CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS E TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

DE PROCEDIMENTO “EARSHUT”
1. Condições Geais:

Por meio deste documento, eu, ________________________________________ , nacionalidade:_______________________, estado civil

___________________, inscrita no RG sob o nº_____________________, CPF:__________________, endereço
completo__________________________________________________ CEP:______________________, declaro que autorizo o
Dr._______________________________________________, cirurgião dentista, sob o CRO______, com endereço profissional
________________________________________________ número:_____, bairro:__________________, e a sua equipe da Clínica
________________________________________, a realizar o procedimento designado “EAR SHUT” (CORREÇÃO DAS ORELHAS DE ABANO, SEM
CORTES, COM MELHORIA O CONTORNO FACIAL E REPOSICIONAMENTO DO FORMATO DAS ORELHAS ABERTAS).

2.Informações Gerais:

Eu entendo que, de acordo com as explicações do cirurgião dentista, o objetivo do procedimento a ser em mim realizado é modificar a posição das orelhas
com o intuito de diminuir o aspecto da denominada “orelha de abano”, contribuindo, assim, para o meu bem-estar psicossocial.

Entendo, ainda, que, de acordo com as explicações do cirurgião dentista, existem limitações nos resultados do procedimento, me sendo informado que não
existe uma orelha igual a outra. Que nem sempre estas diferenças naturais são percebidas pelo paciente antes do procedimento. Que a mudança com o
procedimento é que a orelha terá um aspecto mais normal, sendo posicionada mais próxima da cabeça e com seu relevo mais pronunciado. Entretanto, as
demais características já existentes, como assimetrias de tamanho e contorno serão mantidas.

3.Tratamento Indicado e Decisão do Paciente:

Declaro ter sido suficientemente esclarecido pelo cirurgião dentista a respeito da modalidade de tratamento que será aplicada, de maneira a decidir,
livremente, me submeter ao procedimento indicado: Técnica sem cortes na qual modifica a posição das “orelhas de abano” com o objetivo de melhorar o
contorno facial, posicionando o formato das orelhas abertas, melhorando o perfil. A técnica utilizada consiste na transfixação de fio cirúrgico inabsorvíveis,
compatível com o organismo do paciente, trazendo os efeitos mais próximos possíveis do desejado, de acordo com a individualização genética e anatomia
facial do paciente.

4.Fundamento Legal:

Declaro ainda, livre de qualquer coação e constrangimento, para não restar dúvida quanto ao procedimento proposto e a minha autorização em questão,
que sou conhecedor dos meus princípios, indicações, riscos, complicações e resultados, bem como o cirurgião dentista e sua equipe forneceram-me e, aos
meus acompanhantes e/ ou familiares, as informações referente a cada um desses itens, de conformidade com o disposto no artigo 11, X, do Código de
Ética Odontológica e nos artigos 9º e 39 da Lei nº 8.078/90, abaixo transcritos:

Código de Ética Odontológica:

Art. 11. Constitui infração ética: X - iniciar qualquer procedimento ou tratamento odontológico sem o consentimento prévio do paciente ou do seu responsável
legal, exceto em casos de urgência ou emergência;

Lei nº 8.078/90 – Código de Defesa do Consumidor:

Art. 9º. O fornecedor de produtos e serviços potencialmente nocivos ou perigosos à saúde ou segurança deverá informar, de maneira ostensiva e adequada,
a respeito da sua nocividade ou periculosidade, sem prejuízo da adoção de outras medidas cabíveis em cada caso concreto.

Art. 39. É vedado ao fornecedor de produtos ou serviços, dentre outras práticas abusivas: (Redação dada pela Lei nº 8.884, de 11.6.1994)

VI - executar serviços sem a prévia elaboração de orçamento e autorização expressa do consumidor, ressalvadas as decorrentes de práticas anteriores
entre as partes;

5.Princípios e Indicações:

Entendo que o procedimento de EAR SHUT é realizado em vistas a melhorar o contorno facial, posicionando o formato das orelhas abertas, melhorando o
perfil.

Declaro que, além das informações aqui dispostas, recebi todas as explicações verbais sobre a natureza e propósitos do procedimento, bem como os
benefícios, riscos, alternativas e meios de tratamento.