capítulo 1 Dor de cabeça
Robert Ger win, MD
INTRODUÇÃO
HISTÓRICO
Diagnóstico e classificação
da dor de cabeça
Dor de cabeça miogênica
Sensibilidade muscular
Terapia convencional
ABORDAGEM ARTICULAR E
MIOFASCIAL PARA DIAGNÓSTICO
E TRATAMENTO DA DOR DE CABEÇA
Caso 1.1: História do paciente
e sintomas
Caso 1.2: História do paciente
Panorama do tratamento miofascial
e articular das dores de cabeça
Técnica 1.1: Abordando os
fatores perpetuantes: posição
de trabalho em relação ao olho
dominante
Etiologia
Técnica 1.2: Abordando os fatores
perpetuantes: posição no veículo
Diagnóstico diferencial
APRESENTAÇÃO DOS
SINTOMAS RELACIONADOS
AO ENVOLVIMENTO MIOFASCIAL
ESPECÍFICO
Padrões referidos dos pontos-gatilho
e dor de cabeça
Padrões referidos dos pontos-gatilho
musculares
Envolvimento miofascial do
nervo occipital
Princípios do exame físico
Princípios de tratamento
AUTOCUIDADO
Princípios gerais
CONCLUSÃO
História, avaliação e protocolo
de tratamento
Seção técnica: Técnicas manuais
miofasciais para liberação
dos músculos envolvidos na
dor de cabeça
20 CAPÍTULO 1 | DOR DE CABEÇA
INTRODUÇÃO
A dor de cabeça é uma queixa dos pacientes de todas as práticas
médicas em geral. A dor de cabeça crônica, freqüente, intratável
é um problema que leva o paciente a uma clínica de dor, bem
como aquelas vistas nas práticas médicas em geral. O problema
da dor de cabeça nova ou aguda, a qual requer uma avaliação
urgente para excluir neoplasia, hemorragia, artrite ou infecção,
não está incluído nesta discussão, mas precisa ser mantido em
mente como parte de um diagnóstico diferencial quando ocorre
uma mudança no padrão da dor de cabeça. Em geral, qualquer
mudança significativa nos sintomas da dor de cabeça dentro de
seis meses alerta para uma investigação. A possibilidade de um
meningioma produzir sintomas crônicos também deve ser manti-
da em mente. O efeito rebote do analgésico na dor de cabeça é
uma importante causa dessa dor, certamente nos pacientes com
dor de cabeça crônica, e deve ser considerado em todo paciente
com uma longa história de dor de cabeça e uso de medicamento.
No entanto, este capítulo focaliza as causas miogênicas da dor de
cabeça, ou a dor de cabeça de origem muscular, e em particular a
dor de cabeça freqüente, recorrente, nesse caso chamada de en-
xaqueca (MH, do inglês migraine headache) ou dor de cabeça do
tipo tensional (CTTH ou TTH, do inglês chronic tension type
headache). O foco deste capítulo é a contribuição do ponto-gati-
lho miofascial para o desenvolvimento da dor de cabeça.
As dores de cabeça do tipo tensional mais recorrentes,
sendo diárias ou episódicas, têm origem nos pontos-gatilho mus-
culares, e a enxaqueca sem aura é um acompanhamento fre-
qüente da TTH. Dietas e emoções que desencadeiam a enxa-
queca são bem conhecidas, mas a enxaqueca sem aura pode
também iniciar de um ponto-gatilho nos músculos da cabeça,
do pescoço e na região dos ombros, possivelmente pela ativa-
ção do sistema vascular trigeminal (1). Entender a natureza do
ponto-gatilho e da dor referida é a chave para compreender e
tratar essas dores de cabeça. O conceito de dor referida é o que
melhor explica a apresentação clínica tanto da dor de cabeça do
tipo tensional quanto da enxaqueca sem aura. Uma apreciação
da contribuição dos pontos-gatilho miofasciais para o desenvol-
vimento da dor de cabeça é essencial para o desenvolvimento
de um protocolo de tratamento efetivo para o controle dessa
dor. O tratamento dos pontos-gatilho miofasciais nos músculos
do pescoço, dos ombros e da cabeça e a correção dos fatores
que levam ao desenvolvimento e à manutenção dos pontos-ga-
tilho nesses músculos podem fornecer uma conduta efetiva para
esses difíceis problemas de dor de cabeça.
HISTÓRICO
Diagnóstico e classificação da dor de cabeça
A classificação da dor de cabeça continua muito empírica,
baseada na gravidade, freqüência, duração, localização e nos
fenômenos associados de fotofobia e fonofobia, náusea e vô-
mito. Essas distinções já entraram em desuso na prática clíni-
ca do dia-a-dia, porque pouco contribuem para distinguir a
dor de cabeça freqüente do tipo enxaqueca sem aura da dor
de cabeça do tipo tensional. Unilateralidade da dor de cabeça,
seu agravamento com atividade física rotineira, náusea e vô-
mito e fotofobia ou fonofobia classificam-na como enxaqueca.
Infelizmente, essas apresentações também ocorrem em pesso-
as com dor de cabeça episódica do tipo tensional, confundin-
do a distinção. Marcus sugeriu o nome dor de cabeça de início
súbito para esses tipos de dor de cabeça (2), um termo que é
muito adequado e não-prejudicial quanto à origem da dor de
cabeça. A diferenciação dos tipos de dor de cabeça para essas
dores crônicas muito similares é encontrada na Classificação
Internacional de 1988 (3). A classificação da dor de cabeça é
uma tentativa de clarear seus tipos e de conduzir o tratamento
apropriado com base na causa específica. Isso é largamente
bem-sucedido. A nomeação ou a classificação apropriada da
dor de cabeça sem dúvida influencia em seu tratamento. No
entanto, alguns pioneiros especialistas em dor de cabeça apon-
tam que alguns estudos epidemiológicos falharam ao tentar
encontrar quadros clínicos que distinguem a dor de cabeça do
tipo tensional da enxaqueca e propuseram uma hipótese con-
vergente na qual os sintomas primários podem progredir da
TTH para a enxaqueca (4). Fatores que estão associados à trans-
formação da enxaqueca episódica em dor de cabeça crônica
diária, incluindo pacientes do grupo crônico pós-traumático,
têm sido estudados. Eles incluem alergias, asma, hipotireoidis-
mo, hipertensão e consumo de álcool e cafeína (5). Infeliz-
mente, a presença ou ausência dos pontos-gatilho musculares
que podem referir dor para a cabeça, causando então dor de
cabeça, não têm sido estudadas, e o papel da dor referida no
desenvolvimento e no controle da dor de cabeça não tem sido
direcionado. O exercício de entender e nomear um tipo de dor
de cabeça não é uma atividade fácil. A respeito disso, o enten-
dimento da função dos pontos-gatilho miofasciais na TTH crô-
nica diária soma-se à habilidade para diagnosticar e tratar es-
ses problemas mais comuns da dor de cabeça.
A enxaqueca com aura apresenta-se como uma anormali-
dade fisiopatologia intracraniana muito específica associada com
seu início ou com a fase prodrômica, resultando em escotoma
(fenômeno anormal positivo) ou afasia e monoparesia (fe-
nômeno anormal negativo). Esses fenômenos estão relaciona-
dos com depressão cortical extensa, agora bem demonstrada
em humanos, e são explicados pela ativação do mecanismo do
sistema vascular trigeminal e por edema estéril neurogênico,
um conceito que tem sido bastante descrito (6,7). A enxaqueca
é complicada por déficits neurológicos ou aura em mais de 30%
dos pacientes (8). A enxaqueca com aura não é necessariamen-
te associada com dor de cabeça relacionada com pontos-gatilho
miofasciais, a menos que o ponto-gatilho ative o sistema trige-
minovascular. Ao contrário, qualquer dor de cabeça grave e re-
corrente está mais propícia a ser uma forma de enxaqueca e a
ser responsiva a uma terapia antienxaqueca (9 [artigo de revi-
são]). Mantendo esse conceito, dor de cabeça freqüente que
tem sintomas tanto de enxaqueca quanto de TTH tem sido cha-
mada de enxaqueca transformada e ocorre em cerca de 5% da

população dos EUA (10). O tratamento das dores de cabeça que
têm características tanto de TTH ou dor de cabeça muscular
quanto do tipo enxaqueca tem sido amplamente farmacológico,
apesar de um estudo recente ter mostrado a efetividade da
estimulação de um nervo periférico de C1-C3 na enxaqueca re-
fratária, um tratamento com base no efeito de modulação do
complexo trigeminocervical através do corno dorsal cervical su-
perior (11). A literatura sobre dor de cabeça não relata a iden-
tificação de pontos-gatilho miofasciais nos músculos da região
dos ombros e do pescoço como uma origem de dor referida para
a cabeça e expressa como dor de cabeça crônica diária e dor de
cabeça intermitente com sinais de enxaqueca (sem aura), nem
sugere que o tratamento dos pontos-gatilho presentes deva ser
uma parte essencial do tratamento.
A relação da ativação do sistema trigeminovascular como
causa da TTH crônica diária com sinais intermitentes de enxa-
queca (sem aura) é muito menos clara. O fato de que ambos os
tipos de dor de cabeça, CTTH e MH, respondem a medicamentos
similares (ergotamina e triptanos) é compatível com o conceito
de que inflamação estéril neurogênica e edema podem ter um
papel no caminho final para o fenômeno da enxaqueca sem aura
em direção à TTH. No entanto, isso não significa que os mecanis-
mos iniciais da TTH estejam de fato relacionados aos mecanismos
do edema neurogênico e da inflamação estéril, nem exclui a pos-
sibilidade de que existam múltiplos caminhos para alcançar o es-
tágio final da mistura da TTH com os sinais da enxaqueca.
Silberstein (12) discute a dor de cabeça do tipo tensional e
comenta sua sobreposição à enxaqueca. Ele menciona a possibili-
dade de haver um limiar de dor diminuído, sugerindo que a TTH
seja uma forma de fibromialgia localizada. Ainda especula que o
impulso miofascial é interpretado como anormal e que pontos-
gatilho são produzidos. O tratamento recomendado por ele é uma
interrupção farmacológica do ciclo da dor de cabeça para dessensi-
bilizar os neurônios afetados. Ele evidentemente considera os pon-
tos-gatilho miofasciais como secundários, e não primários. Não
recomenda a inativação dos pontos-gatilho, cujos padrões referi-
dos de dor podem ter sido o estímulo imediato da dor de cabeça.
Goadsby e colaboradores (9) rejeitam o conceito de uma sobre-
posição dos tipos de dor de cabeça e relatam que a TTH é carac-
terizada pela ausência de sinais como náusea, vômito, fotofobia
ou fonofobia, e que qualquer dor de cabeça grave e recorrente é
mais provavelmente uma forma de enxaqueca.
Em uma discussão sobre dor de cabeça crônica diária, qua-
tro categorias de dor são oferecidas: enxaqueca transformada,
CTTH, nova dor de cabeça diária persistente e hemicrania con-
tínua (13). A patogênese dessas dores de cabeça, incluindo a
CTTH, é considerada para incluir a sensibilização periférica e
central. A sensibilização periférica dos nociceptores musculares
nos músculos pericranianos é especificamente mencionada como
um possível mecanismo. A possibilidade de a dor de cabeça crô-
nica diária ou CTTH ser a manifestação da dor referida dos pon-
tos-gatilho musculares não é considerada.
Um outro tipo de dor de cabeça que tem sido proposto, mas
que é controverso e não-aceito universalmente, é a dor de cabeça
cervicogênica, como descrita por Sjaastad e Fredriksen (14). Esse
tipo de dor de cabeça é explicado como uma dor unilateral persis-
CAPÍTULO 1 | DOR DE CABEÇA 21
tente que se espalha para a região frontal, na região dos olhos. É
uma dor de cabeça contínua não-pulsátil, sendo atribuída a es-
truturas do pescoço. Alívios transitórios ocorrem com bloqueio
anestésico do nervo occipital ou da raiz nervosa de C2. A designa-
ção tem sido criticada como uma tentativa de identificar uma dor
de cabeça única, quando se tem pouca evidência para essa posi-
ção. É também criticada devido à alegação de que está associada
a pontos-gatilho miofasciais, um conceito não tão aceito no pen-
samento científico atual (15). Na verdade, conceitos atuais sobre
a natureza do ponto-gatilho não foram desenvolvidos, e a confia-
bilidade do exame diagnóstico físico não estava estabelecida quan-
do ela foi descrita. No entanto, como será apontado neste capítu-
lo, os padrões referidos dos pontos-gatilho miofasciais nos mús-
culos posteriores cervicais e suboccipitais reproduzem a chama-
da dor de cabeça cervicogênica.
A dor de cabeça cervicogênica tem sido caracterizada como
uma dor de origem cervical; no entanto, como diferentes estrutu-
ras do pescoço estão implicadas, diversos autores têm proposto
múltiplas definições. Bloqueios diagnósticos têm sido usados para
realizar o diagnóstico, mas também têm o objetivo de identificar
sinais clínicos que são característicos dessa dor de cabeça. Entre
os sinais que têm sido propostos estão as mudanças posturais
(protrusão da cabeça) e a diminuição da amplitude de movimen-
to do pescoço. A diferença nos achados físicos em pessoas com a
chamada dor de cabeça cervicogênica que sofreram acidentes
automobilísticos, comparadas com aquelas que não sofreram aci-
dente, tem sido considerada na tentativa de caracterizar os sinais
únicos da dor de cabeça de origem cervicogênica. Pessoas com
trauma de acidente automobilístico tiveram diminuída a ampli-
tude de movimento de flexão-extensão e rotação, diminuídas a
força e a resistência dos músculos flexores do pescoço e diminuí-
da a força dos extensores dos músculos do pescoço, ao passo que,
em pacientes com dor de cabeça cervicogênica que não sofreram
trauma automobilístico, apenas a força dos músculos flexores do
pescoço estava diminuída (16). Nenhuma menção é feita nesse
estudo sobre a presença de pontos-gatilho miofasciais como um
achado ou como uma causa contribuinte da dor.
Dor de cabeça miogênica
A dor de cabeça causada por um ponto-gatilho no músculo ester-
nocleidomastóideo foi descrita por Travell em 1955 (17). Travell
expandiu o conceito 12 anos mais tarde com um artigo mais
abrangente que descreveu a dor de cabeça causada por pontos-
gatilho nos músculos trapézio, esternocleidomastóideo e nos
músculos da mastigação, e observou a contribuição do estresse
mecânico, incluindo a variedade de estresse postural, no desen-
volvimento dos pontos-gatilho que podem levar à dor de cabeça
(18). Uma explicação completa do desenvolvimento dos padrões
de dor de cabeça induzidos por pontos-gatilho é encontrada no
primeiro volume do livro Dor e disfunção miofascial: manual dos
pontos-gatilho (19), de Travell e Simons. Esse texto detalha o
padrão referido de dor dos pontos-gatilho em cada músculo da
cabeça, do pescoço e da região dos ombros, descrevendo então
síndromes de um único músculo. A segunda edição desse volu-
22 CAPÍTULO 1 | DOR DE CABEÇA
me (20) relaciona claramente os pontos-gatilho de padrões de
dor de cabeça a teorias atuais da gênese da dor de cabeça. Rogers
e Rogers (21) revisaram o tópico da dor de cabeça e dos pontos-
gatilho miofasciais e relataram que “pontos-gatilho miofasciais
na face, no couro cabeludo e no pescoço podem ser uma etiologia
significativa contribuinte das dores de cabeça do tipo tensional
crônicas ou episódicas”, mas eles não adicionaram nenhuma
nova observação ou dados substanciais a essa posição além de
sua revisão da literatura.
Olesen e colaboradores foram os primeiros a estimar a sen-
sibilidade da musculatura pericraniana durante a crise de enxa-
queca e observaram que os músculos masseter, temporal e mús-
culos do pescoço estavam sensibilizados (22-24). Eles também
estudaram a sensibilidade dos músculos pericranianos na CTTH
e correlacionaram limiares de dor a pressão mais baixa e ativida-
de eletromiográfica pericraniana aumentada na CTTH (25).
Jensen estudou 735 indivíduos da população em geral e encon-
trou 22 com CTTH. O limiar de dor à pressão muscular era mais
baixo nas pessoas com CTTH, particularmente em mulheres, do
que na população em geral (26). A sensibilização central foi con-
siderada uma conseqüência significativa da manutenção do im-
pulso doloroso muscular. No entanto, o conceito de que dor refe-
rida a partir de sensibilidade muscular era importante na expres-
são da CTTH não foi especificamente abordado. Sensibilização
central, baseada não apenas nos dados que mostram que pessoas
com CTTH têm sensibilidade na musculatura pericraniana, mas
também na observação de que o limiar para outro estímulo dolo-
roso (p.ex., limiar de dor elétrico) também estava diminuído,
continua sendo considerada um aspecto crítico da fisiopatologia
da dor de cabeça do tipo tensional (27). Duckro (28) estudou
“irritação miofascial” na dor de cabeça pós-traumática. Ele ava-
liou a sensibilidade muscular em sete locais predeterminados,
palpando o músculo com uma pressão com o dedo de 4-kg/cm2
durante um minuto, estando o indivíduo em pé. Ele concluiu que
a sensibilidade muscular ou irritação miofascial era um fator con-
tribuinte significativo para a dor de cabeça, porque estava pre-
sente em uma alta porcentagem dos indivíduos com enxaqueca
TTH. O estudo não foi controlado, músculos não foram selecio-
nados com base na reprodução de dor de cabeça relevante e uma
pressão de palpação-padrão foi utilizada, como tem sido descrito
na literatura sobre fibromialgia, com relação à firmeza ou pro-
fundidade do músculo. Esse estudo usou o termo miofascial, mas
não aplicou o termo para o ponto-gatilho miofascial como defini-
do por Travell e Simons. Isso significa que muitas pessoas com
dor de cabeça pós-traumática têm sensibilidade dos tecidos
cutâneos e subcutâneos (incluindo os músculos), mas não relaci-
ona a sensibilidade com a causa da dor de cabeça, não considera
o papel da dor referida nem demonstra que a incidência de sensi-
bilidade muscular é diferente na dor de cabeça pós-traumática
quando comparada à que não é pós-traumática.
Uma revisão recente sobre a dor de cabeça (29) menciona
a sensibilidade pericraniana e a nocicepção miofascial apenas com
relação à TTH, até mesmo porque aponta que a TTH freqüente-
mente coexiste com a dor de cabeça do tipo enxaqueca. Não men-
ciona o ponto-gatilho miofascial ou o fenômeno de dor referida
em relação à dor de cabeça. Em geral, os pontos-gatilho miofasciais
não têm sido reconhecidos como causa da TTH ou da enxaqueca
sem aura. A discussão mais completa da relação do ponto-gatilho
com a dor de cabeça é realizada por Jaeger na segunda edição do
volume 1 do livro de Simons, Travell e Simons (20).
Em outro estudo sobre dor de cabeça, a sensibilidade mus-
cular é usada para descrever a tensão muscular. O endureci-
mento foi correlacionado com a sensibilidade. A associação do
endurecimento à sensibilidade pode ser uma descrição da ban-
da tensa e sensível do ponto-gatilho, apesar de os autores não
usarem essa expressão. O endurecimento muscular era maior
em pessoas com CTTH do que no grupo-controle e não estava
restrito ao período da dor de cabeça, mas foi encontrado mes-
mo entre as dores de cabeça (30).
O foco deste capítulo é a dor de cabeça causada por um
ponto-gatilho muscular. O mecanismo proposto é o de que o
ponto-gatilho ativa e sensibiliza os neurônios do corno dorsal,
resultando não apenas em hipersensibilidade e alodínia, mas
em um espalhamento local da ativação neuronal no corno dorsal
que refere dor para regiões distantes do ponto-gatilho em um
padrão segmentar, em vez de dermátomo. Os padrões referidos
da dor são sentidos como uma dor de cabeça frontal, parietal,
no vértice ou atrás dos olhos. Essas dores de cabeça são muito
comuns e aparentemente representam a maioria das dores de
cabeça em uma comunidade de pacientes clínicos.
Sensibilidade muscular
Estudos da sensibilidade dos músculos pericranianos têm sido
feitos na tentativa de identificar a causa da enxaqueca e da TTH.
Como observado anteriormente, os indivíduos com TTH têm a
sensibilidade dos músculos pericranianos aumentada mesmo nos
períodos entre as dores de cabeça, o que aumenta ainda mais
com a dor de cabeça. A atividade eletromiográfica dos músculos
pericranianos também está aumentada entre os períodos de dor
de cabeça. Tolerância à dor por pressão e tolerância térmica, nor-
mais entre as dores de cabeça, estão diminuídas durante a dor de
cabeça (31). Indivíduos com TTH que apresentam sensibilidade
miofascial dos músculos pericranianos determinada pela palpação
manual têm um limiar de dor por pressão menor e uma tolerân-
cia à dor menor do que aqueles com dor de cabeça sem sensibili-
dade miofascial (25). Esses estudos sugerem que a sensibilização
dos nociceptores ocorre nos músculos pericranianos, bem como a
sensibilização segmentar central, a qual contribui para a TTH.
Sensibilidade muscular na enxaqueca episódica e na TTH
crônica tem sido examinada em detalhe. A sensibilidade nos
músculos pericranianos está aumentada em pacientes com TTH,
comparados com indivíduos normais e com indivíduos com en-
xaqueca (25,32). A sensibilidade do músculo pericraniano tem-
poral está aumentada durante crises de enxaqueca, sendo o au-
mento ipsilateral ao lado da dor de cabeça quando esta é unila-
teral (24). No entanto, não há aumento na sensibilidade dos
músculos pericranianos, do pescoço e dos ombros em indivídu-
os com enxaqueca entre as crises de dor de cabeça, mas a sen-
sibilidade dos músculos pericranianos está aumentada em indi-
víduos com TTH episódicas e crônicas (32). Os estudos sobre a
sensibilidade dos músculos pericranianos em várias dores de
cabeça não examinaram os pontos-gatilho miofasciais e a dor
referida dos músculos pericranianos no sentido em que esses
termos são usados e discutidos neste capítulo. Não obstante, os

pontos-gatilho miofasciais causam sensibilidade dos músculos
pericranianos e provocam tanto a TTH quanto a MH diretamen-
te, por meio da dor referida, causando sensibilização central e
ativando o sistema trigeminovascular.
Terapia convencional
TTH recorrentes ou dor de cabeça diária crônica são notoria-
mente difíceis de tratar. O tratamento convencional desses pro-
blemas da dor de cabeça pode ser dividido em terapias farmaco-
lógicas e não-farmacológicas. A terapia farmacológica é usada
tanto para o tratamento agudo quanto para o preventivo e con-
siste em analgésicos de uso diário, como acetaminofen e aspiri-
na; antiinflamatórios não-esteróides (AINEs), como ibuprofeno;
medicamentos mais específicos para a dor de cabeça aguda, como
os triptofanos e a ergotamina; medicamentos profiláticos, como
betabloqueadores e bloqueadores dos canais de cálcio; e medi-
camentos anticonvulsivantes, como ácido valpróico, gabapentina
e topiramato. A CTTH é freqüentemente tratada com medica-
mentos antidepressivos tricíclicos similares àqueles usados para
o tratamento da dor de cabeça do tipo enxaqueca e também
responde a medicamentos como os triptanos, assim como a en-
xaqueca. As terapias não-farmacológicas incluem compressas
de gelo e calor na cabeça e no pescoço, um biofeedback que
relaxa a cabeça e o pescoço e muda a temperatura da pele do
rosto e das mãos, a terapia cognitivo-comportamental e o con-
trole do estresse, para diminuir os estressores psicológicos que
resultam no desenvolvimento e na persistência da dor de cabe-
ça, e a acupuntura, para relaxar a musculatura e a psique, aliviar
a dor e eliminar a dor de cabeça.
Terapia para dor de cabeça aguda
O tratamento da dor de cabeça aguda abrange tanto a TTH, ou
dor de cabeça aceita como de origem muscular, à qual temos
nos referido como “dor de cabeça miogênica”, quanto a enxa-
queca típica sem aura. A enxaqueca nesta discussão está limita-
da apenas à enxaqueca sem aura e não inclui a com aura, que é
outro tipo de dor de cabeça. A dor de cabeça do tipo tensional
sozinha é mais comum, mas quando grave exibe muitos dos
sinais da enxaqueca aguda sem aura, aumentando a dor com
atividade, náusea e vômito, fotofobia e fonofobia. Em casos gra-
ves, TTH e enxaqueca sem aura fundem-se em um tipo de dor
de cabeça. A sobreposição é mais notável quando a TTH inicia
unilateralmente. Em ambos os casos, no entanto, o paciente pode
desejar se deitar em um quarto escuro e silencioso, procurando
um tratamento de emergência apenas quando a dor de cabeça é
incapacitante e quando as tentativas anteriores falharam. O tra-
tamento de emergência da CTTH grave normalmente consiste
na administração de analgésicos ou ketorolac (um AINEs) intra-
muscular ou um opióide de ação rápida, como hidrocodona
intramuscular, mais um antiemético. Departamentos de emer-
gência em geral não tratam “espasmo muscular” ou pontos-ga-
tilho que produzem dor de cabeça aguda.
A terapia aguda costuma iniciar com AINEs e outros anal-
gésicos não-narcóticos simples. Estes incluem aspirina e outros
CAPÍTULO 1 | DOR DE CABEÇA 23
AINEs de início rápido, como ibuprofeno ou naproxeno de sódio
e acetaminofen. A prescrição de medicamentos que são usados
no tratamento agudo da TTH e da enxaqueca inclui uma combi-
nação não-opióidea de aspirina ou acetaminofen com cafeína e
sedativo, como butalbital, um barbitúrico de curta ação. Uma
outra combinação usada com freqüência é isometepteno (um
simpatomimético), acetaminofen e dicloralfenazona (Midrin,
Carnrick Laboratories, Inc., Cedar Knolls, NJ). Relaxantes mus-
culares que agem na medula, no tronco cerebral ou no cérebro
podem ser administrados. Eles incluem o GABA análogo ao
baclofen, diazepam (que também é um depressor do sistema
nervoso central) e ciclobenzaprina, um relaxante muscular de
ação central que também inibe a liberação de noradrenalina no
sistema nervoso central. Seu uso é empírico, porque não exis-
tem estudos adequados sobre sua eficácia. Quando essas medi-
das falham, o próximo medicamento usado é freqüentemente
um triptano, que está agora disponível para uso prescrito em
forma de comprimido, em uma fórmula oral solúvel, como um
spray nasal, ou injetável. Os triptanos foram desenvolvidos para
tratar a enxaqueca, para a qual são muito efetivos, mas também
são eficazes no tratamento da dor de cabeça miogênica ou TTH.
A responsividade da dor de cabeça aos triptanos não pode ser
diagnóstico de enxaqueca, pois a TTH também melhora com o
tratamento com triptanos. Medicamentos de triptano têm qua-
se substituído todos os medicamentos de ergotamina para o tra-
tamento agudo clínico da dor de cabeça. Apesar de terem uma
boa eficácia, eles são caros para o uso freqüente na dor de cabe-
ça recorrente. Também podem levar a uma dor de cabeça de
rebote se usados de forma assídua; então, não devem ser utili-
zados por mais de 2 ou 3 vezes por semana. Os triptanos são
muito eficazes; de fato, quando a dor de cabeça é ocasional,
eles são o medicamento de primeira escolha ou aquele a ser
usado primeiro no tratamento da dor de cabeça, para prover
alívio imediato, se os medicamentos analgésicos de uso diário
falharem. A náusea e o vômito são tratados sintomaticamente
com antieméticos, como prometazina ou proclorperazina, ad-
ministrados por via oral ou por supositório retal. A motilidade
gástrica é muitas vezes reduzida nas fases prodrômicas e agu-
das da enxaqueca, e um medicamento como a metoclopramida
10 mg ingerida oralmente de 20 a 30 minutos antes do medica-
mento para enxaqueca em geral melhora a absorção daquele
que será ingerido a seguir.
Com freqüência, os opióides são o próximo passo no tra-
tamento da dor de cabeça. Eles são geralmente utilizados como
medicamentos de liberação imediata e de curta ação (duração
da ação de 4 a 6 horas), combinados com aspirina, acetaminofen
ou ibuprofeno. Se tomados de forma freqüente, como o são por
pessoas com dor de cabeça aguda diária, eles podem causar dor
de cabeça de rebote, disfunção cognitiva, constipação e depen-
dência. Um desenvolvimento mais recente no tratamento farma-
cológico de dores de cabeça recorrentes diárias é o uso regular
das formas de curta liberação e longa ação de oxicodona, mor-
fina, metadona ou fentanila, para eliminar os problemas dos
opióides de curta ação listados anteriormente, eliminar o pro-
blema de rebote do opióide ou medicamento e evitar as compli-
cações de toxicidade do acetaminofen ou salicilato. No entanto,
o uso crônico de opióides de qualquer forma no tratamento da
dor de cabeça permanece muito controverso.
24 CAPÍTULO 1 | DOR DE CABEÇA
Como descrito anteriormente, o tratamento convencional
da CTTH ou da dor de cabeça miogênica focaliza a eliminação
da dor de cabeça presente (tratamento agudo) enquanto reduz
a tendência de recorrência no futuro (tratamento preventivo).
A despeito de sua ocorrência freqüente na população, essas do-
res de cabeça são muitas vezes resistentes ao tratamento, e pa-
cientes podem preferir medicamentos analgésicos crônicos, tanto
narcóticos como não-narcóticos. Tratamento medicamentoso
diário, biofeedback e controle do estresse não controlam a dor
de cabeça em muitas pessoas. Uma revisão de tratamentos para
TTH recorrente examinou eletromiografia (EMG), terapia cogni-
tiva e relaxamento e observou que eles são mais eficazes do que
nenhum tratamento (33). A inativação do ponto-gatilho específi-
co não foi considerada nesse estudo. O novo interesse no uso de
injeções de toxina botulínica na cabeça e no pescoço encaixa-se
bem no paradigma da inativação do ponto-gatilho na CTTH, que
é o tema deste capítulo, mas são necessários mais estudos para
definir o papel desse tratamento potencialmente útil. A toxina
botulínica como usada no tratamento da CTTH pode ser pensa-
da como uma injeção de longa ação no ponto-gatilho.
Um problema prático surge quando a dor de cabeça ocor-
re quase todos os dias. Muitos dos indivíduos que sofrem com
uma mistura de dor de cabeça do tipo tensional e enxaqueca
têm dor na maioria dos dias e tratam cada dor de cabeça diária
como se fosse um problema agudo. O tratamento dessas dores
costuma enfatizar a terapia medicamentosa (34). Nenhum dos
protocolos comumente usados para o tratamento da TTH agu-
da ou crônica enfatiza a identificação e a eliminação de pontos-
gatilho musculares ou o tratamento de disfunções articulares
da coluna cervical.
Profilaxia da dor de cabeça
A terapia profilática primeiramente requer a eliminação dos pos-
síveis medicamentos que possam causar dor de cabeça de rebote.
A terapia convencional da enxaqueca sem aura utiliza agentes
farmacoterapêuticos como verapamil (um bloqueador do canal
de cálcio), antidepressivos tricíclicos, propranolol (um beta-
bloqueador) ou ácido valpróico, gabapentina ou topiramato
(anticonvulsivantes) para prevenir recorrências, e outros agen-
tes, como já discutido, para controlar a dor aguda e para quebrar
o ciclo da dor de cabeça. Ainda não está claro se esses medi-
camentos também têm um papel útil na prevenção da TTH crôni-
ca diária, mas eles são usados freqüentemente com esse objetivo.
A terapia psicossocial ou cognitivo-comportamental é também
usada (aconselhamento, biofeedback, controle do estresse). O con-
trole da dieta para identificar e evitar a ingestão de alimentos
conhecidos por disparar ou agravar a dor de cabeça é um aspecto
comum no tratamento da enxaqueca que tem sido usado, mas
pouco estudado, no tratamento da CTTH. A dor de cabeça induzida
por alergia, no entanto, é um problema potencial na CTTH e me-
rece um questionamento e um teste alérgico em certos casos. A
toxina botulínica, atualmente investigada para o tratamento da
dor de cabeça do tipo enxaqueca, tem sido mostrada em estudos
preliminares como eficaz para reduzir a TTH (35). Nos protoco-
los convencionais para dor de cabeça falta um entendimento es-
tabelecido com clareza sobre a necessidade de abordar os pon-
tos-gatilho miofasciais na cabeça, no pescoço e nos ombros que
induzem ou perpetuam a dor de cabeça na maioria dos casos, o
que será discutido na próxima seção.
ABORDAGEM ARTICULAR E MIOFASCIAL PARA
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA DOR DE CABEÇA
Observações clínicas de pacientes com dor de cabeça crônica e
recorrente, ocorrendo quase toda semana e muitas vezes quase
todos os dias, levaram-nos ao conceito de que o ponto-gatilho
miofascial é a causa imediata da dor de cabeça em muitos, se
não na maioria, desses pacientes, independentemente de ela
ter sinais que costumam ser associados à enxaqueca sem aura
(náusea, vômito, fotofobia e fonofobia, tonteira, transpiração).
Esse conceito tem alterado nossa abordagem de tratamento, par-
ticularmente tirando a ênfase da terapia medicamentosa em
favor das terapias manuais musculoesqueléticas e correções bio-
mecânicas da disfunção postural, com ou sem a inativação do
ponto-gatilho com agulha ou injeção. Isso de forma alguma impli-
ca que terapia farmacológica, considerações sobre a dieta, aler-
gias e fatores psicossociais não devam ser considerados, mas
sim que a base muscular da dor de cabeça deve ser reconsidera-
da como uma causa potencial tratável em todos os pacientes
nos quais ela é crônica. Assim, a avaliação desses pacientes deve
incluir um exame biomecânico da postura e das estruturas do
corpo (como escoliose) e uma avaliação cuidadosa dos múscu-
los do pescoço, da cabeça e dos ombros quanto a pontos-gatilho
miofasciais. O pescoço deve ser examinado com relação a uma
disfunção articular segmentar, como, por exemplo, uma disfun-
ção atlantoaxial. A história deve incluir uma avaliação de hábi-
tos parafuncionais orais que levam a síndromes de pontos-gati-
lho miofasciais nos músculos da face (mastigar lápis, roer unhas).
A articulação temporomandibular deve ser examinada como ori-
gem de dor muscular facial.
Panorama do tratamento miofascial e
articular das dores de cabeça
Efeito do tratamento do ponto-gatilho miofascial
A enxaqueca unilateral aguda ou a dor de cabeça do tipo tensional
aguda, com dor de cabeça incapacitante, náusea, vômito, fotofobia,
tonteira, diaforese e desmaios, pode ser eliminada em minutos pela
inativação dos pontos-gatilho miofasciais críticos. Isso pode ser fei-
to manualmente (compressão do ponto-gatilho seguida de alonga-
mento, ou técnicas de relaxamento), com uma injeção no ponto-
gatilho usando lidocaína 0,25% (procaína não está mais disponí-
vel) ou realizando o agulhamento seco do ponto-gatilho (insere-se
a agulha, em geral uma agulha de acupuntura, no músculo que
está com o ponto-gatilho, sem injetar qualquer substância). A cha-
ve para a eliminação rápida da dor de cabeça aguda é a identifica-
ção dos músculos-gatilho; então, o ponto-gatilho específico pode
ser desativado. A reversão da dor de cabeça, que ocorre rapida-

CASO 1.1
História do paciente e sintomas
Uma mulher jovem, em seus 40 anos, apresentou-se com
dores de cabeça do tipo enxaqueca recorrentes, intratáveis,
que tinham tanto um componente diário crônico de gravi-
dade moderada ou intensa quanto um componente inca-
pacitante freqüente que ocorria uma ou mais vezes por se-
mana. A dor de cabeça era sentida atrás do pescoço, na tes-
ta, atrás dos olhos e na banda em volta da cabeça. Ela tinha
sensibilidade múltipla para comidas que desencadeavam uma
dor de cabeça grave e pulsátil com fotofobia e aprendera a
controlar rigorosamente sua dieta. Também tinha uma sen-
sibilidade crônica à luz e usava óculos escuros, mantendo
sua casa com pouca luz. Tinha história familiar de enxaque-
ca. Já havia usado quase todos os medicamentos profiláticos
comumente utilizados na prevenção dessa dor e teve ape-
nas um pequeno benefício, mas reações adversas considerá-
veis com cada um dos medicamentos. Analgésicos davam
um pouco de alívio. Ela tinha disfunção da ATM que fora
tratada com uma placa oral. A paciente não tinha história
de trauma na cabeça, mas passava por situações estressantes
na família envolvendo seus filhos.
Avaliação
A paciente tinha uma postura com ombros e cabeça protrusos,
agravada pelo trabalho de editora. Pontos-gatilho miofasciais
estavam presentes nos músculos peitorais (maior e menor),
nos músculos trapézio, superiores das costas e da região dos
ombros. Pontos-gatilho que reproduziam suas dores de ca-
beça foram encontrados nos músculos esternocleidomastói-
deo, esplênio da cabeça e semi-espinais. A dor de cabeça
aguda era aliviada imediatamente pela inativação dos pon-
tos-gatilho ativos, e retornava imediatamente com a irritação
manual dos pontos-gatilho.
Tratamento
O tratamento foi terapia manual nos músculos afetados,
inativação dos pontos-gatilho faciais, do pescoço e dos om-
bros com injeção de procaína a 0,5%, instruções para o auto-
alongamento e correção da disfunção postural para elimi-
nar a protrusão da cabeça. A terapia manual incluiu com-
pressão do ponto-gatilho, alongamento muscular local, alon-
gamento terapêutico de todo o pescoço e dos grupos funcio-
nais musculares dos ombros, contração e relaxamento
isométrico e inibição recíproca. A terapia foi realizada duas
vezes por semana durante oito semanas. Estabilização e ma-
nutenção de um estado livre de dor de cabeça foram final-
mente alcançadas tratando-se a disfunção temporomandi-
bular contribuinte que agravava os pontos-gatilho cervicais.
mente após a inativação do ponto-gatilho, fala contra inflamação
neurogênica e edema como causas da dor de cabeça, pois seria
necessário um tempo maior para reverter essas mudanças.
CAPÍTULO 1 | DOR DE CABEÇA 25
Acompanhamento
As dores de cabeça desapareceram após um dentista especia-
lista providenciar uma placa oral para reposicionar a man-
díbula e relaxar os músculos da mastigação. Os músculos do
pescoço e dos ombros não desenvolveram pontos-gatilho re-
correntes como acontecia antes do uso da placa oral. A pa-
ciente continuou com a terapia e com os exercícios, diminuin-
do a freqüência das sessões. Ela ficou livre das dores de ca-
beça logo após o início do uso e o ajuste da placa. Os om-
bros protrusos não foram completamente corrigidos. Os
estresses em casa, em particular com a família, não foram
abordados de forma específica. Além disso, ela permane-
ceu sem dor de cabeça e não necessitava medicamentos,
como de costume antes do tratamento. Não retornou du-
rante 15 meses, sendo então atendida devido a uma dor de
cabeça aguda de três dias. Tinha parado de usar a placa
oral e não retornara ao dentista especialista. Também ha-
via parado de realizar o seu programa de exercícios em
casa. O estresse da família fora reduzido substancialmen-
te. Pontos-gatilho que reproduziam sua dor de cabeça fo-
ram encontrados nos músculos esternocleidomastóideo,
esplênio da cabeça e trapézio. A inativação desses pontos-
gatilho com uma injeção com anestésico local, seguida por
um alongamento terapêutico muscular, eliminou a dor de
cabeça dentro de 15 minutos. Ela foi aconselhada a seguir
seu programa de exercícios em casa e a consultar outra vez
o dentista especialista. A dor de cabeça sumiu, mas tinha
recorrência em intervalos maiores, reduzida em cerca de
50%. Mais tarde, a paciente respondeu bem a injeções de
toxina botulínica nos pontos-gatilho dos músculos do pes-
coço e da cabeça e no músculo corrugador do supercílio,
com uma redução maior da dor de cabeça.
Discussão
Essa paciente exemplifica os principais pontos das dores de
cabeça musculares ou miofasciais, ou o que pode ser cha-
mado de “dores de cabeça miogênicas”, isto é, dores de ca-
beça que têm um importante fator de pontos-gatilho miofas-
ciais na sua origem. Suas dores de cabeça eram de origem
mista, incluindo um componente químico (dieta) que presu-
mivelmente tinha conseqüências vasoativas, uma possível
suscetibilidade hereditária, uma resposta parcial a medica-
mentos para dor de cabeça aguda, intensificação de suas
dores de cabeça pela ativação dos pontos-gatilho miofasciais
e a eliminação tanto da dor de cabeça diária aguda quanto
da dor de cabeça grave episódica pelo tratamento da disfun-
ção musculoesquelética e dos pontos-gatilho.
A fase crônica do tratamento para manter a dor de cabeça
em um estágio inativo vai além do tratamento agudo da dor,
corrigindo os fatores que perpetuam os pontos-gatilho nos mús-
26 CAPÍTULO 1 | DOR DE CABEÇA
CASO 1.2
História do paciente
Uma mulher de 54 anos com longa história de depressão
foi avaliada quanto a uma história de sete meses de dor de
cabeça difusa que era incapacitante a ponto de ela não po-
der mais trabalhar. A paciente tinha dor de cabeça crônica
diária acentuada 2 ou 3 vezes por semana por dor de cabe-
ça focal intensa, acompanhada de náusea, vômito, fotofobia
e fonofobia. As dores de cabeça intensas ocorriam em am-
bos os lados, nas regiões temporal e parietal ou na região
frontal. Ela foi previamente avaliada com exames neuroló-
gicos, raios X da coluna cervical e ressonância magnética,
os quais foram normais. Os medicamentos em geral usa-
dos para tratar dores de cabeça falharam em promover alí-
vio: antidepressivos tricíclicos, inibidores seletivos da
recaptação de serotonina, AINEs e triptanos. Medicamen-
tos narcóticos também não geraram alívio. Não existia his-
tória de trauma.
Achados da avaliação
A cabeça e os ombros estavam em posição protrusa, resul-
tando em uma postura cifótica exagerada com lordose
cervical excessiva. Pontos-gatilho miofasciais foram encon-
trados nos músculos trapézio superior direito, esternoclei-
domastóideo direito e bilateralmente no esplênio da cabeça.
Os pontos-gatilho em cada um desses músculos agravavam
parte de sua dor de cabeça com estimulação manual.
Tratamento
Ela foi tratada na avaliação inicial com compressão manual
de cada ponto-gatilho seqüencialmente, seguida de alonga-
culos relevantes. Isso significa corrigir desequilíbrios mecâni-
cos, como discrepância no comprimento das pernas, rotação
pélvica, escoliose, postura com os ombros protrusos (com en-
curtamento dos músculos peitorais), e abordar ergonomicamente
as condições estressantes do trabalho. Depressão e raiva com
freqüência resultam em atividade aumentada dos pontos-gati-
lho miofasciais dos músculos dos ombros. Em outras palavras,
os pontos-gatilho têm de ser eliminados, e providências devem
ser tomadas para prevenir seu retorno.
Obtendo a história
Pistas para os aspectos importantes das atividades diárias que
estressam os músculos podem ser obtidas por meio de uma
anamnese cuidadosa. Segurar o telefone entre o ombro e a ore-
lha é uma causa comum de tensão que pode ser aliviada com o
uso de um viva-voz ou fone de ouvido. Menos óbvia é a rotação
mento dos músculos do pescoço e dos ombros. Conforme os
pontos-gatilho eram inativados um a um, sua dor de cabeça
melhorava. Ela informava ao clínico quando sentia que al-
gum ponto-gatilho permanecia e indicava quando era libe-
rado. Ela estava livre da dor de cabeça 15 minutos após o
início do tratamento.
Acompanhamento
Sua dor de cabeça reapareceu cerca de sete horas depois.
Ela retornou no dia seguinte e foi tratada com injeção de
procaína HCl nos pontos-gatilho dos músculos antes mencio-
nados. Novamente a dor de cabeça sumiu de imediato e não
retornou nas próximas duas semanas. Ela queixou-se de dor
no pescoço e nos ombros, sendo tratada na fisioterapia com
compressão do ponto-gatilho, alongamento local, alongamen-
to terapêutico e avaliação e correção da disfunção postural
(postura de cabeça e ombros protrusos). Sua depressão foi
tratada por um psicoterapeuta, mas ela permaneceu resis-
tente a medicação e aconselhamento. As dores de cabeça
diárias cessaram, e ela continuou a ter dor de cabeça com
uma freqüência reduzida e tratável, de 2 ou 3 vezes por mês,
controlada com terapia convencional.
Discussão
Este caso é um exemplo da necessidade de examinar os mús-
culos do pescoço, da cabeça e dos ombros quanto a pontos-
gatilho que referem dor e que podem produzir tanto a dor
de cabeça do tipo tensional quanto a enxaqueca. As dores
de cabeça podem ser agravadas pela estimulação dos pon-
tos-gatilho apropriados e podem ser aliviadas pela sua eli-
minação.
constante da cabeça para a esquerda de uma jovem mulher que
realiza longas viagens no assento do passageiro, à direita, mas
que necessita virar para a esquerda por causa das crianças no
banco de trás. Similarmente, mães que dirigem com crianças
pequenas no assento de trás realizam várias rotações e estressam
os músculos do ombro direito e aqueles que realizam a rotação
da cabeça para a direita. Dominância mista da mão e do olho
pode resultar em um pescoço tenso. A dominância do olho es-
querdo não é rara em pessoas destras e resulta em rotação da
cabeça para a direita para trazer o olho esquerdo sobre um mate-
rial que está sendo lido. Material escrito colocado ao lado direi-
to do teclado no computador produz o mesmo estresse para os
músculos do pescoço. Mover tal material para a esquerda, sob o
olho dominante, elimina esse tipo de tensão. (A identificação
do olho dominante será discutida na Técnica 1.1.) Atividades
associadas ao trabalho ou hobbies podem iniciar ou perpetuar
um ponto-gatilho miofascial. Um motorista com dor no ombro
esquerdo e um ponto-gatilho nos músculos trapézio superior,

T é c n i c a 1 .1
Abordando os fatores perpetuantes:
posição de trabalho em relação ao olho dominante
Uma trabalhadora de escritório queixava-se de dor de
cabeça crônica que estava presente apenas durante os
dias de trabalho. Ela era destra, mas com a dominância
do olho esquerdo. A dominância do olho é determinada
simplesmente pedindo ao paciente para fazer um círcu-
lo com o dedo indicador e o polegar e segurá-lo cerca de
45 a 60 centímetros em frente dos olhos. O paciente é
então orientado a olhar para uma marca através do cír-
culo. Fechando um olho de cada vez, o olho que vê a
marca através do círculo é identificado. Esse é o olho
dominante. A paciente colocava todo o material escrito
que consultava enquanto trabalhava no computador do
lado direito, causando uma rotação da cabeça para a
direita e um desvio da cabeça para trazer o olho domi-
nante esquerdo para mais perto do material de referên-
cia. O exame físico identificou pontos-gatilho relevantes
para a sua dor de cabeça no músculo esternocleidomas-
tóideo esquerdo, no esplênio da cabeça direito e no oblí-
quo inferior da cabeça. Mover o material de referência
para a esquerda do teclado, debaixo do olho dominan-
te, eliminou a necessidade de rotação da cabeça e resul-
tou em uma resolução da sua dor de cabeça.
infraespinal e subescapular constantemente vira o seu volante
com a mão esquerda. Da mesma forma, um operador de máqui-
nas desenvolve repetitivamente um ponto-gatilho sintomático
no músculo infraespinal direito ao virar com a mão uma mani-
vela. A condição de ambos os indivíduos melhorou depois que
novas alternativas para executar o trabalho de virar o volante
ou a manivela foram encontradas. Um músico violinista foi ca-
paz de eliminar sua dor no antebraço mudando o ângulo em
que segurava o instrumento, mas não poderia usar uma respira-
ção abdominal para diminuir a dor do ponto-gatilho crônico do
escaleno causado pela respiração torácica ao tocar.
Princípios da coleta da história
A história é crítica para desenvolver um diagnóstico que direciona
o exame físico e o tratamento.
1. A freqüência da dor de cabeça é importante, porque dores
de cabeça que ocorrem freqüentemente, por exemplo, vá-
rias vezes por semana e com duração de um ou vários dias,
muitas vezes têm componentes miofasciais significativos.
Dores de cabeça que ocorrem uma vez ao mês ou menos e
duram por um ou dois dias têm mais probabilidade de ser
uma enxaqueca típica. História de trauma, em particular do
tipo chicote, aumenta a probabilidade de ser uma dor de
cabeça de origem miofascial. Depressão e estresse psicoló-
gico podem provocar bruxismo e apertamento, ativando os
músculos temporomandibulares ou agravando os pontos-
CAPÍTULO 1 | DOR DE CABEÇA 27
gatilho do músculo trapézio superior (36, 37) e criando um
ponto-gatilho secundário – dor de cabeça induzida.
2. A localização da dor de cabeça é também útil para o diag-
nóstico. Dores de cabeça unilaterais, que permanecem em
um local e são pulsáteis, são características da enxaqueca.
No entanto, dor de cabeça que inclui o lado da cabeça ou
o lado da face pode se originar dos músculos temporoman-
dibulares (masseter, temporal e pterigóideos). Dor de ca-
beça em cima ou atrás dos olhos ou nas regiões frontotem-
poral ou parietal freqüentemente indica dor referida de
um ponto-gatilho que pode estar nos músculos esternoclei-
domastóideo, trapézio superior ou cervicais posteriores e
suboccipitais. Dor de cabeça posterior na região suboccipi-
tal pode ser referida por pontos-gatilho dos músculos ester-
nocleidomastóideo e semi-espinais, por facetas articulares
da cervical superior (38) e por compressão nervosa (ner-
vo occipital maior) ou irritação do terceiro nervo occipital
(C3) (39). Dor em circunferência ou em banda é típica de
TTH. Quando há um componente cervical posterior para a
dor de cabeça, especialmente no início, ou persistência
entre os episódios, a origem miofascial é provável.
3. Atividades associadas com a dor de cabeça são descober-
tas por meio de uma anamnese cuidadosa.
Etiologia
Etiologias comuns dos pontos-gatilho musculares na parte su-
perior do corpo que produzem dor de cabeça incluem todos os
estresses mecânicos que resultam na formação de um ponto-
gatilho nos músculos dos ombros, da cabeça e do pescoço. Isso
inclui fatores posturais, pressão biomecânica, como discrepân-
cia entre os membros inferiores, e rotação pélvica que resulta
em estresse nos ombros. Estresses ergonômicos associados ao
trabalho (p. ex., operadores de computador, trabalhadores bra-
çais) e qualquer atividade associada a posturas estáticas pro-
longadas levam ao desenvolvimento de pontos-gatilho. Distúr-
T é c n i c a 1 .2
Abordando os fatores perpetuantes: posição no veículo
Uma mulher jovem tinha dor nos ombros e enxaqueca
apenas durante viagens. Ela sempre tinha pontos-gati-
lho no trapézio direito e nos músculos cervicais poste-
riores, dores de cabeça na área frontoparietal esquerda,
estendendo-se sobre o olho esquerdo, e dor no ombro
superior e no pescoço posterior à direita, o padrão refe-
rido do trapézio. Relatava que seu marido sempre diri-
gia durante viagens e, por isso, durante as 5 a 7 horas
de viagem, ela sempre virava para a sua esquerda a fim
de observar as crianças no assento de trás. Nosso conse-
lho foi que ela pedisse ao marido para deixá-la dividir o
carro e parasse mais freqüentemente, permitindo-lhe
mover-se e alongar-se.
28 CAPÍTULO 1 | DOR DE CABEÇA
bios de respiração (respiração pela boca e respiração torácica)
promovem pontos-gatilho na cabeça e no pescoço. Traumas do
tipo chicote podem desencadear dor crônica (40). Praticamen-
te 100% dos pacientes crônicos com trauma em chicote em uma
comunidade clínica têm pontos-gatilho miofasciais relevantes à
sua dor (Gerwin, dados não-publicados, 2001). Estresses familia-
res ou relacionados ao trabalho podem agravar os pontos-gati-
lho na cabeça, no pescoço e nos ombros.
Diagnóstico diferencial
Dores de cabeça que demandam atenção imediata podem não
ser de origem miofascial, mas podem ter pontos-gatilho miofas-
ciais secundários associados. Um princípio importante é que
qualquer dor de cabeça que seja nitidamente diferente das do-
res de cabeça anteriores deve ser examinada e completamente
avaliada, incluindo imagens do cérebro. Dores de cabeça de iní-
cio súbito (em oposição a uma exacerbação de dor de cabeça
recorrente) também demandam avaliação. Uma dor de cabeça
nova com duração de horas ou dias que seja grave, e que possa
estar associada com náusea e vômito, deve ser avaliada quanto
a rigidez nucal, porque hemorragia subaracnóidea e meningite
são diagnósticos em potencial. Uma dor de cabeça progressiva
e grave com duração de semanas ou mesmo de alguns meses
requer uma avaliação neurológica e de imagem detalhada, por-
que uma lesão intracraniana em massa pode estar presente. Po-
dem coexistir pontos-gatilho miofasciais no pescoço ou nos om-
bros, mas eles não devem levar o examinador a não pensar em
lesão intracraniana. Qualquer déficit neurológico focal ou quei-
xa de distúrbio visual deve ser avaliado com um exame neuro-
lógico. Simples confrontações no campo visual podem indicar
hemianopsia. Avaliação fundoscópica pode descartar papile-
dema. Hipertensão intracraniana benigna pode ser crônica, mas
normalmente é progressiva. Quando um paciente com hiper-
tensão intracraniana benigna se queixa de distúrbio visual, uma
avaliação torna-se urgente para preservar a visão. A dor de ca-
beça na sexta década de vida e mais tarde é de particular impor-
tância devido à arterite temporal. Esta é um risco distinto de
cegueira unilateral. É caracterizada por dor de cabeça unilate-
ral e normalmente por sensibilidade da artéria temporal. A taxa
de sedimentação é muito elevada em 90% dos casos, estando
perto ou acima de 100 mm/hora. É uma doença sistêmica, com
freqüência associada com febre e perda de peso.
Dor musculoesquelética no pescoço, causando síndromes
de dor referida, em geral melhora com recumbência; no entan-
to, dor de osteomielite ou metástases de neoplasia associada
não costumam melhorar com repouso. Neoplasias cerebrais tam-
bém pioram quando o paciente abaixa a cabeça.
Geralmente, se a dor de cabeça é suspeita em sua apresen-
tação ou não responde como o esperado em um período curto de
3 a 4 semanas, uma avaliação de suas causas, além da musculoes-
quelética, deve ser realizada se ainda não tiver sido feita. Um
neurologista deve ser consultado em caso de dúvida.
APRESENTAÇÃO DOS SINTOMAS RELACIONADOS
AO ENVOLVIMENTO MIOFASCIAL ESPECÍFICO
Padrões referidos dos pontos-gatilho
e dor de cabeça
Cada músculo individual da cabeça, do pescoço e do ombro que
desenvolve pontos-gatilho contribuintes para a dor de cabeça
tem um padrão referido que é característico, e isso ajuda na
identificação do músculo que está produzindo a dor. Na avalia-
ção clínica da dor de cabeça, cada músculo da região é sistema-
ticamente avaliado quanto a pontos-gatilho.
Padrões referidos dos pontos-gatilho musculares
Um resumo dos padrões da dor de cabeça associado com os
padrões referidos dos músculos da cabeça e do pescoço é apre-
sentado nas Figuras 1.1 e 1.2. O ponto-gatilho ou a zona devem
ser estimulados (firmemente, com uma pressão longitudinal ou
em forma de pinça) durante 5 a 10 segundos para reproduzir o
padrão de dor referida.
Os pontos-gatilho do músculo trapézio superior em geral
referem dor atrás do pescoço, na base do couro cabeludo, na têm-
pora e na mandíbula. As bandas tensas nos pontos-gatilho res-
tringem o completo alongamento, resultando potencialmente em
rotação limitada para o lado da dor, flexão lateral e flexão do
pescoço limitadas. O músculo trapézio é um dos que mais
comumente desenvolvem pontos-gatilho, e as bandas tensas são
discernidas com facilidade. Dor referida para o pescoço superior
e temporal a partir desses pontos-gatilho é vista com freqüência.
Pontos-gatilho no músculo trapézio superior são causas comuns
de dor de cabeça unilateral persistente e, algumas vezes, bilate-
ral. Os pontos-gatilho são muito encontrados na porção média do
músculo trapézio superior, mas podem estar particularmente ati-
vos no ângulo do pescoço e dos ombros, onde os músculos do
trapézio se curvam superiormente para o pescoço. Esses múscu-
los sempre devem ser avaliados em pessoas com dores de cabeça
recorrentes. Quando pontos-gatilho são encontrados, os indiví-
duos devem ser questionados sobre suas atividades, estresses ou
posturas que resultem em uma sobrecarga no trapézio.
O levantador da escápula não costuma estar associado com
dor de cabeça. No entanto, a inserção cervical do músculo é no
processo transverso da quarta vértebra cervical. Quando pon-
tos-gatilho no levantador causam um encurtamento, o músculo
pode empurrar a vértebra cervical ipsilateral lateralmente. Por
exemplo, se o músculo levantador da escápula esquerdo estiver
encurtado por um ponto-gatilho, devido à forma da massa late-
ral de C1 em relação ao occipício, a vértebra lateral será inclina-
da para a direita. Então, a disfunção dos músculos levantadores
da escápula pode sobrecarregar ou criar uma disfunção somática
das articulações zigoapofisárias, causando sensibilidade e dor
 CAPÍTULO 1 | DOR DE CABEÇA 29

Pg 1

A
Divisão esternal B Divisão clavicular C

Localização 3
Localização 1
(superficial)
Localização 2

D Semi-espinal da
E Semi-espinal da
cabeça (superior) cabeça (médio)

Esplênio
da cabeça

Esplênio
do Esplênio
pescoço do pescoço
Pg Pg inferior
superior

FIGURA 1.1 Padrões de dor de cabeça referida a partir de músculos cervicais.

O “x” mostra a localização do ponto-gatilho (Pg) em cada músculo, e as
zonas vermelhas indicam os padrões comuns de dor referida. A. A porção G
mais superficial, esternal, do músculo esternocleidomastóideo (ECM). B. A
porção clavicular do ECM. C. A porção superior do músculo trapézio. D.
Padrão de dor referida a partir de pontos-gatilho na parte superior do semi-
espinal da cabeça. E. O padrão de referência de pontos-gatilho na porção
média do semi-espinal da cabeça e do semi-espinal do pescoço. F. Esplênio
da cabeça. G. Esplênio do pescoço. H. O padrão de dor referida a partir de
pontos-gatilho nos músculos suboccipitais.
Reimpressa, com permissão, de Simons DG, Travell JG, Simons LS. Travell & Simons’ Myofascial
Pain and Disfunction: The Trigger Point Manual. Vol. 1: Upper Half of Body. 2nd Ed. Baltimore:
Lippincott Williams & Wilkins, 1999, Figuras 7.1A e B (p. 310), 6.1 (p. 279), 16.1B e C (p.
447), 15.1A e B (p. 433), 17.1 (p. 473). H
30 CAPÍTULO 1 | DOR DE CABEÇA

A B C PgC1

D PgC2 E PgC3 F PgC4

G H I
Posterior

FIGURA 1.2 Padrão de dor de cabeça referida a partir dos músculos faciais. O “x” mostra as localizações dos pontos-gatilho. A zona vermelha indica os
padrões de dor referida. A e B. Padrões de dor referida a partir dos pontos-gatilho localizados na origem e inserção do músculo masseter superficial. C, D, E
e F. Padrões de dor referida a partir de pontos-gatilho em diferentes partes do músculo temporal. G e H. Padrões de dor referida a partir de pontos-gatilho no
ventre posterior do músculo digástrico. I. Padrão de dor referida a partir de um ponto-gatilho no músculo zigomático maior.
Reimpressa, com permissão, de Simons DG, Travell JG, Simons LS. Travell & Simons’ Myofascial Pain and Disfunction: The Trigger Point Manual. Vol. 1: Upper Half of Body. 2nd Ed.
Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 1999, Figuras 8.1A e C (p. 331), 9.1A-D (p. 351), 12.1A e B (p. 398), 13.1B (p. 417).

nas articulações e potencialmente provocando dor referida das
articulações até a cabeça, experienciada como dor de cabeça ou
dor típica de dor referida das síndromes das facetas articulares.
Os pontos-gatilho do músculo esternocleidomastóideo
(ECM) referem dor para o occipício, o vértice, a área retroauri-
cular, a testa e a bochecha. Esse músculo também está quase sem-
pre envolvido em pontos-gatilho sintomáticos em pessoas com
dores de cabeça recorrentes. Bandas tensas são comuns e fre-
qüentemente sensíveis. Elas podem ocorrer em uma ou em ambas
as cabeças do músculo, a esternal ou a clavicular. O ponto-gatilho
da cabeça ventral esternal refere para a testa, enquanto os pon-
tos-gatilho da cabeça clavicular referem para atrás da orelha e
para a orelha. A resposta inicial de muitos dos indivíduos que
sofrem de dor de cabeça à palpação dos pontos-gatilho é relatar
que, apesar de o músculo ser sensível quando palpado firmemen-
te, não refere para nenhum local da dor de cabeça e não reproduz
sua dor de cabeça. Manter a pressão no músculo por aproxima-
damente 10 segundos permite o desenvolvimento do padrão re-
ferido. A relevância dos pontos-gatilho nesses músculos para a
dor de cabeça freqüente pode ser bem apreciada. Disfunção
rotacional persistente do pescoço causará encurtamento crônico
de um dos ECM e o desenvolvimento de uma síndrome miofascial
do ECM. Além disso, se existe uma disfunção em C2-C3 causando
irritação mecânica na cabeça clavicular do ECM, será difícil, se
não impossível, resolver a síndrome da dor de um ponto-gatilho
no ECM sem primeiro corrigir essa disfunção.
Os pontos-gatilho do músculo masseter referem dor sobre
o olho ipsilateral, bem como na orelha, na mandíbula e nos
dentes (ver Figuras 1.1 e 1.2).
Os pontos-gatilho do músculo temporal referem dor local
para a área têmporo-parietal. Pontos-gatilho no masseter e nos
músculos temporais são importantes porque estes são músculos
posturais que ajudam no controle da posição mandibular. A ca-
beça sempre se move durante a mastigação e a fala, conectando
com cuidado o movimento e a posição da mandíbula e os mús-
culos da mastigação. Pontos-gatilho nos músculos do pescoço
podem ser difíceis de eliminar quando pontos-gatilho nos mús-
culos masseter e temporal (e nos músculos pterigóideos, os quais
também contribuem para controlar a posição da mandíbula)
não são tratados efetivamente. A articulação da mandíbula, por
si só, em geral é normal, exceto quando tem um deslocamento
anterior do menisco ou do disco articular como resultado do
encurtamento do músculo pterigóideo. Dentistas especialistas
não-familiarizados com o papel desses pontos-gatilho muscula-
res na manutenção da dor de cabeça podem relatar que não há
desarranjo interno da ATM (o que é correto) e, então, que não
há necessidade de tratar e aliviar os pontos-gatilho desses mús-
culos (o que é incorreto). Além disso, a posição da cabeça irá
alterar as relações da articulação da mandíbula. Uma postura
de ombros e cabeça protrusos deslocará a mandíbula posterior-
mente, colocando pressão em estruturas articulares que via de
regra não suportam tal pressão. Pontos-gatilho reativos formar-
se-ão no masseter, trapézio e pterigóideo. A mandíbula deve ser
trazida para a frente e para baixo a fim de aliviar os pontos-
gatilho. Isso costuma ser feito por meio de uma placa oral usada
sobre os dentes superiores ou inferiores.
Pontos-gatilho do músculo zigomático referem dor para a
região do epicanto medial e para a testa, em cima dos olhos.
CAPÍTULO 1 | DOR DE CABEÇA 31
Sua participação nas dores de cabeça nessas localizações a mai-
oria das vezes não é notada, deixando a impressão errônea de
que a dor ou a dor de cabeça se origina no seio frontal.
Pontos-gatilho do músculo esplênio da cabeça referem dor
para o vértice, e os do músculo esplênio do pescoço referem dor
para o lado da cabeça em uma banda e atrás do olho. Pontos-
gatilho do esplênio do pescoço também referem dor para o ân-
gulo do pescoço e do ombro e para o pescoço póstero-lateral.
Quando ocorrem pontos-gatilho bilateralmente nesses múscu-
los, eles produzem uma dor de cabeça em uma banda tensa na
cabeça ou uma sensação do tipo espremer. Unilateralmente, eles
podem ser confundidos com a dor de cabeça unilateral do tipo
enxaqueca. Dores de cabeça precipitadas por pontos-gatilho
nesses músculos são muitas vezes precedidas ou acompanha-
das por dor ou rigidez do pescoço.
Pontos-gatilho nos semi-espinais cervicais referem dor para
o occipício. Pontos-gatilho no semi-espinal da cabeça referem
dor em uma distribuição do tipo banda do lado da cabeça para
a têmpora e a testa. Juntos, os pontos-gatilho nesses dois mús-
culos contribuem para dor de cabeça circunferencial, que é uma
característica da TTH. No entanto, esses dois músculos podem
desenvolver pontos-gatilho unilateralmente, podendo ser a dor
de cabeça unilateral e do tipo enxaqueca. Como pontos-gatilho
ativados unilateralmente muitas vezes se movem de um lado ao
outro, a dor de cabeça pode trocar de lado, mimetizando uma
enxaqueca comum ou uma enxaqueca sem aura, a qual tam-
bém afeta um dos lados da cabeça de cada vez. Esses dois mús-
culos estão em risco de desenvolver pontos-gatilho ativos quan-
do o pescoço é estendido por longos períodos ou quando é incli-
nado ou permanece em um ângulo. Os músculos que fazem a
extensão do pescoço, os quais incluem os semi-espinais da ca-
beça e cervicais, os esplênios, os trapézios e o levantador da
escápula, agem para estabilizar o pescoço em flexão. Isto é, eles
agem para estabilizar a flexão e prevenir a queda da cabeça
para a frente quando o pescoço é flexionado anteriormente, como
durante a escrita ou a leitura em uma mesa ou o trabalho no
computador. Leitura prolongada com o pescoço flexionado ou o
trabalho no computador ou em uma mesa pode ativar pontos-
gatilho nesses músculos quando eles estão contraídos durante
períodos prolongados para manter a posição estática da cabeça
para a frente.
Pontos-gatilho no músculo suboccipital referem dor em
uma distribuição do tipo banda do lado da cabeça nas regiões
occipital, temporal e frontal. Esses pontos-gatilho com freqüên-
cia são parcial ou totalmente responsáveis pelos sintomas da
TTH ou das dores de cabeça cervicogênicas. O músculo occipital,
que é palpável quando está encurtado ou contraído por bandas
tensas, é o oblíquo inferior da cabeça. É identificado localizan-
do-se o primeiro processo transverso, bem abaixo do processo
mastóide e do processo posterior de C2. O oblíquo inferior da
cabeça estende-se entre esses dois pontos de inserção. O mús-
culo pode estar sensível, uma banda tensa pode ser sentida, e a
rotação da cabeça para o lado oposto pode ser restrita quando
há pontos-gatilho sintomáticos. Os outros músculos suboccipitais
estendem-se debaixo do trapézio, do semi-espinal da cabeça e
do esplênio da cabeça, e são difíceis de palpar. Eles são identi-
ficados com mais facilidade como fonte da dor de cabeça quan-
do restringem a flexão anterior da cabeça ou o movimento de
32 CAPÍTULO 1 | DOR DE CABEÇA
toque do mento no tórax, pois estão mais direcionados vertical-
mente do que o oblíquo inferior da cabeça. Sensibilidade local e
movimento restrito são sinais de seu envolvimento no exame
físico. Pontos-gatilho nesses músculos estão freqüentemente
associados à limitação de movimento da coluna cervical supe-
rior causada por disfunção da articulação atlantoccipital, da arti-
culação atlantoaxial ou da articulação de C2-C3. O diagnóstico é
feito pela avaliação do paciente na posição supina com o pesco-
ço flexionado e relaxado nas mãos do examinador. Restrição
durante a rotação da cabeça sinaliza disfunção nessas articula-
ções. Elas são também mobilizadas nessa posição, usando-se
técnicas isométricas de contração e relaxamento.
Pontos-gatilho nos músculos da mastigação (músculos
masseter, pterigóideos e temporais) e nos músculos relaciona-
dos das regiões posterior e anterior do pescoço e dos ombros
(que estabilizam a cabeça e o pescoço contra a gravidade e du-
rante a fala e a mastigação) resultam em dor intensa localizada
na região da ATM e do lado da cabeça. A dor resultante na cabe-
ça pode ser aguda e entendida como uma dor de cabeça do tipo
enxaqueca aguda. O ponto focal da dor tende a ser mais locali-
zado para o lado da cabeça, em frente à orelha e em cima da
têmpora. A dor de cabeça pode ou não ocorrer. Ela pode ser
persistente e difusa ou em pontada. Dor aumentada causada
por mastigação ou pela fala é uma dica do envolvimento dos
músculos mastigatórios. Eliminação da dor e da dor de cabeça
pode ser alcançada pela inativação manual dos pontos-gatilho
ou por injeções nos pontos-gatilho, mas sua estabilização e a
prevenção da recorrência requerem o tratamento das causas da
disfunção aguda da ATM, das disfunções posturais mais notá-
veis e das disfunções temporomandibulares.
Finalmente, pontos-gatilho nos músculos da cabeça, do pes-
coço e dos ombros podem agir como fonte de estímulos noci-
ceptivos periféricos que podem ativar o sistema trigeminovascular
para iniciar os eventos, levando a inflamação neurogênica e edema
estéril (p. ex., liberação de substância P das terminações nervosas
perivasculares trigeminais), que estão associados com dores de
cabeça do tipo enxaqueca clássica, teoricamente ocasionando o
desenvolvimento da dor de cabeça do tipo enxaqueca com ou
sem aura e a TTH crônica diária, que é primariamente uma dor
de cabeça muscular causada por dor referida de pontos-gatilho
miofasciais nos músculos da cabeça, do pescoço e dos ombros.
Apresionamento miofascial do nervo occipital
O aprisionamento do nervo occipital maior pelo semi-espinal da
cabeça e pela porção cervical do músculo trapézio pode ocorrer
quando pontos-gatilho causam uma compressão do nervo no
momento de sua passagem através desses músculos. O nervo
occipital maior origina-se do segundo nervo cervical e fornece o
impulso sensorial do occipício ipsilateral ao vértice, aí sobrepon-
do-se às fibras do nervo trigeminal. O nervo realiza a inervação
motora para o músculo semi-espinal antes de penetrar no múscu-
lo trapézio. A compressão do nervo occipital maior ocorre mais
freqüentemente ao penetrar no músculo trapézio; com menos
freqüência, mas ainda comumente, ao penetrar no músculo semi-
espinal da cabeça; e de forma menos freqüente quando atravessa
o oblíquo inferior da cabeça. O nervo occipital menor caminha
mais lateralmente, vindo da borda do esternocleidomastóideo
antes de irrigar o couro cabeludo póstero-lateral atrás da orelha.
Não está exposto à compressão pelos músculos trapézio e semi-
espinais. Se estiver sintomático, é mais provavelmente o resulta-
do de osteoartrite em C2-C3. Dor a partir da compressão do ner-
vo occipital maior é sentida no occipício e pode ser aguda. Paci-
entes relatam que não conseguem deitar a parte de trás da cabe-
ça no travesseiro. Nos dias em que usar chapéu era comum, paci-
entes relatariam que não poderiam usá-lo. Os maiores sintomas
são dor e sensibilidade extrema ao toque e intolerância à pressão.
Sintomas sensoriais são surpreendentemente incomuns. O trata-
mento dos pontos-gatilho locais pode liberar o nervo quando pas-
sa através dos músculos trapézio e semi-espinal da cabeça e aliviar
a dor e a sensibilidade. A inativação dos pontos-gatilho pode ser
alcançada pela identificação e injeção dos pontos-gatilho com
anestésicos locais ou por técnicas manuais. O tratamento deve
ser feito semanalmente durante 3 ou 4 semanas para manter a
melhora nos casos crônicos.
Princípios do exame físico
O exame neurológico deve ser normal tanto para a enxaqueca
quanto para a TTH.
Avaliação muscular
A amplitude de movimento cervical e dos ombros é sempre rea-
lizada antes da palpação muscular, pois fornece dicas quanto à
presença de pontos-gatilho nos músculos dos ombros ou do pes-
coço. Restrição de movimento do pescoço é mais de causa mus-
cular do que articular, na ausência de fusão cervical. Movimen-
tos do pescoço e da mandíbula são complexos, e cada movi-
mento é o resultado da contração e do alongamento de vários
músculos ao mesmo tempo. A liberação dos pontos-gatilho mus-
culares quase sempre aumenta a amplitude de movimento. É
por essa razão que a avaliação da amplitude de movimento
cervical tem tal utilidade. A rotação do pescoço é testada como
um movimento guiado, não-forçado, antes da palpação muscu-
lar. É útil como um guia para determinar quais músculos podem
estar comprometidos e para avaliar com adequação, durante
exame clínico, o ponto-gatilho muscular.
Amplitude de movimento e mobilidade articular
Os músculos que estão encurtados como resultado de contra-
ção, assim como bandas tensas associadas com pontos-gatilho,
são incapazes de alongar-se completamente. Isso é visto de for-
ma acentuada nos músculos do pescoço, cujos pontos-gatilho
referem dor para a cabeça e causam dor de cabeça, e nos mús-
culos que controlam os movimentos da mandíbula.
Três direções de movimento são avaliadas no pescoço: ro-
tação lateral, flexão lateral e flexão/extensão. Rotação lateral
ativa requer contração simultânea de muitos pares de músculos

agonistas/antagonistas. Os músculos principais são o ECM e o
esplênio da cabeça. Outros também importantes são os esplênios
cervicais, o oblíquo inferior da cabeça e o músculo trapézio su-
perior. O músculo ECM é o único desse grupo no qual a contra-
ção do músculo contralateral é o rotador principal, em vez do
músculo ipsilateral, embora isso também seja uma verdade para
o músculo trapézio superior. Restrição da rotação lateral deve
levar o examinador a considerar quais músculos não são capa-
zes de se alongar por completo. A mesma informação pode ser
obtida na avaliação da amplitude de movimento passivo. O tes-
te de amplitude de movimento ativo fornece mais informações
quanto à habilidade do músculo de contrair-se ativamente ou à
limitação da habilidade contrátil pelos pontos-gatilho ativos. No
caso de rotação restrita da cabeça para a direita, o examinador
deve pensar em encurtamento do músculo esternocleidomas-
tóideo direito, esplênio esquerdo, oblíquo inferior da cabeça
esquerdo e trapézio superior direito. A flexão lateral do pescoço
testa principalmente os músculos escalenos medial e anterior e
o trapézio superior, mas também o músculo ECM. O esplênio da
cabeça não está ativo na flexão lateral e não tem um papel na
restrição desse movimento. Restrições musculares estão todas
do lado contralateral à direção da flexão. Movimentos de flexão/
extensão testam a capacidade de alongamento dos músculos
anteriores e posteriores do pescoço: os músculos ECM e escaleno
anterior, que se alongam durante a extensão do pescoço; o
trapézio superior, o levantador da escápula, o esplênio e os semi-
espinais da cabeça, bem como os músculos suboccipitais dire-
cionados verticalmente, que se alongam na flexão do pescoço e
da cabeça. Um outro movimento complexo é a inclinação da
cabeça, que avalia restrições dos escalenos e esternocleidomas-
tóideos. Os escalenos inclinam a cabeça obliquamente para a
frente e devem alongar-se em movimentos oblíquos para trás.
Os músculos ECM não apenas rodam a cabeça para o lado con-
tralateral, mas também a inclinam para cima.
Os músculos relacionados da ATM são testados pela avalia-
ção da abertura interincisal da boca, dos movimentos laterais
ou para o lado e da protrusão da mandíbula. A abertura da boca
alonga os músculos masseteres e temporais; movimento lateral
e protrusão (anterior e lateral) avaliam os músculos pterigóideos.
Palpação muscular
A palpação continua a ser a técnica de avaliação mais acessível
para uso clínico em geral. A identificação eletromiográfica das
características da atividade elétrica espontânea do ponto-gatilho
(20) permanece uma ferramenta de pesquisa nos dias de hoje,
apesar de estar sendo estudada para o uso como uma ferramenta
para guiar as injeções terapêuticas dos pontos-gatilho. Algometria
(41) é uma ferramenta confirmatória que pode ajudar a docu-
mentar, mas não acha o ponto-gatilho inicialmente. O exame físi-
co dos pontos-gatilho por um examinador experiente é de alta
confiabilidade para sua identificação (42). Além disso, é possível
identificar o ponto-gatilho miofascial responsável simplesmente
por meio da palpação, com instruções e com prática (43).
A palpação muscular identifica os pontos-gatilho que re-
produzem dor, causam limitação do movimento e, mais impor-
tante, referem dor para as áreas de dor de cabeça. As bandas
CAPÍTULO 1 | DOR DE CABEÇA 33
tensas dos músculos, que são sensíveis, são paralelas ao eixo
longo do músculo, e freqüentemente se tem a sensação de um
cordão no ventre muscular. A palpação é sempre realizada no
sentido perpendicular à direção do eixo das fibras musculares,
para sentir as bandas tensas do músculo associadas com o pon-
to-gatilho. As bandas tensas são sentidas com facilidade no
esternocleidomastóideo, e a divisão esternal que se estende aci-
ma pode ser separada da divisão clavicular subjacente, que tem
uma distribuição diferente de dor referida. Elas podem ser sen-
tidas como cordões tensos na base do processo mastóide, no
esplênio da cabeça. A palpação é realizada para cada músculo,
na cabeça, no pescoço e no ombro, que possa estar relacionado
primária ou secundariamente com a dor de cabeça. Músculos
na unidade funcional podem contribuir de uma forma impor-
tante para a manutenção da disfunção e dos pontos-gatilho no
músculo afetado que é o responsável final pela dor de cabeça.
Músculos que podem contribuir para qualquer movimento res-
trito devem ser avaliados com cuidado quanto à presença de
pontos-gatilho. Para avaliar o papel que um ponto-gatilho mus-
cular em particular desempenha no desenvolvimento dos sinto-
mas da dor de cabeça, ele deve ser comprimido firmemente
durante um período de 10 a 15 segundos, como já discutido,
para elucidar dor referida. Um período menor de palpação pode
não ativar o padrão de dor referida e perder o papel que um
ponto-gatilho específico desenvolve naquela dor de cabeça.
Avaliação de fatores perpetuantes
Fatores perpetuantes que interferem na resolução da dor de ca-
beça miogênica incluem fatores mecânicos e médicos em geral.
Os mecânicos são os mesmos vistos em outras síndromes de dor
miofascial crônica, a saber, escoliose de qualquer causa e estresses
ergonômicos e posturais que resultem em encurtamento estático
prolongado ou sobrecarga do músculo. Eles devem ser identifica-
dos e corrigidos. Por exemplo, a escoliose freqüentemente pro-
duz uma elevação de um ombro, requerendo que os músculos do
pescoço do lado ipsilateral ao ombro alto permaneçam em con-
tração estática para trazer a cabeça de volta à linha média. As
várias causas da escoliose devem ser consideradas e corrigidas
quando possível: diferença do comprimento das pernas, que re-
quer um levantamento do calcanhar; ponto-gatilho miofascial
encurtando o psoas ou o quadrado do lombo, o que é corrigido
pelo alongamento e aumento do comprimento dos músculos; e
torção pélvica ou rotação de um ílio em relação ao outro. A corre-
ção é tirar a rotação da hemipelve por ajuste manual. Ombros
protrusos podem estressar os músculos trapézios. Uma postura
com a cabeça em protrusão, em geral associada com ombros em
protrusão, produz muitos estresses mecânicos. O efeito de tal pos-
tura sobre a mandíbula tem sido discutido em associação com o
músculo masseter. A postura com a cabeça protrusa também re-
sulta na mudança de direção do ECM de um ângulo diagonal,
quando o músculo se move do esterno e da clavícula anterior e
inferiormente para o processo mastóide posterior e superiormen-
te, para uma posição mais vertical quando o processo mastóide se
move anteriormente com a cabeça. O desvio da cabeça resulta
em um encurtamento crônico do músculo ECM, promovendo pon-
34 CAPÍTULO 1 | DOR DE CABEÇA
tos-gatilho no músculo que podem produzir sintomas de dor de
cabeça. Fatores posturais e estresses biomecânicos, como diferen-
ça de comprimento das pernas e rotação pélvica, que resultam
secundariamente em estresse dos músculos da região dos om-
bros, são identificados por meio de avaliação física. Estresses
mecânicos relacionados ao trabalho, como síndromes de esforço
repetitivo ou trauma cumulativo relacionado ao trabalho, são iden-
tificados pelo exame físico e pela anamnese.
Princípios de tratamento
O tratamento é direcionado para a eliminação da causa especí-
fica da dor de cabeça, a identificação dos fatores que têm leva-
do à dor de cabeça e sua correção e a identificação e correção
dos fatores que a perpetuam. Esses fatores, identificados por
meio da história e do exame físico, determinam o tipo de pro-
grama de tratamento que é desenvolvido para cada paciente.
Tratamento do músculo
1. A inativação do ponto-gatilho manualmente ou pela com-
binação de injeção do ponto-gatilho com um anestésico
local ou estimulação intramuscular com uma agulha sóli-
da do tipo agulha de acupuntura, seguida de tratamento
manual, é a prova final de que um ponto-gatilho é o fator
crítico da gênese da dor de cabeça. É também o primeiro
passo no tratamento. Sua compressão por 30 a 60 segun-
dos alterará a dor de cabeça se o ponto-gatilho for o res-
ponsável por parte dela. Essa compressão no início au-
mentará a dor, indicando ao paciente e ao clínico que o
“ponto” relevante foi achado. A dor persiste por cerca de
20 a 30 segundos, seguida de relaxamento palpável do
músculo em aproximadamente 1 minuto. Isso costuma ser
evidente para ambos, paciente e clínico. Muitos músculos
podem precisar ser tratados antes de a dor de cabeça ser
aliviada e de o padrão miofascial tornar-se completamen-
te descoberto ao examinador. Não é anormal uma dor de
cabeça frontal ter componentes de dor referida de pontos-
gatilho do esternocleidomastóideo, oblíquo inferior da ca-
beça e esplênio cervical. Pode haver um aumento tempo-
rário na dor até todos os pontos-gatilho relevantes serem
tratados. Os músculos tratados são alongados depois que
os pontos-gatilho estão inativados, o pescoço é mobiliza-
do até amplitude total de movimento, e uma compressa
quente é aplicada para completar o tratamento.
2. Fisioterapia é realizada para tratar os problemas identifica-
dos como relevantes para o início e a manutenção da dor de
cabeça. Esse aspecto do tratamento é direcionado para a
inativação repetitiva de pontos-gatilho específicos nos mús-
culos que referem dor para a cabeça como dor de cabeça,
até eles não voltarem mais de forma espontânea. A inativação
dos pontos-gatilho é realizada manualmente, de acordo com
as técnicas destacadas a seguir, e invasivamente com uma
agulha seca ou com a injeção do ponto-gatilho. Técnicas
manuais seguem o princípio de primeiro reduzir a dor e
então restaurar o comprimento completo do músculo. Quan-
do são usados frio intermitente e alongamento, as duas téc-
nicas são combinadas: o frio é usado para reduzir a dor
enquanto o músculo é alongado. Em outra abordagem ma-
nual, a dor é primeiro reduzida por compressão direta do
ponto-gatilho, seguida por vários procedimentos de alon-
gamento destacados nas seções a seguir.
3. Uma ação corretiva é necessária para minimizar a recorrên-
cia do ponto-gatilho e da dor de cabeça. Isso pode ser feito
de várias formas e pode levar várias semanas. Disfunção
postural que contribua para a formação do ponto-gatilho
deve ser identificada. Um ombro protruso, uma postura
cifótica, associada com encurtamento dos músculos peito-
rais, promovem a formação de pontos-gatilho nos múscu-
los extensores do pescoço, que devem levantar a cabeça, e
nos músculos trapézios. Uma ação corretiva, nesse caso,
requer o alongamento dos músculos peitorais e a restau-
ração de uma postura mais normal da cabeça. A ergonomia
no uso do computador ou do telefone necessita ser avalia-
da porque a rotação estática ou a flexão lateral da cabeça
agem como estressantes físicos dos músculos que podem
causar dor de cabeça. Respiradores torácicos ativam os
músculos ECM em cada respiração. O ensino da respira-
ção abdominal é a correção, mas pode-se levar até quatro
meses para desenvolver a rotina da respiração com pa-
drão abdominal.
Assistência odontológica pode ser necessária para tratar
as dores de cabeça que incluem uma disfunção relacionada dos
músculos temporomandibulares. Ausência de suporte mecâni-
co adequado na boca pode levar ao reposicionamento da man-
díbula, à alteração da postura do pescoço e à persistência da
dor do ponto-gatilho. Os músculos masseter, temporal e pteri-
góideo são vulneráveis a essas circunstâncias. A postura da ca-
beça é responsável tanto pelas mudanças nos músculos do pes-
coço quanto pela posição da mandíbula (tente mastigar ou falar
sem mover a cabeça). Portanto, pontos-gatilho nos músculos
que movem a mandíbula são parte das unidades musculares
funcionais dos músculos do pescoço que controlam a postura
da cabeça. É necessário tratar os músculos dos ombros, do pes-
coço e da face simultaneamente quando os músculos da ATM
estão envolvidos. Um dentista com conhecimento nessa área
pode criar uma placa oral que irá suportar a mandíbula e aliviar
a tensão nos músculos envolvidos. A mandíbula é um órgão
postural. Quando alguém mastiga ou fala, tanto ela quanto a
cabeça se movem. Esses movimentos requerem coordenação dos
músculos da mastigação e dos músculos do pescoço e dos om-
bros, que controlam a postura da cabeça e do pescoço. Uma
disfunção em uma parte desse sistema coordenado promove
disfunção no resto do sistema. Além disso, uma mandíbula em
retrusão, na qual a mandíbula é empurrada para trás na articu-
lação, está associada com uma postura com a cabeça e os om-
bros protrusos, e ambos mantêm os pontos-gatilho da cabeça e
do pescoço. (Ver Jaeger B, Capítulo 5, em Simons, Travell, Simons
[20] para uma discussão mais completa desse assunto.)
A avaliação da amplitude de movimento das articulações
nas regiões de interesse identifica a restrição muscular associa-
 CAPÍTULO 1 | DOR DE CABEÇA 35
da com os pontos-gatilho miofasciais. Agora, é óbvio que os mo-
vimentos que testam a amplitude de movimento são os mesmos
incorporados nas técnicas de alongamento terapêutico e auto-
alongamento.

Tipos de tratamento para a liberação muscular

O paciente deve estar relaxado, e o examinador deve ter acesso

aos músculos a serem tratados.

1. O trapézio superior é tratado pela compressão do ponto-

gatilho pelo clínico, usando uma das mãos, com o pacien-
te na posição supina ou sentado. São necessários cerca de
30 segundos para eliminar a sensibilidade e 1 minuto para
relaxar o músculo. Alongamento local por pressão direta
sobre o músculo, aplicada com uma pressão plana ou em
pinça direcionada sobre o comprimento da banda tensa
em uma distância de aproximadamente 2,5 a 5 centíme- FIGURA 1.3 Alongamento terapêutico do músculo trapézio. O clínico fica
tros, promoverá o relaxamento dos pontos-gatilho. Alon- atrás da cabeça do paciente, que está em supino, e inclina lateralmente o
gamento terapêutico e auto-alongamento do trapézio re- pescoço para o lado oposto ao ser alongado, flexiona o pescoço e final-
querem que o ombro seja fixado de modo que não se eleve mente realiza a rotação da cabeça, assim a face fica olhando para o lado que
está sendo alongado.
durante a inclinação lateral da cabeça. Uma posição prona
ou em decúbito lateral é conveniente para o clínico reali-
zar a maioria das técnicas, exceto o alongamento terapêu-
tico. O paciente deve estar em supino ou sentado para o
alongamento correto do músculo. O alongamento é reali-
zado em três movimentos. O primeiro componente é uma
inclinação lateral para alongar o componente lateral do
músculo (fibras mais anteriores). A segunda posição é para
a frente, mantendo a inclinação lateral, para alongar o com-
ponente extensor do trapézio (fibras mais posteriores). O
movimento final é a rotação da parte de trás da cabeça
para longe do lado que está sendo alongado, mantendo-se
a posição da cabeça para a frente na lateral, porque o
trapézio se insere atrás da cabeça, sobre o ínio (Figura
1.3). A posição da cabeça em uma rotação parcial para o
lado afetado, e então abaixando o lado contralateral, dei-
xando a orelha de frente para o peito, concluirá o alonga-
mento. A rotação do ínio adiciona maior distância entre a
inserção do trapézio superior medialmente no ínio e late-
ralmente no processo acrômio.
2. Os músculos posteriores do pescoço, que realizam sua exten-
são, são alongados pela flexão do pescoço (Figura 1.4). Os
músculos suboccipitais, que estendem o pescoço, são alonga-
dos mantendo o pescoço reto e realizado um toque do queixo.
3. Os músculos rotadores posteriores (músculos esplênio e
oblíquo da cabeça) são alongados pela flexão do pescoço
e leve rotação da cabeça (Figura 1.5). O oblíquo inferior
da cabeça é especificamente alongado fixando-se o pro-
cesso transverso de C2 com o dedo do clínico, enquanto se
realiza a rotação da cabeça de 10 a 15º do lado oposto ao
lado afetado, para aumentar a distância entre a origem e a
inserção do músculo no processo transverso de C1 e no
processo posterior de C2, respectivamente. FIGURA 1.4 Alongamento terapêutico dos extensores cervicais posterio-
4. A porção esternal do músculo esternocleidomastóideo é res do pescoço. O terapeuta fica atrás da cabeça do paciente, que está sen-
alongada com a combinação da extensão do pescoço e rota- tado ou em supino, e flexiona o pescoço anteriormente.
36 CAPÍTULO 1 | DOR DE CABEÇA

A B

FIGURA 1.5 Alongamento terapêutico dos músculos rotadores do pescoço e do músculo oblíquo inferior da cabeça. A. Músculos rotadores (esplênio da
cabeça e cervical e oblíquo inferior da cabeça). O terapeuta fica atrás da cabeça do paciente, que está em supino ou sentado. A cabeça é flexionada e rodada
a 30o para o lado oposto ao ser alongado. B. Músculo oblíquo inferior da cabeça. O processo transverso de C2 é fixado com os dedos de uma das mãos,
enquanto a outra mão roda a parte de trás da cabeça para longe do processo posterior de C2 aproximadamente 10 a 15o.

ção para o lado ispsilateral, enquanto se inclina a cabeça
para trás (Figura 1.6). A segunda posição do alongamento
é a virada completa da cabeça para o lado ipsilateral e uma
inclinação para baixo, para aumentar a distância entre o
esterno e o processo mastóide. A porção clavicular do mús-
culo esternocleidomastóideo é alongada pela extensão do
pescoço, inclinação da cabeça para trás e rotação da cabeça
para o lado contralateral (Figura 1.7).
5. Os músculos escalenos são alongados pela combinação da
flexão lateral para o lado oposto (para a porção medial),
com rotação e inclinação da cabeça para trás para o lado
oposto (Figura 1.7).
Técnicas de tratamento
1. Frio intermitente e spray foram usados por Travell (20)
extensivamente em seu trabalho com dor miofascial. A téc-
nica utiliza um estímulo frio, como um spray vapocolante
(o mais comumente utilizado), uma fina ponta de gelo
dentro de um plástico ou a ponta de metade de uma peça
arredondada que é mantida no congelador. O estímulo é
tanto térmico (frio) quanto tátil. Ambos ativam as fibras
A-beta que inibem a transmissão da atividade da dor C e
A-delta. O estímulo é aplicado a partir da zona do ponto-
gatilho até a zona de dor referida, passando em aproxima-
damente 10 cm/s. Passa-se várias vezes de forma linear, e
então o músculo é alongado. Deve-se tomar cuidado para
evitar o resfriamento do músculo.
2. Beat Dejung (44) desenvolveu um protocolo que é muito
útil no tratamento das síndromes miofasciais. Ele combi-
na várias técnicas que são bem-conhecidas pelos terapeutas.
São compressões dos pontos-gatilho, com a adição impor-
tante de movimentos excursivos curtos que contraem e
relaxam o músculo que está sendo tratado. Alongamentos
manuais com curtas excursões do ponto-gatilho são reali-

FIGURA 1.6 Alongamento terapêutico do músculo esternocleidomastóideo.
O terapeuta senta atrás da cabeça do paciente, que está em supino. A cabe-
ça é inclinada para o lado oposto do músculo a ser alongado e estendido.
Realiza-se uma rotação da face na direção do lado que está sendo alonga-
do. Então o queixo move-se para baixo.
FIGURA 1.7 Alongamento terapêutico dos músculos escalenos. O terapeuta
senta atrás da cabeça do paciente, que está em supino. A cabeça é inclina-
da para o lado oposto dos músculos que estão sendo alongados para o
músculo escaleno medial. O pescoço é colocado em extensão, e a face é
rodada para o lado que está sendo alongado.
CAPÍTULO 1 | DOR DE CABEÇA 37
zados movendo os dedos sobre a banda tensa, paralela-
mente à direção das fibras. A separação dos planos fasciais
é realizada colocando os dedos entre os músculos (quan-
do acessível, como entre os músculos trapézio superior e
levantador superior da escápula). Esse movimento tam-
bém fornece alongamento local adicional para o músculo.
Movimentos de excursão ampla do membro ou de uma
parte do corpo são realizados pelo indivíduo durante essa
manobra. Frio intermitente pode ser aplicado, e então re-
alizado o alongamento terapêutico. Ensina-se o paciente a
realizar auto-alongamentos. Injeção do ponto-gatilho ou
estimulação intramuscular (técnica desenvolvida por
Chann Gunn [45]) usando agulhas de acupuntura, ou sim-
plesmente liberando o ponto-gatilho com o agulhamento
seco da zona com uma agulha de acupuntura, pode ser
integrada ao protocolo de tratamento.
3. Karel Lewit desenvolveu uma técnica denominada relaxa-
mento pós-isométrico ou RPI (46). Essa técnica é realmente
uma contração isométrica seguida de relaxamento e alon-
gamento. O músculo é alongado da maneira usual. Quan-
do uma barreira é alcançada, de modo que se sinta resis-
tência para promover o alongamento, o paciente é instru-
ído a mover a parte do corpo em uma direção que contraia
o músculo que está sendo tratado. O examinador envolve
a parte do corpo para que nenhum movimento ocorra e
controla o esforço em excesso instruindo o paciente a so-
mente “igualar minha força”. O movimento então se torna
isométrico. Apenas cerca de 10 a 15% do esforço comple-
to é necessário para obter relaxamento durante a fase de
alongamento. O processo é repetido até que o completo
alongamento seja alcançado ou nenhuma barreira seja en-
contrada.
Tratamento da dor de cabeça aguda
Algumas vezes, pacientes aparecem com uma emergência e ne-
cessitam de tratamento agudo para aliviar dor de cabeça inin-
terrupta. O indivíduo pode ser colocado em supino, em uma
maca de tratamento, em uma sala escurecida. Os músculos dos
ombros, do pescoço e da cabeça são palpados. Quando um pon-
to-gatilho sensível é encontrado, em particular se ele reproduz
ou piora parte da dor de cabeça, pode ser tratado manualmente
por compressão e então alongado sutilmente. Injeção do ponto-
gatilho com anestésico local também pode ser usada. Essas téc-
nicas com freqüência podem aliviar a dor de cabeça em 10 a 15
minutos. Um tratamento adicional e opcional é a administração
intramuscular de ketorolac 30 a 60 mg.
Avaliação e tratamento da disfunção articular
Disfunção do movimento da coluna cervical, também referida
como uma restrição de movimento segmental da coluna cervical,
ou hipomobilidade segmental, causa dor e está associada com
encurtamento dos músculos cervicais ocasionado por bandas
tensas de pontos-gatilho. Na literatura osteopata, essas restri-
38 CAPÍTULO 1 | DOR DE CABEÇA
ções são referidas como disfunções somáticas. O movimento nos
segmentos cervicais é limitado por restrições no comprimento
muscular e ligamentar e pelas próprias superfícies articulares.
Ele é diferente na articulação atlantoccipital, na articulação
atlantoaxial e nas articulações da terceira e sétima vértebras
cervicais.
A articulação atlantoccipital (AO) move-se primariamen-
te em uma direção de flexão/extensão. A flexão é acompanha-
da por um deslizamento de translação posterior do occipício no
atlas. A extensão é acompanhada por um deslizamento de trans-
lação anterior do occipício no atlas. Isso significa que o occipício
desliza posteriormente no atlas na inclinação anterior do pesco-
ço, e anteriormente quando o pescoço se estende. Rotação e
flexão lateral na articulação AO sempre ocorrem em direções
opostas. Rotação do occipício para a esquerda no atlas (face
virando para a direita) resulta em flexão lateral para a direita
quando o occipício translada ou desliza para a esquerda. Uma
disfunção associada ocorre quando o atlas também realiza a
translação ou desliza para a esquerda e se torna fixo, em vez de
mover-se livremente e ser capaz de centralizar novamente. Nes-
sa situação, pontos-gatilho miofasciais podem se desenvolver
ou ser perpetuados pela disfunção persistente do atlas. Isso pode
resultar em dor de cabeça ipsilateral intensa, em geral envol-
vendo a área occipital.
O movimento da articulação atlantoaxial (AA) é primari-
amente rotacional. O processo odontóide do áxis limita a flexão
e a extensão dessa articulação. Suas superfícies articulares tam-
bém são limitantes. Com isso, a flexão lateral não ocorre nessa
articulação. Com a rotação do atlas (C1) no áxis (C2), ocorre o
deslizamento de uma faceta articular para cima e o deslizamento
da faceta articular oposta para baixo. Esse movimento causa
uma leve oscilação da cabeça. O movimento das duas articula-
ções juntas, AO mais AA, resulta em uma grande amplitude de
extensão-flexão e rotação. Disfunção segmental na articulação
AA ocorre em rotação. A compensação para uma disfunção
segmental da coluna inferior (caudal) ocorre nessas duas arti-
culações suboccipitais, as articulações AO e AA, para manter o
nível dos olhos. O segmento transicional de C2-C3, entre o re-
pouso da coluna cervical e as duas articulações suboccipitais,
sustenta uma grande quantidade de estresse mecânico e é um
local comum para disfunção segmentar. Quando existe uma
disfunção segmentar rotacional nesse nível, os pontos-gatilho
do ECM podem ser perpetuados.
A orientação das facetas articulares na coluna cervical
de C3 a C7 permite uma grande quantidade de movimento. O
plano de todas as facetas articulares é oblíquo, no meio do
caminho entre frontal e horizontal. Isso resulta em uma com-
binação de flexão lateral para rotação. Flexão lateral e rotação
são sempre para o mesmo lado nessa parte da coluna cervical,
em contraste às articulações AO e AA. Funcionalmente, a mu-
dança na orientação das facetas articulares com extensão e
flexão do pescoço facilita diferentes movimentos do pescoço.
Em extensão, as articulações são mais verticais, facilitando a
flexão lateral. Em flexão, as articulações estão em um plano
mais horizontal, facilitando a rotação. Rotação e flexão lateral
são os movimentos primários dessa porção da coluna cervical,
em vez de flexão-extensão. As articulações unciformes (de
Luschka) estendem-se sob o aspecto lateral dos corpos vertebrais
e limitam o deslizamento lateral ou a translação da vértebra
cervical durante os movimentos combinados de flexão lateral e
rotação. Durante a combinação de flexão lateral e rotação, a
vértebra superior desliza lateralmente em direção oposta. Hipo-
mobilidade segmentar nessa parte da coluna cervical ocorre
em movimentos combinados de flexão lateral e rotação e em
translação lateral.
Avaliação das disfunções segmentais
Articulação atlantoccipital. O paciente está sentado. Coloque os
dedos nos sulcos de ambos os lados da base do crânio. Deslize
os dedos a partir do ínio lateral e inferiormente até eles repou-
sarem no sulco póstero-lateral, entre o occipício e o atlas. Quando
o paciente flexiona o pescoço a 30º apenas na junção atlantocci-
pital (não em toda a coluna cervical), sinta a profundidade do
sulco. Um aumento da profundidade do sulco de um lado com-
parado com o outro pode indicar uma disfunção em direção ao
lado raso. Quando o pescoço é estendido, avalie a profundida-
de do sulco de cada lado. Como descrito, uma profundidade
aumentada do sulco de um lado indica uma disfunção em flexão
lateral em direção ao lado raso.
Articulação atlantoaxial. O paciente deita em supino, e o
clínico fica sentado atrás da sua cabeça, com as mãos colocadas
de forma que os dedos repousem nas pontas do processo
mastóide. A ponta do processo transverso da primeira vértebra
cervical (atlas) fica disposta caudalmente ao processo mastóide.
Os dedos são movidos dorsalmente para palpar o sulco nas
facetas articulares, e ventralmente para palpar a ponta do pro-
cesso transverso. Assimetrias são observadas, em particular proe-
minências ósseas de um lado e uma depressão do outro lado,
bem como um deslocamento posterior relativo de um processo
transverso comparado com o outro, indicando restrição do mo-
vimento segmentar e disfunção rotacional. Os dedos são manti-
dos no processo transverso enquanto a cabeça é flexionada a
30º na articulação atlantoccipital e rodada para um lado e en-
tão para o outro, até que seja sentido um movimento no proces-
so transverso. Uma diminuição na rotação em qualquer lado
representa restrição de movimento; no entanto, a rotação com-
pleta para um lado representa movimento não-restrito para aque-
le lado. Enchimento posterior e rotação posterior do processo
transverso estão associados com restrição da rotação da cabeça
para o lado oposto.
Uma síndrome miofascial do ponto-gatilho associada ao
segmento atlantoaxial é a do músculo oblíquo inferior da cabe-
ça. O músculo insere-se superior e lateralmente no processo
transverso do atlas (C1) e ínfero-medialmente no processo pos-
terior do áxis (C2). Pontos-gatilho nesse músculo encurtam-no
e restringem a rotação da cabeça para o lado oposto. Uma rigi-
dez no músculo palpada entre as duas marcas ósseas do proces-
so transverso de C1, logo abaixo do processo mastóide e do
processo espinhoso posterior de C2, é um achado diagnóstico
no exame físico. Para tratar essa restrição, a lâmina de C2 deve

ser fixada com os dedos para prevenir que ela se mova com C1
quando a cabeça é rodada cuidadosa e sutilmente na restrição
para aumentar o músculo. A técnica isométrica de contrair e
relaxar com freqüência é útil nesse tratamento.
Quiropráticos com freqüência chamam essa restrição de
uma fixação na cervical superior. Sua persistência após uma ma-
nipulação cervical é a causa mais comum de dor de cabeça pós-
manipulação. A dor de cabeça normalmente pode ser prevenida
pela avaliação e abordagem da síndrome miofascial logo após a
manipulação.
Coluna cervical baixa, C2-C7. O paciente deita em supino.
O clínico senta atrás de sua cabeça e coloca os dedos no proces-
so espinhoso posterior e nos músculos paraespinais. Os dedos
são então movidos sobre o sulco póstero-lateral, marcando as
facetas articulares para o processo transverso lateralmente posi-
cionado, de C2 até C7. Rode a cabeça para avaliar restrições na
rotação, uma mão na cabeça e a outra fixando (estabilizando) o
ombro. Avalie a flexão lateral de maneira similar. Limitação da
rotação ou da flexão lateral indica uma restrição na direção da
limitação do movimento. Avalie a simetria dos pilares articula-
res com o paciente em supino. Se um lado é mais posterior, a
vértebra pode estar rodada para aquele lado. Flexione a cabeça
enquanto palpa a vértebra. Se a vértebra posterior rodada se
tornar mais posterior, a restrição é na flexão. Ela permanecerá
como está ou melhorará na extensão. No entanto, se a vértebra
posterior rodada se tornar mais posterior na extensão, melhora-
rá na flexão (o movimento está restrito em extensão). A no-
menclatura quiroprática geralmente utiliza o processo espinho-
so em lugar do corpo vertebral como ponto de referência para
designar a direção da rotação, mas os princípios são os mesmos,
e as designações já estão traduzidas.
De modo similar, a translação lateral é avaliada nos seg-
mentos C2-C7 da coluna cervical, mas não na articulação
atlantoaxial. Apenas a rotação é avaliada nessa articulação, de-
vido às limitações do ligamento odontóide e às limitações ósse-
as ao movimento. Rotação na articulação AA é avaliada com o
pescoço flexionado para eliminar a rotação nos segmentos
cervicais inferiores. Uma rotação limitada em uma direção é
uma restrição. Restrições da flexão lateral dos segmentos
cervicais inferiores (C2-C7) são avaliadas deslizando o pilar ar-
ticular para um lado, causando uma inclinação lateral para o
lado oposto. O paciente está em supino. O clínico senta atrás de
sua cabeça. Os dedos ficam no pilar articular das vértebras de
interesse. Os pilares articulares são empurrados para um lado,
causando uma inclinação do pescoço para o lado oposto. Am-
bos os lados são avaliados, e qualquer assimetria é observada.
O processo é repetido com o pescoço em flexão e em extensão.
Se a translação da vértebra estiver diminuída em flexão ou ex-
tensão, então a restrição estará exagerada naquele movimento,
e a inclinação lateral para o lado oposto será limitada. Final-
mente, translação lateral na articulação atlantoccipital é avalia-
da com o paciente em supino, e o clínico atrás de sua cabeça. A
cabeça levemente inclinada para a frente é inclinada para o lado
sobre o pescoço, movendo o occipício para um lado. Esse movi-
mento de inclinação do occipício para um lado flexiona o pesco-
ço para o lado oposto (o deslizamento do occipício para a direi-
CAPÍTULO 1 | DOR DE CABEÇA 39
ta inclina o pescoço para a esquerda). Inclinação lateral é com-
binada com rotação para o lado oposto. Além disso, translação
lateral do occipício para a direita inclina lateralmente a cabeça
para a esquerda e roda a cabeça para a direita.
A identificação da disfunção de C2-C3, que agrava o mús-
culo ECM e perpetua seus pontos-gatilho, é realizada com o
paciente deitado em supino e com o clínico atrás de sua cabeça.
A palpação é no aspecto anterior do pescoço bilateralmente; as
pontas dos dedos do examinador ficam no ECM, palpando o
corpo vertebral através do músculo, comparando assimetria, sen-
sibilidade e movimento acessório articular entre os dois lados.
A proeminência é observada do lado afetado (sensível), e há
menos movimento acessório ou mobilidade anterior/posterior
desse lado.
Tratamento de disfunção cervical segmentar
Em geral, o tratamento para disfunção cervical segmentar se-
gue os mesmos princípios em cada nível. O tratamento descri-
to aqui utiliza a técnica de mobilização sutil de alongamento do
músculo para restaurar o movimento articular normal. O prin-
cípio geral é mover na direção da restrição usando técnicas de
contrair-relaxar para promover o relaxamento e o alongamento
do músculo, desse modo restaurando a mobilidade normal do
segmento afetado. Por exemplo, para o tratamento de uma res-
trição de C3-C4, o paciente deita em supino, e o clínico fica
atrás de sua cabeça na maca. A cabeça do paciente é presa nas
mãos do clínico e rodada na direção da restrição até que uma
barreira seja atingida. Ela é segurada naquela barreira, e o paci-
ente é instruído a rodá-la para o lado oposto. O clínico resiste à
contração, mantendo a cabeça no lugar e não perdendo a rota-
ção já ganha, criando uma contração isométrica. A contração
necessária deve ser moderada ou sutil (10 a 15% da contração
total). A contração muscular é mantida por 4 a 5 segundos,
então relaxada, e a cabeça é rodada através da barreira até
que uma nova barreira ou restrição seja alcançada. O processo
pode ser repetido até que a rotação completa seja alcançada.
Facilitação respiratória é obtida segurando a respiração na ins-
piração (facilitando a contração muscular) durante a contra-
ção isométrica e alongando o músculo durante a expiração
(facilitando o relaxamento). Facilitação do movimento dos
olhos é alcançada olhando na direção do movimento ou esfor-
ço. Quando rodados para a restrição, os olhos olham naquela
direção. Quando os músculos estão contraídos isometricamente
para a rotação da cabeça na direção oposta, os olhos são vira-
dos para aquela direção.
A articulação atlantoaxial é única, então o oblíquo inferior
da cabeça tem o potencial de restringir seu movimento e requer
uma técnica especial de liberação. A mobilização articular é faci-
litada pelo alongamento do músculo do segundo processo trans-
verso da vértebra. Isso pode ser feito com o paciente sentado, e o
clínico de pé atrás dele. Se o movimento restrito for a virada da
cabeça para a esquerda, a mão direita do clínico envolve a cabeça
do paciente. Os dedos do clínico são colocados no lado direito do
segundo processo espinhoso posterior. A mão esquerda do clínico
40 CAPÍTULO 1 | DOR DE CABEÇA
segura a testa do paciente, e os dedos repousam na têmpora di-
reita. A cabeça é rodada sutilmente com a mão esquerda cerca de
10 a 15º, enquanto a lâmina é mantida no lugar. Essa manobra
impede que a segunda vértebra cervical rode com o atlas. Se o
processo transverso da segunda vértebra não estivesse fixo na
posição, iria rodar com o atlas, e o músculo não seria alongado.
Fatores médicos perpetuantes
Fatores médicos perpetuantes são aquelas condições que ten-
dem a atrapalhar direta ou indiretamente o metabolismo do
músculo e impedem sua resposta normal ao estresse usual da
atividade diária. Esses fatores são discutidos em detalhes no
Capítulo 4 de Simons, Travell e Simons (20). Quatro fatores
médicos perpetuantes comuns que ocorrem em 10 a 16% das
pessoas com dor miofascial crônica são deficiência de ferro,
de vitamina B12 e de ácido fólico e hipotireoidismo. A defici-
ência de ferro é de interesse especial porque, por si só, pode
causar dor de cabeça crônica. Essa deficiência é avaliada pela
medida de ferritina sérica. As reservas de ferro livre mobilizável
no músculo, no fígado e na medula óssea são depletadas nos
níveis de ferritina sérica de 15 a 20 ng/mL. Microcitose e ane-
mia são vistas em níveis mais baixos de ferritina sérica. Níveis
de ferro sérico são muito variáveis para serem de valor práti-
co. Depleção da reserva de ferro está associada com uma sen-
sação de “frio no coração” e ausência de resistência ou fadiga
fácil. Deficiência de vitamina B12 é vista em pelo menos 15%
das pessoas com níveis séricos acima de 350 pg/mL. Ácido
metilmelânico elevado confirma o diagnóstico, mas pode ser
normal em pessoas com anormalidades metabólicas atribuí-
das à utilização anormal de B12. A elevação da homocisteína
é sugestiva de deficiência de vitamina B12, mas é elevada em
uma base genética, então é um marcador menos específico
para deficiência de B12. Fadiga é observada na deficiência de
vitamina B12, junto com a perda do senso de vibração nos
dedos dos pés. A avaliação do ácido fólico requer a medida do
folato de eritrócito. Além da neuropatia periférica, é marcada
por uma sensação de frio intenso, similar à deficiência de fer-
ro, e incontinência fecal. O hipotireoidismo é caracterizado
por cansaço, frio, pele seca e ressecamento do cabelo, perda
de cabelo aumentada e constipação. A análise da tirotropina
(hormônio estimulador da tireóide [TSH]) e um aumento sen-
sível do hormônio estimulante da tireóide (sTSH) são as for-
mas mais sensíveis de se avaliar disfunção da tireóide. Uma
segunda geração de TSH que pode medir 0,1 mlU/L é sufi-
ciente para evidenciar hipotireoidismo, exceto quando causa-
do pela falência da glândula hipófise. O exame do sTSH e T4
livre (FT4) deve então ser realizado. Outros problemas médi-
cos que parecem estar associados com síndromes miofasciais
crônicas que incluem dor de cabeça são recorrência da infec-
ção por candidíase e de infestações parasitárias, particular-
mente amebíase, deficiência de estrógeno e fibromialgia.
Causas hormonais de dor de cabeça estão associadas com
dor de cabeça episódica ou, mais exatamente, com enxaqueca
menstrual, e estão além do plano desta discussão. Alergias, tan-
to a comidas quanto a outras substâncias, podem causar dor de
cabeça episódica ou contínua. Uma mulher alérgica a produtos
derivados do leite tinha dor de cabeça crônica diária com dores
de cabeça episódicas sobrepostas de sensibilidade aumentada
até eliminar todos os produtos laticínios de sua dieta. Depois
disso, sua dor de cabeça crônica diária diminuiu. Dor de cabeça
induzida por analgésico e rebote analgésico de dor de cabeça
podem se apresentar como dor de cabeça crônica diária e são
identificados pela história do uso de medicamentos. Estresse
psicológico talvez não esteja evidente à primeira vista, mas pode
chamar atenção após a discussão repetida da causa ou mesmo
após a manutenção de um diário dos eventos que ocorrem nas
horas ou nos dias precedentes à dor de cabeça episódica. Foi
por meio de tal diário que uma mulher descobriu que suas do-
res de cabeça, que ocorriam 3 a 4 dias por semana, sempre se-
guiam telefonemas de sua mãe, que a menosprezava. Fatores
mecânicos perpetuantes são descobertos tanto pela história quan-
to pelo exame físico. A anamnese pode não abordar atividades
que resultem em estresse ergonômico, como já foi discutido.
Fatores físicos perpetuantes são destacados na seção anterior,
sobre avaliação física.
AUTOCUIDADO
Princípios gerais
O paciente é instruído quanto à dieta adequada, para objeti-
vos nutricionais, mas também para evitar o estresse da articu-
lação temporomandibular quando envolvida. Comidas duras
ou crocantes devem ser evitadas (castanhas, vegetais crus,
como cenoura). Hábitos parafuncionais, como roer unhas e
mastigar lápis, devem ser evitados. Fatores ergonômicos são
considerados, como posição do computador, hábitos ao telefo-
ne, como segurar o telefone entre a orelha e o pescoço, posi-
ções de dormir e travesseiros e atividades de peso e alcance
associadas com a vida diária. Fatores de estresse, como aque-
les associados ao trabalho ou à família, devem ser abordados,
e técnicas de relaxamento e ioga ou meditação podem ser usa-
das para diminuir a tensão muscular. Exercício físico dentro
da capacidade da pessoa é incentivado. Auto-alongamentos
específicos são discutidos na seção a seguir. Eles são prescritos
tanto com objetivo terapêutico quanto para manter os ganhos
já obtidos.
Auto-alongamentos específicos
Técnicas de auto-alongamento relacionadas à dor de cabeça
abordam os músculos da cabeça e do pescoço e os músculos dos
ombros que controlam o movimento da cabeça (Figura 1.8).
 CAPÍTULO 1 | DOR DE CABEÇA 41

FIGURA 1.8 Auto-alongamento para os músculos cervicais posteriores. O

paciente arredonda o dorso e deixa a cabeça cair para a frente em direção
ao peito. Os músculos posteriores do pescoço freqüentemente se alongam
mais nessa posição arredondada do que quando o paciente começa com
uma postura mais ereta.

Auto-alongamento dos ombros

O paciente está sentado ou em pé. O ombro ipsilateral é fixado

colocando a mão embaixo da coxa (sentado) ou segurando a
mão atrás das costas (em pé). É permitido que a cabeça caia
(pela gravidade) para o lado oposto, cabeça para a frente, en-
quanto se mantém a flexão lateral. Finalmente, a face é virada
parcialmente em direção ao ombro que está sendo alongado,
oposta à direção da flexão lateral. Isso alonga os músculos
trapézio contralateral e esternocleidomastóideo (Figura 1.9).
O paciente senta ou fica em pé. A cabeça é virada como se
fosse olhar sobre o ombro (a posição que os nadadores usam
para respirar quando estão realizando o nado crawl). O queixo
então toca o peito para flexionar mais o pescoço. Isso alonga o
músculo esternocleidomastóideo.
Auto-alongamento dos músculos do pescoço. O paciente está
sentado ou em pé. A cabeça roda levemente (um terço) para
um lado, e o queixo cai. Isso alonga os músculos esplênio e
semi-espinais. Então o braço do lado oposto à direção em que a
cabeça está virada (braço direito se a cabeça está virada para a
esquerda) é trazido sobre a cabeça, rodando a fossa glenóide do
ombro para cima e a inserção medial superior do levantador da
escápula para baixo. Isso alonga o levantador da escápula, o
qual pode referir dor para o pescoço (Figura 1.10).
FIGURA 1.9 Auto-alongamento do músculo trapézio (depois progredindo
para o alongamento do músculo esternocleidomastóideo). O paciente está
sentado. Para o músculo trapézio direito, é permitido que a cabeça caia
para a esquerda e realize uma flexão lateral esquerda. Mantendo a flexão
lateral, permite-se que a cabeça caia para a frente em uma flexão do pesco-
ço. Finalmente, a face é virada para a esquerda, rodando a inserção occipital
posterior do trapézio para longe do ombro. A mão direita está embaixo da
coxa direita para impedir que o ombro direito levante durante o alonga-
mento. Para auto-alongar o esternocleidomastóideo direito, a cabeça é en-
tão movida para a posição de auto-alongamento do trapézio (flexão lateral
para a esquerda) e é rodada para a direita, como se fosse olhar sobre o
ombro direito, mantendo o pescoço fletido. O queixo, então, toca o peito
para elevar o occipício.
O pescoço é segurado reto. O queixo realiza o toque para
baixo à maneira dos guardas do Palácio de Buckingham. Isso
alonga os músculos suboccipitais.
42 CAPÍTULO 1 | DOR DE CABEÇA

têm a síndrome da dor miofascial. Caso os fatores alterem o me-

tabolismo muscular, como a deficiência de ferro o faz, ou produ-
zam um estresse mecânico, como, por exemplo, os estresses
ergonômico e postural, devem ser corrigidos assim que identifi-
cados. Essa abordagem de tratamento está integrada com o trata-
mento mais tradicional da dor de cabeça, incluindo o controle
dos fatores da dieta e o uso criterioso de agentes farmacológicos.

História, avaliação e
protocolo de tratamento

A história e a avaliação física são aspectos críticos no tratamen-

to da dor de cabeça. Assim, protocolos de anamnese e elemen-
tos importantes do exame físico são destacados a seguir.

I. História
a) Freqüência, localização e gatilhos da dor de cabeça
b) Sintomas associados à dor de cabeça (náusea, fotofobia,
etc.)
c) Qualquer história familiar de dor de cabeça

II. Avaliação
FIGURA 1.10 Auto-alongamento do esplênio da cabeça e cervical e dos
semi-espinais. O alongamento é realizado sentado ou em pé, mas não em
supino. O pescoço é flexionado e rodado aproximadamente 30o para o lado
oposto dos músculos a serem alongados. Para alongar o músculo levantador
da escápula, o braço ipsilateral é abduzido para rodar a borda medial supe-
rior da escápula para baixo, aumentando então a distância entre a inserção
cervical superior e a inserção escapular.
a) Observação (procurar pé pronado, escoliose, desequi-
líbrios)
b) Postura sentada (procurar cabeça protrusa, ombros
protrusos)
c) Exame físico geral, incluindo pressão arterial sangüí-
nea, função da pelve e do quadril quanto a restrições
que possam influenciar a coluna e a postura dos om-
bros
d) Avaliação neurológica
e) Avaliação da amplitude de movimento do pescoço e da
abertura da boca
f) Palpação dos músculos dos ombros, do pescoço e da
cabeça à procura de pontos-gatilho ativos e bandas ten-
sas relevantes
g) Avaliação laboratorial quanto aos fatores perpetuantes
comuns (função da tireóide, deficiência de ferro)

III. Tratamento
CONCLUSÃO
Dor de cabeça freqüente, seja chamada de dor de cabeça crôni-
ca diária, dor de cabeça episódica do tipo tensional, enxaqueca
transformada ou dor de cabeça benigna recorrente, é comumente
causada por pontos-gatilho miofasciais nos músculos dos ombros,
do pescoço e da cabeça. O tratamento dos pontos-gatilho muscu-
lares pode ser eficaz para aliviar a dor de cabeça aguda. O trata-
mento das dores de cabeça crônicas, recorrentes, requer a ina-
tivação dos pontos-gatilho e a identificação dos fatores que man-
a) Corrigir as disfunções posturais e as restrições
b) Corrigir os problemas médicos associados
c) Abordar o estresse psicológico que afeta os músculos
do ombro, da cabeça e do pescoço
d) Inativar os pontos-gatilho miofasciais dos músculos re-
levantes
e) Obter uma consulta odontológica com um dentista es-
pecialista em dor de cabeça miofascial relacionada, se
relevante
f) Instruir um programa de autotratamento com alonga-
mentos e técnicas de correção
g) Reavaliar, se a dor de cabeça persistir
 CAPÍTULO 1 | DOR DE CABEÇA 43

Técnicas manuais miofasciais para liberação

dos músculos envolvidos na dor de cabeça
Nota editorial de Lucy Whyte Ferguson, D.C.

Técnicas de liberação miofascial manual são uma parte inte-
grante do tratamento de pacientes com dores de cabeça.
Liberações musculares específicas dos músculos da mandí-
bula e músculos anteriores do pescoço são descritas no Ca-
pítulo 2. Liberações do trapézio superior e dos esplênios
cervicais são discutidas no Capítulo 3. Liberações dos mús-
culos do pescoço e dos ombros que afetam a postura da ca-
beça e do pescoço são discutidas nos Capítulos 4 e 9. Quan-
do pontos-gatilho no trapézio superior são recorrentes, é
importante abordar os músculos que referem dor e sensibi-
lidade para a região do trapézio superior. Os pontos-gatilho
dos músculos escaleno, levantador da escápula e trapézio
inferior podem referir dor e sensibilidade para a área do
trapézio superior. Com freqüência é muito importante tratar
os pontos-gatilho ativos desses músculos para obter uma du-
ração na melhora das dores de cabeça que são referidas a
partir dos pontos-gatilho do trapézio superior.
Uma série de técnicas pode ser usada para liberar o
esplênio da cabeça, os semi-espinais cervicais e da cabeça
e o grupo dos músculos suboccipitais. Alongamento passi-
vo suave é freqüentemente realizado primeiro com o pa-
ciente sentado. Um spray vapocolante pode ser usado so-
bre os músculos do pescoço posterior até a base do crânio,
nas áreas de dor referida durante os alongamentos. O pes-
coço e a cabeça são levados para a frente e depois para a
frente com rotação leve para ambos os lados, e depois para
a frente com uma leve flexão lateral para ambos os lados
(Figuras 1.11 e 1.12). Desse modo, o clínico alonga suave-
mente as diferentes porções desses músculos na direção de
suas respectivas fibras. Com freqüência é difícil alongar as
fibras na articulação cervicocraniana nessa posição, por-
que o clínico não deve colocar muita pressão no pescoço e
na cabeça. É útil seguir os alongamentos sentados com alon-
gamentos em supino. Aqui o clínico fica de frente para o
paciente e à sua esquerda, ao lado da maca. O clínico utili-
za a mão esquerda para alcançar debaixo do lado direito
do crânio do paciente e levanta a cabeça com uma tração
suave enquanto utiliza o spray vapocolante (Figura 1.13).
A cabeça é então trazida em relativa flexão do pescoço, e o
clínico pode usar a compressão de liberação do ponto-gati-
lho que está na articulação cervicocraniana. Para abordar
os pontos-gatilho do lado esquerdo da base do crânio, o
clínico fica em pé ao lado direito do paciente, alcança a
mão direita debaixo da base esquerda do crânio e levanta a

A B

FIGURA 1.11 Alongamento dos músculos cervicais posteriores (esplênios e semi-espinais) com aplicação do spray vapocolante. A. Para alongar
os músculos posteriores superiores, a cabeça e o pescoço do paciente são inclinados para a frente enquanto o spray é aplicado superiormente, do
pescoço até atrás da cabeça, para cobrir o padrão da dor referida no couro cabeludo. B. Para alongar os músculos posteriores inferiores, as costas
superiores do paciente são arredondadas para a frente enquanto o spray é direcionado do pescoço inferior para baixo até a região de dor referida
nas costas superior e média. O alongamento melhora se o paciente expirar e olhar para baixo.
Reimpressa, com permissão, de Simons DG, Travell JG, Simons LS. Travell & Simons’ Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual. Vol. 1: Upper Half of Body. 2nd
Ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 1999, Figura 16.6 A & B, p. 461.
44 CAPÍTULO 1 | DOR DE CABEÇA

A B
FIGURA 1.12 Padrões do spray para alongar os músculos posteriores mais diagonais.
A. O alongamento passivo primeiramente dos músculos da diagonal direita “∧” (i.e.,
multífidos e rotadores) e da diagonal esquerda “V” (i.e., esplênios) é realizado flexionando
a cabeça e o pescoço enquanto a cabeça é virada para a direita. B. O alongamento passivo
primeiro dos músculos da diagonal esquerda “∧” (i.e., multífidos e rotadores) e dos múscu-
los da diagonal direita “V” (p. ex., esplênio) é realizado flexionando a cabeça e o pescoço
enquanto a face é virada para a esquerda.
Reimpressa, com permissão, de Simons DG, Travell JG, Simons LS. Travell & Simons’ Myofascial Pain and
Dysfunction: The Trigger Point Manual. Vol. 1: Upper Half of Body. 2nd Ed. Baltimore: Lippincott Williams &
Wilkins, 1999, Figura 16.7 A & B, p. 462.

FIGURA 1.13 Alongamento passivo dos músculos cervicais poste-

riores da diagonal superior, combinado com liberação com pres-
são dos pontos-gatilho. O clínico fica em contato com os pontos-
gatilho nas porções diagonais dos músculos suboccipitais do pes-
coço posterior na articulação cervicocraniana, o músculo esplênio
cervical desliza ao cruzar as facetas articulares da cervical. O clínico
aplica pressão para mobilizar as articulações e para realizar a libera-
ção com pressão dos pontos-gatilho específicos. Ele simultanea-
mente aplica tração tecidual localizada para alongar as bandas ten-
sas do músculo enquanto roda, ou levanta e roda, a cabeça e o
pescoço do paciente em supino. (A direção da tração depende do
que é necessário para alongar as bandas tensas musculares especí-
ficas nos músculos posteriores do pescoço.)

cabeça, alongando suavemente os músculos envolvidos e
aplicando uma pressão no ponto-gatilho nos músculos espe-
cíficos quando necessário. Freqüentemente é útil aplicar uma
compressa quente logo após os procedimentos de alonga-
mento. Se houver uma compressão do nervo occipital maior
pelo músculo semi-espinal da cabeça, gelo pode ser aplica-
do na cervical, e a combinação de quente e frio relaxará os
músculos e diminuirá a sensibilidade do nervo. O gelo é tam-
bém útil quando há sensibilidade acentuada das facetas ar-
ticulares da cervical superior.
Após aplicação de calor ou de calor e frio, mais trata-
mento miofascial manual é realizado. O clínico senta na ca-
beceira da maca e envolve a cabeça e o pescoço do paciente
em supino. Primeiro, ele avalia padrões de mobilidade do
pescoço, para selecionar os lugares para a liberação miofas-
cial. Liberações devem ser realizadas nas áreas em que há
restrição dos padrões normais de mobilidade, e não nas áre-
as em que há sensibilidade muscular associada com hipermo-
bilidade. Os dedos das mãos do clínico podem ser colocados
juntos para criar uma ponte, e a pressão de liberação do
ponto-gatilho pode ser realizada deixando a coluna cervical
levemente estendida sob os contatos dos dedos (Figura 1.14).
Ao liberar os músculos, o contato do clínico diminuirá de
forma gradual. Então ele coloca a porção de contato do pes-
coço em uma leve flexão. O paciente é instruído a estender
suavemente o pescoço contra o contato do clínico e a rela-
xar em uma flexão cada vez maior. Essa forma de liberação
pode ser realizada em qualquer nível da coluna cervical em
que o movimento esteja restrito. A direção específica da pres-
são para o tratamento inicial do ponto-gatilho e da técnica
de contrair-relaxar pode ser aquela com a maior restrição
muscular. Devido às diferentes direções das fibras muscula-
CAPÍTULO 1 | DOR DE CABEÇA 45
res, em especial na articulação cervicocraniana, essas técni-
cas de liberação miofascial podem ser realizadas repetida-
mente em uma variedade de direções para abordar as ban-
das encurtadas com mais gravidade. Com essa liberação, os
padrões de restrição são reavaliados, e as próximas bandas
tensas são tratadas. Essas técnicas miofasciais podem ser
benéficas mesmo após a manipulação óssea da coluna
cervical ou técnicas de energia muscular para abordar a
disfunção articular que acabou de ser realizada, com o obje-
tivo de fornecer alívio máximo das dores de cabeça.
Após os pontos-gatilho serem liberados e as bandas ten-
sas sumirem, tratamento direto da compressão do nervo
occipital pode ser realizado. O clínico fica sentado na cabe-
ceira da maca e segura a cabeça do paciente, com o contato
das pontas dos dedos na região de maior sensibilidade da
base do occipício. A cabeça do paciente é levemente esten-
dida ao contato do clínico. Este realiza certa pressão no lu-
gar sensível, enquanto o paciente toca o queixo no peito,
flexiona a articulação cervicocraniana e pressiona contra o
contato do clínico, alongando os músculos e o nervo contra
a resistência local feita pelo contato dos dedos (Figura 1.15).
(Uma discussão mais completa de mobilização neural en-
contra-se no Capítulo 6.)
Com freqüência é melhor realizar vários tratamentos de
liberação miofascial mais geral e cuidado articular enquan-
to se evita contato direto e tratamento da compressão do
nervo occipital. O clínico não deve tratar a compressão do
nervo se há probabilidade significativa de que a liberação
manual não seja suficiente para diminuir os sintomas. Deve-
se evitar que o problema seja provocado. Isto é sempre um
julgamento a ser avaliado. É sempre útil ter um médico ex-
periente em técnicas de injeção disponível no caso de os
FIGURA 1.14 Alongamento passivo dos músculos verticais cervicais
posteriores, combinado com uma liberação com pressão dos pon-
tos-gatilho. Com o paciente em supino, os dedos distais do clínico
são flexionados ou entrelaçados para pressionar entre as vértebras
ou entre a vértebra e o occipício. A pressão do clínico combina tra-
ção local para alongar as fibras do músculo, com liberação com pres-
são do ponto-gatilho específico. Mobilização da vértebra, com au-
mento lento da extensão, é também alcançada (se a extensão for
limitada ao nível da coluna que está sendo tratado).
46 CAPÍTULO 1 | DOR DE CABEÇA
sintomas do paciente aumentarem. Algumas vezes, libera-
ções manuais são seguidas de um aumento nos sintomas
durante 4 a 6 horas e, então, de uma redução consistente ou
mesmo de um longo período sem dor. Ainda que técnicas de
injeção sejam usadas, é benéfico completar o processo de
liberação da compressão muscular e facilitar a mobilidade
do nervo com técnicas manuais. Isso pode diminuir a proba-
bilidade de recorrências.
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FIGURA 1.15 Liberação miofascial do músculo semi-espinal da cabe-
ça com mobilização do nervo occipital aprisionado. Posição inicial: o
paciente está em supino (decúbito ventral) com leve extensão na arti-
culação cervicocraniana. O clínico contata o ponto ao longo do occipito
que é mais sensível, pressionando esse ponto em direção à articulação
cervicocraniana. As linhas pontilhadas mostram a posição final. O paci-
ente encosta o mento no externo enquanto o clínico pressiona a base
do crânio ou a articulação cervicocraniana. O clínico mantém a pres-
são, oferecendo resistência local ao tecido estirado, para mobilizar o
nervo occipital. (O conceito de mobilização nervosa é discutido no Ca-
pítulo 6.)
Algumas vezes, o tratamento manual do ponto-gatilho
resultará em uma eliminação muito rápida da dor de cabeça
referida. Em alguns pacientes, os tecidos que estão sendo
tratados são bem sensíveis, e alguma dor de cabeça persiste.
Geralmente, se os pontos-gatilho relevantes e as disfunções
articulares ou as subluxações são tratados, o paciente senti-
rá um alívio da dor de cabeça dentro de 4 a 6 horas após o
término do tratamento.
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