da gestão de Saúde e
Segurança
O trabalho das pessoas responsáveis pelas medidas de saúde e segurança do Parceiro para monitorar o desempenho de saúde e segurança
dia-a-dia não foi monitorado

Sem linhas claras de comunicação e controle Responsabilidades e linhas de comunicação sobre questões de saúde e segurança a serem
estabelecidas
Executivo
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Saúde e segurança
Evento adverso
Nº de referência
Ponto 4 Reorganizar as máquinas para permitir o Planejamento - desenho de Revise as avaliações de risco - observe o acesso de
Não há espaço suficiente para o trabalho acesso à porta de visualização layouts Avaliações de risco - não trabalho seguro a todas as áreas de máquinas
adequadas para operação e manutenção

Executivo
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Saúde e segurança
Evento adverso
Nº de referência
Ponto 3 Máquina não deve ser usada em A avaliação de risco não tratou do Máquina de avaliação de risco para uso com
Equipamento não adequado para o trabalho alumínio até que a literatura do uso de outros materiais alumínio
fabricante seja verificada e ajustes feitos Procedimentos para uso com alumínio a ser
produzido e instruções/treinamento dados
Ponto 4 Providenciar trocas de intertravamentos para As avaliações de risco não são adequadas Revise como os equipamentos de segurança

Equipamento não é o mais eficaz - bloqueios melhor design Todos os funcionários devem - não previu violações são invioláveis
de um tipo facilmente derrotados ser lembrados da necessidade de Lembre a força de trabalho sobre a importância
intertravamentos das medidas e procedimentos de segurança e a
importância que a empresa atribui à S&S
Executivo
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Saúde e segurança
Evento adverso
Nº de referência
Ponto 1 Preparar o SWP para trabalhar em Avaliações de risco e Atualizar as avaliações de risco e preparar e
Nenhum procedimento de trabalho seguro (SWP) para o reparos, bloqueios e procedimentos procedimentos comunicar procedimentos para comunicação
trabalho de isolamento de defeitos, reparos, bloqueio e isolamento -
Treinamento treinamento
Monitor

Executivo
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Saúde e segurança
Evento adverso
Nº de referência
4 Pessoas
Ponto 1 Necessidade de treinamento para Competência - treinamento Garantir que todas as informações necessárias sobre as máquinas
Competência - uso de equipamentos e intertravamentos e isolamento/bloqueio. requisitos não avaliados ou estejam disponíveis e que as necessidades de treinamento sejam
perigos do trabalho durante Treinamento sobre perigos e uso aceito da entregues identificadas e o treinamento adequado seja fornecido
manutenção máquina

Ponto 4 Encaixe interruptores com menos facilidade Controle e comunicação A equipe deve ser lembrada da necessidade e das
Violação - derrota de guardas de Instrução para todos os operadores consequências de interferir no equipamento de
bloqueio segurança
Níveis de supervisão e monitoramento devem ser
aumentados
Executivo
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Saúde e segurança
Evento adverso
Nº de referência
análise.

Os funcionários não estão totalmente cientes do compromisso da administração com a saúde e a Garantir que todos os funcionários estejam cientes do compromisso da administração com a saúde e a segurança -
segurança conforme estabelecido em nossa declaração de política
Assistentes de saúde e segurança não totalmente competentes e com recursos Garantir que os responsáveis pela preparação de avaliações de risco/SWPs e responsáveis pela
manutenção sejam adequadamente treinados e tenham tempo para desempenhar suas funções

Sem linhas claras de comunicação e controle e responsabilidades pouco claras Garantir que todos os funcionários estejam cientes de seus próprios deveres e como eles se encaixam na organização
Executivo
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Evento adverso
Nº de referência

Executivo
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Evento adverso
Nº de referência

Executivo
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Evento adverso
Nº de referência

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Evento adverso
Nº de referência
4 Pessoas

Executivo
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Evento adverso
Nº de referência
análise.


Executivo
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Saúde e segurança
Saúde e segurança
Executivo
Outras informações
Para obter mais informações sobre saúde e segurança, ou para relatar inconsistências ou
imprecisões nesta orientação, visite www.hse.gov.uk/. Você pode visualizar as orientações de HSE on-
line e solicitar publicações com preços no site. Publicações com preços de HSE também estão
disponíveis nas livrarias.
Esta orientação é emitida pelo Executivo de Saúde e Segurança. Seguir as orientações não é
obrigatório, a menos que especificamente indicado, e você é livre para tomar outras medidas.
Mas se você seguir as orientações, normalmente estará fazendo o suficiente para cumprir a lei.
Os inspetores de saúde e segurança procuram garantir o cumprimento da lei e podem
consultar esta orientação.
Esta orientação está disponível em: www.hse.gov.uk/pubns/books/hsg245.htm.
©Direitos autorais da coroaSe desejar reutilizar essas informações, visite www.hse.gov.uk/

copyright.htm para obter detalhes. Publicado pela primeira vez em 04/07.
Publicado pelo Executivo de Saúde e Segurança HSG245 14/02 Página 88 de 88

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Esta pasta de trabalho oferece às organizações a oportunidade de descobrir o que

Como um guia passo a passo, ajudará todas as organizações, especialmente as empresas

Passo um: Recolher a informação Analisar a

Livros HSE Página 1 de 88

Entendendo a linguagem da investigação 4

As causas dos eventos adversos6

Por que investigar?7

Um guia passo a passo para investigações de saúde e segurança 12

Recolher a informação Analisar13a

Referências e leituras complementares26

Relatório de eventos adversos e formulário de investigação: exemplos trabalhados 28

Investigação de acidentes e incidentes Página 2 de 88

Reduzindo riscos e protegendo as

Claramente, há boas razões financeiras para reduzir acidentes e problemas de saúde. Os

Os mesmos acidentes acontecem repetidas vezes, causando sofrimento e angústia a um

Investigação de acidentes e incidentes Página 3 de 88

- acidente:um evento que resulte em lesão ou doença;

Ocorrência perigosa:um de vários eventos adversos específicos e notificáveis, conforme

Perigo:o potencial de causar danos, incluindo problemas de saúde e lesões; danos à

lesão grave/doença: (conforme definido em RIDDOR, Anexo 1), incluindo fraturas

apenas danos:danos à propriedade, equipamentos, meio ambiente ou perdas de produção.

Figura 3Indesejável Probabilidade de que um evento adverso ocorra novamente:

Investigação de acidentes e incidentes Página 4 de 88

Risco:O nível de risco é determinado a partir de uma combinação da probabilidade de ocorrência

Causa subjacente:a razão menos óbvia do 'sistema' ou 'organizacional' para a ocorrência de um

Investigação de acidentes e incidentes Página 5 de 88

As causas dos eventos adversos

Essas causas podem ser classificadas como:

- causas imediatas: o agente de lesão ou doença (a lâmina, a substância, a poeira

Figura 4Sequência de dominó

Investigação de acidentes e incidentes Página 6 de 88

Por que investigar?

A ocorrência de um evento adverso sugere que as medidas de controle de risco

Aprender lições de quase acidentes pode evitar acidentes dispendiosos. (O acidente

Razões legais para investigar

Informações e insights obtidos de uma investigação

- Uma compreensão de como e por que as coisas deram errado.

Benefícios decorrentes de uma investigação

- A prevenção de outros eventos adversos semelhantes. Se houver um acidente grave, as

- A prevenção de perdas de negócios devido a interrupção, paralisação, pedidos perdidos e

Investigação de acidentes e incidentes Página 7 de 88

- O desenvolvimento de habilidades gerenciais que podem ser prontamente aplicadas a

Embora o argumento para investigar acidentes seja bastante claro, a necessidade de

Os eventos adversos em que ninguém foi prejudicado podem ser investigados

Quais eventos devem ser investigados?

É oPotenciais consequênciase a probabilidade de recorrência do evento adverso que deve

Quem deve realizar a investigação?

Investigação de acidentes e incidentes Página 8 de 88

Além do conhecimento detalhado das atividades de trabalho envolvidas, os membros da

É essencial que a equipe de investigação seja liderada ou se reporte diretamente a alguém

Quando deve começar?

A urgência de uma investigação dependerá da magnitude e do imediatismo do risco

O que isso envolve?

É importante ser aberto, honesto e objetivo durante todo o processo de investigação.

O que faz uma boa investigação?

Da mesma forma, é somente realizando investigações que identificam as causas-raiz que as

As investigações devem ser conduzidas com a prevenção de acidentes em mente, não

Investigação de acidentes e incidentes Página 9 de 88

contraproducente, porque as pessoas se tornam defensivas e não cooperativas.

As causas-raiz dos eventos adversos são quase inevitavelmente falhas de gerenciamento,

A investigação deve ser completa e estruturada para evitar preconceitos e conclusões

- explora todas as linhas razoáveis de investigação;