FLUXOGRAMA DA CLASSIFICAÇÃO DE RISCO E MANEJO DO PACIENTE COM SUSPEITA DE DENGUE - SMSA

SINAIS DE ALARME

• Dor abdominal intensa e • Sangramento de mucosas • Aumento repentino

contínua
• Vômitos persistentes
• Hipotensão postural
(medida em duas
posições) e/ou lipotimia
• Hepatomegalia dolorosa
SUSPEITA DE DENGUE
• Hemorragias importantes de hematócrito1 Febre com duração máxima de 7 dias + 2 sintomas, pelo menos
(hematêmese e/ou melena) • Queda abrupta de (cefaléia, dor retro-orbitária, exantema/petéquias, prostração, mialgia, artralgia, náuseas/vômitos)
• Sonolência e/ou plaquetas
irritabilidade • Desconforto
• Diminuição da diurese respiratório
• Hipotermia

SINAIS DE GRAVIDADE Não descartar dengue por ausência de febre. Em crianças,

• Hipotensão arterial
• Pressão arterial convergente
(PA diferencial < 20 mmHg)
pode se manifestar com sintomas inespecíficos como dor
• Choque • Enchimento capilar lento abdominal, irritabilidade, rubor e vômitos. Em idosos, uma
• Pulso rápido e fino ( > 2 segundos) SINAL DE ALARME E/OU SINAL DE GRAVIDADE?
menor proporção de casos apresenta mialgia, artralgia, dor
periorbitária e/ou febre.

NÃO SIM

Sangramento de pele espontâneo, condição clínica especial2, risco social ou comorbidades?

SINAIS DE ALARME SINAIS DE GRAVIDADE

NÃO SIM

GRUPO A GRUPO B GRUPO C GRUPO D

• Realizar prova do laço e, se positiva,
classificar como B
• Sem sangramento espontâneo ou
induzido (prova do laço negativa), sem
condição especial2, sem risco social e sem
comorbidades
• Com sangramento de pele espontâneo ou induzido • Presença de algum sinal de alarme • Com sinais de gravidade
(prova do laço positiva) ou condição clínica especial2 • Desconforto respiratório; hemorragia grave;
ou comorbidades ou risco social disfunção grave de órgãos
• A prova do laço deve ser utilizada para estratificação
de risco apenas em pacientes do grupo A

Iniciar hidratação dos pacientes de imediato de acordo com a classificação, enquanto aguardam exames laboratoriais. Hidratação oral para pacientes dos grupos A e B enquanto aguardam avaliação médica.

Acompanhamento Acompanhamento em observação até Acompanhamento em leito de internação por Acompanhamento em leito de
ambulatorial resultado de exames um período mínimo de 24h terapia intensiva

• Exames específicos3 (de acordo com
orientação da epidemiologia)
• Exames complementares: não
indicados, pois são pacientes de baixo
risco para evolução desfavorável
• Exames específicos3 (de acordo com orientação • Exames específicos3 (obrigatório)
da epidemiologia) • Exames complementares:
• Exames complementares: hemograma completo - Hemograma completo, proteína, albumina e tipagem sanguínea: obrigatórios
(obrigatório) - Outros exames conforme necessidade: gasometria, eletrólitos, transaminases, RX de tórax, ultrassonografia

CONDUTA CONDUTA CONDUTA CONDUTA

1. Hidratação oral:
• Adultos: 60 ml/kg/dia
• Crianças: iniciar de forma precoce e
abundante, com soro de reidratação
oral oferecido com frequência
sistemática e complementar com
líquidos caseiros. Aplicar regra de
Holliday-Segar4
2. Sintomático:
• Antitérmicos e analgésicos (dipirona ou
paracetamol). Não utilizar salicilatos ou
anti-inflamatórios não esteroides
• Antieméticos, se necessário
Iniciar hidratação oral até resultado dos exames: Adultos e crianças
Adultos e crianças
• Hidratação IV imediata: 10ml/kg/h,
• Hidratação IV imediata, independente do local
1. Hidratação oral: com SF 0,9% ou ringer lactado nas 2
de atendimento, com solução salina isotônica:
• Adultos: 60 ml/kg/dia primeiras horas.
20 ml/kg em até 20min
• Crianças: iniciar de forma precoce e abundante, com • Monitorar atentamente idosos,
• Repetir essas fases até três vezes, se necessário
soro de reidratação oral oferecido com frequência cardiopatas e renais.
sistemática e complementar com líquidos caseiros
Aplicar regra de Holliday-Segar4
REAVALIAÇÃO REAVALIAÇÃO
2. Sintomático:
Reavaliação clínica a cada hora nas Reavaliação clínica a cada 15-30min.
• Antitérmicos e analgésicos (dipirona ou paracetamol).
primeiras 2h e hematócrito5 na 2ª hora e hematócrito5 após 2h
Não utilizar salicilatos ou anti-inflamatórios não
esteroides
• Antieméticos, se necessário
Melhora clínica e laboratorial. Melhora clínica e de hematócrito.
Sinais vitais e PA estáveis, diurese Retornar para fase de expansão do
normal e queda do hematócrito grupo C

Hematócrito normal ou Hematócrito aumentado SIM NÃO Resposta inadequada

< que 10% do basal (> que 10% do basal)
Ver valor de referência1
Classificar como grupo C • Repetir fases de expansão Hematócrito em elevação Hematócrito em queda
IMPORTANTE até três vezes.
Os sinais de alarme e agravamento do • Resposta inadequada =
quadro costumam ocorrer na fase de conduzir como grupo D
remissão da febre. IMPORTANTE Utilizar expansores Hemorragias e
Os sinais de alarme e agravamento do quadro costumam plasmáticos (coloides coagulopatia de
RETORNO ocorrer na fase de remissão da febre. sintéticos): 10ml/kg/h consumo?
Manutenção
• Retorno imediato na presença de sinais Alternativa: albumina
Adultos
de alarme ou a critério médico. RETORNO • adulto: 3ml/kg/h,
• Fazer 25ml/kg em 6h com SF 0,9%
• Entregar cartão de acompanhamento • Retorno imediato na presença de sinais de alarme ou a • criança: 0,5 a 1g/kg
• Se melhora: 25ml/kg em 8h com SF 0,9%
da dengue. critério médico. Crianças
• Reavaliar o paciente no 5° dia de • Entregar cartão de acompanhamento da dengue. • Regra de Holliday-Segar4 + reposição de
doença ou na defervescência da febre, • Reavaliações diárias até o 7º dia com repetição do NÃO SIM
perdas estimadas
o que vier primeiro. hemograma.
• Alta 24-48h após a defervescência, se • Se em 24-48h após a defervescência e ausência de sinais de
ausência de sinais de alarme. alarme, alta com orientações.

Critérios de alta Investigar • Se hemorragias:

• Estabilização hemodinâmica durante 24h hiperhidratação, transfundir
• Melhora visível do quadro clínico ICC e tratar com concentrado de
• Hematócrito normal e estável por 24h diminuição da hemácea.
• Plaquetas em ascensão infusão de líquido, • Se coagulopatia:
NOTAS:
• Ausência de sintomas respiratórios diuréticos e ino- avaliar necessidade
1. VALOR DE REFERÊNCIA DO AUMENTO DO HEMATÓCRITO (HTC): trópicos, quando de plasma (10 ml/
NO ADULTO: aumento de hematócrito em mais de 10% acima do valor referência; ou nas mulheres > 44%; nos homens > 50%. necessário. Kg), vitamina K e
NA CRIANÇA: < 1 mês: 51%; 1 mês: > 43%; 2 a 6 meses: > 35%; 6 meses a 2 anos incompletos: > 36%; 2 a 6 anos incompletos: crioprecipitado (1U
> 37%; 6 a 12 anos: > 38% para cada 5-10kg)
2. CONDIÇÕES CLÍNICAS ESPECIAIS E/OU RISCO SOCIAL OU COMORBIDADES: lactentes (menores de 2 anos), gestantes, RETORNO
adultos com idade acima de 65 anos, com hipertensão arterial ou outras doenças cardiovasculares graves, diabetes mellitus, • Após preencher critérios de alta = retorno
conforme grupo B.
DPOC, doenças hematológicas crônicas (principalmente anemia falciforme), doença renal crônica, doença ácido péptica e
• Entregar cartão de acompanhamento da dengue. Seguir tratamento em leito de terapia intensiva
doenças autoimunes. Estes pacientes podem apresentar evolução desfavorável e devem ter acompanhamento diferenciado.
3. EXAMES ESPECÍFICOS: utilizar teste de detecção do antígeno NS1 nos primeiros 5 dias de doença, quando disponível. Utilizar
teste sorológico (sorologia IgM para dengue) a partir do 6º dia de doença. No 5° dia de doença, solicitar simultaneamente
NS1 e sorologia IgM, apenas em casos graves e gestantes pela necessidade de diagnóstico diferencial e risco de evolução
rápida para óbito. Nestas situações, sinalizar na notificação e no pedido este caráter de excepcionalidade e programar coleta
de nova amostra de sorologia a partir do 6° dia de doença.
4. REGRA DE HOLLIDAY-SEGAR: até 10kg: 100ml/kg/dia;de 10 a 20kg: 1.000ml + 50ml/kg/dia para cada kg acima de 10Kg;
de 20 a 30kg: 1.500ml + 20ml/kg/dia para cada kg acima de 20kg; acima de 30Kg: 40 a 60ml/kg/dia ou 1.700 a 2.000ml/m².

FONTE: Manejo da Dengue na Rede SUS-BH - Secretaria Municipal de Belo Horizonte

pbh.gov.br/dengue
REFERÊNCIAS: Ministério da Saúde e Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais