FLUXOGRAMA DA CLASSIFICAÇÃO DE RISCO E MANEJO DO PACIENTE COM SUSPEITA DE DENGUE - SMSA

SINAIS DE ALARME

• Dor abdominal intensa • Hepatomegalia maior do que • Aumento

contínua referida ou à
palpação.
• Vômitos persistentes
• Hipotensão postural
(medida em duas posições)
e/ou lipotimia.
SUSPEITA DE DENGUE
2cm abaixo do rebordo costal. progressivo Relato de febre usualmente entre 2 e 7 dias + 2 sintomas, pelo menos (cefaléia, dor retro-orbitária,
• Sangramento de mucosas. de hematócrito1. exantema/petéquias, mialgia, artralgia, náuseas/vômitos, leucopenia e prova do laço positiva).
• Acúmulo de líquidos (ascite,
derrame pleural, derrame NOTIFICAR TODO CASO SUSPEITO DE DENGUE.
pericárdico).
• Letargia e/ou irritabilidade.

SINAIS DE GRAVIDADE
Não descartar dengue por ausência de febre. Em crianças, pode
• Sangramento grave.
se manifestar com sintomas inespecíficos como dor abdominal,
• Comprometimento grave de órgãos.
irritabilidade, rubor e vômitos. Em idosos, uma menor proporção
• Extravasamento grave de plasma, levando ao choque evidenciado por taquicardia; SINAL DE ALARME E/OU SINAL DE GRAVIDADE?
de casos apresenta mialgia, artralgia, dor periorbitária e/ou
extremidades distais frias; pressão arterial convergente (< 20 mm Hg); pulso fraco
febre. A queda de plaquetas isoladamente não é considerado
e filiforme; enchimento capilar lento ( > 2 seg.); taquipneia; oligúria (<1,5 ml/kg/h);
sinal de alarme.
hipotensão arterial (fase tardia do choque); cianose (fase tardia do choque); acúmulo
de líquidos com insuficiência respiratória.

NÃO SIM

Sangramento de pele espontâneo, condição clínica especial2, risco social ou comorbidades? SINAIS DE ALARME SINAIS DE GRAVIDADE

NÃO SIM

GRUPO A GRUPO B GRUPO C GRUPO D

• Realizar prova do laço e, se positiva, • Com sangramento de pele espontâneo ou induzido • Presença de algum sinal de alarme. • Com sinais de gravidade. • Sangramento grave.
classificar como B. (prova do laço positiva) ou condição clínica especial2 ou • Extravasamento grave de • Comprometimento
• Sem sangramento espontâneo ou comorbidades ou risco social. plasma levando ao choque. grave de órgãos.
induzido (prova do laço negativa), sem • A prova do laço deve ser utilizada para estratificação
condição especial2, sem risco social e sem de risco apenas em pacientes do grupo A.
comorbidades.

Iniciar hidratação dos pacientes de imediato de acordo com a classificação: oral para pacientes do grupo A e B e venosa para pacientes do grupo C e D, enquanto aguardam avaliação médica e exames laboratoriais.

Acompanhamento Acompanhamento em observação até Acompanhamento em leito de internação por um Acompanhamento em leito de terapia
ambulatorial. resultado de exames. período mínimo de 48h. intensiva por no mínimo 48h.

• Exames específicos3 (de acordo com
orientação da epidemiologia).
• Exames complementares: não
indicados, pois são pacientes de baixo
risco para evolução desfavorável.
• Exames específicos3 (de acordo com orientação da • Exames específicos3 (obrigatório).
epidemiologia). • Exames complementares:
• Exames complementares: hemograma completo - Hemograma completo, proteína, albumina e transaminases: obrigatórios.
(obrigatório). - Outros exames conforme necessidade: gasometria, eletrólitos, RX de tórax, ultrassonografia.

CONDUTA CONDUTA CONDUTA CONDUTA

1. Hidratação oral:
• Adultos: 60 ml/kg/dia, 1/3 de solução de
reidratação oral e 2/3 de outros líquidos.
• Crianças: iniciar de forma precoce e
abundante, com soro de reidratação oral
oferecido com frequência sistemática
e complementar com líquidos caseiros.
Aplicar regra de Holliday-Segar4.
2. Sintomático:
• Antitérmicos e analgésicos (dipirona ou
paracetamol). Não utilizar salicilatos ou
anti-inflamatórios não esteroides.
• Antieméticos, se necessário.
Adultos e crianças Adultos e crianças
Iniciar hidratação oral até resultado dos exames:
• Hidratação IV imediata: • Hidratação IV imediata com SF 0,9% (20 ml/kg em
10ml/kg/h com SF 0,9% nas 2 primeiras até 20min), independente do local de atendimento,
1. Hidratação oral:
horas em qualquer ponto da rede inclusive durante eventual transferência para unidade
• Adultos: 60 ml/kg/dia, 1/3 de solução de reidratação
de atenção, mesmo na ausência de de referência, mesmo na ausência de exames
oral e 2/3 de outros líquidos.
exames complementares. complementares.
• Crianças: iniciar de forma precoce e abundante, com
• Monitorar atentamente idosos, • Repetir essas fases até 3x, se necessário.
soro de reidratação oral oferecido com frequência
cardiopatas e renais.
sistemática e complementar com líquidos caseiros
Aplicar regra de Holliday-Segar4.
REAVALIAÇÃO
2. Sintomático: Reavaliação clínica a cada 15-30min e hematócrito1 após
• Antitérmicos e analgésicos (dipirona ou paracetamol). 2h. Deve acontecer após cada etapa de expansão. Estes
REAVALIAÇÃO
Não utilizar salicilatos ou anti-inflamatórios não esteroides. pacientes precisam ser continuamente monitorados.
Reavaliação clínica a cada hora nas
• Antieméticos, se necessário.
primeiras 2h e hematócrito1 na 2ª hora.

Melhora clínica e de hematócrito.

Retornar para fase de expansão do grupo C.

Hematócrito normal ou Hematócrito aumentado Melhora clínica e laboratorial.

< que 10% do valor de (> que 10% do valor de Sinais vitais e PA estáveis, diurese Resposta inadequada caracterizada pela persistência
referência. referência)1 ou sinais de normal e queda do hematócrito. do choque. Avaliar hematócrito.
IMPORTANTE alarme. Classificar como
Os sinais de alarme e agravamento do grupo C.
quadro costumam ocorrer na fase de Hematócrito em elevação. Hematócrito em queda.
remissão da febre.
SIM NÃO
RETORNO IMPORTANTE Utilizar expansores Persistência
• Retorno imediato na presença de sinais Os sinais de alarme e agravamento do quadro costumam plasmáticos (albumina 0,5 do choque?
de alarme ou a critério médico. ocorrer na fase de remissão da febre. - 1g/kg); preparar solução
• Repetir fases de expansão até 3x.
• Entregar cartão de acompanhamento • Manter reavaliação clínica após de albumina a 5% (para
da dengue. RETORNO cada 100ml desta solução,
1h (sinais vitais, PA, avaliar
• Reavaliar o paciente no 5° dia de • Retorno imediato na presença de sinais de alarme ou a usar 25ml de albumina a NÃO SIM
diurese) e de hematócrito em 2h
doença ou na defervescência da febre, critério médico. 20% e 75ml de SF a 0,9%);
(após conclusão de cada etapa).
o que vier primeiro. • Entregar cartão de acompanhamento da dengue. na falta desta usar colóides
• Sem melhora clínica e
• Alta 48h após a defervescência, se • Reavaliações diárias (clínica e laboratorial) até 48h após a sintéticos 10ml/kg/h.
laboratorial, conduzir como Se hemorragia:
ausência de sinais de alarme. defervecência da febre e ausência de sinas de alarme.
grupo D. • Transfundir concentrado
de hemácias 10 a
NOTAS: 15ml/kg/dia.
1. VALOR DE REFERÊNCIA DO HEMATÓCRITO (HTC):
Se coagulopatia:
• Avaliar a necessidade
NO ADULTO: Mulher : 40% Homem 45%. Sem sangramento, mas de plasma fresco (10ml/
NA CRIANÇA: < 1 mês: 51%; 1 mês: > 43%; 2 a 6 meses: > 35%; 6 meses a 2 anos incompletos: > 36%; 2 a 6 anos incompletos: Manutenção com sinais de desconforto kg), vitamina K (EV) e
> 37%; 6 a 12 anos: > 38%. Adultos respiratório e/ou sinais crioprecipitado (1U para
2. CONDIÇÕES CLÍNICAS ESPECIAIS E/OU RISCO SOCIAL OU COMORBIDADES: lactentes (menores de 2 anos), gestantes,
• Fazer 25ml/kg em 6h com SF 0,9%. de ICC: cada 5 - 10 kg).
adultos com idade acima de 65 anos, com hipertensão arterial ou outras doenças cardiovasculares graves, diabetes mellitus,
• Se melhora: 25ml/kg em 8h com SF 0,9%. • Investigar hiperhidratação Transfusão de plaquetas
DPOC, doenças hematológicas crônicas (principalmente anemia falciforme), doença renal crônica, doença ácido péptica, e tratar com diminuição apenas se:
doenças autoimunes, asma, hepatopatias e obesidade. Estes pacientes podem apresentar evolução desfavorável e devem da infusão de líquido, uso • Sangramento persistente
ter acompanhamento diferenciado. de diuréticos e drogas não controlado, depois
3. EXAMES ESPECÍFICOS: Solicitar de acordo com a Nota Técnica vigente de diagnóstico e notificação para arboviroses. inotrópicas, s/n. de corrigidos os
4. REGRA DE HOLLIDAY-SEGAR: até 10kg: 100ml/kg/dia;de 10 a 20kg: 1.000ml + 50ml/kg/dia para cada kg acima de 10Kg; de fatores de coagulação
20 a 30kg: 1.500ml + 20ml/kg/dia para cada kg acima de 20kg. 1/3 de solução de reidratação oral e 2/3 de outros líquidos. Critérios de alta (precisa preencher todos) e do choque e com
• Estabilização hemodinâmica durante 48h. trombocitopenia e
• Melhora visível do quadro clínico. RNI > que 1,5 vez o
FONTE: Guia de Manejo de Dengue, Chikungunya e Zika - Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte.
• Hematócrito normal e estável por 24h. valor normal.
REFERÊNCIAS: Ministério da Saúde e Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais.
• Plaquetas em ascensão.
• Ausência de febre por 24h.

• Se resposta adequada, tratar como grupo C.

PONTOS DE ATENDIMENTO/DIRECIONAMENTO AO PACIENTE COM SUSPEITA DE ARBOVIROSE:
• Interromper ou reduzir a infusão de líquidos à velocidade
• Centro de Atendimento às Arboviroses (CAA) • Unidades de Pronto Atendimento (UPA) mínima necessária se:
• Centros de Saúde • Unidade de Reposição Volêmica (URV) - Houver término do extravasamento plasmático.
- Normalização da PA, do pulso e da perfusão periférica.
RETORNO - Diminuição do hematócrito, na ausência de
• Após preencher critérios de alta = retorno sangramento.
conforme grupo B. - Diurese normalizada.
SAÚDE pbh.gov.br/dengue • Entregar cartão de acompanhamento da dengue. - Resolução dos sintomas abdominais.