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Actividades preventivas e indicadores Quanto tempo sobra?

Daniel Pinto*, Susana Corte-Real**, Jos Mendes Nunes***

RESUMO
Objectivos: Determinar o nmero de consultas necessrio durante um ano para realizar alguns procedimentos preventivos seleccionados e, nas pessoas com diabetes ou hipertenso arterial, cumprir os indicadores de desempenho contratualizados. Mtodos: Estudo descritivo baseado na lista de utentes de um mdico de famlia (1587 utentes). Considerou-se a vigilncia de crianas e jovens, grvidas, diabticos e hipertensos e os rastreios dos cancros da mama, do colo do tero e colo-rectal, da hipertenso arterial, da dislipidmia e da obesidade. Foi definido o seguimento adequado para cada situao com base em normas de orientao clnica, na taxa de cobertura contratualizada pela Unidade de Sade Familiar e na definio de indicadores de desempenho da Misso para os Cuidados de Sade Primrios. Considerou-se a realizao de cada actividade em separado ou de mltiplas actividades preventivas e de vigilncia na mesma consulta. Resultados: Seriam necessrias 2848,5 consultas para levar a cabo as actividades preventivas e de vigilncia estudadas se estas fossem realizadas em separado. Considerando a possibilidade de efectuar mltiplas actividades na mesma consulta, seriam necessrias 2008,9 consultas por ano (50,6% do total realizado no ano anterior). Concluses: A realizao das actividades preventivas e o cumprimento de indicadores de desempenho exigem um dispndio considervel de tempo. Antes de serem atribudas mais tarefas aos mdicos de famlia, ser necessrio estudar o impacto de cada uma em termos recursos a despender para a sua execuo. Palavras-chave: Medicina Familiar; Recursos de Sade; Incentivo de Desempenho; Preveno Primria.

INTRODUO
os ltimos anos a promoo da sade e a preveno da doena tm adquirido um lugar de destaque na prtica mdica, em particular, na medicina geral e familiar.1 Porm, alguns autores tm posto em causa o peso relativo das actividades preventivas na consulta do mdico de famlia. Argumentam que as fronteiras do que considerado preveno tm vindo a ser sucessivamente alargadas sem que isso se traduza em ganhos em sade.2,3 Em outras ocasies, factores de risco so en-

* Assistente de Medicina Geral e Familiar. Assistente convidado voluntrio do Departamento de Medicina Geral e Familiar da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Nova de Lisboa. USF So Julio Centro de Sade de Oeiras ** Assistente de Medicina Geral e Familiar. USF So Julio Centro de Sade de Oeiras *** Chefe de Servio de Medicina Geral e Familiar. Assistente convidado do Departamento de Medicina Geral e Familiar da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Nova de Lisboa. UCSP de Almeirim - ACES da Lezria

carados como doenas que requerem tratamento e acompanhamento por parte do mdico.4 Esta nfase na preveno e controlo de factores de risco poder desviar recursos (que so escassos) do tratamento dos verdadeiramente doentes para aqueles que so saudveis, mais jovens e com maior poder econmico.5 Outros autores argumentam que a responsabilidade da implementao de uma forma sistemtica de medicina preventiva na comunidade no deve ser dos mdicos de famlia, devendo estes limitar-se a oferecer actividades preventivas especficas em doentes de alto risco.6 Em Portugal, tem-se procurado medir o desempenho do sistema de cuidados de sade primrios atravs da avaliao de um nmero restrito de actividades clnicas, argumentando que tal permitiria alcanar melhores resultados em sade.7 Muitos destes indicadores de desempenho avaliam a execuo de procedimentos
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preventivos (como o rastreio de certos cancros), controlo de factores de risco (como a hipertenso arterial) e seguimento de algumas doenas (como a diabetes).8 Os mdicos de famlia podem optar por um vencimento dependente do cumprimento dos indicadores de desempenho contratualizados.9 Contudo, existe alguma evidncia de que a orientao do sistema de sade para o pagamento associado ao desempenho poder reduzir a qualidade dos cuidados no abrangidos por estes indicadores.10,11 Alguns autores argumentam que as diferenas medidas pelos indicadores de desempenho podem no se traduzir por alteraes clinicamente significativas na sade da populao, uma vez que estes no medem parmetros clinicamente relevantes, apenas processos que teoricamente levariam a melhores resultados.12 Por outro lado, corre-se o risco de os mdicos passarem a dar prioridade ao cumprimento dos indicadores avaliados, descurando reas ou utentes onde o seu investimento poderia ter um efeito clnico mais significativo.10,12 Nos Estados Unidos da Amrica, foi estimado que um mdico de cuidados primrios com uma populao de 2500 utentes necessitaria de 1773 horas por ano para cumprir todas as actividades preventivas recomendadas pela United States Preventive Services Task Force.13 Isto seria equivalente a 1064 horas numa lista de 1500 utentes. Um mdico de famlia em Portugal, com um horrio de 30 horas assistenciais por semana e que trabalhe 46 semanas por ano, cumpre 1380 horas de consulta. Contudo, no existe, at ao momento, uma estimativa de quanto tempo poder ser necessrio aos mdicos de famlia portugueses despender para cumprir as actividades preventivas e os indicadores de desempenho contratualizados e, dessa forma, saber at que ponto o seu cumprimento poder interferir com as restantes actividades. do nosso conhecimento o trabalho de A Fernandes e colaboradores, que procuraram estimar as necessidades de consultas em funo da pirmide etria da lista de utentes.14 O presente trabalho teve por objectivo determinar, na lista de um mdico de famlia, o nmero de consultas necessrio durante um ano para realizar alguns procedimentos preventivos seleccionados e, nas pessoas com diabetes ou hipertenso arterial (HTA), cumprir os indicadores de desempenho contratualizados.
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MTODOS
Estudo descritivo transversal baseado na lista de utentes de um mdico de famlia. A lista foi estudada pelos autores no mbito do internato mdico de medicina geral e familiar, construindo a lista de problemas para todos os utentes com base no processo clnico electrnico e em papel. Os problemas foram classificados utilizando a Classificao Internacional de Cuidados Primrios 2.a edio (ICPC-2).15 No momento em que foi estudada (Dezembro 2008), a lista era composta por 1587 utentes, com uma idade mdia de 38,5 anos e 54,9% eram do sexo feminino. Foram seleccionados alguns procedimentos preventivos com base no seu peso na actividade dos mdicos de famlia, capacidade para identificar o nmero de consultas necessrio para os realizar e evidncia cientfica que suporta a sua execuo. Seleccionaram-se a HTA, a diabetes, a vigilncia de crianas e jovens e as grvidas por serem muito frequentes na consulta do mdico de famlia e existirem orientaes explcitas acerca do seguimento destes utentes. O seguimento adequado foi definido atravs das orientaes da Direco-Geral de Sade,16-18 da United States Preventive Services Task Force,19 do Royal Australian College of General Practitioners20 e do Ncleo de Actividades Preventivas da Associao Portuguesa dos Mdicos de Clnica Geral.21 Foram tidas em conta as taxas de cobertura contratualizadas para o ano de 2009 pela Unidade de Sade Familiar (USF) a que os utentes pertenciam. Nas crianas e jovens considerou-se ser necessria uma consulta em cada idade-chave definida pela Direco-Geral de Sade: recm-nascido, um ms, dois meses, quatro meses, seis meses, nove meses, doze meses, quinze meses, dezoito meses, dois anos, trs anos, quatro anos, cinco a seis anos, oito anos, onze a treze anos, quinze anos e dezoito anos.16 Para as grvidas de risco normal considerou-se que o seguimento adequado implicaria oito consultas ao longo da gravidez (em mdia, uma por ms), havendo referenciao para o hospital s 36 semanas.17 No caso das gravidezes de alto risco, considerou-se que seria apenas feita uma consulta para referenciao da grvida ao obstetra. Nos diabticos tipo 2 estabeleceu-se como mnimo necessrio quatro consultas anuais (uma por trimestre),

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para permitir cumprir o indicador de registo de trs valores de hemoglobina glicosilada.8 Para os diabticos de outros tipos definiu-se como necessria apenas uma consulta por ano, uma vez que o seguimento seria feito nos cuidados secundrios ou tercirios. Para os doentes hipertensos com ou sem complicaes consideraram-se necessrias, no mnimo, duas consultas por ano para cumprir o indicador de registo da presso arterial em cada semestre.8 Para rastreio do cancro da mama considerou-se necessria a realizao de uma mamografia de dois em dois anos nas mulheres dos 50 aos 69 anos, inclusive (metade das mulheres em cada ano).20 Para rastreio do cancro do colo do tero considerou-se necessria uma colpocitologia em cada trs anos nas mulheres entre os 25 e os 64 anos, inclusive (um tero das mulheres em cada ano).21 Para rastreio do cancro do clon e do recto considerou-se necessria a realizao de uma pesquisa de sangue oculto nas fezes anual nos adultos entre os 50 e os 74 anos, inclusive.19 Nos rastreios oncolgicos considerou-se necessria uma consulta para colheita da histria clnica, exame objectivo e pedido dos meios complementares de diagnstico e outra para apresentao e discusso dos resultados. O rastreio da hipertenso arterial seria feito a todos os adultos com mais de 18 anos, sem diagnstico prvio de HTA, atravs de uma medio da presso arterial a cada dois anos (metade em cada ano).20 O rastreio de dislipidmia seria feito aos homens com 45 ou mais anos atravs de uma medio dos lpidos no sangue de cinco em cinco anos (um quinto em cada ano).20 Considerou-se necessria uma consulta para colheita da histria clnica, exame objectivo e pedido dos meios complementares de diagnstico e outra para apresentao e discusso dos resultados. O rastreio da obesidade seria feito a todos os adultos com mais de 18 anos atravs da determinao do ndice de massa corporal a cada dois anos (metade em cada ano).20 Os dados dos utentes foram inseridos numa base de dados MySQL (Sun Microsystems). O clculo do nmero de consultas necessrio para realizar cada actividade durante um ano foi efectuado por um programa informtico escrito em PHP (Hypertext Preprocessor)* pelos autores. Este clculo teve por base a pirmide et*Linguagem de programao

ria e a prevalncia de cada situao clnica na lista. Calculou-se o nmero de consultas necessrio para cada actividade separadamente e realizando mltiplas actividades na mesma consulta. Nos homens e mulheres no grvidas, considerou-se que a mesma consulta poderia ser utilizada para realizar vrias actividades preventivas ou de seguimento de doenas crnicas, contando os utentes que realizariam mltiplas actividades apenas uma vez, excepto para o rastreio do cancro do colo do tero e vigilncia da gravidez (que seriam feitos em consultas apenas com essa finalidade).

RESULTADOS
Nesta lista, 1.200 utentes tinham tido uma consulta nos cinco anos anteriores, 848 (53,4% do total) dos quais no ano anterior. Dos restantes, 112 tinham tido a ltima consulta h mais de cinco anos e 266 no tinham registo de consulta prvia. Existiam 986 utentes com pelo menos um problema de sade registado. Os dez problemas mais prevalentes eram: excesso de peso (14,2%), abuso do tabaco (13,4%), hipertenso sem complicaes (13,1%), alterao do metabolismo dos lpidos (12,9%), obesidade (10,0%), perturbao depressiva (8,1%), diabetes no insulino-dependente (5,0%), veias varicosas da perna (4,8%), alterao funcional do estmago (4,0%) e rinite alrgica (4,0%). No ano anterior tinham sido realizadas nesta lista 3972 consultas (consultas de inter-substituio da USF no includas). O Quadro I mostra o nmero de utentes em cada grupo e o nmero consultas calculado para vigilncia de cada uma das situaes clnicas, caso no fossem realizadas mltiplas actividades na mesma consulta. Por ano, seriam necessrias 275,5 consultas para vigiar, com uma taxa de cobertura de 80%, as 250 crianas e jovens da lista; 84,8 consultas para seguir as grvidas, com uma taxa de cobertura de 80%; 266,1 consultas para vigiar os diabticos, com uma taxa de cobertura de 85%; 473,2 consultas para vigiar os hipertensos, com uma taxa de cobertura de 91%; 128,5 consultas para fazer o rastreio do cancro da mama, com uma taxa de cobertura de 68%; 189,1 consultas para realizar o rastreio do cancro do colo do tero, com uma taxa de cobertura de 58%; 620,8 consultas para realizar o rastreio do cancro do clon e recto, com uma taxa de cobertura de 80%; 325,0 consultas para realizar o rastreio de HTA, com uma taxa de cobertura de 68%; 71,8 consultas para
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QUADRO I. Clculo do nmero de consultas necessrio para realizar cada actividade, sem realizar mltiplas actividades na mesma consulta (valores no arredondados). Consultas por ano 6 3 1 1 1 1 1 1 1 1 8 1 4 1 2 2 2 2 1 2 1 Proporo num ano 100% 100% 100% 100% 100% 50% 100% 33% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 50% 33% 100% 50% 20% 50% 128,5 189,1 620,8 325,0 71,8 413,8 2848,5 810,6 938,4

Grupo 0-1 ano 1-2 anos 2-3 anos 3-4 anos Crianas 4-5 anos 5-7 anos 8-9 anos 11-14 anos 15-16 anos 18-19 anos Grvidas Diabticos HTA Mama Cancros Actividades Preventivas Total Colo do tero Clon e recto HTA Dislipidmia Obesidade Risco normal Alto risco Tipo 2 Outros tipos

n 23 18 14 25 14 52 18 46 18 22 13 2 78 1 260 189 489 388 956 264 1217

Cobertura 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 85% 85% 91% 68% 58% 80% 68% 68% 68%

Total consultas 110,4 43,2 11,2 20,0 11,2 20,8 14,4 12,3 14,4 17,6 83,2 1,6 265,2 0,9 473,2 266,1 84,8 275,5

realizar o rastreio de dislipidmia, com uma taxa de cobertura de 68%; e 413,8 consultas para realizar o rastreio de obesidade, com uma taxa de cobertura de 68%. No total, seriam necessrias 2848,5 consultas para levar a cabo as actividades preventivas e de vigilncia estudadas. Se se considerar a possibilidade de serem realizadas mltiplas actividades preventivas na mesma consulta, o nmero de consultas necessrio menor. A Figura 1 mostra o nmero de utentes englobado em cada actividade preventiva, considerando a possibilidade de actividades mltiplas. Assim, o nmero de utentes-alvo permanece constante na sade infantil e juvenil (uma vez que as restantes actividades s se aplicam a adulRev Port Clin Geral 2010;26:455-64

tos), na vigilncia das grvidas e no rastreio do cancro do colo do tero (que se definiram no desenho do estudo no poderem ser realizadas em conjunto com outras actividades) e no seguimento de doentes diabticos (tomados como populao de referncia por terem maior nmero de consultas de vigilncia por ano). Dos utentes hipertensos, existiam 62 que eram ao mesmo tempo diabticos. Considerando uma taxa de cobertura dos diabticos de 85%, 52,7 utentes j teriam tido quatro consultas naquele ano. Ficariam 207,3 hipertensos por vigiar, necessitando de 377,3 consultas. Nas mulheres entre os 50 e os 69 anos, existiam 20 diabticas e 61 com HTA e sem diabetes, cujo rastreio do cancro da mama poderia ser feito nas consultas de

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Figura 1. Nmero de utentes englobado em cada actividade preventiva ou de vigilncia em cada ano, assinalando as sobreposies. As barras mais finas indicam a proporo de utentes j vigiada naquele ano no mbito de outra actividade (ver explicao detalhada no texto). HTA hipertenso arterial.

diabetes e hipertenso. Tendo em conta as taxas de cobertura da vigilncia de diabticos e hipertensos, ficariam por fazer o rastreio do cancro da mama 116,5 mulheres (58,3 por ano), necessitando de 79,2 consultas por ano para atingir uma taxa de cobertura de 68%. Nos adultos em idade de fazer o rastreio do cancro do clon e recto, existiam 53 diabticos, 118 hipertensos sem diabetes e 108 (54 em cada ano) mulheres em idade de realizar o rastreio do cancro da mama e sem diabetes nem HTA. Assim, 198,9 pessoas necessitariam de realizar o rastreio do cancro colo-rectal fora do contexto de outra actividade preventiva ou de vigilncia, correspondendo a 318,2 consultas por ano. Existiam 1217 pessoas com 19 ou mais anos, 260 dos quais hipertensos (pelo que sem necessidade de fazer rastreio da HTA). Dos restantes 957, 17 eram diabticos sem HTA, 108 eram mulheres em idade de fazer o rastreio do cancro da mama e sem diabetes nem HTA (54 em cada ano) e 109 deveriam fazer o rastreio do cancro do clon e do recto e no tinham diabetes, HTA ou rastreio do cancro da mama. Deste modo, 818,6 pessoas

deveriam vir consulta exclusivamente para fazer o rastreio da HTA (409,3 em cada ano), necessitando de 278,3 consultas para atingir a taxa de cobertura de 68%. Existiam 264 homens em idade de fazer o rastreio da dislipidmia. Destes, 41 eram diabticos, 61 hipertensos sem diabetes, 97 deveriam fazer o rastreio do cancro do clon e recto e no tinham diabetes ou HTA e 65 o rastreio da HTA (32,5 em cada ano) e no tinham diabetes ou o rastreio do cancro do clon e recto. Assim, 73,9 homens deveriam fazer o rastreio da dislipidmia (14,8 em cada ano), necessitando de 20,1 consultas. Existiam 1217 pessoas que deveriam fazer o rastreio da obesidade. Destes, 79 eram diabticos, 198 hipertensos sem diabetes, 108 deveriam fazer o rastreio do cancro da mama (54 em cada ano) e no tinham diabetes ou HTA, 109 deveriam fazer o rastreio do cancro do clon e recto e no tinham diabetes, HTA ou rastreio do cancro da mama, 723 deveriam fazer o rastreio da HTA (361,5 em cada ano) e no tinham diabetes, HTA, rastreio do cancro da mama ou do cancro do clon e recto e nenhum utente ainda no observado por outro
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QUADRO II. Clculo do nmero de consultas necessrio para realizar cada actividade, realizando mltiplas actividades na mesma consulta. Consultas por ano 6 3 1 1 1 1 1 1 1 1 8 1 4 1 2 2 2 2 1 2 1 Proporo num ano 100% 100% 100% 100% 100% 50% 100% 33% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 50% 33% 100% 50% 20% 50% 79,2 189,1 318,2 278,3 20,1 120,4 2008,9 418,8 586,5

Grupo 0-1 ano 1-2 anos 2-3 anos 3-4 anos Crianas 4-5 anos 5-7 anos 8-9 anos 11-14 anos 15-16 anos 18-19 anos Grvidas Diabticos HTA Mama Cancros Actividades Preventivas Total Colo do tero Clon e recto HTA Dislipidmia Obesidade Risco normal Alto risco Tipo 2 Outros tipos

n 23 18 14 25 14 52 18 46 18 22 13 2 78 1 207,3 116,5 489 198,9 818,6 73,9 354,1

Cobertura 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 85% 85% 91% 68% 58% 80% 68% 68% 68%

Total consultas 110,4 43,2 11,2 20,0 11,2 20,8 14,4 12,3 14,4 17,6 83,2 1,6 265,2 0,9 377,3 266,1 84,8 275,5

motivo tinha indicao para fazer o rastreio da dislipidmia. Assim, 354,1 pessoas deveriam fazer o rastreio da obesidade (177,1 em cada ano), necessitando de 120,4 consultas. O Quadro II resume o nmero de utentes alvo de cada rastreio e o nmero de consultas necessrio considerando a realizao de mltiplas actividades preventivas. No total, seriam necessrias 2008,9 consultas por ano (50,6% do total realizado no ano anterior). A Figura 2 ilustra a proporo de consultas necessria para completar cada actividade face ao total de consultas do ano anterior, considerando a existncia de sobreposio sempre que na mesma consulta fosse realizada mais do que uma actividade.
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DISCUSSO
Nesta estimativa, as actividades preventivas e de vigilncia consideradas ocupariam o equivalente a metade das consultas realizadas no ano anterior a utentes desta lista. O mdico de famlia teria de distribuir o tempo remanescente pelos cuidados s pessoas com doena aguda, com outras doenas crnicas (doenas psiquitricas, endcrinas, do aparelho musculo-esqueltico, do sistema digestivo, etc.), preveno de factores de risco no considerados (como o tabagismo e o sedentarismo), educao para a sade, consultas no domiclio, actividades burocrticas em pessoas sem doena, contactos indirectos e outras actividades. Estes resultados esto de acordo com outros traba-

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duzindo a dimenso da sua lista de utentes) ou parte das actividades preventivas e de vigilncia poderiam passar a ser realizadas por outros profissionais de sade, libertando o mdico para as situaes de doena. Porm, todas estas alternativas implicariam maior dispndio de recursos econmicos e humanos. Esta observao pe em evidncia a necessidade de avaliar o impacto sistmico das recomendaes feitas aos mdicos de famlia, enquadrando-as no conjunto de actividades realizadas por estes profissionais. O imperativo de considerar a viabilidade, sustentabilidade e impacto real sobre a sade da populao da aplicao de normas de orientao clnica em larga escala em cuidados primrios tem sido amplamente demonsFigura 2. Representao proporcional das necessidades de consultas para cada activitrado na rea das doenas cardiovascudade, incluindo sobreposies quando mltiplas actividades poderiam ser realizadas na lares.23-26 mesma consulta. A rea de cada actividade directamente proporcional ao nmero de Os resultados deste trabalho devem consultas necessrio; as reas de sobreposio so aproximadas. entender-se como exploratrios. Procurou-se quantificar um problema que muitos mdicos de famlia sentem na sua prtica clnilhos que mostram que o tempo necessrio para seguir ca atravs de uma metodologia imperfeita. Para realias recomendaes relacionadas com actividades prezar este trabalho definiu-se um conjunto de premissas ventivas e vigilncia de doenas crnicas superior ao tericas acerca do que ideal e que sustentaram os clque os mdicos de famlia podem acomodar.13,22 No coculos efectuados. Porm, nem todas estas premissas nhecemos nenhum trabalho feito em Portugal com sero verificveis na prtica e essa a principal limitauma metodologia idntica que utilizmos. O nico o validade externa dos resultados. com algumas semelhanas, realizado por Fernandes e Utilizaram-se recomendaes e normas de orientacolaboradores em 1994, debrua-se sobretudo sobre a o clnica que so habitualmente seguidas pelos auorganizao do horrio do mdico de famlia. Neste tratores, mas que podero no ser aceites por todos os balho assume-se que seriam necessrias 3.686 consulmdicos. J as regras de avaliao dos indicadores de tas para uma lista de 1.024 utentes, o que equivaleria a desempenho so iguais em todas as USFs, mas o mes5.713 consultas numa lista de 1.587 utentes (mais 43,8% mo no se passa com as taxas de cobertura contratuaque o total realizado no ano anterior). Assim, ambos os lizadas. Em USFs que contratualizem taxas de cobertrabalhos sugerem que tambm em Portugal ser diftura mais elevadas, o nmero de consultas necessrio cil ao mdico de famlia conseguir realizar todas estas para realizar estas actividades ser maior. actividades no tempo limitado de que dispe. Algumas das actividades preventivas e de vigilncia No sendo possvel executar todas as actividades, enumeradas poderiam ser realizadas no mbito de conseria til definir aquelas que so prioritrias ou que posultas realizadas por outro motivo, no necessitando de dem traduzir-se em maiores ganhos em sade, de acoruma consulta prpria. Por exemplo, numa consulta de do com a melhor evidncia disponvel. Em alternativa, uma mulher de 52 anos que recorre ao seu mdico por deveria ser atribudo ao mdico de famlia mais tempo lombalgia, podem ser feitos os rastreios do cancro da para a sua realizao (alargando o seu horrio ou reRev Port Clin Geral 2010;26:455-64

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mama, do cancro do clon e recto, da hipertenso arterial e da obesidade. Porm, se essa utente, para alm da lombalgia, apresentar mais dois ou trs problemas de sade nessa consulta (por exemplo, preocupao por um nevo cutneo e insnia), j ser bastante mais difcil ao mdico conseguir fazer todos os rastreios indicados no tempo limitado da consulta. Da mesma forma, quando definimos que cada utente poderia fazer todas actividades preventivas e de vigilncia na mesma consulta, poderemos ter subestimado as necessidades reais. Uma estimativa mais precisa poderia ser conseguida se, em vez de calcular o nmero de consultas, fosse calculado o tempo necessrio para cada actividade (estimando a partir da o nmero de consultas correspondente). Contudo, em muitas actividades difcil estimar o nmero de minutos necessrio para a sua realizao e a variabilidade entre consultas e entre mdicos ser seguramente grande. Existem trabalhos semelhantes ao nosso, que utilizam um clculo baseado no tempo necessrio para executar cada actividade.13,22 Contudo, difcil transportar esta informao da realidade dos Estados Unidos da Amrica para Portugal, onde no existem physician assistants, nurse practitioners e outros profissionais a auxiliar os mdicos. Para que possa ser efectuado um clculo baseado no tempo necessrio para as actividades preventivas e de vigilncia de doenas crnicas ser primeiro necessrio realizar trabalhos que faam essa medio no contexto dos centros de sade portugueses. H ainda que considerar que a estimativa poder ser demasiado conservadora, ao supor que no so realizadas consultas de sade infantil fora das idades-chave recomendadas, que os hipertensos so vigiados apenas duas vezes por ano, que todas as mulheres em idade de fazer o rastreio do cancro do colo do tero apenas necessitam de fazer citologias com um intervalo de trs anos, que as mulheres em idade de fazer mamografia o fazem apenas de dois em dois anos e que o rastreio da dislipidmia feito apenas aos homens (excluindo as mulheres com factores de risco cardiovascular) e s de cinco em cinco anos. No foram tambm considerados os utentes j com diagnstico de excesso de peso ou obesidade e aqueles j com o diagnstico de dislipidmia e que no necessitariam de fazer o rastreio destes factores de risco. Porm, estas pessoas necessitaro de consultas de seguiRev Port Clin Geral 2010;26:455-64

mento que provavelmente sero mais frequentes do que o definido para o rastreio, pelo que as suas necessidades esto subestimadas. Por ltimo, os valores apresentados reflectem a composio da lista de utentes estudada em termos de pirmide etria e prevalncia dos problemas estudados. Alm disso, existe uma poro significativa dos inscritos nesta lista que nunca utilizaram a consulta do mdico de famlia. Possivelmente, algumas dessas pessoas podero ter hipertenso ou diabetes ou estar grvidas sem o conhecimento do mdico. Finalmente, a lista estudada tem dimenses que esto de acordo com os cerca de 1.500 utentes exarados na lei, mas reconhecemos que a maioria das listas (particularmente em USFs) tm dimenses consideravelmente superiores, o que agudiza o problema da incapacidade de prestar cuidados globais de sade. Assim, necessrio cuidado ao extrapolar estes resultados para as listas de outros mdicos. Em concluso, a realizao das actividades preventivas e o cumprimento de indicadores de desempenho exigem um dispndio considervel de tempo e podero limitar o tempo disponvel para mdico de famlia cuidar de pessoas doentes. Antes de serem atribudas mais tarefas aos mdicos de famlia, ser necessrio estudar o impacto de cada uma em termos de recursos a despender para a sua execuo. Dado que cada nova tarefa introduzida vai interferir com o cumprimento de outras, impossibilitando a prestao de cuidados globais de sade, caracterstica nuclear da especialidade de Medicina Geral e Familiar, a implementao de novos procedimentos deve ter em ateno os recursos existentes e verificar se, realmente, tm que ser feitos pelo mdico de famlia ou se podem ser delegados noutros profissionais de sade.
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CONFLITOS DE INTERESSE
Daniel Pinto editor da RPCG e no esteve envolvido no processo de reviso editorial do presente artigo. Os restantes autores declararam no possuir conflitos de interesses.

ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA

Daniel Pinto Email: danieljllpinto@gmail.com Morada: Rua da Fonte, 7 Tornada 2500-315 Caldas da Rainha

Recebido em 30/01/2010 Aceite para publicao em 13/09/2010

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ABSTRACT
PREVENTIVE ACTIVITIES AND PERFORMANCE INDICATORS HOW MUCH TIME IS LEFT?
Objectives: To determine the number of office visits needed per year to perform selected preventive procedures and, in patients with diabetes or hypertension, meet performance indicators related with follow-up. Methods: Descriptive study based on the list of patients of a family doctor (1587 patients). We considered the follow-up of children and teenagers, pregnant women, patients with diabetes or hypertension, and screening for breast, cervical and colon cancers, hypertension, dyslipidemia and obesity. Appropriate follow-up for each situation was defined according to clinical practice guidelines, the coverage rate contractually agreed by the clinic and performance indicators defined by the Portuguese Mission for Primary Health Care. We considered the performance of each activity separately or of multiple preventive and followup activities in the same visit. Results: If they were held separately, we would need 2848.5 office visits to carry out the defined preventive activities and follow-up of patients with diabetes or hypertension. If multiple activities were performed in the same visit, we would require 2008.9 consultations per year (50.6% of the total in the previous year). Conclusions: Implementation of preventive activities and compliance with performance indicators require a considerable amount of time. Before assigning more tasks to family physicians, the weight of each on existing resources should be assessed. Keywords: Family Practice; Health Resources; Pay for Performance; Primary Prevention.

capa
SARA CAMPOS
Sara Campos interna do 3.o ano de MGF no Centro de Sade de Mangualde. Tem 29 anos, auto-didacta desde os 17 anos, pinta em acrlico e nunca realizou nenhuma exposio

Poder
Sara Campos
Pintura sobre acrlico

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