Aula 3 - Crise Convulsiva e Status Epilepticus Na Emergência - DR - Lauro - Anotação

Crise Convulsiva e Status Epilepticus
na Emergência
 Dr. Lauro Celso Sideratos Gonçalves
• Médico Neurologista – Faculdade Estadual de Medicina São José do Rio Preto FAMERP
• Fellowship Transtornos de Movimento e Cognição – FAMERP
• Título de Especialista em Neurologia Clínica – Academia Brasileira de Neurologia
• Médico Neurologista – Hospital São Camilo – Unidade Santana
• Médico Neurologista – Prevent Senior
Objetivos
• Definir Epilepsia e Crise Convulsiva
• Compreender o mecanismo da crise convulsiva
• Sistematizar o manejo das crises convulsivas
• Definir os passos iniciais da investigação etiológica
• O tratamento do Status Epilepticus
18º Curso de Medicina de Emergência - 2019
Definição
• Crise convulsiva sintomática: Evento transitório, autolimitado, com início e

fim determinados, resultante de hipersincronização da atividade neuronal.
• Epilepsia: Ocorrência de pelo menos duas crises epilépticas não-

provocadas, em um intervalo >24h, associada a uma disfunção cerebral
duradoura que leve ao aumento da probabilidade de crises futuras.
Epilepsia 2011;52 Suppl 7:2-26
©18o Curso Nacional de Atualização em Medicina de Emergência – 2019®

• Organização e Coordenação: Dr. Herlon S. Martins
• http://www.cursodeemergencia.com.br - contato@cursodeemergencia.com.br
Fatos importantes
• Frequente em setores de emergência
• Probabilidade de crise durante a vida: 5-10%
• Fator desencadeante por vezes não é encontrado
• Mais comum que o Estado de Mal Epiléptico
• Incidência de evento único não-provocado é de 23-61/100.000

pessoas/ano.
• Incidência de crise sintomática aguda é de 29-39/100.000 pessoas/ano
MedLine, 2016.
Epilepsia. 2008.
Epilepsia. 1993
Mecanismo da Crise Convulsiva

excitabilidade & sincronia
Canalopatias
Canais de Voltagem NT inibitório ?
Estrutura Neuronal Neurônio Sinapses NT excitatório?
Receptores
Sinaptogênese
Proteínas
Distúrbios Metabólicos
O meio Febre
Concentrações Iônicas Sistêmicas
extracelular Infecções
Inibição (Gaba)
Excitação
(Nmda)
Basic Mechanisms Underlying Seizures ; Epilepsy American Epilepsy Society
Manejo na Emergência: Roteiro de avaliação

• História detalhada da crise (semiologia)
• História do acompanhante
• Antecedentes pessoais e familiares
• Medicações em uso
• Doenças prévias e atuais em tratamento
• Uso de substâncias de abuso
• Exame físico geral

• Exame neurológico: Alterado?
• Exames complementares compatíveis com a hipótese clínica
- Imagem
- Líquido cefalorraquidiano
- Laboratório complementar BMJ 2006

Manejo na Emergência: Roteiro de avaliação
Questionamentos relevantes:
• Foi a primeira crise convulsiva?

• História atual ou prévia de TCE?
• História de desmaios? Doença cardíaca, renal?
• História de doenças psiquiátricas?
• História de distúrbios do sono?
• História de abusos de substâncias?
• Risco de gestação? Gestação em curso?
BMJ 2006
Manejo na Emergência: etiologia provável
Mais comuns Menos comuns:

• Uso irregular de FAEs • Imunológicas
• Álcool (libação), Intoxicação • Doenças mitocondriais
• Outros agentes infecciosos
• Infecção do SNC
• Doenças genéticas
• Epilepsia refratária • Tumor cerebral
• Trauma, Hipóxia • Doenças autoimunes
• Distúrbios infecto-metabólicos • Fármacos
• Toxinas
Lancet Neurol
Updates in Refractory Status Epilepticus
Manejo na Emergência: etiologia provável

• Hemorragia subaracnóidea
• Hemorragia intraparenquimatosa
• AVC isquêmico
• Infecções do SNC
• Tumores de SNC
• TCE

Abordagem e Manejo
Crise Chega na emergência em pós-ictal
BMJ 2006
Abordagem e Manejo
Estabilização Hemodinâmica
Monitorização de sinais vitais
Leito de observação
Se glicose < 60mg/dL
4 a 5 ampolas 10ml Glicose 50% EV (50mL)

+
1 ampola Tiamina 100mg/ml EV (1ml)
Sem medicação específica para a Crise

Epiléptica
BMJ 2006
Abordagem e Manejo
Crise < 5 minutos Chega na emergência em crise convulsiva
BMJ 2006

Abordagem e Manejo

1 amp Diazepam 10mg EV (2ml) lento

Se necessário: repetir outra ampola
Tratar hipoglicemia, se presente
BMJ 2006
Abordagem e Manejo
Crise Chega assintomático referindo crise
BMJ 2006
Abordagem e Manejo
Investigar etiologia
Primeira crise ?
BMJ 2006

Abordagem e Manejo
Crise > 5 minutos Chega em Estado de Mal Epiléptico
BMJ 2006
Status Epilepticus: Definição
Crise contínua
> 5 minutos
Tempo é
Duas crises sem Cérebro!!!
Retornar nível
de consciência
Neurocritical Care, 2012

Status Epilepticus: Dados

• Incidência: 7-41 casos por 100,000 adultos/ano
• US$4 bi/ano de custos para serviços de saúde (EUA)
• Picos de incidência em crianças menores de um ano e adultos maiores de 60 anos
• 10% dos adultos com epilepsia apresentam Status EpilepticusMortalidade de cerca de 20%,
se não iniciado tratamento.
Preditores de mortalidade
DURAÇÃO DA CRISE
 Ventilação mecânica
 Doença cérebro vascular e anóxia
 Sexo feminino
 Idade avançada
 Acúmulo de comorbidades
Lancet Neurol, 2006

Status Epilepticus: Objetivo
1. Cessar a crise convulsiva

2. Prevenir a injuria neuronal
3. Maximizar o aporte de oxigênio
4. Buscar a causa
5. Diminuir a morbidade e mortalidade do EME
Considerações: diversas drogas não estão disponíveis no Brasil

Exemplo: Lorazepam EV, Fosfenitoína, Levetiracetam EV
Status Epilepticus: subtipos
• EME iminente: Crises contínuas ou intermitentes, sem a

recuperação da consciência, com mais de 5 minutos de
duração.
• EME estabelecido: Crises clínicas ou eletrográficas ocorrendo

por 30 minutos ou mais, sem a recuperação da consciência.
• EME refratário: As crises clínicas ou eletrográficas persistem a

despeito das medidas iniciais, sem recuperação do nível de
consciência, por mais de 60 minutos.
Maior Mortalidade
Maior Morbidade
Manejo
1. Avaliação de:
Via aérea A
Respiração B
Circulação C
0a5
minutos
2. Monitorização de sinais vitais
e estimar o tempo da crise
3. Ofertar oxigênio (cânula, máscara)
4. Monitorização cardíaca
5. Dosar glicose capilar
6. Acesso venoso periférico

se sucesso -> coletar exames gerais

Manejo
1. Avaliação de:
Via aérea A
Respiração B
Circulação C
0a5
minutos
2. Monitorização de sinais vitais
e estimar o tempo da crise
Na prática:
3. Ofertar oxigênio (cânula, máscara) Se glicose < 60mg/dL
4 a 5 ampolas 10ml Glicose 50% EV (50mL)
4. Monitorização cardíaca +
1 ampola Tiamina 100mg/ml EV (1ml)
5. Dosar glicose capilar
Cuidado: perder acesso venoso
6. Acesso venoso periférico
se sucesso -> coletar exames gerais
Manejo
Diazepam 10mg EV
 Dose 0,15 a 0,2mg/kg/dose

5 a 20
 Lento minutos
 V.infusão: 2 a 5mg/min
 Repetir 1 vez se necessário
 Dica: seringas pequenas
 Não diluir!
Dê um
Benzo!
Manejo
Diazepam 10mg EV


Dose 0,15 a 0,2mg/kg/dose
Lento
5 a 20
 V.infusão: 2 a 5mg/min minutos
 Repetir 1 vez se necessário
 Dica: seringas pequenas
 Não diluir!
Na prática:
Dê um
Benzo!
1 amp Diazepam 10mg EV (2ml) lento
Se necessário: repetir outra ampola
Cuidados:
• Depressão respiratória
• Hipotensão

Manejo
Não tenho acesso venoso!!!
Midazolam 10mg IM
5 a 20
 Dose > 40kg: 10mg
minutos
 Dose 13-40kg: 5mg
 Dose única
Fenobarbital IM
15 mg/kg/dose, Dose única, Level A
Dê um
Benzo!
Diazepam Via retal
0.2-0.5 mg/kg, máx:20 mg/dose,Dose única, Level B
Midazolam Intranasal Level B
Midazolam Bucal Level B

Manejo
Escolher entre:
Fenitoína EV 20 mg/Kg (Level U) 20 a 40

Acesso venoso calibroso
Nunca diluir em solução glicosada minutos
50 mg/min, IV lento, monitorizando ECG e PA
Velocidade de infusão: 50 mg/min
Máx: 1500mg/dose
Dose adicional pode ser utilizada 10mg/kg
ou
Ácido Valpróico EV 20 – 40 mg/Kg (Level U)

Poucos efeitos cardiovasculares
Velocidade de infusão: 6 mg/Kg/min
Não realizar em paciente com hepatopatia conhecida
Máx: 3000 mg/dose
Manejo
Escolher entre:
Fenitoína EV 20 mg/Kg (Level U) 20 a 40

Acesso venoso calibroso
Nunca diluir em solução glicosada minutos
50 mg/min, IV lento, monitorizando ECG e PA
Velocidade de infusão: 50 mg/min
Máx: 1500mg/dose
Dose adicional pode ser utilizada 10mg/kg
Na prática:
Ampola: 250mg/5ml
Cuidado:
Para 65kg: dose 1300 mg
- arritmias cardíacas
- alargamento QT
5 amp Fenitoína + SF 0,9% 100ml
- hipotensão arterial
Em 30 minutos

Manejo
Fenobarbital 10-20mg/kg (level B)

Velocidade de infusão: 70 – 75 mg/min
Dose: 10 -20 mg/kg
20 a 40
Ampola: 100mg/ml – 2 ml minutos
Na prática:
Ampola = 200mg
Cuidado:
Para 65kg: dose 1300 mg
- hipotensão
- depressão respiratória
6 amp Fenobarbital + SF 0,9% 100ml
Erro comum: subdose
Em 20 minutos
Manejo
Fenobarbital 10-20mg/kg (level B)

Velocidade de infusão: 70 – 75 mg/min
Dose: 10 -20 mg/kg
20 a 40
Ampola: 100mg/ml – 2 ml minutos
Após esse momento...
- Parâmetros clínicos são reduzidos

- Necessidade de IOT
- Necessidade de monitorização por EEG
- Casos com gravidade maior
- Necessidade de UTI
Manejo
Drogas anestésicas (level U)
Midazolan 0,1-0,3 mg/kg
Propofol 2 mg/kg
Tiopental3-5 mg/kg/h
> 40
E
minutos
Isoflurano
Lidocaína
Etomidato
Quetamina
Hipotermia
Dieta cetogênica
ECT
TMS
VNS
Cirurgia
Associado a tratamento da causa de base

Tratamento de manutenção

Baixa Alta
Individualizar Medicar com droga

Exceto em casos selecionados anti-epiléptica
Neurology® 2015
Tratamento de manutenção

O que aumenta a chance de recorrência:

- Insulto anterior no SNC (nível A)
- EEG com distúrbio epileptiforme (nível A)
Baixa
- Alteração de imagem no SNC (nível B) Alta
- Convulsões noturnas (nível B)
Medicar com droga
anti-epiléptica
Neurology® 2015
Tratamento: Racional
Tratamento de manutenção
Emergências Clínicas, 2015

Complicações do Status Epilepticus
Liberação massiva de catecolaminas e Estado hiperadrenégico

+
Complicações clínicas
Acad Press 1997
Epilepsy Behav 2015
Resumo
• Crises convulsivas são frequentes em emergências
• Compreender a diferença entre crise sintomática e epilepsia
• A busca pela etiologia provável é relevante no contexto da emergência
• Estado de mal epiléptico deve ser tratado com agilidade;
• Dê Benzodiazepínico ! Maneje as vias de aplicação;
• Tenha em mãos as doses e o modo de aplicação da medicação
• Consulte um neurologista sempre que necessário
Bibliografia
Hauser WA, Beghi E. First seizure definitions and worldwide incidence and mortality. Epilepsia. 2008. 49 Suppl 1:8-12.
[Medline].
Evidence-based guideline: Management of an unprovoked first seizure in adults. Neurology Volume 84(16):1705-1713
April 21, 2015
Prediction of risk of seizure recurrence after a single seizure and early epilepsy: further results from the MESS trial. Kim
LG(1), Johnson TL, Marson AG, Chadwick DW; MRC MESS Study group. Author information: Lancet Neurol. 2006
May;5(5):383.
Emergências Clínicas USP 2015. Editora Manole
Hauser WA, Annegers JF, Kurland LT. Incidence of epilepsy and unprovoked seizures in Rochester, Minnesota: 1935-1984.
Epilepsia. 1993 May-Jun. 34(3):453-68. [Medline].
Marawar, Basha, “Updates in Refractory Status Epilepticus,” Critical Care Research and Practice, vol. 2018
Drislane FW. Status epilepticus. In: Schachter SC, Schomer DL, eds. The comprehensive evaluation and treatment of
epilepsy. San Diego, CA: Academic Press; 1997

Bibliografia
• Sutter, R., Stevens R., Kaplan P. Continuous Electroencephalographic monitoring in critically ill patients:
Indications, limitations, and strategies. CCM Journal. 2013, 41(4) 1124-1132
• Treiman, D., et al. A comparison of four treatments for generalized convulsive status epilepticus. N EnglJ
Med 1998; 339:792.
• Hauser, W. Status epilepticus: Epidemiologic considerations. Neurology1990; 40:9.
• Brophy, G., Bell, R., Claassen, J., et al. Guidelines for the evaluation and management of status
epilepticus. NeurocritCare 2012; 17:3
• Chen, J., Wasterlain, C. Status epilepticus: Pathophysiology and management in adults. NeurolLancet
2006; 5:3
• Treatment of Convulsive Status Epilepticus in Children and Adults,” Epilepsy Currents 16.1 - Jan/Feb 2016
Muito
Obrigado
laurocelso@hotmail.com


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Crise Convulsiva e Status Epilepticus

• Compreender o mecanismo da crise convulsiva

• Sistematizar o manejo das crises convulsivas

• Definir os passos iniciais da investigação etiológica

• O tratamento do Status Epilepticus

18º Curso de Medicina de Emergência - 2019

• Crise convulsiva sintomática: Evento transitório, autolimitado, com início e

• Epilepsia: Ocorrência de pelo menos duas crises epilépticas não-

duradoura que leve ao aumento da probabilidade de crises futuras.

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• Probabilidade de crise durante a vida: 5-10%

• Fator desencadeante por vezes não é encontrado

• Mais comum que o Estado de Mal Epiléptico

• Incidência de evento único não-provocado é de 23-61/100.000

• Incidência de crise sintomática aguda é de 29-39/100.000 pessoas/ano

Mecanismo da Crise Convulsiva

Basic Mechanisms Underlying Seizures ; Epilepsy American Epilepsy Society

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Manejo na Emergência: Roteiro de avaliação

• Exame físico geral

• Exames complementares compatíveis com a hipótese clínica

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• Foi a primeira crise convulsiva?

Manejo na Emergência: etiologia provável

Mais comuns Menos comuns:

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Manejo na Emergência: etiologia provável

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Crise Chega na emergência em pós-ictal

Crise Chega na emergência em pós-ictal

Se glicose < 60mg/dL

4 a 5 ampolas 10ml Glicose 50% EV (50mL)

Sem medicação específica para a Crise

Crise Chega na emergência em pós-ictal

Crise < 5 minutos Chega na emergência em crise convulsiva

©18o Curso Nacional de Atualização em Medicina de Emergência – 2019®

Crise Chega na emergência em pós-ictal

Crise < 5 minutos Chega na emergência em crise convulsiva

1 amp Diazepam 10mg EV (2ml) lento

Tratar hipoglicemia, se presente

Crise Chega na emergência em pós-ictal

Crise < 5 minutos Chega na emergência em crise convulsiva

Crise Chega assintomático referindo crise

Crise Chega na emergência em pós-ictal

Crise < 5 minutos Chega na emergência em crise convulsiva

Crise Chega assintomático referindo crise

©18o Curso Nacional de Atualização em Medicina de Emergência – 2019®

Crise Chega na emergência em pós-ictal

Crise < 5 minutos Chega na emergência em crise convulsiva

Crise Chega assintomático referindo crise

Crise > 5 minutos Chega em Estado de Mal Epiléptico

Status Epilepticus: Definição

Neurocritical Care, 2012

Status Epilepticus: Dados

©18o Curso Nacional de Atualização em Medicina de Emergência – 2019®

1. Cessar a crise convulsiva

Considerações: diversas drogas não estão disponíveis no Brasil

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Status Epilepticus: subtipos

• EME iminente: Crises contínuas ou intermitentes, sem a