Aula 4 - Cefaleias Na Emergência - DR - Lauro - Anotação

Cefaleias na Emergência
Dr. Lauro Celso Sideratos Gonçalves

• Médico Neurologista – Faculdade Estadual de Medicina São José do Rio Preto FAMERP
• Fellowship Transtornos de Movimento e Cognição – FAMERP
• Título de Especialista em Neurologia Clínica – Academia Brasileira de Neurologia
• Médico Neurologista – Hospital São Camilo – Unidade Santana
• Médico Neurologista – Prevent Senior
Objetivos
• Definir cefaleia primária e secundária
• Definir os principais
• Classificar os padrões de cefaleia na emergência
• Manejo medicamentoso
• Atentar sobre os sinais de alarme
• Orientações
18º Curso de Medicina de Emergência - 2019
Prevalência
94% 99%
©18o Curso Nacional de Atualização em Medicina de Emergência – 2019®

• Organização e Coordenação: Dr. Herlon S. Martins
• http://www.cursodeemergencia.com.br - contato@cursodeemergencia.com.br
Classificação das cefaleias
Cefaleia Primária Cefaleia Secundária
São doenças cujo A dor é um sintoma de

principal sintoma é dor uma doença subjacente,
de cabeça, de modo neurológica ou sistêmica
recorrente
90%
80%
70%
60%
50%
Primary
Secundary
40%
30%
20%
10%
0%
< 10 10 to 50 > 50
Specialli et al
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Specialli et al

Tipos de cefaleia primária
Cefaleia Tipo Cefaleia em

Migrânea
Tensional Salvas
 Divisão didática
 Tenta reduzir e agrupar uma infinidade de condições clínicas para a finalidade específica:
diagnóstico e tratamento
 Abordagem diferente: Médico de Emergência x Neurologista
Tipos de cefaleia primária: migrânea

A – Pelo menos 5 crises preenchendo critérios B-D.
B – Crise de cefaleia durando 4 a 72 horas (não tratadas ou tratadas sem sucesso).
C – A cefaleia tem no mínimo duas das seguintes características:

1.Localização unilateral
2.Qualidade pulsátil/latejante
3.Intensidade moderada ou forte (limitando ou impedindo atividades diárias)
4.Agravamento por ou fazendo o paciente evitar subir degraus ou atividade física semelhante
de rotina
D – Durante a cefaleia há no mínimo um dos seguintes
sintomas:
1.Náuseas e/ou vômitos
2.Fotofobia e fonofobia
E – Não atribuível a outra patologia
ICHD-3
Tipos de cefaleia primária: migrânea
• Status migranoso:
cefaleia intensa > 72h, refratária a medicações, associado a
náuseas e vômitos, com necessidade de internação para controle dos
sintomas
• Infarto migranoso:
crise de dor similar a evento prévio, com aura persistente > 60
minutos e sinal de infarto
em exame de neuroimagem
• Migrânea crônica:
aumento da frequência de crises até se tornarem
diárias/quase diárias
> 15 dias por mês por mais de 3 meses
ICHD-3

Tipos de cefaleia primária: tipo tensional
• A Cefaleia Tipo Tensional é caracterizada por uma cefaleia de
fraca a moderada intensidade, que pode prejudicar, porém não
inibir as atividades diárias do paciente.
-qualidade em peso, pressão, aperto ou compressão;
-bilateral ou occipital;
-não é agravada por esforços físicos.
ICHD-3
Tipos de cefaleia primária: tipo tensional

A.Pelo menos 10 episódios prévios preenchendo os critérios B – D (<15/mês)
B. Cefaleia durando de 30 minutos a sete dias.
C. Pelo menos duas das seguintes características da dor:

1.Caráter de pressão/ aperto (não pulsátil);
2.Intensidade de fraca a moderada (pode inibir, mas não impedir as Atividades);
3. Localização bilateral;
4. Não é agravada pelos esforços físicos de rotina como caminhar ou subir escadas
D. Ambos os itens seguintes:

1. Ausência de náuseas E/OU vômitos (anorexia pode ocorrer)
2. Apenas um dos sintomas estão presentes – náuseas ou vômitos

ICHD-3
Tipos de cefaleia primária: Salvas

• A cefaleia em salvas é caracterizada por crises de forte dor,
estritamente unilateral, orbitária, supraorbitária, temporal.
Durando entre 15 e 180 minutos. Citadas como choques,
pontadas, facadas.
- A dor acompanha hiperemia conjuntival, lacrimejamento, congestão
nasal, rinorréia.
- Faz parte de um grande grupo de cefaleias
trigemino autonômicas
ICHD-3

Tipos de cefaleia primária: Salvas
A.Pelo menos 5 episódios prévios preenchendo os critérios B – D
B. Dor forte/muito forte, unilateral, supraorbitária e/ou temporal, com duração de 15 a 180 minutos
(quando não tratada)
C. Um dos dois ou ambos os seguintes:
1.Pelo menos um dos seguintes sintomas ou sinais ipsilaterais à cefaleia:
a) Hiperemia conjuntival e/ou lacrimejamento
b) Congestão nasal ou rinorréia
c) Edema da pálpebra
d) Sudorese facial e da região frontal
e) Rubor facial e da região frontal
f) Sensação de ouvido cheio
g) Miose e/ou ptose
2.Sensação de inquietação ou agitação
D. As crises em uma frequência de uma, em cada dois dias, a oito por dia, durante mais da metade do
tempo em que a perturbação está ativa
ICHD-3
Abordagem na Emergência
Classificação do padrão da cefaleia

1. Tipo da dor (pontada? aperto? latejante?)
História Clínica
2. Localização da dor
3. Comportamento da dor (progressiva ? Súbita?)
Antecedentes
4. Intensidade (0->10)
pessoais e patologias
5. Duração associadas
6. Periodicidade (mensal? Semanal?)
7. Fatores desencadeantes Tem sinais de
alarme?
8. Fatores de melhora
9. Fatores de piora
10. Náuseas e vômitos?
11. Fonofobia e fotofobia?
1. Sociais
História Clínica
2. Alimentares
3. Sono
Antecedentes
4. Transtorno psicológicos e psiquiátricos pessoais e patologias
5. Condições imunodepressoras associadas
6. Gestação
Tem sinais de
7. Doenças prévias alarme?
1. Súbita e/ou Pior da vida
História Clínica
2. Febre e Rigidez de nuca
3. Hipertensão Arterial Grave
Antecedentes
4. Déficit Neurológico focal pessoais e patologias
5. Alteração da Consciência associadas
6. História de imunossupressão
Tem sinais de
7. Alteração de pupilas e pares cranianos alarme?
8. Cefaleia nova na terceira idade
9. Alteração do padrão da dor
10. Persistência e progressão da queixa

1. Alterações do nível de consciência?
História Clínica
2. Alterações do conteúdo da consciência?
3. Alterações motoras? Sensitivas?
Antecedentes
4. Alterações de reflexo?
pessoais e patologias
5. Alterações pupilares? associadas
6. Alterações de motricidade ocular?
7. Presença de Sinais meníngeos? Tem sinais de
alarme?
8. Alterações de fundoscopia?
9. Pontos dolorosos a palpação craniana?
Cefaleia Aguda Recorrente
Cefaleia Aguda Emergente
Cefaleia Crônica não

progressiva
Cefaleia Crônica progressiva
Protocolo Nacional de Manejo da Cefaleia 2018

Cefaleia Aguda Recorrente
Diagnósticos possíveis:
Cefaleia em salvas
Cefaleia tipo tensional episódica
Migrânea episódica/Status Migranoso
1. Tratar conforme a causa

Conduta 2. Cuidados específicos de acordo com diagnóstico
3. Avaliação do neurologista em regime ambulatorial

Caso 1
• Masculino, 48 anos
• Paciente conta cefaleia de forte intensidade, tipo “agulhadas”

“facadas”em região temporal direita, com duração de segundos,
vindo em ondas de dor, podendo demorar até 35 minutos.
• Nesse período, paciente tem lacrimejamento nasal e vermelhidão do

olho direito. Tem mesma dor há 2 anos.
Cefaleia aguda recorrente: Salvas
Conduta:
1. Ofertar Oxigênio em máscara 100% entre 10 a 12L/min, durante 20 minutos
2. Sumatriptano 6mg por via subcutânea (se disponível)
3. Orientações
- buscar/evitar fatores desencadeantes
- evitar bebidas alcoólicas
- repouso
- procurar neurologista em regime ambulatorial
Caso 2
• Paciente conta cefaleia em aperto nas têmporas, em geral, no
final da tarde, associado a náuseas e indisposição, com duração

de sintomas de aproximadamente 40 minutos. É capaz de
trabalhar normalmente, mas sente incômodo. Conta mesma dor
há cerca de sete anos, vem a emergência buscando alívio da dor.

Cefaleia aguda recorrente: Tipo tensional
Conduta:
1. Observar a gravidade da dor, checar alergias e medicar conforme:
Se leve: orientar sobre benignidade do quadro e ofertar medicação VO
Paracetamol 750mg – 1000mg 6/6h, Dipirona 500 mg – 1000mg 6/6h
Ibuprofeno 400mg – 800mg 6/6h, Naproxeno 250mg 6/6
Se moderada ou forte: medicação EV

1. Dipirona 1g (2ml) + AD 8ml EV
2. Cetoprofeno 100mg EV + SF 0,9% 100ml ou 100mg IM
3. Se náuseas associado: Metoclopramida 10mg (2ml) + SF 0,9% 100ml
- Se persistência da dor, é possível repetir medicações analgésicas e anti-

inflamatórias.
- Se persistência da dor, manter paciente em observação.
- Aguardar tempo de efeito entre medicações
- Orientar seguimento especializado ambulatorial
MedRib Pret 1999, PNDMC 2018
Caso 3
• Feminino, 24 anos
• Paciente conta cefaleia de forte intensidade, hemicraniana
esquerda, latejante, com sensibilidade a luz e som, associado a

náuseas e vômitos. Conta que nos períodos de dor prefere o
silêncio e a escuridão. Suas crises podem durar até 3 ou 4 horas,
sempre no período menstrual. Crises desde os 14 anos.
Cefaleia aguda recorrente: migrânea

Conduta:
1. Observar a gravidade da dor, checar alergias e medicar conforme:
1. manter paciente em leito sob baixa luminosidade, em silêncio e bem acomodado
2. se náuseas ou uso de medicações prévias:
Dimenidrato 30mg EV + SF 0,9% 100ml ou
Metoclopramida 10mg EV + SF 0,9 100ml
3. se indícios de desidratação, vômitos ou suspensão de alimentação no período:
Reposição volêmica com SF 0,9% (250ml,500ml)
4. Dipirona 1g (2ml) + AD 8ml EV
5. Cetoprofeno 100mg EV + SF 0,9% 100ml ou 100mg IM
Outras opções possíveis: Sumatriptana 6mg SC, outros AINES
Se melhora, alta com orientações, Se não houver melhora....
MedRib Pret 1999, Headache 2015, PNDMC 2018


Cefaleia aguda recorrente: migrânea
Atenção! O tratamento com opioides gera dependência medicamentosa e não é indicado.
Se dor persistente, intensa ou maior que 72h: (Status migranoso)

1. seguido passos anteriores
2. infundir 5mL/Kg de SF 0,9% -> hidratação
3. infundir clorpromazina
dose: 0,1mg a 0,25mg/kg (ampola 25 mg/5 ml) + SF 0,9%
tempo: pelo menos 30 minutos
manter hidratação
Se persistência da dor, paciente deve ser mantido em observação na unidade de atendimento
com avaliação de especialista.
MedRib Pret 1999, Headache 2015, PNDMC 2018


Cefaleia Aguda Emergente
Secundário a infecções sistêmicas: resfriado, dengue, sinusopatias
Secundário a infecções do sistema nervoso central: meningite, encefalites,

abscessos cerebrais
Cefaleia “súbita”, “pior da vida” associado a sinais de alarme: hidrocefalias,

hemorragia subaracnóide, trombose venosa cerebral
1. Tratar dor
2. Cuidados específicos de acordo com diagnóstico
Conduta
3. Exame complementar
4. Avaliação do neurologista
PNDMC 2018

Cefaleia Crônica não progressiva
Migrânea crônica
Cefaleia tipo tensional crônica
1. Tratar dor (evitar analgésicos)
Conduta 2. Pode-se utilizar clopromazina se necessário

3. Encaminhar ao seguimento neurológico em regime
ambulatorial
PNDMC 2018

Cefaleia Crônica progressiva
Secundário a distúrbios intracranianos: hidrocefalias, tumores
Secundário a: meningites crônicas, abscessos cerebrais, hematomas subdurais
1. Tratar dor
Conduta 2. Exame complementar
3 . Avaliação do neurologista
PNDMC 2018
Cefaleias secundárias
Cefaleia secundária é um sintoma de uma doença subjacente de
origem neurológica ou sistêmica
A suspeita é clínica, entretanto habitualmente se faz necessária a

utilização de exames complementares para a elucidação do
diagnóstico etiológico
• Condição capaz de causar a cefaleia

• Correlação temporal entre a condição e a cefaleia
Racional: Sinais de alarme

• Mnemônico Snoop

• Resfriado comum, dengue, sinusopatia
• Meningite, Encefalites, Abscessos
cerebrais
• Hidrocefalia aguda, Hemorragia
Cefaleia Aguda Emergente subaracnóide
• Tromboses venosas cerebrais
• Cefaleia pós trauma
• Dissecções arteriais
• Hematomas pós-traumáticos
• Tumores cerebrais
• Hidrocefalias subagudas /crônicas
Cefaleia Crônica progressiva • Neuroinfecção
• Arterites de células gigantes
... Dentre outras
Minicaso 1
• Durante exercício físico, paciente teve cefaleia aguda, seguido de um grito de dor e
sonolência. Foi levado a emergência recebendo cuidados iniciais
Hemorragia subaracnóide não-traumática

• A cefaleia é o sintoma mais comum (92-98%) na HSA
• Aguda, pontual, de forte/muito forte intensidade.
• A pior cefaleia da vida
• Pode ser acompanhada de rigidez de nuca ou outros sinais meníngeos
• Ao exame físico, podemos encontrar alterações de pares cranianos (3° e 6°)
• Causas: aneurismas, MAVs
• Cefaleia sentinela
(MINNEAP MINN) 2018

Hemorragia subaracnóide não-traumática
Minicaso 2
• Feminino, 21 anos
• Paciente conta história de cefaleia há cerca e 8 dias, de caráter ligeiramente

progressivo, associado a sensações ”estranhas” pela cabeça. Conta que nesse
período foi cinco vezes a emergência sendo medicada e liberada após melhora da
dor.
• Refere que há cerca de 3 dias tem se sentido lenta e com raciocínio um pouco
desorganizado. Além disso, tem sentido que sua visão anda um pouco “borrada nos
cantos”
• Ap: tabagista, uso de anticoncepcional
Trombose de seio venoso

• Cefaleia relativamente rara (1:250.000 ano)
• 4 mulheres : 1 homem
• Aumento do risco: pós parto, gestação, uso de estrogênio
• Dor em aproximadamente 75- 90% dos casos
• Associado a outros sinais focais:
- alteração do estado mental
- crise convulsiva
-papiledema
(MINNEAP MINN) 2018

Trombose de seio venoso
Minicaso 3
• Paciente conta cefaleia temporal esquerda em aperto há cerca de 3

semanas, associado a náuseas. Conta nesse período grande
inapetência e sintomas febris (não aferidos). Há seis horas, notou
alterações visuais no olho esquerdo juntamente com a piora dos
sintomas dolorosos.
Arterite de células gigantes

• Vasculite crônica de médios e grandes vasos
• Entre 70 e 79 anos
• Dor em regiões temporais
• Dor média a severa
• Sintomas sistêmicos: febre, fadiga, perda de peso, claudicação
mandibular
• Sintomas visuais: diplopia, perda visual monocular
• Exames laboratoriais: VHS, PCR
• Diagnóstico histopatológico – biopsia temporal

(MINNEAP MINN) 2018

Minicaso 4
• Paciente conta cefaleia há cerca de dois meses, principalmente nos
períodos matinais, ora em aperto, ora pulsátil, holocraniana. Conta
que, por vezes tem bastante náusea e um pouco de tontura.
• Refere durante consulta um pouco de inabilidade com sua mão
esquerda, observado ao assinar cheques e fazer a barba.
Tumor cerebral
• Causa rara de cefaleia na emergência
30% dos pacientes com tumor cerebral reportaram cefaleia...
• Comum apresentação de sinal focal associado
• Dor sem padrão específico
• Pontos relevantes na história clínica: Piora da dor na mudança de posição,
• dor que acorda paciente durante o sono.
(MINNEAP MINN) 2018

Alertas !!!
 A melhora da cefaleia na emergência não é critério de alta
“ Cefaleias secundárias medicadas podem ter alívio da dor, mesmo mantendo potencial gravidade...”
Na emergência, evitar o uso de polifarmácia na tentativa de obter um

melhor resultado clínico
Aguardar o tempo necessário para o melhor efeito medicamentoso

Headache 2008

Conclusão
• O médico de emergência deve ser capacitado para diferenciar:
cefaleias primárias de secundárias (estratificar os tipos de
cefaleia)
• O médico deve saber manejar as medicações e seus efeitos

adversos
• As orientações ao paciente são de extrema importância
• Identificação dos sinais de alarme
• Melhora da dor não é parâmetro para alta médica
• Se dúvida, consulte um especialista!
Bibliografia
1. Protocolo Nacional para Diagnóstico e Manejo das Cefaleias nas Unidades de Urgência do Brasil –
2018. Academia Brasileira de Neurologia, Sociedade Brasileira de Cefaleia. Specialli, Kowacs, Jumo et
al.
2. Rasmussen BK. Epidemiology of headache. Cephalalgia. 1995;(15):45- 68.
3. Bigal ME; Bordini CA; SPECIALI JG. Tratamento da cefaleia em uma unidade de emergência da
cidade de Ribeirão Preto. Arq. Neuro-Psiquiatr., São Paulo , v. 57, n. 3B, p. 813-819, Sept. 1999
4. Pope, Edlow. Favorable response to analgesics does not predict a benign etiology of headache.
Headache. 2008
5 .Protocolo para tratamento da cefaleia aguda, em unidade de emergência – Med Rib Pret, 32:
486-491 out/dez 1999
6. Secundary Headaches. Continuum (MINNEAP MINN) 2018;24(4, HEADACHE):1179–1191.

Muito
Obrigado
laurocelso@hotmail.com


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Cefaleia Primária Cefaleia Secundária

São doenças cujo A dor é um sintoma de

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Classificação das cefaleias

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Cefaleia Tipo Cefaleia em

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Tipos de cefaleia primária: migrânea

B – Crise de cefaleia durando 4 a 72 horas (não tratadas ou tratadas sem sucesso).

C – A cefaleia tem no mínimo duas das seguintes características:

Tipos de cefaleia primária: migrânea

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• A Cefaleia Tipo Tensional é caracterizada por uma cefaleia de

fraca a moderada intensidade, que pode prejudicar, porém não

inibir as atividades diárias do paciente.

-qualidade em peso, pressão, aperto ou compressão;

-não é agravada por esforços físicos.

Tipos de cefaleia primária: tipo tensional

B. Cefaleia durando de 30 minutos a sete dias.

C. Pelo menos duas das seguintes características da dor:

D. Ambos os itens seguintes:

E – Não atribuível a outra patologia

Tipos de cefaleia primária: Salvas

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Cefaleia Crônica não

Cefaleia Crônica progressiva

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Classificação do padrão da cefaleia

Cefaleia tipo tensional episódica

Migrânea episódica/Status Migranoso

1. Tratar conforme a causa

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• Paciente conta cefaleia de forte intensidade, tipo “agulhadas”

• Nesse período, paciente tem lacrimejamento nasal e vermelhidão do

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• Paciente conta cefaleia em aperto nas têmporas, em geral, no

final da tarde, associado a náuseas e indisposição, com duração