Aula 1 - Manuseio Inicial Do Paciente em Coma Na Emergência - Dr. Marcos Lemos - Anotação

Manuseio inicial do paciente
em coma na Emergência
Dr. Marcos Lemos
 Neurologista e neurofisiologista clínico
Programação
• Definição
• Fisiopatologia
• O exame físico do coma
• Identificar as principais causas
• Manejo e investigação secundária
• Tratamento
18º Curso de Medicina de Emergência - 2019
Definições
Coma:
• Alteração da percepção do meio, do tempo e de si e da
resposta a estímulos externos
• Alteração do nível de alerta
Plum and Posner's Diagnosis of Stupor and Coma, 4 ed
©18o Curso Nacional de Atualização em Medicina de Emergência – 2019®

• Organização e Coordenação: Dr. Herlon S. Martins
• http://www.cursodeemergencia.com.br - contato@cursodeemergencia.com.br
Definições
• Estado de arresponsividade aos estímulos externos

em que o indivíduo fica com os olhos fechados e
não pode ser despertado
Delirium
Definições
Consciente e Estado Síndrome

Estado
orientado Coma mínimo de do
vegetativo
consciência cativeiro
Despertar
Despertar
Despertar
Despertar
Despertar
Perceber
Perceber
Perceber
Perceber
Perceber

Definições
Morte Encefálica:
• Perda irreversível da capacidade cerebral
• Ausência de reflexos de tronco
• Ausência de ”drive” respiratório
Definições
Mutismo Acinético Catatonia

• Disfunção bilateral do lobo
• Complicação de
médio frontal
distúrbios psiquiátricos
• Estado de Alerta
• Sem movimentos
espontâneos
• Sinais limitados de
consciência • Exame neurológico
normal
• Ausência de posturas
anormais
• Reflexos normais
Fisiopatologia
Comprometimento Sistema
do sistema Reticular
mantenedor do Ativador
estado de alerta Ascendente
Comprometimento Consciência
cortical difuso

Fisiopatologia
Sistema Reticular Ativador Ascendente
• Locus cereleus
• Núcleos da rafe
• Substância cinzenta periaquedutal
• Área tegmentar ventral Dus' Topical Diagnosis in Neurology, 4ed, 2005
Fisiopatologia
Neurotransmissores:
• Acetilcolina
• Dopamina
• Histamina
• Serotonina
• Noradrenalina
• GABA
Saper CB, Scammell TE, Lu J. Nature, 2005.
Fisiopatologia
Dus' Topical Diagnosis in Neurology, 4ed, 2005

Fisiopatologia
Hipóxia
Hipoglicemia
Distúrbios hidroeletrolíticos (Na, Ca, Mg)
Distúrbios metabólicos
Meningite/ HSA
Hipertensão intracraniana
Intoxicação exógena
Acidentes vasculares
Neoplasias
Abscessos
HIC compartimental
Plum e Posner, 1972

Atendimento Inicial
Estabilização:
ABC
• Via aérea avançada se ECG ≤ 8

Glicose 50%
• Manter Sat O2 > 90 % +
• Correção de Hipovolemia Tiamina
• Correção Hipoglicemia
• Suspeita HIC (elevação da cabeceira)
*Excluir lesão cervical
• Aquecer se hipotermia
Atendimento Inicial
• Hemograma
• Coagulograma
• Função renal
• Função hepática
• Eletrólitos (Na, K, Ca)
• Gasometria
• Urina

Atendimento Inicial
• História clínica:
• Familiares, amigos
• Checar roupas e pertences
Atendimento Inicial
Lancet, 2015.
Atendimento Inicial
• Exame físico geral:
• Sinais vitais (tríade de Cushing, FA, SIRS)
• Odor (hálito hepático, urêmico, cetônico, pesticidas)
• Estado geral (emagrecido/caquético, carência nutricional)
• Lesões de pele (neoplasias, aranhas vasculares, infecções, desnutrição)
• Abdome (massas, ascite)
• Artérias (fatores de risco cerebrovascular)
• Mama (neoplasia)

Atendimento Inicial
Exame Neurológico
• Estado de consciência
• Padrão respiratório
• Motricidade (resposta motora)
• Pupilas, Motricidade ocular e reflexos de tronco
• Sinais meníngeos
Escala de Coma de Glasgow
Abertura ocular Resposta verbal Resposta motora

4 – Abertura espontânea 5 – Orientado 6 – Obedece a comandos
3 – Abertura ao comando 4 – Confuso 5 – Localiza a dor
2 – Abertura a dor 3 – Palavras 4 – Retira a dor
1 – Sem abertura a dor 2 – Sons 3 – Decorticação
1 – Sem resposta 2 – Decerebração
1 – Sem resposta
Reatividade Pupilar:
Ambas pupilas reativas a luz: 0
Journal of Neurosurgery, Jun 2018
1 pupila não reativa: -1
Ambas pupilas não reativas: -2
Teasdale G, Jennett B. Lancet, 1974.
Escala Four
(Full Outline of Unresponsiveness)
• Resposta Ocular: • Reflexos de Tronco:

4 – abertura espontânea, mantendo contato ou piscando 4 – Reflexos pupilas e corneal presentes
ao comando 3 – 1 pupila midriática fixa
2 – Reflexo pupilar ou corneal ausentes
3 – Abertura ocular, mas não mantendo contato
1 - Reflexo pupilar e corneal ausentes
2 – Sem abertura ocular espontânea, mas abre ao 0 - Ausência de reflexos corneal, pupilar e
chamado nauseoso
1 – Abertura ao estímulo doloroso
0 – Sem abertura ocular a dor
• Resposta Motora: • Respiração:

4 – Faz um “jóia”, punho fechado ou sinal da paz 4 – Espontânea, padrão regular
3 – Espontânea, padrão de Cheyne-Stokes
3 – Localiza a dor 2 – Espontânea, irregular
2 – Flexão a dor 1 – Intubado, com freqência acima do
1 – Extensão a dor ventilador
0 – Intubado, na frequência do ventilador ou
0 – Sem resposta a dor ou “estado mioclônico”
em apnéia
Wijdicks EF. Ann Neurol, 2005.

Padrão Respiratório
• Cheyne-Stokes
• Kussmaul
• Ataxico (Biot)
• Apnéia
Saper C.Capitulo 45 em Principles of Neural Science, 2000.

Motricidade
Motricidade

Motricidade
Marcos Lemos
Motricidade
Resposta motora
Plum and Posner's Diagnosis of Stupor and Coma, 4 ed
• Localiza a dor + hemiparesia
• "Decorticação" (flexão patológica)
• “Decerebração" (extensão
patológica)

• Reflexos
Motricidade
Assimetria
Avaliação pupilar
Parassimpático X Simpático
Avaliação pupilar
• Capaz de localizar em 98%

• Anisocoria (OR 9)
Tokuda Y, Nakazoto N, Stein GH. Postgrad Med J, 2003.


Avaliação pupilar
• Atentar para:
• Nebulização com Ipatrópio, Atropina, Tricíclicos
• Descarga catecolaminérgica
• Procedimento oftalmológico prévio
Motricidade ocular
III par
IV par
VI par III par
III par
III par
Motricidade ocular

Motricidade ocular
• Desvio do olhar conjugado lateralmente
 Lesão hemisférica ipsilateral, lesão reticular parapontina.
• Desvio fixo do olhar para baixo

 Compressão talâmica, porção dorsal do mesencéfalo.
• Desvio Fixo do olhar para cima

 Lesão hemisférica bilateral.
Motricidade ocular
Reflexo oculocefálico
Motricidade ocular
Resposta calórica

Reflexo do piscamento
Aferência: N trigêmeo
Eferência: N facial
Reflexo córneo-palpebral
Reflexos de do tronco inferior
• Nauseoso e de tosse
 Estimulação de palato mole ou carina

 Elevação simétrica do palato
 Tosse
 N. Glossofaríngeo e N. Vago
Reflexo nauseoso
Sinais meníngeos

Fundoscopia
Fundoscopia
• Edema de papila
• Hemorragia vítrea na HSA

(Síndrome de Terson)
Prasad S, Balcer LJ. Bradley's Neurology in Clinal Practice, 2015.
Algoritmo para o atendimento inicial ao paciente

inconsciente
Estabilização inicial
ABC
Imobilização cervical se trauma suspeito Se hipoglicemia: glicose 20% EV
Se evidência de intoxicação tratar:
naloxone (opióide), flumazenil
E C Glasgow (diazepínico) EV
Checar glicemia
Avaliação pupilar
Evidência de lesão neurológica

Obter história clínica com acompanhantes aguda ou diagnóstico etiológico
Exame físico detalhado incerto; TC de crânio
Em paralelo (equipe): avaliação complementar inicial
Laboratório: HMG, função renal e hepática,
coagulograma, eletrólitos
Gasometria arterial Se diagnóstico provável é disfunção
ECG cerebral difusa
Rx de tórax metabólica/eletrolítica ou
psiquiátrica, prosseguir tratamento
específico;
Medidas de suporte, incluindo suporte avançado se necessário Se não houver melhora: TC de
+ crânio
Tratamento específico se diagnóstico ou empírico se alta suspeita
clínica
The management of coma, Medicine, 2016.

Avaliação complementar
Exames complementares:
• ECG
• Rx de tórax
The management of coma, Medicine, 2016.
TC de crânio
• Hemorragia subaracnóidea
• Hemorragia intraparenquimatosa
• Edema cerebral
• Lesões captantes de contraste
Líquor:
• Suspeita de meningite ou encefalite
• Febre sem foco definido
• Lesão neurológica focal sem etiologia estabelecida
• Etiologia indefinida para o coma

• EEG
• RM encéfalo
Tratamento
Conforme a causa:
• Estabilização inicial (ABC)

• Correção de distúrbios metabólicos e hidroeletrolíticos
• Antibioticoterapia (empírica?)
• Anti-epiléptico (estado de mal epiléptico)
• Antídotos
• Manejo de HIC
• Tratamento neurocirúrgico
Caso clínico
29 anos, mulher, apresentando cefaléia progressiva há1 dia,

com sonolência e diminuição progressiva do nível de consciência
evoluindo para coma.
Ao exame: PA = 160/110, P = 50, IOT em VM

Escala de Glasgow
AO: 2, RM: 4, RV: 1
Pupilas isocóricas e foto reagentes, estrabismo convergente,
reflexos profundos preservados, cutâneo-plantares em flexão.

Resumo
• Coma é um estado de arresponsividade aos estímulos externos, não
despertável
• Ocorre por lesão ao SRAA ou cortical difusa
• Atendimento inicial (ABC) + ECG
• História clínica investigativa
• Exame neurológico adequado a fim de detectar lesões focais ou dano

neurológico
• Avaliação complementar ampla
• Tratar prontamente as causas identificáveis ou altamente suspeitas

Referências Bibliográficas
Berkeley JL, Geocadin RG. Coma and Brain Death. In: Torbey MT, editor. Neurocritical care. Cambridge: Cambridge University Press; 2010. p. xiii, 425
p.
Posner JB, Plum F. Plum and Posner's diagnosis of stupor and coma. 4th ed. Oxford ; New York: Oxford University Press; 2007.
Brazis PW, Masdeu JC, Biller J. Localization in clinical neurology. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2013.
Wijdicks EFM. Coma and other States of Altered Awareness in the Intensive Care Unit. In: Wijdicks EFM, editor. Neurologic complications of critical
illness. 3rd ed. Oxford ; New York: Oxford University Press; 2009. p. xvi, 464 p., 7 p. of plates.
Wijdicks EF, Varelas PN, Gronseth GS, Greer DM. Evidence-based guideline update: determining brain death in adults: report of the Quality Standards
Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2010 Jun 8;74(23):1911-8.
Young GB. Coma. Ann N Y Acad Sci. 2009 Mar;1157:32-47.
Tshibanda L, Vanhaudenhuyse A, Boly M, Soddu A, Bruno MA, Moonen G, et al. Neuroimaging after coma. Neuroradiology. 2010 Jan;52(1):15-24.
William W. Campbell. Dejong O Exame Neurológico. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.
John Edlaw, et al. Diagnoses of reversible causes of coma. Lancet, 2014.
Cooksley T, Holland M, The management of coma, Medicine (2016), http://dx.doi.org/10.1016/ j.mpmed.2016.12.001
Muito
Obrigado


Aula 1 - Manuseio Inicial Do Paciente em Coma Na Emergência - Dr. Marcos Lemos - Anotação

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Aula 1 - Manuseio Inicial Do Paciente em Coma Na Emergência - Dr. Marcos Lemos - Anotação

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Manuseio inicial do paciente

 Neurologista e neurofisiologista clínico

• O exame físico do coma

• Identificar as principais causas

• Manejo e investigação secundária

18º Curso de Medicina de Emergência - 2019

• Alteração do nível de alerta

Plum and Posner's Diagnosis of Stupor and Coma, 4 ed

18º Curso de Medicina de Emergência - 2019

©18o Curso Nacional de Atualização em Medicina de Emergência – 2019®

• Estado de arresponsividade aos estímulos externos

18º Curso de Medicina de Emergência - 2019

18º Curso de Medicina de Emergência - 2019

Consciente e Estado Síndrome

18º Curso de Medicina de Emergência - 2019

©18o Curso Nacional de Atualização em Medicina de Emergência – 2019®

• Perda irreversível da capacidade cerebral

• Ausência de reflexos de tronco

• Ausência de ”drive” respiratório

18º Curso de Medicina de Emergência - 2019

Mutismo Acinético Catatonia

18º Curso de Medicina de Emergência - 2019

18º Curso de Medicina de Emergência - 2019

©18o Curso Nacional de Atualização em Medicina de Emergência – 2019®

18º Curso de Medicina de Emergência - 2019

Saper CB, Scammell TE, Lu J. Nature, 2005.

18º Curso de Medicina de Emergência - 2019

Dus' Topical Diagnosis in Neurology, 4ed, 2005

18º Curso de Medicina de Emergência - 2019

©18o Curso Nacional de Atualização em Medicina de Emergência – 2019®

Plum e Posner, 1972

• Via aérea avançada se ECG ≤ 8

18º Curso de Medicina de Emergência - 2019

• Eletrólitos (Na, K, Ca)

18º Curso de Medicina de Emergência - 2019

©18o Curso Nacional de Atualização em Medicina de Emergência – 2019®

• Checar roupas e pertences

18º Curso de Medicina de Emergência - 2019

18º Curso de Medicina de Emergência - 2019

• Sinais vitais (tríade de Cushing, FA, SIRS)

• Odor (hálito hepático, urêmico, cetônico, pesticidas)

• Estado geral (emagrecido/caquético, carência nutricional)

• Lesões de pele (neoplasias, aranhas vasculares, infecções, desnutrição)

• Abdome (massas, ascite)

• Artérias (fatores de risco cerebrovascular)

18º Curso de Medicina de Emergência - 2019

©18o Curso Nacional de Atualização em Medicina de Emergência – 2019®

• Motricidade (resposta motora)

• Pupilas, Motricidade ocular e reflexos de tronco

18º Curso de Medicina de Emergência - 2019

Escala de Coma de Glasgow

Abertura ocular Resposta verbal Resposta motora

Teasdale G, Jennett B. Lancet, 1974.

18º Curso de Medicina de Emergência - 2019

• Resposta Ocular: • Reflexos de Tronco:

• Resposta Motora: • Respiração:

Wijdicks EF. Ann Neurol, 2005.

18º Curso de Medicina de Emergência - 2019

©18o Curso Nacional de Atualização em Medicina de Emergência – 2019®

Saper C.Capitulo 45 em Principles of Neural Science, 2000.

18º Curso de Medicina de Emergência - 2019

18º Curso de Medicina de Emergência - 2019

©18o Curso Nacional de Atualização em Medicina de Emergência – 2019®