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OFICINA DETERMINAO SOCIAL DA SADE 22 DE MAIO DE 2009 HOTEL WINDSOR FLRIDA

A PROBLEMTICA TERICA DAS DESIGUALDADES EM SADE (Nota breve sobre definio de objeto de conhecimento e construo de conceitos)1 Naomar Almeida-Filho2

Introduo O problema das desigualdades sociais na sade afeta todos os pases do mundo (Wilkinson 1996; Evans et alii 2001; Whitehead 2007). Diederichsen, Evans & Whitehead (2001) comentam que o estudo da determinao social da sade tem sido limitado pelo pouco investimento em construo terica e, como condio para cobrir tal lacuna, propem uma combinao de pensamento claro, dados de boa qualidade e uma poltica de mobilizao. Em outras palavras, para lidar (no sentido de controle, conteno, soluo ou superao) com o problema das desigualdades em sade hoje, teramos que enfrentar, simultaneamente: (a) uma questo terica, (b) uma problemtica metodolgica e (c) um desafio poltico. Neste texto, proponho-me a recortar a vertente (a), a problemtica terica das desigualdades, como passo inicial para formular, de modo mais sistemtico e com maior preciso, como pensamento claro, o problema da determinao social da sade. Algumas referncias, correlaes e remisses ao termo (b), a questo metodolgica das desigualdades, sero desejveis e at inevitveis para a sustentao dos argumentos. O termo (c), a questo poltica das desigualdades, dadas minhas bvias limitaes pessoais e conjunturais, no ser tratado nesta oportunidade, exceto para assinalar a necessidade de sua presena como pano de fundo que, por isso, demanda abordagem competente.

1 Texto apresentado como subsdio para discusso no Seminrio Rediscutindo a Questo da Determinao Social da Sade, promovido pelo CEBES, Rio de Janeiro, 22 de maio de 2009. Minuta em progresso. Favor no citar sem autorizao do Autor e dos organizadores do evento. 2 MD. PhD em Epidemiologia. Pesquisador I-A do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico. Professor Titular do Instituto de Sade Coletiva da Universidade Federal da Bahia. Membro do Comit Gestor do Observatrio da Equidade do Conselho Nacional de Desenvolvimento Econmico e Social. E-mail: naomarf@ufba.br

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Podemos identificar a necessidade do pensamento claro como ndice de falta de investimento (intelectual, institucional) em teorizao. Para melhor analisar essa demanda, precisamos reapreciar a questo do que constitui uma teoria. Pensemos, portanto, na teoria como basicamente um dispositivo heurstico, configurado em trs fases ou facetas: 1) Referencial filosfico: epistemologia, lgica e mtodo. 2) Processo de problematizao, definio de objeto de conhecimento e construo de conceito, incluindo terminologia. 3) Quadro terico: modelo e modelagem correlatos, inclusive mensurao). (determinantes, efeitos,

Nesta minuta de ensaio, no tratarei do item 3, exceto no que for relevante para 2 e 1. Conseqentemente, o foco da anlise estar centrado na questo de como o processo da construo terica vem sendo tipicamente realizado na literatura sobre desigualdade em sade, com especial ateno ao problema do rigor conceitual e, conseqentemente, da estrutura terminolgica pertinente. Com esse objetivo, em primeiro lugar, resumirei o principal eixo terico que, nos pases do Norte, tem dominado a produo acadmica sobre o tema das desigualdades em sade. Isso implica uma smula, limitada e breve, da Teoria da Justia de John Rawls e de sua contestao/derivao que enfim constituiu a SWT (Social Welfare Theory) de Amartya Sen. Em segundo lugar, discutirei algumas interpretaes e aplicaes desse marco terico na literatura sobre desigualdade em sade. Finalmente, pretendo concluir este rascunho com a discusso de algumas implicaes de uma anlise semntica para continuao do debate sobre as perspectivas de medida das desigualdades em geral e das desigualdades em sade, no particular. Conceitos de Desigualdade: de Aristteles a Amartya Sen Ao enfrentar um grande problema, sempre cabe retomar os clssicos. Consideremos primeiramente o pensamento de Aristteles. Herdeiro direto de Plato, como todos os herdeiros, procurou evidenciar sua contradio com o mestre. Aristteles preferiu postular como as coisas devem ser em vez de inquirir como eram. Os conceitos aristotlicos de igualdade vertical e horizontal, presentes na sua obra poltica tica a Nicmaco (Aristteles 1973), terminaram sumarizados na mxima, hoje popular, de que igualdade tratar desigualmente os desiguais, anteciparam as solues da doutrina liberal da cidadania burguesa. Trata-se de uma aproximao essencialmente prescritiva. Claro que h

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muito mais no pensamento do grande exegeta, porm para o que nos interessa basta declarar sua atualidade nesta matria. Na segunda metade do sculo 20, o filsofo poltico John Rawls retoma e atualiza o prescricionismo normativo aristotlico, ao propor uma Teoria da Justia que considera a categoria das liberdades bsicas como autonomia individual, com fortes referncias kantianas. Para Rawls (1971[1997]), a justia na sociedade implica um sistema de prioridades que justificariam sucessivas escolhas por valores, bens e produtos em disputa. Se os agentes sociais escolhem um bem em detrimento de outro, porque existe uma forte razo para consider-lo mais prioritrio do que outro. Nesse sentido, Rawls apresenta a sua concepo geral da justia como estruturante da sociedade contempornea em torno de dois princpios: Primeiro princpio: Cada pessoa deve ter um direito igual ao mais amplo sistema total de liberdades bsicas iguais que seja compatvel com um sistema semelhante de liberdades para todos; segundo princpio: as desigualdades econmicas e sociais devem ser distribudas por forma a que, simultaneamente: a) redundem nos maiores benefcios possveis para os menos beneficiados, de uma forma que seja compatvel com o princpio da poupana justa, e b) sejam a conseqncia do exerccio de cargos e funes abertos a todos em circunstncias de igualdade eqitativa de oportunidades; primeira regra de prioridade (prioridade da liberdade): os princpios da justia devem ser ordenados lexicalmente e, portanto, as liberdades bsicas podem ser restringidas apenas em benefcio da prpria liberdade. H duas situaes: a) uma restrio da liberdade deve fortalecer o sistema total de liberdade partilhado por todos; b) as desigualdades no que respeita liberdade devem ser aceitveis para aqueles a quem atribuda a liberdade menor; segunda regra de prioridade (prioridade da justia sobre a eficincia e o bem estar): o segundo princpio da justia goza de prioridade lexical face aos princpios da eficincia e da maximizao da soma de benefcios; e o princpio da igualdade eqitativa de oportunidades tem prioridade sobre o princpio da diferena. Bastante influente na literatura atual sobre desigualdades em sade (Forbes & Wainwright 2001), a teoria da justia de Rawls prope igualdade de oportunidades e tambm de distribuio de bens e servios referentes a necessidades bsicas (Daniels 1989). Entretanto, e ironicamente, a sade no listada pelo eminente autor como uma das liberdades bsicas. Pelo contrrio, definida enquanto um bem natural na medida em que depende dos recursos (endowments) individuais da sade. Como veremos adiante, vrios autores

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pretenderam preencher essa lacuna, desenvolvendo uma abordagem rawlsiana ao problema das desigualdades em sade. Cabe agora enfocar a contribuio de Amartya Sem inicialmente em sua obra seminal intitulada On Economic Inequality (1981) e posteriormente completada com Inequality Reexamined (1992) que, como veremos, tornou-se o principal vigamento da construo terica sobre as relaes entre desigualdades de renda e de sade. Como plataforma conceitual para uma imediata e pragmtica construo metodolgica, Sen prope uma tipologia para as medidas econmicas das desigualdades: a) desigualdade objetiva: equivalente a variao relativa do indicador econmico considerado; e b) desigualdade normativa: contradomnio do conceito de bem-estar social (social welfare). A proposta de Sen pretende ser uma concepo dupla (objetiva e normativa) de desigualdade, conforme segue. Consideremos as desigualdades x > y ou x < y; isso implica uma escala cardinal: x1>x2>x3>> xn A questo da desigualdade pode em abstrato ser expressa pelo problema da torta: como dividir uma torta entre dois indivduos, dado que eles no so iguais na linha de base? Como dividir 100 em 2, parte para x e parte para y? 50 x, 50 y; 51 x, 49 y; 52 x, 48 y... O problema no se resolve apenas fixando critrios de valor. Conseqentemente, deve-se considerar os aspectos normativos de valor versus escolha. Nesta considerao, Sen avalia 5 condies que permitem classificar a ordem individual da preferncia de escolha. i. ii. iii. iv. v. preferncia social quasi-transitiva; domnio irrestrito admite-se qualquer combinao; Independncia de alternativas irrelevantes o social depende do individual; Anonimato permuta de ordenamento individual no afeta preferncia social. Regra de Pareto Para qualquer par x,y, se todos os individuos acham que x pelo menos to bom como y e alguns acham que x melhor que y ento x socialmente mais preferida que y; se indiferente para todos, assim tambm o ser para a sociedade.

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A anlise de Sen conduz concluso de que a condio que corresponde Regra de Pareto a nica preferencialmente vlida para a anlise das desigualdades. O pressuposto da regra de Pareto que a sociedade significa, pelo menos, a soma de indivduos e, portanto, a preferncia social compreende, pelo menos, a soma de preferncias individuais. Em complemento, Sen prope ento o Axioma Fraco da Equidade: Let person i have the lower level of welfare than person j goes each level of individual income. Then in distributing a given total income among an individual including i and j, the optimal solution must give i a higher level of income than j (pg. 18) Sua concluso indica um aparente paradoxo: Finalmente, o utilitarismo, a f dominante da velha economia do bem-estar, demasiadamente presa questo da soma de bem-estar para se preocupar com o problema da distribuio, e este ser, na verdade, capaz de produzir resultados fortemente anti-equidade (anti-egalitarian) (pg. 23). Como explicao desse paradoxo, exemplar a autoreviso que Sen realiza em sua obra mais recente sobre o tema, Inequality Reexamined (1992). A pergunta crucial do texto-complemento : Igualdade de qu? Ao justificar paradoxos aparentes no tratamento dessa questo, Sen introduz uma interessante noo: espao para a igualdade. Trata-se de uma tentativa de contextualizao das desigualdades, indicando que estas podem assumir um carter contingente, o que implica um paradoxo na medida em que a construo de equidade em um dado espao pode implicar desigualdades em outros espaos sociais. Em suas palavras: Assim, desigualdade em termos de uma varivel (por exemplo, renda) pode levar-nos a um sentido muito diferente de desigualdade no espao de outra varivel (por exemplo, habilidade funcional ou bem-estar) (pg. 20). Ou ainda: As diferenas em foco so particularmente importantes por causa da extensa diversidade humana. Fossem todas as pessoas exatamente similares, igualdade em um espao (por exemplo, nas rendas) tenderia a ser congruente com as igualdades em outros (sade, bem-estar, felicidade). Uma das conseqncias da diversidade humana que a igualdade num espao tende a corresponder, de fato, a desigualdade em outro. (pg. 20) Amartya Sen introduz ainda uma variante no uso dessa concepo, com a noo correlata de espao avaliativo das desigualdades, composto por variveis focais relevantes (como por exemplo: rendas, riquezas, utilidades, recursos, liberdades, direitos, qualidade de vida etc.) e outras complementares. Nesse aspecto, curiosamente por antecipar ou dialogar com a sociologia de Bourdieu, introduz o problema do gosto desigual (unequal tastes) e o considera

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anlogo s variaes de preo. Alm disso, analisa desigualdades como resultante de quase-ordenamento (quasi-ordering), defendendo a idia do bemestar social como vinculado a padres de distribuio da renda e no como efeito da renda bruta. O que Sen quer dizer com quase-ordenamento? Apenas ordenamento em diversas dimenses simultneas. Com essa perspectiva, prope amaciar ou relativizar a medida das desigualdades, nos seguintes sentidos: a) para combinar normatividade e descritividade; b) para considerar especificidades ou contextos; c) para usar ordenamentos parciais ou quasi-orderings. Sobre esse tema, em nota de rodap, pgina 31, Sen adverte: no se deve confundir igualdade com simetria. Introduz a noo da renda relativa, aquela relacionada a uma idia de distribuio apropriada. Confronta duas noes rivais sobre o que uma distribuio correta ou justa. Uma: distribuio de acordo com as necessidades; outra: distribuio contingencial (to the desert). Com base nesses postulados, Sen finalmente comea a analisar exemplos de sade para caracterizar necessidades diferentes. Primeiro, visando apreender linhas de base diferentes para comparar populaes de N=2, define o mbito da Sade individual. Segundo, toma a esfera da Sade definida coletivamente para indicar sistemas possveis de compensao, dentro do aparato do welfare state. Prope ento que um servio nacional de sade seria parte de um sistema de compensaes ou sistema redistributivo indireto, comparvel a outros sistemas redistributivos definidos pela distribuio direta de subsdios. O problema torna-se mais complexo ao considerar outras diferenas de base individual. Analisa duas alternativas redistributivas: a) Igualitarismo Probabilstico - teorema da eqiprobabilidade; b) Igualitarismo tipo Maximin - correspondente teoria da justia de Rawls. Sen recupera e critica a noo de Marx da mais-valia como exemplo de distribuio do tipo contingencial (desert-based) mais do que baseada em necessidades. Analisa o texto da Crtica do Programa de Gotha (Marx 1977), que transcreve em fragmento extenso, onde encontra uma proposta de negao da noo de direitos iguais como um direito de desigualdade e identifica essa igualdade como uma pseudo-equidade. Observa que Marx propunha uma concepo estratgica gradual da construo do comunismo, onde a distribuio contingencial seria uma transio para a desalienao do trabalho. A anlise de Sen converge para uma posio, em minha opinio apenas parcialmente justificada, a favor de uma distribuio orientada por necessidades. Indica momentaneamente que a distribuio contingencial (desert-based) no

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parece apropriada para reduzir as desigualdades, bem como seus antagonistas verses de propostas redistributivas orientadas por motivao e por mrito. Analisa o tema das motivaes para a produo: soluo dos subsdios versus solues das motivaes. Refere-se Revoluo Cultural na China de ento como um caso de soluo distributiva com base na motivao (identifica razes na ideologia chinesa). Ironicamente, Sen se mostra sutilmente influenciado pela abordagem marxista, privilegiando a esfera do trabalho para analisar os fundamentos das desigualdades na sociedade. Aproveita para introduzir uma proposta conceitual de substituir produtividade por habilidade como critrio de priorizao da lgica distributiva. Entretanto, em sua crtica, Sen deixa de considerar que a obra poltica marxista pretendia mais diagnosticar e denunciar do que analisar e propor. Realmente, Marx escreveu muito sobre as desigualdades sociais na construo da sua teoria econmica da sociedade capitalista, e o fez sempre analiticamente. Entretanto, propedeuticamente, Marx no avanou no tema da natureza e modalidades de desigualdades sociais. O esboo do captulo 22 do Capital (Marx 1984) produziu mais controvrsias do que consenso. A despeito de ter usado referncias sobre trabalho, energia e vitalidade, h em seus escritos pouco sobre o tema da sade. (Nisso tambm se distingue de Aristteles, o que en passant constitui interessante questo a explorar). Conceitos de Desigualdades em Sade Revisemos brevemente os principais aspectos conceptuais do debate epistemolgico dos pases do Norte a respeito do tema desigualdades em sade. Margareth Whitehead seguramente a autora mais citada nos trabalhos da literatura internacional que empregam conceitos de eqidade em sade. Em 1990, esta autora elaborou um documento de consultoria para a OMS, posteriormente publicado no International Journal of Health Services (Whitehead, 1992), onde propunha distinguir diferenas ou disparidades em sade (differences or disparities) de iniqidades em sade (inequities). Para a autora, iniqidades constituem diferenas que, alm de evitveis, so tambm injustas. Em nota de rodap, a autora explica que ela e a OMS no iriam utilizar o termo inequality (desigualdade) devido ambigidade presente no uso do mesmo na literatura. Na premissa bsica de Whitehead, equidade em sade implica que, idealmente, todos e todas devem ter uma justa possibilidade de realizar todo seu potencial de sade. Pragmaticamente, isso implica que ningum estar em desvantagem para realizar esse potencial. Em termos prticos, esta aproximao conduzir a

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uma reduo, ao mximo possvel, das diferenas em sade e no acesso a servios de sade. Whitehead define equidade por referncia a dois antnimos: desigualdade e inequidade (inequality and inequity). Para a autora, em todo caso, o primeiro termo - desigualdade - conota as principais diferenas, sistemticas e evitveis, entre os membros de uma populao dada, e usado s vezes num sentido puramente matemtico ou epidemiolgico. O segundo termo - inequidade - conota as diferenas e variaes que so no apenas desnecessrias e evitveis mas tambm desleais e injustas. A definio de Whitehead de inequidade em sade fornece critrios relevantes para identificar o nvel do injustia inerente imposio dos riscos em todas exceto duas situaes: (a) exposio voluntria (comportamento de risco, esportes perigosos) e (b) risco estrutural inevitvel (idade, sexo, genticas). Alguns autores, como Macinko & Starfield (2002), Nunes et al. (2001) e Leon e Walt (2001) definem iniqidade como desigualdades injustas, sem no entanto, citar Whitehead. Contudo, parte dos autores a citam de forma imprecisa, pois referem que ela distingue desigualdade (inequality) de iniqidade (inequity) (Ossanai 1994; Metzger 1996; Bambas & Casas 2001; Braverman & Tarino 2002). Ao agirem assim, consideram desigualdade como sinnimo de diferena. Curiosamente, isso ocorre inclusive em artigos que trazem a prpria Whitehead como co-autora (Diederichsen, Evans & Whitehead 2001; Evans et al., 2001). Com base nos trabalhos do eminente filsofo John Rawls, Peter & Evans (2001) desenvolvem teoricamente a idia de justia a que Whitehead apenas refere. Nessa linha, Daniels, Kennedy & Kawachi (2000) questionam a abordagem de Whitehead tanto no que diz respeito a evitabilidade quanto no que concerne a justia pelo fato de que ambos os conceitos envolvem questes complexas e no resolvidas. No que diz respeito ao critrio de justia, esses autores o interpretam a partir da teoria de Rawls, segundo a qual, a justia est relacionada com igualdade de oportunidades, de liberdade bem como distribuio igual dos principais determinantes da sade (Daniels, et al., 2000). Outros trabalhos (Nunes et al. 2001; Bambas e Casas, 2001) tambm recorrem a teorias de justia para avaliar o que seriam diferenas evitveis e injustas. Macinko & Starfield (2002, 2003) revisaram sistematicamente a bibliografia indexada no Medline entre 1980 e 2001 e consideram que incluir justia no conceito de eqidade traz problemas operacionais tendo em vista que impe o recurso a julgamentos de valor. Propem ento usar a definio de eqidade adotada pela International society for Equity in Health (ISEqH) segundo a qual eqidade corresponde a ausncia de diferenas sistemticas potencialmente curveis (remediables) em um ou mais aspectos da sade

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em grupos ou subgrupos populacionais definidos socialmente, economicamente, demograficamente ou geograficamente. Essa concepo no distingue eqidade de igualdade ao defini-la como ausncia de diferenas. Tambm, ao recusar entrar no debate sobre a justia em sade, tal posicionamento no enfrenta temas polmicos sobre acesso e oferta de servios, financiamento e formas de organizao e controle de sistemas de sade que constituem dilemas polticos concretos. E, finalmente, ao no explicitar qual o sentido atribudo ao conceito de necessidades iguais, deixa espao para alguns problemas conceituais. Contudo, a definio do ISEqH tem vantagens operacionais pois, ao deslocar o problema das diferenas para o mbito do controle tcnico (diferenas curveis), permite uma melhor identificao do que seriam situaes inquas para fins de interveno. Esses trabalhos constituem inegvel contribuio temtica ao fundamentarem a relevncia da anlise conceitual nas investigaes acerca de variaes na sade e no adoecer. A contribuio de Whitehead e seus seguidores relaciona-se com a introduo da idia de justia para distinguir iniqidades de diferenas ou disparidades em sade. Entretanto, o principal problema com a proposio de Whitehead que ela no apresenta nenhum conceito de justia para fundamentar sua proposio das diferenas evitveis e injustas. A superposio de igualdade e equidade feita por Whitehead e seus seguidores retira da noo de eqidade sua funo analtica precpua. Por outro lado, ao definir necessidades iguais como um referencial para a equidade, parte de um pressuposto inexistente na prtica. J na verso modificada da proposio de Whitehead, ao igualar diferenas com desigualdades, seus autores desconhecem que, no pensamento dos principais filsofos polticos contemporneos (Heller, 1998 [1987]), igualdade associa-se a justia e o seu oposto, desigualdade, injustia. Os economistas da sade tambm contriburam para este tpico da definio, realizando uma aproximao mais instrumental, que tipicamente concerne mais a mensurao. Wagstaff & Van Dorslaer (2000) discutem o que apresentam como abordagens contrastantes: puras desigualdades em sade e desigualdades socioeconmicas em sade. Para eles, o adjetivo puro indica um foco exclusivo na distribuio da prpria varivel de sade dentro de uma populao. Obviamente, parece quase insensato considerar mesmo longinquamente a possibilidade de pureza neste caso. A questo se tal distribuio encontra-se de alguma maneira determinada (social ou biologicamente) ou no (distribui-se de modo aleatrio). Referem-se abordagem do bem-estar social de Sen que

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supe que a renda pode ser medida em uma escala linear. Mas, nesse caso, o que Sen pensaria de uma noo como desigualdades puras? A sade, entretanto, mais difcil de medir (para dizer o mnimo) do que renda e, por extenso, bem-estar social. Wagstaff & Van Dorslaer (1994) consideram que a sade muitas vezes pode ser reduzida a uma escala linear (exemplos: escores z, presso arterial, expectativa de vida, QALYs ou DALYs). Entretanto, dados de sade so baseados freqentemente em categorias ordinais, tais como sade auto-avaliada, impossvel de dimensionar. (...) Quando a sade derivada por uma varivel dicotmica, mdias iguais implicam distribuies idnticas (Wagstaff & Van Dorslaer 1994). Os autores parecem negligenciar a abordagem epidemiolgica da medida em sade, correlacionando exposies e riscos. Bommier & Stecklov (2002) propuseram que a abordagem SW (social-welfare) inconsistente com a noo bsica de uma distribuio justa ou equitativa de sade. Criticam implicitamente a proposta de Whitehead como de curto-flego porque diferenas evitveis devem ser reduzidas ou eliminadas. Propem tambm que o acesso a recursos de sade constituem uma liberdade bsica que, combinada com os endowments da sade, compreende uma capacidade de gerar sade. Enfim, uma abordagem rawlsiana ampliada pode ser bem posicionada com o objetivo de definir a distribuio da sade na sociedade igualitria ideal como aquela onde o acesso sade no foi determinado pelo status ou pela renda socioeconmica. Daniels, Kennedy & Kawachi (2000) tinham antes levantado o ponto de que a teoria de Rawls da justia deve ser estendida para incluir a reduo de desigualdades da sade como uma exigncia direta de consistncia terica. Infelizmente, nenhuma tentativa de formalizao deu prosseguimento a este valioso caminho terico. Bommier & Steclov (2002) avanaram uma proposta de formalizao baseada na definio do acesso da sade (a) como uma liberdade bsica. Entretanto, acesso no diretamente mensurvel. Tambm, o status de sade real (actual health) (h) pode ser avaliado no nvel individual, mas nenhuma informao estar disponvel para avaliar seus recursos individuais de sade (health endowment) (e). Indicam que a sade pode ser medida unidimensionalmente com um coeficiente do tipo Gini, equivalente quele gerado da medida de concentrao de renda (y). Da derivam pressupostos para a avaliao das relaes entre renda (y) e sade (h): (e) independente de (y); (a) idntico para uma dada populao (p);

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Conseqentemente, a sade real (h) tambm independente de (y). Concluso: mesmo na sociedade igualitria ideal derivada de Rawls, ou na utopia da redistribuio politicamente concertada da sociedade de bem-estar de Sem, qualquer correlao de (h) e (y) necessariamente ainda implica desigualdade em sade, como efeito da funo (e), recursos individuais de sade (health endowment). As abordagens de medida a partir dessas definies conceituais representam derivaes da clssica funo de desigualdade de renda de Dalton e da anlise de desigualdade do bem-estar social de Sen. Curvas da concentrao de sade ou ndices de sade tipo Gini constituem meras aplicaes das medidas de distribuio de parmetros individuais como status de sade ou de acesso a recursos de sade (Kawachi, Subramanian & Almeida-Filho 2002). E quais so as limitaes de tais abordagens? Liminarmente, tomam renda, produo, consumo e outros indicadores econmicos como o principal (e talvez quase o ideal) parmetro para medidas de desigualdade na sociedade. Disso deriva, de modo mais evidente, o desdobramento de duas falcias: a) Falcia Econocntrica: Implica supor que a esfera da economia pode ser tomada como referncia dominante da sociedade e que, portanto, dispositivos de explicao da dinmica econmica das sociedades seriam adequados para compreender processos e objetos de conhecimento sobre a sade e a vida social. Mesmo que tal posio possa ser relativamente adequada para economias de mercado industriais (aquelas do mtico pleno-emprego, antes das crises), renda no parece representar medida vlida e plena de acesso ao bemestar social e aos recursos de vida (sade includa) em pases pobres. Mediante estruturas e dinmicas prprias, alm da concentrao de riqueza, outras desigualdades alm do ranqueamento social encontram-se ativas em sociedades flageladas pela pobreza, desemprego e excluso social. b) Falcia Economtrica: Implica considerar que processos de produo de sade, de relaes sociais e de mercadorias so relativamente isonmicos e que, portanto, metodologias economtricas seriam adequadas para apreender variaes e disparidades em determinantes e efeitos sobre a sade na sociedade. Embora abordagens dimensionais possam ser vlidas para produtos e outros recursos do mercado, os fenmenos da sade-doena-cuidado tm atributos e propriedades de realizao e distribuio totalmente diferentes (e no redutveis) a renda. A refutao de ambas as falcias baseia-se na constatao, quase trivial, de que sade no pode ser linearmente produzida, armazenada ou investida, nem pode

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ser redistribuda do mesmo modo que a renda (mesmo nas verses neokeynesianas chamadas de Robin Hood policies; isto : retirada dos mais ricos e provimento para os mais pobres, atravs de subsdios ou taxao). Crtica Terminolgica Visando desenvolver uma crtica conceitual, com foco na matriz terminolgica, comecemos tornando explcita uma definio preliminar (talvez simplista, do ponto de vista epistemolgico) de objeto de inqurito ou objeto de conhecimento: Objeto = conceito & coisa (evento, processo, fenmenos) Para atingir o grau de preciso necessrio e possvel, proponho aqui um recorte, delimitando como nosso foco a anlise conceitual do objeto desigualdades em sade. No tratarei da ontologia deste objeto particular do conhecimento, fazendo, por exemplo, a pergunta de se a desigualdade em sade constitui uma coisa material ou representa um mero efeito imaterial. Os conceitos so dispositivos lingsticos para referncia do objeto, tambm definidos como termos na estrutura de um dado argumento. No obstante, ainda cabe mais uma reduo de foco, a ser explicitada de modo transparente. Anlise conceitual implica dois aportes: uma aproximao ou caso particular de (a) anlise semntica (explora significado, portanto referncia terica); uma aproximao ou caso particular de (b) anlise da sintaxe (explora estrutura, portanto referncia epistemolgica). Nesse momento, no tratarei de (b), exceto no que relevante para (a). Enfim, uma boa teoria (vlida, compreensiva, efetiva, pertinente, consistente etc.) implica consistncia terminolgica. Como preliminar, pretendo demonstrar que este no o caso da literatura sobre as relaes entre desigualdades & sade. Tomemos como ilustrao a sentena de abertura do captulo central de uma influente coletnea de papers (Diderichsen, Evans & Whitehead 2001) sobre o nosso tema: These important findings from the social determinants literature have greatly influenced and will continue to be critical to our understanding of inequities in health [A]. There is now increasing interest in a more explicit investigation of the complex issues about the fairness of disparities in health [B] thinking about how to differentiate variations in health [C] from inequities in health [A]. Part of making this distinction entails looking at the factor that cause these differentials in health [D]. (...) An accurate analysis of the social origins of differentials in health [D], therefore, may reveal policy entry points for effective action to

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redress inequities [E]. This chapter presents one such framework for thinking about the social basis of inequalities in health [F] Estes achados importantes da literatura sobre determinantes sociais influenciaram grandemente - e continuaro a serem crticos para - nossa compreenso de iniquidades (inequities) em sade [A]. Existe agora interesse crescente numa investigao mais explcita das questes complexas sobre a justeza de disparidades (disparities) em sade [B] pensando sobre como distinguir variaes (variations) em sade [C] de iniquidades (inequities) em sade [A]. Fazer tal distino em parte envolve considerar o fator que causa estes diferenciais (differentials) em sade [D]. (...) Uma anlise precisa das origens sociais de diferenciais em sade [D] , pode conseqentemente revelar pontos de entrada na poltica para a ao eficaz para mudar as iniquidades (inequities) [E]. Este captulo apresenta tal estrutura para pensar sobre a base social das desigualdades (inequalities) em sade [F] Vejamos a estrutura do argumento: A distinguvel de C ( por isso que recomendam pensar sobre como diferenciar um do outro); conseqentemente, A C B parece ser mais geral do que A e C (mas o texto ambiguo posto que D no implica necessariamente um termo de maior nvel da mesma ordem de A e C); assim, talvez B (A, C) A e C so subtipos de D (este a nica postulao clara em todo o sistema de proposies); D (A, C) conseqentemente, talvez B = D A anlise das origens de D pode ajudar a mudar E; Ento segue que D => E A um caso restrito de E (porque A E na sade) Por analogia, D = F e talvez B = D = F (mas isto inconsistente com aceitar E como um subconjunto de F)

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A suma desta breve anlise semntica revela que a amostra analisada, mesmo de pouca amplitude textual, sofre de importantes problemas crticos, como: (a) ambigidade; (b) inconsistncia; (c) impreciso. Mas este fragmento, junto com outros exemplos, til para revelar a extrema riqueza semntica (e a confuso) na literatura, como na seguinte srie de significantes, apresentada de modo bilnge, respeitando a dominncia do idioma Ingls na literatura sobre o tema: health inequalities; health inequities; inequities in health; disparities in health; variations in health; differences in health; differentials in health; gradients in health; inequalities in health; inequality and health. desigualdades sade; iniqidades da sade; iniqidades na sade; disparidades na sade; variaes na sade; diferenas na sade; diferenciais na sade; gradientes na sade; desigualdades na sade; desigualdade e sade. De fato, praticamente todos os enfoques analisados apresentam importantes inconsistncias terminolgicas e conceituais. O prprio Amartya Sen parece no distinguir correlatos semnticos do conceito de desigualdade (inequality) seno a noo de diversidade (diversity), equivalente a variao puramente individual. Vejamos alguns exemplos de uso, em sua obra, de significantes dessa forma associados sem revelar preocupao com rigor e preciso terminolgica: O fato bsico da diversidade humana diferimos no somente em nossa riqueza herdada, mas tambm nas nossas caractersticas pessoais [] nossa diversidade pessoal. Alm da variao puramente individual (por exemplo, habilidades, predisposies, diferenas fsicas), existem tambm contrastes sistemticos entre grupos. (pg. 27) A pluralidade de variveis focais pode fazer uma diferena grande precisamente por causa da diversidade de seres humanos (os itlicos so do autor, pg. 28) Tais diversidades[so] diversidades interpessoais. (pg. 30) Por um lado, a incorporao de teorias de justia na anlise das desigualdades em sade tem sido incipiente na maioria dos estudos sobre o tema, exceo feita aos trabalhos de Daniels et al. (2000) e Peter & Evans (2000), conforme mencionado acima. Tal carncia crucial na medida em que as diversas teorias de justia social implicam interpretaes distintas sobre relaes entre necessidades e distribuio social dos servios de sade, bem como sobre natureza, formulao e implantao das polticas de sade.

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Por outro lado, teorias sociais que subsidiam a discusso conceitual dos determinantes sociais da sade raramente tm sido desenvolvidas e explicitadas na profusa literatura sobre o tema (Wainwright & Forbes, 2000; Forbes & Wainwright, 2001). Ambas as lacunas so centrais para a compreenso acerca do significado dos conceitos relacionados com diferenas na sade-doenacuidado em populaes. Isto porque diferenas no estado de sade de grupos e classes so resultantes de processos biolgicos e sociais cuja explicao pode envolver diversas teorias sobre o social, com desdobramentos metodolgicos e conceituais variados, a depender do referencial adotado. Exceo parece ser a abordagem de Jaime Breilh, de clara orientao marxista, que remete a uma anlise do significado de variaes e desigualdades na sade e na doena frente s suas dimenses individuais e coletivas, situando-as historicamente em relao a agendas polticas especficas. Em uma abordagem histrico-estrutural, Breilh (2003) prope um conceito prprio de diversidade, que corresponderia variao em caractersticas de uma populao (gnero, nacionalidade, etnia, gerao, cultura etc.). A diversidade, para Breilh, pode ter um sentido positivo em projetos sociais onde predominem relaes solidrias e de cooperao entre gneros e grupos tnicos. A inequidade seria, para esse autor, uma categoria analtica que marca a essncia do problema da distribuio de bens na sociedade enquanto a desigualdade corresponderia a evidncias empiricamente observveis. Quando a inequidade surge historicamente, a diversidade assume um papel negativo tornando-se veculo de explorao e subordinao. O termo iniqidade, por sua vez, seria sinnimo de injustia. As diferenas constituiriam a expresso, nos indivduos, ou da diversidade, em sociedades solidrias, ou da inequidade, em sociedades onde haja concentrao de poder (Breilh 2003). Contudo, na abordagem de Breilh, a anlise do conceito de diversidade no se baseia em nenhuma sociedade concreta de forma que no fica claro se, ao lograrmos eliminar a concentrao de poder nas mos de grupos sociais, distribuir melhor a riqueza e tambm o acesso aos servios de sade, numa sociedade mais solidria, as diferenas em sade restariam apenas biolgicas. Por outro lado, a distino entre inequidade e iniqidade proposta por Breilh mostra-se potencialmente interessante tendo em vista que a distribuio desigual de bens numa sociedade no teria apenas uma raiz poltica diretamente vinculada justia social (iniqidade), mas sobredeterminada estruturalmente (inequidade). Conceitos de Eqidade em Sade: Proposta de Articulao Semntica

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luz da teoria social de Bourdieu, Vieira-da-Silva e Almeida-Filho (2009) recentemente propuseram que, para a construo de uma identidade social baseada na interao entre diferenas individuais e diversidade coletiva, seres humanos procuram distino de outros enquanto membros de grupos e classes sociais. Isso implica introduzir nas sries semnticas considerados como embasamento lingstico dos conceitos, um componente simblico essencial para a compreenso da dinmica das desigualdades em sade na sociedade. Nesse sentido, identificamos a oportunidade e mesmo urgncia de restaurar as relaes tericas entre os conceitos a fim de possibilitar uma prtica social transformadora. No plano metodolgico, dando seguimento a uma linha analtica em curso (Kawachi, Subramanian & Almeida-Filho 2002; Almeida-Filho, Kawachi, Pellegrini & Dachs 2003), algumas das contribuies dos autores aqui analisados podem ser teis para estabelecer uma terminologia mais precisa no sentido de construir uma matriz semntica comum, passo inicial para melhores prticas de pesquisa sobre o tema das iniquidades em sade. Consideremos axiomaticamente o conceito de disparidade como forma geral de variaes ou diferenas individuais que ganham expresso coletiva nas sociedades humanas (Braverman 2006). As formas particulares da variao e de variedade compreendem justamente os objetos conceituais do presente ensaio. Vejamos o quadro a seguir, onde apresento os principais significantes equivalentes nos principais idiomas: [AQUI QUADRO 1] Alguns desses conceitos podem ser articulados numa cadeia significante de pares ou dades, a saber: semelhana/ diferena; igualdade/ desigualdade; equidade/ inequidade. Outras manifestaes das disparidades assumem definies to peculiares que se sustentam em positividades prprias, compreendendo uma cadeia significante mondica composta pelos conceitos de diversidade, distino e iniqidade. Articulemos as duas sries significantes. Embora diferenas biolgicas freqentemente apaream como variao natural ou gentica, manifestam-se mediante complexas relaes entre processos sociais e biolgicos e produzem diversidade nos espaos coletivos sociais e desigualdades nas populaes humanas. Por outro lado, polticas sociais e de sade inquas, sem eqidade, geram desigualdades relacionadas a renda, educao e classe social, correspondendo a injustia social. Para a construo de uma identidade social baseada na interao entre diferenas individuais e diversidade coletiva, seres

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humanos afirmam, na maioria das vezes atravs de mecanismos no conscientes sua distino de outros enquanto membros de grupos e classes sociais. Em sntese, o conceito diferena remete ao individual, diversidade espcie, desigualdade justia e distino ao simblico. Por outro lado, desigualdades de sade determinadas por desigualdades relacionadas a renda, educao e classe social, so produto de injustia social; ento, devem ser consideradas como iniqidades de sade. Por sua vez, a iniqidade adquire sentido no campo poltico como produto dos conflitos relacionados com a repartio da riqueza na sociedade. O glossrio resultante dessa cadeia argumentativa poder conter as seguintes definies pertinentes: a) Diversidade: variao em caractersticas (por exemplo: gnero, afiliao tnica, cultura, nacionalidade, gerao) dos membros de uma coletividade ou populao. Assim, tanto a bio-diversidade propriedade de um dado territrio quanto a etno-diversidade pode ser atributo de uma nao. Pelo contrrio, no se pode atribuir diversidade a sujeitos individuais. b) Diferena: expresso individual de efeitos da diversidade e/ou desigualdade em sujeitos tomados como isolados. Diferenas podem determinar efeitos em indicadores de ocorrncia cumulativa em coletividades, como por exemplo, medidas epidemiolgicas de risco. c) Distino: atributo relacional, interpessoal, que no faz parte de diferenas naturais nem corresponde a desigualdades sociais resultado de polticas desiguais. Produzir e cultivar a distino faz parte da prtica de agentes sociais, coletivamente organizados, na construo individual e simblica de identidade e significado. b) Desigualdade: diferenciao dimensional na coletividade ou populao; pode ser expressa por indicadores demogrficos ou epidemiolgicos (no caso da sade) como "evidncia emprica de diferenas." Nesse caso, pode corresponder ao produto de injustias, porm no necessariamente, como no caso da noo de sade real, conforme visto acima. e) Ineqidade: denota disparidades desnecessrias, evitveis e injustas, expresso de variaes injustas em populaes humanas e agregados. Trata-se de um neologismo, correspondente a inequity (do Ingls) e inequidad (do Espanhol). Metodologicamente, requer o desenvolvimento de indicadores de segundo nvel para avaliar sua associao com heterogeneidades intra-grupais.

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f) Iniqidade: corresponderia a ausncia de eqidade ou seja ausncia de busca da justia no que diz respeito s polticas sociais e de sade ou o exerccio de uma poltica injusta, geradora de desigualdades. Tratar-se-ia de ineqidades que, alm de evitveis e injustas, so vergonhosas e indecentes (inquas) resultando de opresso social (segregao, discriminao, perseguio) na presena de diversidade, desigualdade, diferena ou distino. As consideraes feitas aqui sobre a natureza das desigualdades mostram que, alm disso, necessria uma reorganizao do espao social, sua estrutura e suas relaes. Essa tese, entretanto, pressupe a existncia de atos desinteressados combinada com aes racionalmente direcionadas a finalidades explicitamente apresentadas. A unanimidade do discurso em prol da equidade, no obstante o amplo espectro das foras polticas que o formulam, ao tempo em que se contempla a persistncia das desigualdades no mundo, mostra que outras lgicas devem estar orientando a formulao (ou pelo menos a implementao) das polticas pblicas. Questes Complementares Para concluir, gostaria de indicar importantes questes epistemolgicas, tericas e metodolgicas capazes de alimentar um debate que precisa, neste momento de crises e transies, ser ampliado e aprofundado. Dentre as perguntas tericas pertinentes, ressalta uma interrogao: como opera a injustia na promoo e persistncia das iniqidades em sade? Nesse caso, importa investigar o impacto das desigualdades na qualidade de vida, no estilo de vida e nas condies de sade dos sujeitos. Nos termos de Testa, isto significa focalizar, numa imerso etnogrfica, as prticas da vida diria, o efeito da distribuio desigual dos determinantes da sade-doena-cuidado. Teoricamente, falamos da necessidade de uma abordagem das relaes entre "modo de vida" e sade, que pode obter grande proveito no uso de concepes no-dimensionais como, por exemplo, o conceito de habitus de Bourdieu (Gatrell, Popay & Thomas 2004). No plano da articulao terico-metodolgica, a que nvel de abstrao se aplica o conceito de desigualdades em sade? Em primeiro lugar, na dimenso populacional, envolvendo os nveis individual e coletivo, neste destacando as amplitudes territoriais (municpio, estado, pas). Em segundo lugar, na dimenso social, micro (famlia, grupo de pares etc.) e macrosocial (estratos, classe social

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etc.). Em terceiro lugar, na dimenso simblica-cultural, reconhecendo recortes tnico-raciais (subculturas, grupos tnicos etc.). No plano prprio da construo metodolgica, que determinantes seriam importantes para compreender gnese e efeitos das iniqidades em sade? Com prioridade, precisamos estabelecer fontes e origens das desigualdades de modo distinto, mas complementar, aproximao necessria aos temas de natureza e componentes das desigualdades sociais em sade (Asada 2005). Vejamos, primeiro, as fontes de iniqidade pela vertente da Diferena: gerao & gnero; herana familiar & etnicidade. Em segundo lugar, pela Distino: religio & comunidade; comportamento & habitus. Finalmente, terceiro, pela Desigualdade: ocupao & educao; renda & poder. Para completar o esquema de inquirio aqui esboado, podemos indicar enfim os componentes das iniqidades em sade que podero se mostrar valiosos para a compreenso de to complexa teia de conceitos: a) Recursos sociais; b) Modo de vida; c) Situao de sade; d) Sistema de cuidado sade. Na atual conjuntura de debate terico da Sade Coletiva no Brasil, quase um consenso (ou um lugar-comum) afirmar que a superao das desigualdades em sade requer a formulao de polticas pblicas equnimes. Isto corresponde ao reconhecimento da sade como direito e priorizao das necessidades como categoria essencial para as formas de justia. Priorizar necessidades no significa impor necessidades, porm definir o padro tcnicamente aceitvel interagindo com as expectativas dos diversos modos de vida dos diferentes grupos sociais. Introduzir no debate da sade o conceito de distino, tal como definido por Bourdieu, significa incorporar na pauta poltica da Sade Coletiva aquelas diferenas e diversidades que, por se situarem predominantemente no plano simblico, apareciam como mero resduo da vida social dos seres humanos, como por exemplo, a questo das condutas de risco e das heterogeneidades de base tnico-cultural. As abordagens tericas e proto-tericas revisadas neste ensaio situam os conceitos correlatos ao tema das desigualdades em sade num mesmo patamar hierrquico, como se fossem expresses de processos sociais histricos equivalentes. Como indicamos em outro texto (Vieira-da-Silva & Almeida-Filho 2009), tais limites e lacunas impedem politizar os seus diversos sentidos e efeitos. A proposta de abordagem do problema da equidade em sade que esboamos neste texto, pelo contrrio, possibilita reafirmar que as diferenas de ocorrncia de doenas e eventos relativos sade so mediadas social e simbolicamente. Desse modo, refletem interaes entre diferenas biolgicas e distines sociais por um lado, e iniqidades sociais por outro, tendo como expresso emprica as desigualdades em sade. Por esse motivo, tratar teoricamente o problema da

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eqidade em sade tem como preliminar o ato de examinar as prticas humanas, sua determinao e intencionalidade no que diz respeito especificamente a situaes concretas de interao entre os sujeitos sociais, visando a superar determinantes, estrutura, ao e impacto das desigualdades sociais no campo da Sade.

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Quadro 1 Equivalncia semntica de termos correlatos ao conceito de desigualdade Portugus Variao Varincia Invarincia Variedade Diversidade Unidade Diferena Semelhana Disparidade Paridade Desigualdade Igualdade Distino Vulgaridade Heterogeneida de Homogeneidad e Pluralidade Singularidade Eqidade Iniqidade Inequidade Ingls Variation Variance Invariance Variety Diversity Unity Difference Similarity Disparity Parity Inequality Equality Distinction Commonness Heterogeneit y Homogeneity Plurality Singularity Equity Inequity Inequity Espanhol Variacin Variancia Invariancia Variedad Diversidad Unidad Diferencia Similitud Disparidad Paridad Desigualdad Igualdad Distincin Vulgaridad Heterogeneida d Homogeneidad Pluralidad Singularidad Equidad Iniquidad Inequidad Francs Variation Variance Invariance Varit Diversit Unit Diffrence Similitude Disparit Parit Ingalit galit Distinction Vulgarit Heterogeneit Homognit Pluralit Singularit quit Iniquit --

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