Caso Clínico

É preciso conseguir responder isso tudo após as primeiras consultas, embora

também seja importante conseguir demonstrar empatia e cuidado especialmente
neste início de tratamento.

1. Identificação
1.1 Nome: (Iniciais completas na linguagem escrita, nome e sobrenome ao passar o caso para
um outro profissional por linguagem oral).
1.2 Data de nascimento e Idade:
1.3 Sexo:
1.4 Cor:
1.5 Estado civil:
1.6 Profissão:
1.7 Naturalidade:
1.8 Residência:

2. Queixa principal:
O que trouxe o paciente até o consultório, o que o paciente falou entre aspas, a motivação
que saiu da boca da pessoa. (Na linguagem oral você fala as palavras do paciente)

3. H.D.A. (História da doença atual).

Colocar frases marcantes e emblemáticas do paciente descrevendo suas queixas.
Você vai contornando a forma da doença atual, delimitando, sem menosprezar as
palavras do próprio paciente. (S.I.C. Segundo informa a consulente)
3.1 Quando começaram as queixas? A que estão relacionadas?
3.2 Como o paciente estava antes do quadro?
3.3 Qual a evolução do quadro?

4. Anamnese dirigida
4.1 Como está o sono?
4.2 Como está a visão e a audição?
4.3 Possui algum problema gástrico ou intestinal?
4.4 Vai ao banheiro todo dia? Como estão as fezes? (Há uma grande relação entre o intestino e
o cérebro).
4.5 Possui algum problema pulmonar ou cardíaco?
4.6 Possui alguma questão urinária?
4.7 Tem varizes?

5. H.P.P. (História Patológica Pregressa)

5.1 Já teve quais doenças?
5.2 Já foi internado?
5.3 Já fez cirurgias?
5.4 Já teve DST’s?
5.5 Já teve alergia?
5.6 Já tratou essas doenças?
5.7 Quais são as medicações em uso?

6. História Fisiológica
6.1 Nasceu de parto cesáreo ou parto normal?
6.2 Como foi o crescimento e desenvolvimento na infância? (Demorou a comer, falar, sentar?
Alguma história corre na família?)
6.3 *Ocasional. Quando foi a primeira relação sexual (Sexarca)?
6.4 *Para mulheres. Quando foi a primeira menstruação (Menarca)?
6.5 *Para mulheres. Quando foi a última menstruação (Menopausa)?
6.6 *Para mulheres. Quantas gestações? Quantos partos? Quantos abortos?
6.7 *Ocasional. O aborto foi espontâneo ou provocado?
6.8 Como é a história vacinal da pessoa?
6.9 Tomou a vacina contra a covid?

7. História Social
Cuidado especial ao descobrir essas respostas, nem sempre perguntar diretamente.
7.1 Quais são os hábitos alimentares? Já teve problema com isso?
7.2 Fuma? Já fumou?
7.3 Bebe? Já bebeu?
7.4 Usa drogas? Já usou?
7.5 Quais são os hábitos sexuais?
7.6 Como é a organização da casa da pessoa?
7.7 Como é a relação com o trabalho? Está satisfeito? Gosta? Qual o nível de stress?
7.8 Como é a relação com os membros da família?

8. História Familiar
Questões orgânicas.
8.1 Tem história de doença crônica na família? (Hipertensão, diabetes, câncer, questões
metabólicas, outras doenças cardíacas, AVC?)
8.2 Seus pais são vivos? Como está a saúde deles?
8.3 Você têm irmãos? São vivos? Estão saudáveis?
8.4 Tem filhos? São vivos? Estão saudáveis?
8.5 Há alguém mais com quem você mora e tem alguma doença?

9. Sinal Vital
9.1 Peso:
9.2 Altura:

10. Exame psíquico

Relato literário dirigido do 1° encontro com o paciente. Pega-se todos os pontos da súmula
psicopatológica e transforma-se num texto, como numa descrição precisa de um literato sobre
a cena, passando por tudo aquilo que importa, desde a aparência até a atitude, passando por
todos os pontos do exame psíquico, com a maior atenção possível. Não se passa o exame
psíquico verbalmente, mas é necessário que ele esteja registrado e seja passado por escrito.
11. Súmula psicopatológica
Itens relacionados ao corpo (Aulas 2 - 3)
11.1 – Aparência
11.2 – Atitude
11.3 – Psicomotricidade
11.4 - Senso-percepção

Itens relacionados à zona intermediária entre corpo e espelho (Aulas 4 - 5)

11.5 - Atenção, Tenacidade, Vigilância
11.6 – Inteligência
11.7 - Linguagem, Prosódia, Conteúdo
11.8 - Conação (ou vontade)

Itens relacionados ao espelho (Aulas 6 - 9)

11.9 – Memória
11.10 – Imaginação
11.11 – Consciência, Consciência de morbidade, Consciência do “eu”
11.12 – Pensamento
11.13 – Afetividade
11.14 – Orientação
11.15 - Prospecção

12* Tradicionalmente se coloca aqui a impressão, impressão diagnóstica ou o diagnóstico, que

é, em psiquiatria dividido em sindrômico (grande transtorno) e nosológico (específico), isso
não é o que o Ítalo ensina na CIM.

12. Avaliação Global do Paciente

A maioria das pessoas tem mais de uma fonte de sofrimento, mas todo sofrimento
sempre vem de algum lugar dentro dessas fontes. Tudo que foi colocado antes é para
que isso aqui seja bem feito, bem escrito, detalhado e que seja realmente possível
ajudar o paciente.
12.1 Fonte de sofrimento simbólica. (Temperamento desajustado com profissão, família,
amigos, religião; astrocaracterologia, como que a estrutura simbólica de relação entre o
sujeito material e as esferas celestes, as posições zodiacais, afetam e se adequam na vida dele)
12.2 Fonte de sofrimento física. (Deficiência vitamínica; desajustes de saúde; excesso ou falta
de peso; senilidade ou imaturidade físicas (o corpo não responde).
12.3 Fonte de sofrimento afetiva.(como ele se percebe amado, reconhecido, valorizado; no
que que ele tem interesse.)
12.4 Fonte de sofrimento intelectual. (Conjunto de crenças da pessoa, o que ela conhece; ela
sabe menos do que devia; sabe sobre as coisas erradas; acredita em falsidades; dá atenção
demais a crenças secundárias.)
12.5 Fonte de sofrimento espiritual. (No que o sujeito acredita para o além desta vida, para
além da morte; qual sua religião; como ele pratica; como ele se comporta diante dessa crença;
quanto ele compreende as questões da religião ou das crenças dele.)